NIFA-08-10 Recommendation Form

National Institute of Food and Agriculture
US Department of Agriculture 
NIFA‐08‐10 
OMB No. 0524‐0047 
Form Approved For Use Through 9/30/2010 

NIFA Veterinary Medicine
Loan Repayment Program (VMLRP) 

Recommendation Form 

NIFA Veterinary Medicine Loan Repayment Program 

Instructions:  Please provide the following information and send it to NIFA by email at 
[email protected] or fax at (202) 720‐6486.  Please retain a copy in case delivery failure requires 
resubmission of this form. 

Section 1.  Recommender Information 

Recommender’s Name: 

First Name 

Middle Name 

Last Name 

Suffix 

Relationship to Applicant: 

Position/Title: 

Organization: 

Work Address: 

State 

Zip Code+4 

City 

Telephone Number: 

(Area code required) 

Email Address: 

Section 2.  Applicant Information 

Applicant’s Name: 

First Name 

Middle Name 

Last Name 

Suffix 

How long have you known 
the applicant? 
(include approximate dates) 

(Please limit your response to 50 characters) 

Section 3.  Recommendation 
Instructions:  All fields on this form are required.  You may elect to cut and paste text from another 
document into the text fields.  If you have no further information to add to a question, please indicate 
“No Comment” or “N/A”. 

Page 1 of 2 

Select the rating that best indicates your assessment of the applicant in relation to his/her peers. 

Rating of Applicant 

Previous training and experience to serve in the 
veterinary shortage situation applied for: 
Career goals and plans to achieve these goals: 

Commitment to providing veterinary services similar to 
those needed to fill this shortage: 
Potential for success operating a single‐practitioner 
veterinary practice: 
Civic mindedness: 

Interpersonal skills: 

Critical thinking/Problem solving skills: 

Overall assessment of applicant: 

Outstanding 
1 
2 

Average 
3 
4 

Poor 
5 

Don’t 
Know 

Short Answers:  Please limit your response to 2,000 characters (approximately one double‐spaced 
typed page) for each question. 

What are the main strengths and weaknesses that the applicant brings to his/her work environment? 

What is your assessment on the applicant’s practice plans and logistics relative to the specific shortage 
situation he/she is applying for? 

What is your overall recommendation for the applicant? 

Section 4.  Certification of Recommendation 

      I certify that the statements herein are true, accurate, and complete. 

Signature 

Date 

Public reporting for collection of information is estimated to average 60 minutes, including the time for reviewing instructions, 
searching existing data sources, gathering and maintaining the date needed, and completing and reviewing the collection of 
information.  An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information, 
unless it displays a current valid OMB control number.  Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of 
th
this collection of information, including suggestions for reducing this burden to NIFA, OEP, 800 9  St. SW, Washington, DC 
20024, Attention Policy Section.  Do not return the completed form to this address. 

NIFA Form 08‐10 
OMB No. 0524‐0047 

Page 2 of 2