PTO/SB/105 Declaration and Power of Attorney for Patent Application

Doc Code: OATH
Document Description: Oath or declaration filed

PTO/SB/105 (07-09)
Approved for use through 09/30/2010. OMB 0651-0032
U.S. Patent and Trademark Office; U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Under the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it contains a valid OMB control number.

DÉCLARATION DE DEMANDE DE BREVET
D’INVENTION OU DE BREVET DE MODÈLE
(PAR. 1.63 DU TITRE 37 CFR)
DECLARATION FOR UTILITY OR
DESIGN PATENT APPLICATION
(37 CFR 1.63)
Déclaration soumise
avec dépôt initial
OU
Declaration Submitted OR
With Initial Filing

Attorney Docket
Number
First Named Inventor
COMPLETE IF KNOWN
Application Number

Déclaration soumise après
Filing Date
dépôt initial (surcharge exigée
(Par. 1.16 (f) du titre 37 CFR))
Art Unit
Declaration Submitted after
Initial Filing (surcharge (37
Examiner Name
CFR 1.16 (f)) required)

Je déclare par la présente que : (1) La résidence, l’adresse postale et la nationalité de chaque inventeur sont telles qu’elles sont

indiquées, après le nom, et (2) je suis convaincu(e) que l(les) inventeur(s) nommé(s) ci-dessous est(sont) le(s) premier(s) inventeur(s)

d’origine de l’objet revendiqué pour lequel un brevet est déposé concernant l'invention intitulée :

I hereby declare that: (1) Each inventor’s residence, mailing address, and citizenship are as stated below next to their name; and

(2) I believe the inventor(s) named below to be the original and first inventor(s) of the subject matter which is claimed and for which a
patent is sought on the invention entitled:

(Titre de l’invention) (Title of the Invention)
dont l'application
the application of which
est fournie ci-joint
is attached hereto

OU OR
a été déposée le (JJ/MM/AAAA)
was filed on (MM/DD/YYYY)
demande internationale PCT
Application Number

en tant que numéro de demande américaine ou numéro de
as United States Application Number or PCT International
et a été amendée le (JJ/MM/AAAA)
(le cas échéant).
and was amended on (MM/DD/YYYY)
(if applicable).

Je déclare par la présente avoir examiné et compris le contenu de la description identifiée ci-dessus, incluant les revendications, en leur version

modifiée comme spécifié ci-dessus.

I hereby state that I have reviewed and understand the contents of the above identified specification, including the claims, as amended by any

amendment specifically referred to above.

Je reconnais devoir divulguer toute information pertinente à la brevetabilité, comme défini dans le par. 1.56 du titre 37 CFR, incluant, pour les

demandes de « continuation-in-part », les informations pertinentes rendues disponibles entre la date de dépôt de la demande précédente et la date de

dépôt national ou international PCT de la demande de « continuation-in-part ».

I acknowledge the duty to disclose information which is material to patentability as defined in 37 CFR 1.56, including for continuation-in-part

applications, material information which became available between the filing date of the prior application and the national or PCT international filing

date of the continuation-in-part application.

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This collection of information is required by 35 U.S.C. 115 and 37 CFR 1.63. The information is required to obtain or retain a benefit by the public which is to file (and by the
USPTO to process) an application. Confidentiality is governed by 35 U.S.C. 122 and 37 CFR 1.11 and 1.14. This collection is estimated to take 21 minutes to complete,
including gathering, preparing, and submitting the completed application form to the USPTO. Time will vary depending upon the individual case. Any comments on the amount
of time you require to complete this form and/or suggestions for reducing this burden, should be sent to the Chief Information Officer, U.S. Patent and Trademark Office, U.S.
Department of Commerce, P.O. Box 1450, Alexandria, VA 22313-1450. DO NOT SEND FEES OR COMPLETED FORMS TO THIS ADDRESS. SEND TO: Commissioner
for Patents, P.O. Box 1450, Alexandria, VA 22313-1450.
If you need assistance in completing the form, call 1-800-PTO-9199 and select option 2.

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DÉCLARATION — Demande de brevet d’invention ou de brevet de modèle

DECLARATION — Utility or Design Patent Application

Autorisation d'accès à la demande par les bureaux participants
Authorization To Permit Access To Application by Participating Offices
Si cette case est cochée, le soussigné accorde par la présente à l'USPTO le droit de fournir l'accès à la demande de brevet identifiée ci-dessus
à l'Office européen des brevets (OEB), à l'Office des brevets du Japon (JPO), au Bureau de la propriété intellectuelle de Corée (KIPO), à
l’Organisation mondiale de la propriété intellectuelle (OMPI) et à tout autre bureau de propriété intellectuelle auprès duquel est déposée une demande
étrangère revendiquant la priorité sur la demande identifiée ci-dessus. Voir les par. 1.14(c) et (h) du titre 37 CFR. Cette case ne doit pas être cochée
si le demandeur ne souhaite pas que l'OEB, le JPO, le KIPO, l’OMPI ou un autre bureau de propriété intellectuelle auprès duquel est déposée une
demande étrangère revendiquant la priorité sur la demande identifiée ci-dessus ait accès à la demande.
If checked, the undersigned hereby grants the USPTO authority to provide the European Patent Office (EPO), the Japan Patent Office (JPO), the
Korean Intellectual Property Office (KIPO), the World Intellectual Property Office (WIPO), and any other intellectual property offices in which a foreign
application claiming priority to the above-identified application is filed access to the above-identified patent application. See 37 CFR 1.14(c) and (h).
This box should not be checked if the applicant does not wish the EPO, JPO, KIPO, WIPO, or other intellectual property office in which a foreign
application claiming priority to the above-identified application is filed to have access to the application.
Conformément au par. 1.14(h)(3) du titre 37 CFR, l'accès à une copie de la demande de brevet identifiée ci-dessus sera accordé en ce qui concerne :
1) la demande de brevet identifiée ci-dessus, telle que déposée 2) tout demande étrangère envers laquelle la demande de brevet identifiée ci-dessus
revendique la priorité selon l'article 119(a)-(d) du titre 35 U.S.C. si une copie de la demande étrangère qui répond aux exigences de copie ceritifée
conforme du par. 1.55 du titre 37 CFR a été déposée dans la demande de brevet identifiée ci-dessus, et 3) toute demande des Etats-Unis telle que
déposée dont la demande de brevet identifiée ci-dessus tire parti.
In accordance with 37 CFR 1.14(h)(3), access will be provided to a copy of the above-identified patent application respect to: 1) the above-identified
patent application-as-filed; 2) any foreign application to which the above-identified patent application claims priority under 35 U.S.C. 119(a)-(d) if a
copy of the foreign application that satisfies the certified copy requirement of 37 CFR 1.55 has been filed in the above-identified patent application, and
3) any U.S. application-as-filed from which benefit is sought in the above-identified patent application.
Conformément au paragraphe 1.14(c) du titre 37 CFR, l'accès pourra être accordé aux informations concernant la date de dépôt de l'Autorisation
d'accès à la demande par les bureaux participants.
In accordance with 37 CFR 1.14(c), access may be provided to information concerning the date of filing the Authorization to Permit Access to
Application by Participating Offices.

Revendication de priorité étrangère
Claim of Foreign Priority Benefits
Je revendique par la présente la priorité étrangère en vertu de l’article 119(a)-(d) ou (f), ou 365(b) du titre 35 U.S.C. sur toute
demande étrangère de brevet ou de certificat d’inventeur ou d’obtentions végétales, ou de l’article 365(a) de toute demande
internationale PCT qui désigne au moins un pays autre que les États-Unis d’Amérique, énoncée ci-dessous, et j’ai également identifié
ci-dessous, en cochant la case correspondante, toute demande étrangère de brevet, de certificat d’inventeur ou d'obtentions
végétales, ou toute demande internationale PCT comportant une date de dépôt préalable à la demande dont je revendique la priorité.
I hereby claim foreign priority benefits under 35 U.S.C. 119(a)-(d) or (f), or 365(b) of any foreign application(s) for patent, inventor’s or
plant breeder’s rights certificate(s), or 365(a) of any PCT international application which designated at least one country other than the
United States of America, listed below and have also identified below, by checking the box, any foreign application for patent,
inventor’s or plant breeder’s rights certificate(s), or any PCT international application having a filing date before that of the application
on which priority is claimed.
Numéro(s) de demande
étrangère préalable
Prior Foreign Application
Number(s)

Pays
Country

Date de dépôt étranger
(JJ/MM/AAAA)
Foreign Filing Date
(MM/DD/YYYY)

Priorité non
revendiquée
Priority
Not Claimed

Copie certifiée annexée ?
Certified Copy Attached?
OUI
NON
YES
NO

Autre(s) numéro(s) de demande(s) étrangère(s) énoncé(s) sur une feuille supplémentaire de données prioritaires PTO/SB/02B
annexée à la présente.
Additional foreign application number(s) are listed on a supplemental priority data sheet PTO/SB/02B attached hereto.

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DÉCLARATION — Demande de brevet d’invention ou de brevet de modèle

DECLARATION — Utility or Design Patent Application

Adressez toute
correspondance à :
Direct all
correspondence to:

Nom
Name
Adresse
Address
Ville
City
Pays
Country

L’adresse relative au
numéro du client :
The address
associated with
Customer Number:

OU
OR

État
State
Téléphone
Telephone

Adresse de
correspondance ci-dessous
Correspondence address
below

Code postal
ZIP
Email
Email

AVERTISSEMENT :

WARNING:

Il est recommandé au déposant/demandeur d’éviter de soumettre sur les documents déposés dans le cadre d’une demande de brevet
des renseignements personnels qui pourraient contribuer à un vol d’identité. Les renseignements personnels tels que le numéro de
sécurité sociale, les numéros de comptes bancaires ou les numéros de cartes de crédit (autres qu’un chèque ou un formulaire
d’autorisation de carte de crédit PTO-2038 soumis aux fins de paiement) ne sont jamais exigés par l’USPTO à l’appui d’une demande.
Si ce type de renseignements personnels est inclus dans les documents soumis à l’USPTO, le déposant/demandeur doit considérer
supprimer lesdits renseignements personnels des documents avant de les soumettre à l'USPTO. Le déposant/demandeur est prévenu
du fait que le dossier d’une demande de brevet est à la disposition du public suite à la publication de la demande (à moins que la
demande comporte une requête de non-publication, conformément au par. 1.213(a) du titre 37 CFR) ou à l’émission d’un brevet. En
outre, le dossier d’une demande abandonnée peut également être à la disposition du public si la demande est référencée dans une
demande publiée ou dans un brevet délivré (voir par. 1.14 du titre 37 CFR). Les chèques et les formulaires d'autorisation de cartes de
crédit PTO-2038 soumis aux fins de paiement ne sont pas conservés dans le dossier de la demande et ne sont donc pas accessibles
au public. Il est signalé au déposant/demandeur que les documents qui font partie du dossier de demande de brevet (tels que le
PTO/SB/01) sont placés dans le système de dossiers prévu par la Loi sur la protection des renseignements personnels (Privacy Act)
DEPARTMENT OF COMMERCE, COMMERCE-PAT-7, Nom de système : Patent Application Files. Les documents qui ne sont pas
conservés dans un dossier de demande (tels que le PTO-2038) sont placés dans le système prévu par la loi sur la protection des
renseignements personnels (Privacy Act) COMMERCE/PAT-TM-10, Nom de système : Deposit Accounts and Electronic Funds
Transfer Profiles.
Petitioner/applicant is cautioned to avoid submitting personal information in documents filed in a patent application that may contribute
to identity theft. Personal information such as social security numbers, bank account numbers, or credit card numbers (other than a
check or credit card authorization form PTO-2038 submitted for payment purposes) is never required by the USPTO to support a
petition or an application. If this type of personal information is included in documents submitted to the USPTO, petitioners/applicants
should consider redacting such personal information from the documents before submitting them to the USPTO. Petitioner/applicant is
advised that the record of a patent application is available to the public after publication of the application (unless a non-publication
request in compliance with 37 CFR 1.213(a) is made in the application) or issuance of a patent. Furthermore, the record from an
abandoned application may also be available to the public if the application is referenced in a published application or an issued patent
(see 37 CFR 1.14). Checks and credit card authorization forms PTO-2038 submitted for payment purposes are not retained in the
application file and therefore are not publicly available. Petitioner/applicant is advised that documents which form the record of a patent
application (such as the PTO/SB/01) are placed into the Privacy Act system of records DEPARTMENT OF COMMERCE,
COMMERCE-PAT-7, System name: Patent Application Files. Documents not retained in an application file (such as the PTO-2038) are
placed into the Privacy Act system of COMMERCE/PAT-TM-10, System name: Deposit Accounts and Electronic Funds Transfer
Profiles.

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PTO/SB/105 (07-09)
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DÉCLARATION — Demande de brevet d’invention ou de brevet de modèle

DECLARATION — Utility or Design Patent Application

J’affirme par la présente que toutes les déclarations ci-incluses sont, à ma connaissance, véridiques et que toutes les déclarations
formulées à partir de renseignements ou de suppositions sont tenues pour véridiques ; et de plus, que toutes ces déclarations ont été
formulées en sachant que toute fausse déclaration délibérée ou son équivalent est passible d’une amende ou d’une incarcération, ou
les deux, en vertu de l’article 1001 du titre 18 U.S.C., et que ladite déclaration délibérément fausse risque de compromettre la validité
de la demande de brevet ou du brevet délivré à partir de celle-ci.
I hereby declare that all statements made herein of my own knowledge are true and that all statements made on information and
belief are believed to be true; and further that these statements were made with the knowledge that willful false statements and the
like so made are punishable by fine or imprisonment, or both, under 18 U.S.C. 1001 and that such willful false statements may
jeopardize the validity of the application or any patent issued thereon.

NOM DU SEUL OU DU PREMIER INVENTEUR :
NAME OF SOLE OR FIRST INVENTOR:
Prénoms
Given Name (first and middle [if any])
Signature de l’inventeur
Inventor's Signature
Résidence : Ville
État
Residence: City
State
Adresse postale
Mailing Address
Ville
État
City
State

Une demande a été déposée pour l’inventeur soussigné
A petition has been filed for this unsigned inventor
Nom de famille
Family Name or Surname
Date
Date
Pays
Nationalité
Country
Citizenship
Code postal
Zip

Pays
Country

D’autres inventeurs ou un représentant légal sont énoncés sur la(les) _________ feuille(s) supplémentaire(s) PTO/SB/02A ou 02LR ci-incluse(s).
Additional inventors or a legal representative are being named on the ___________supplemental sheet(s) PTO/SB/02A or 02LR attached hereto.
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Déclaration concernant la Loi sur la protection des renseignements personnels
La Loi sur la protection des renseignements personnels de 1974 (Privacy Act of 1974, P.L. 93-579) exige que vous
receviez certaines informations quant à votre soumission du formulaire en annexe afférent à une demande de brevet
ou à un brevet. Par conséquent, en vertu des exigences de la Loi, veuillez noter que : (1) l’article 2(b)(2) du titre 35
U.S.C. (Code des États-Unis) fait autorité en matière de collecte de ces renseignements ; (2) la communication des
renseignements demandés est volontaire ; et (3) ces renseignements sont principalement utilisés par l'Office des
brevets et des marques des États-Unis dans le but de traiter et/ou d’examiner votre soumission afférente à une
demande de brevet ou à un brevet. Si vous ne fournissez pas les renseignements demandés, l’Office des brevets et
des marques des États-Unis risque de ne pas pouvoir traiter et/ou examiner votre soumission, ce qui pourrait
entraîner la clôture de la procédure, l’abandon de la demande ou l’expiration du brevet.

Les renseignements fournis sur ce formulaire seront soumis aux utilisations systématiques suivantes :
1. Les renseignements figurant sur ce formulaire seront traités de façon confidentielle dans les limites
autorisées par la Loi sur l’accès à l’information (Freedom of Information Act, article 552 du titre 5
U.S.C.) et la Loi sur la protection des renseignements personnels (article 552a du titre 5 U.S.C.). Les
dossiers de ce système d’enregistrement peuvent être divulgués au Ministère de la Justice afin de
déterminer si la divulgation de ces dossiers est exigée par la Loi sur l'accès à l'information.
2. Un dossier de ce système d’enregistrement peut être divulgué, en utilisation systématique, dans le
cadre de l’introduction de preuve auprès d’une cour de justice, d’un juge, ou d’un tribunal administratif,
incluant des divulgations à l'avocat adverse dans le cadre de négociations pour règlement judiciaire.
3. Un dossier de ce système d’enregistrement peut être divulgué, en utilisation systématique, à un
Membre du Congrès soumettant une demande relative à une personne à laquelle se rapporte le
dossier, lorsque la personne a demandé l’aide de ce membre au sujet du dossier.
4. Un dossier de ce système peut être divulgué, en utilisation systématique, à un prestataire de l’Agence
ayant besoin des informations pour la réalisation d’un contrat. Les personnes recevant les informations
seront tenues de se conformer aux exigences de la Loi sur la protection des renseignements
personnels de 1974, en sa version modifiée, en vertu de l’article 552a(m) du titre 5 U.S.C.
5. Un dossier relatif à une demande internationale déposée en vertu du Traité de coopération en matière
de brevets dans ce système d’enregistrement peut être divulgué, en utilisation systématique, au
Bureau International de l’Organisation Mondiale de la Propriété Intellectuelle, en vertu du Traité de
coopération en matière de brevets.
6. Un dossier de ce système d’enregistrement peut être divulgué, en utilisation systématique, à une autre
agence fédérale aux fins d’examen par la Sûreté nationale (article 181 du titre 35 U.S.C.) et pour
examen en vertu de la Loi sur l’énergie atomique (Atomic Energy Art, article 218(c) du titre 42 U.S.C.)
7. Un dossier de ce système d’enregistrement peut être divulgué, en utilisation systématique, à
l’Administrateur des Services Généraux, ou à son délégué désigné, au cours d’une inspection des
dossiers menée par la GSA (General Services Administration) dans le cadre des responsabilités de
cette agence pour la recommandation d’améliorations des pratiques et des programmes de gestion
des dossiers, conformément aux dispositions des articles 2904 et 2906 du titre 44 U.S.C. Cette
divulgation sera effectuée conformément aux réglementations de la GSA régissant l’inspection de
dossiers à cette fin et pour toute autre directive appropriée (c'est-à-dire la GSA ou le Commerce).
Cette divulgation ne sera pas utilisée afin de prendre des décisions relatives aux personnes.
8. Un dossier de ce système d’enregistrement peut être divulgué au public, en utilisation systématique,
faisant suite soit à la publication de la demande conformément à l’article 122(b) du titre 35 U.S.C. ou à
l’émission d’un brevet conformément à l’article 151 du titre 35 U.S.C. En outre, un dossier peut être
divulgué au public, sous réserve des limites du paragraphe 1.14 du titre 37 CFR (Code fédéral des
réglementations), en utilisation systématique, si le dossier a été déposé dans une demande qui a été
abandonnée ou dans laquelle les délibérations ont pris fin et dans laquelle la demande est référencée
soit par une demande publiée, soit par une demande admissible à l’inspection par le public ou par un
brevet délivré.
9. Un dossier de ce système d’enregistrement peut être divulgué, en utilisation systématique, à une
autorité fédérale, de l'état ou locale de police, si l'Office des brevets et des marques des États-Unis a eu
connaissance d’une infraction ou d’une éventuelle infraction de la loi ou de la réglementation.

Privacy Act Statement
The Privacy Act of 1974 (P.L. 93-579) requires that you be given certain information in connection with
your submission of the attached form related to a patent application or patent. Accordingly, pursuant to
the requirements of the Act, please be advised that: (1) the general authority for the collection of this
information is 35 U.S.C. 2(b)(2); (2) furnishing of the information solicited is voluntary; and (3) the
principal purpose for which the information is used by the U.S. Patent and Trademark Office is to process
and/or examine your submission related to a patent application or patent. If you do not furnish the
requested information, the U.S. Patent and Trademark Office may not be able to process and/or examine
your submission, which may result in termination of proceedings or abandonment of the application or
expiration of the patent.
The information provided by you in this form will be subject to the following routine uses:
1. The information on this form will be treated confidentially to the extent allowed under the Freedom of
Information Act (5 U.S.C. 552) and the Privacy Act (5 U.S.C 552a). Records from this system of records
may be disclosed to the Department of Justice to determine whether disclosure of these records is required
by the Freedom of Information Act.
2. A record from this system of records may be disclosed, as a routine use, in the course of presenting
evidence to a court, magistrate, or administrative tribunal, including disclosures to opposing counsel in
the course of settlement negotiations.
3. A record in this system of records may be disclosed, as a routine use, to a Member of Congress
submitting a request involving an individual, to whom the record pertains, when the individual has
requested assistance from the Member with respect to the subject matter of the record.
4. A record in this system of records may be disclosed, as a routine use, to a contractor of the Agency having
need for the information in order to perform a contract. Recipients of information shall be required to
comply with the requirements of the Privacy Act of 1974, as amended, pursuant to 5 U.S.C. 552a(m).
5. A record related to an International Application filed under the Patent Cooperation Treaty in this system
of records may be disclosed, as a routine use, to the International Bureau of the World Intellectual
Property Organization, pursuant to the Patent Cooperation Treaty.
6. A record in this system of records may be disclosed, as a routine use, to another federal agency for
purposes of National Security review (35 U.S.C. 181) and for review pursuant to the Atomic Energy Act
(42 U.S.C. 218(c)).
7. A record from this system of records may be disclosed, as a routine use, to the Administrator, General
Services, or his/her designee, during an inspection of records conducted by GSA as part of that agency's
responsibility to recommend improvements in records management practices and programs, under
authority of 44 U.S.C. 2904 and 2906. Such disclosure shall be made in accordance with the GSA
regulations governing inspection of records for this purpose, and any other relevant (i.e., GSA or
Commerce) directive. Such disclosure shall not be used to make determinations about individuals.
8. A record from this system of records may be disclosed, as a routine use, to the public after either
publication of the application pursuant to 35 U.S.C. 122(b) or issuance of a patent pursuant to 35 U.S.C.
151. Further, a record may be disclosed, subject to the limitations of 37CFR 1.14, as a routine use, to the
public if the record was filed in an application which became abandoned or in which the proceedings
were terminated and which application is referenced by either a published application, an application
open to public inspection or an issued patent.
9. A record from this system of records may be disclosed, as a routine use, to a Federal, State, or local law
enforcement agency, if the USPTO becomes aware of a violation or potential violation of law or
regulation.