NIFA-07-10 Intent of Employment

Name:  

National Institute of Food and Agriculture
US Department of Agriculture 
NIFA‐07‐10 
OMB No. 0524‐0047 
Form Approved For Use Through 9/30/2010 

NIFA Veterinary Medicine
Loan Repayment Program (VMLRP) 

Intent of Employment 

NIFA Veterinary Medicine Loan Repayment Program 

Instructions:  Please complete Section 1 with contact information for an official who can provide verification of 
intent to offer you employment (including availability of time and resources to conduct your proposed service) in a 
veterinarian shortage situation.  This “intent to offer” is not legally binding but should represent a good faith 
expectation that the probability of employment is high.  If you are granted a VMLRP award, the hiring official 
identified in this form will be contacted and be asked to complete Section 2 of this form, which will constitute 
certification of a firm offer of employment. 

Section 1.  Contact Information (to be completed by applicant)
Important:  The applicant must obtain information needed to complete this section from the appropriate 
authorized hiring official for the practice or organization.  If you are, or expect to be, owner of the practice you will 
be working at, then you will be the hiring official for the purposes of the contact information requested below. 

Applicant Name:   

  I am currently owner/hiring official of the practice I will work in.

  I intend to establish a new practice I will own, serve as hiring official for, and work in. 

  I work or intend to work in a public position or a private practice owned by someone else. 

Check the VMLRP website for the code of the shortage area to which you are applying.  The code 
entered on this form MUST match the code entered on the Applicant Information form (NIFA‐01‐10). 

Please enter the five‐digit Shortage Identification Code:

Important:  An applicant may apply to fill only ONE shortage situation.  Applications that list more than one 
shortage situation will be discarded. 

Contact Information for the Prospective Employer/Hiring Official 

Practice/Organization: 

Address: 

Name of Hiring Official: 

Email Address: 

Telephone Number(s): 

Page 1 of 2 

Name:  

Section 2.  Certification of Employment (to be completed by hiring official)
Important:  This section is to be completed by the hiring official identified in Section 1. 

I certify that the applicant identified above will be provided the necessary time and resources to perform qualified 
veterinary services, in accordance with the terms and conditions of his/her agreement with the Secretary of 
Agriculture, for the practice/organization identified in Section 1 for a minimum of three years from the date a 
VMLRP contract is executed (between October 20XX and January 20XX), assuming satisfactory performance of 
duties by the applicant.  I further certify that the information provided on this form is accurate to the best of my 
knowledge.  I am aware that any false, fictitious, or fraudulent statements or claims may subject me to criminal, 
civil, or administrative penalties. 

Signature of Hiring Official (sign your full name in ink)
Date

Public reporting for collection of information is estimated to average  60 minutes, including the time for reviewing instructions, 
searching existing data sources, gathering and maintaining the date needed, and completing and reviewing the collection of 
information.  An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information, 
unless it displays a current valid OMB control number.  Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of 
th
this collection of information, including suggestions for reducing this burden to NIFA, OEP, 800 9  St. SW, Washington, DC 
20024, Attention Policy Section.  Do not return the completed form to this address. 

NIFA Form 07‐10 
OMB No. 0524‐0047 

Page 2 of 2