Client Pre Survey (English, Spanish, and Chinese)

Form approved

OMB No. 0920-XXXX

Exp. Date __XX/XX/20XX

Supporting Statement

Attachment C3

Client Pre Survey

English (C3A), Spanish (C3B) and Chinese (C3C) versions

Evaluation of Occupational Safety and Health Educational Materials

for Home Care Workers

Request for Office of Management and Budget (OMB) Review and Approval

for a Federally Sponsored Data Collection

Sherry Baron, MD

Project Officer

[email protected]

National Institute for Occupational Safety and Health

Division of Surveillance, Hazard Evaluations, and Field Studies

4676 Columbia Parkway

Cincinnati, Ohio 45226

513-458-7159 (tel)

513-841-4489 (fax)

August 1, 2010

Attachment C3A

Client pre survey-English

Date: ______________________

[ID] Participant ID #: ___________ Participant’s first name: ___________________

Part I: Background

We are asking for your help with this survey because your homecare worker, ­[Worker’s first name], is participating in a training program for homecare workers. The public authority for IHSS and the homecare workers’ union are providing this training.

B1. [otherwkrs] Do you have any other paid workers working for you besides [Worker’s first name]?

• 1 Yes

• 0 No

[numwkrs] IF YES, ASK: How many homecare workers are currently working for you?

________# workers

B2. [jtenmon] How many years or months has [Worker’s name] worked for you? Your best estimate is fine.

_______ # months OR ________ # years [CONVERT TO MONTHS FOR DATA ENTRY]

B3. [knowwkr] Did you know [Worker’s name] before hiring him/her?

• 1 Yes

• 0 No

[reln] IF YES, ASK: Is [Worker’s name] a relative, a friend, or a neighbor?

• 1 Relative

• 2 Friend

• 3 Neighbor

B4. [commprob] Do you have any problems communicating with your worker?

• 1 Yes

• 0 No

[difflang] IF YES, ASK: Are there communication problems because you and your worker speak different languages?

• 1 Yes

• 0 No

Part II – About Your Homecare Worker

In this next section, I will read some statements about your thoughts about [Worker’s name]. For each statement, tell me how often you feel that way. We will not share your answers with [Worker’s name].

HCW1. [hcw1] How often do you think [Worker’s name] does a good job, often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

HCW2. [hcw2] How often do you feel you can depend on [Worker’s name]?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

HCW3. [hcw3] How often do you feel that [Worker’s name] does things the way you want them done, often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

HCW4, [hcw4] How often do you feel that you can trust [Worker’s name], often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

HCW5. [hcw5] How often you feel that [Worker’s name] knows how to do his/her job, often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

HCW6. [hcw6] How often do you feel that [Worker’s name] cares about you as a person, often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

HCW7. [hcw7] How often do you feel that you care about [Worker’s name] as a person, often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

HCW8. [hcw8] How often do you feel that [Worker’s name] is careful when doing his/her work, often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

HCW9. [hcw9] How often are you worried about your own safety when [Worker’s name] takes care of you, often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

HCW10. [hcw10] How often are you worried about [Worker’s name] safety when he/she is taking care of you, often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

HCW11. [hcw11] How often do you feel that [Worker’s name] understands what you say, often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

HCW12. [hcw12] How often do you feel that you understand what [Worker’s name] says, often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

HCW13. [hcw13] How often do you feel that [Worker’s name] knows what you like and don’t like, often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

HCW14. [hcw14] How often do you feel that you are able to notice risks for [Worker’s name] safety and health, often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

HCW15. [hcw15] How often do you feel that you know where to find information about making your home safer for [Worker’s name], often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

HCW16. [hcw16] How often do you and [Worker’s name] discuss safety and health issues, often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

HCW17. [hcw17] How often do you feel that you would recommend [Worker’s name] to friends or relatives, often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

Part III: Injuries & Safety

Now I’d like to ask some questions about injuries and safety.

INJ1. [inj1a] In the last 3 months, has [Worker’s name] been injured in your home?

• 1 Yes

• 0 No

[inj1b] IF YES, ASK: Did [Worker’s name]’s injury require medical treatment?

• 1 Yes

• 0 No

INJ2. [inj2a] In the last 3 months, have you been injured in your home?

• 1 Yes

• 0 No

[inj2b] IF YES, ASK: Did this injury occur while [Worker’s name] was taking care of you?

• 1 Yes

• 0 No

INJ3. [changes] Would you say that there are things that can be done to make your house safer, yes or no?

IF YES, ASK: Would you say there are many things, some things, or a only a few things that could be changed to make your house safer?

IF NO, CHECK “None” BOX

• 4 Many things

• 3 Some things

• 2 Only a few things

• 1 None

Part IV: Demographics

Now I’d like to ask some general questions about you.

DEM1. [age] How old are you? __________ # years

DEM2. [alone] Do you live alone?

• 1 Yes

• 0 No

IF NO, ASK: Who do you live with? Do you live with a…

• 1 Spouse

• 2 Child/children

• 3 Sibling

• 4 Friend

• 5 Parent

• 6 Unrelated roommate

• 7 Other relative: ________________

DEM3. [hisp] Are you of Hispanic, Latino, or Spanish origin?

• 1 Yes

• 0 No

DEM4. [race]. What is your race? Please select one or more. [racea] White

• [raceb] Black or African American

• [racec] Asian

• [raced] American Indian or Alaska Native

• [racee] Native Hawaiian or Pacific Islander

DEM5. [lang] What is your native language?

• 1 English

• 2 Spanish

• 3 Cantonese

• 4 Other

DEM6.[genhealth] In general, would you say your health is excellent, very good, good, fair or poor?

• 5 Excellent

• 4 Very good

• 3 Good

• 2 Fair

• 1 Poor

DEM7. [hcwrating] Overall, would you say your homecare service is good or poor?

IF GOOD, ASK: Would you say very good or somewhat good?

IF POOR, ASK: Would you say very poor or somewhat poor?

• 4 Very good

• 3 Somewhat good

• 2 Somewhat poor

• 1 Very poor

Thank you for answering our survey questions. Your answers will help improve homecare service. Can you confirm that the address we have for you is correct so we can send you the gift card in the mail?

READ CONSUMER’S ADDRESS AND MAKE CORRECTOINS

Attachment C3B

Client pre survey- Spanish

Encuesta del consumidor de cuidado en casa

Fecha: ______________________

[ID] No. de identificación del participante: ________ Nombre de pila: _______________

Parte I: Antecedentes

Le estamos pidiendo su ayuda con esta encuesta porque su trabajador/a de cuidado en casa, [Nombre de pila del trabajador], está participando en un programa de capacitación para trabajadores de cuidado en casa. La Autoridad Pública para Servicios de Apoyo Domiciliario (IHSS) y el sindicato de trabajadores de cuidado en casa proporcionan la capacitación.

[otherwkrs] ¿Tiene otros empleados pagados que trabajen para Ud. además de [Nombre de pila del trabajador]?

• 1 Sí

• 0 No

[numwkrs] SI SÍ, PREGUNTE: ¿Cuántos trabajadores de cuidado en casa trabajan para Ud. actualmente?

________No. de trabajadores

[jtenmon] ¿Cuántos años o meses ha trabajado [Nombre del trabajador] para Ud.? Está bien que nos dé el mejor cálculo que pueda.

_______ No. de meses O ________ No. de años [CONVERTIR EN MESES PARA INGRESO DE DATOS]

[knowwkr] ¿Conocía a [Nombre del trabajador] antes de que lo/a contratara?

• 1 Sí

• 0 No

[reln] SI SÍ, PREGUNTE: ¿Es [Nombre del trabajador] su pariente, amigo/a o vecino/a?

• 1 Pariente

• 2 Amigo/a

• 3 Vecino/a

[commprob] ¿Tiene dificultades para comunicarse con el/la trabajador/a?

• 1 Sí

• 0 No

[difflang] SI SÍ, PREGUNTE: ¿A el/la trabajador/a y Ud. les cuesta trabajo comunicarse porque hablan diferentes idiomas?

• 1 Sí

• 0 No

Parte II – Sobre el/la trabajador/a de cuidado en casa

En esta próxima sección, voy a leerle algunas preguntas para averiguar lo que opina acerca de [Nombre del trabajador]. Para cada opinión, dígame qué tan seguido se siente así. No le daremos sus respuestas a [Nombre del trabajador].

[hcw1] ¿Qué tan seguido siente que [Nombre del trabajador] hace bien su trabajo, muy seguido o no muy seguido?

SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?

SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?

• 4 Siempre

• 3 La mayoría del tiempo

• 2 Casi nunca

• 1 Nunca

[hcw2] ¿Qué tan seguido siente que puede depender de [Nombre del trabajador], muy seguido o no muy seguido?

SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?

SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?

• 4 Siempre

• 3 La mayoría del tiempo

• 2 Casi nunca

• 1 Nunca

[hcw3] ¿Qué tan seguido siente que [Nombre del trabajador] hace las cosas como Ud. quiere que las haga, muy seguido o no muy seguido?

SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?

SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?

• 4 Siempre

• 3 La mayoría del tiempo

• 2 Casi nunca

• 1 Nunca

[hcw4] ¿Qué tan seguido siente que puede confiar en [Nombre del trabajador], muy seguido o no muy seguido?

SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?

SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?

• 4 Siempre

• 3 La mayoría del tiempo

• 2 Casi nunca

• 1 Nunca

[hcw5] ¿Qué tan seguido siente que [Nombre del trabajador] sabe hacer su trabajo, muy seguido o no muy seguido?

SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?

SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?

• 4 Siempre

• 3 La mayoría del tiempo

• 2 Casi nunca

• 1 Nunca

[hcw6] ¿Qué tan seguido siente que Ud. le importa como persona a [Nombre del trabajador], muy seguido o no muy seguido?

SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?

SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?

• 4 Siempre

• 3 La mayoría del tiempo

• 2 Casi nunca

• 1 Nunca

[hcw7] ¿Qué tan seguido siente que [Nombre del trabajador] le importa como persona a Ud., muy seguido o no muy seguido?

SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?

SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?

• 4 Siempre

• 3 La mayoría del tiempo

• 2 Casi nunca

• 1 Nunca

[hcw8] ¿Qué tan seguido siente que [Nombre del trabajador] hace su trabajo con cuidado, muy seguido o no muy seguido?

SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?

SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?

• 4 Siempre

• 3 La mayoría del tiempo

• 2 Casi nunca

• 1 Nunca

[hc9] ¿Qué tan seguido se preocupa Ud. por su propia seguridad cuando [Nombre del trabajador] lo/a está atendiendo, muy seguido o no muy seguido?

SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?

SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?

• 4 Siempre

• 3 La mayoría del tiempo

• 2 Casi nunca

• 1 Nunca

[hcw10] ¿Qué tan seguido se preocupa Ud. por la seguridad de [Nombre del trabajador] cuando él/ella lo/la está atendiendo, muy seguido o no muy seguido?

SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?

SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?

• 4 Siempre

• 3 La mayoría del tiempo

• 2 Casi nunca

• 1 Nunca

[hcw11] ¿Qué tan seguido siente que [Nombre del trabajador] entiende lo que Ud. le dice, muy seguido o no muy seguido?

SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?

SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?

• 4 Siempre

• 3 La mayoría del tiempo

• 2 Casi nunca

• 1 Nunca

[hcw12] ¿Qué tan seguido siente que Ud. entiende lo que [Nombre del trabajador] le dice, muy seguido o no muy seguido?

SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?

SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?

• 4 Siempre

• 3 La mayoría del tiempo

• 2 Casi nunca

• 1 Nunca

[hcw13] ¿Qué tan seguido siente que [Nombre del trabajador] sabe lo que a Ud. le gusta y no le gusta, muy seguido o no muy seguido?

SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?

SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?

• 4 Siempre

• 3 La mayoría del tiempo

• 2 Casi nunca

• 1 Nunca

[hcw14] ¿Qué tan seguido siente que Ud. puede notar los peligros que amenazan la salud y seguridad de [Nombre del trabajador], muy seguido o no muy seguido?

SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?

SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?

• 4 Siempre

• 3 La mayoría del tiempo

• 2 Casi nunca

• 1 Nunca

[hcw15] ¿Qué tan seguido siente que sabe dónde encontrar información para hacer que su casa sea más segura para [Nombre del trabajador], muy seguido o no muy seguido?

SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?

SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?

• 4 Siempre

• 3 La mayoría del tiempo

• 2 Casi nunca

• 1 Nunca

[hcw16] ¿Qué tan seguido habla Ud. con [Nombre del trabajador] sobre cuestiones de salud y seguridad, muy seguido o no muy seguido?

SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?

SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?

• 4 Siempre

• 3 La mayoría del tiempo

• 2 Casi nunca

• 1 Nunca

[hcw17] ¿Qué tan seguido siente que les recomendaría a [Nombre del trabajador] a sus amigos o parientes, muy seguido o no muy seguido?

SI MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que siempre o la mayoría del tiempo?

SI NO MUY SEGUIDO, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que casi nunca o nunca?

• 4 Siempre

• 3 La mayoría del tiempo

• 2 Casi nunca

• 1 Nunca

Parte III: Lesiones y seguridad

Ahora quisiera hacerle algunas preguntas acerca de las lesiones y la seguridad.

[inj1a] En los últimos 3 meses, ¿se ha lesionado [Nombre del trabajador] en su hogar?

• 1 Sí

• 0 No

[inj1b] SI SÍ, PREGUNTE: ¿Necesitó [Nombre del trabajador] tratamiento médico para la lesión?

• 1 Sí

• 0 No

[inj2a] En los últimos 3 meses, ¿se ha lesionado Ud. en su hogar?

• 1 Sí

• 0 No

[inj2b] SI SÍ, PREGUNTE: ¿Esa lesión ocurrió mientras [Nombre del trabajador] lo/la estaba atendiendo?

• 1 Sí

• 0 No

[changes] ¿Diría Ud. que hay cosas que se pueden hacer para que su hogar sea más seguro, sí o no?

SI SÍ, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que hay muchas cosas, algunas cosas o sólo unas cuantas cosas que se pueden hacer para que su hogar sea más seguro?

SI NO, MARQUE EL CUADRO DE “Nada”

• 4 Muchas cosas

• 3 Algunas cosas

• 2 Sólo unas cuantas cosas

• 1 Nada

Parte IV: Datos demográficos

Ahora quisiera hacerle algunas preguntas generales sobre Ud. mismo/a.

[age] ¿Cuántos años tiene? __________ No. de años

[alone] ¿Vive solo/a?

• 1 Sí

• 0 No

SI NO, PREGUNTE: ¿Con quién vive? Vive con su…

• 1 Esposo/a

• 2 Hijo/s

• 3 Hermano/a

• 4 Amigo/a

• 5 Padre/madre

• 6 Compañero/a de cuarto que no es pariente suyo/a

• 7 Otro pariente: ________________

[hisp] ¿Es Ud. hispano/a?

• 1 Sí

• 0 No

C

Coding:

• 1 Yes

• 0 No

ual es su raza? [PROBE: Alguna otra raza?]

• [racea] Blanco

• [raceb] Africano Americano

• [racec] Asiático

• [raced] Indio Americano o Nativo de Alaska

• [racee] Nativo de Hawaii o de la Isla Pacifica

• [raceg] Otro __________

[lang] ¿Cuál es su idioma materno?

• 1 Inglés

• 2 Español

• 3 Cantonés

• 4 Otro

[genhealth] En general, ¿diría Ud. que su salud es excelente, muy buena, buena, regular o mala?

• 5 Excelente

• 4 Muy buena

• 3 Buena

• 2 Regular

• 1 Mala

[hcwrating] En general, ¿diría Ud. que los cuidados que recibe en casa son buenos o malos?

SI BUENOS, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que muy buenos o más o menos buenos?

SI MALOS, PREGUNTE: ¿Diría Ud. que muy malos o un poco malos?

• 4 Muy buenos

• 3 Más o menos buenos

• 2 Un poco malos

• 1 Muy malos

Gracias por contestar las preguntas de esta encuesta. Sus respuestas ayudarán a mejorar los servicios de cuidado en casa. ¿Podría confirmar su dirección para que le mandemos la tarjeta de regalo por correo?

DIRECCIÓN DEL CONSUMIDOR

Attachment C3C

Client pre Survey -Chinese

家護客戶調查問卷

Date: ______________________

日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

[ID] Participant ID #: ___________ Participant’s first name: ___________________

[ID] 參與者識別號碼 #: ___________ 參與者名: ___________________

Part I: Background

第一部份：背景

We are asking for your help with this survey because your homecare worker, ­[Worker’s first name], is participating in a training program for homecare workers. The public authority for IHSS and the homecare workers’ union are providing this training.

我們請你接受調查訪問，因為你的家護工作者[家護工作者姓名]目前正參與一個家護工作者的訓練計劃。IHSS公共服務機構和家護工作者工會提供此訓練。

[otherwkrs] Do you have any other paid workers working for you besides [Worker’s first name]?

• 1 Yes

• 0 No

[otherwkrs] 除了 [Worker’s first name]，你是否有任何有薪的工作者為你工作？

• 1 是

• 0 否

[numwkrs] IF YES, ASK: How many homecare workers are currently working for you?

________# workers

[numwkrs]如答是，問：目前為你工作的家護工作者有多少名？

________# 名工作者

[jtenmon] How many years or months has [Worker’s name] worked for you? Your best estimate is fine.

_______ # months OR ________ # years [CONVERT TO MONTHS FOR DATA ENTRY]

[jtenmon] [工作者姓名] 為你工作已有多少年？給我們一個最佳的估計時間即可。

_______ #個月，或 ________ # 年 [轉為月數供輸入數據用]

[knowwkr] Did you know [Worker’s name] before hiring him/her?

• 1 Yes

• 0 No

[knowwkr] 在你聘請他／她之前，你認不認識 [工作者姓名]?

• 1 是

• 0 否

[reln] IF YES, ASK: Is [Worker’s name] a relative, a friend, or a neighbor?

• 1 Relative

• 2 Friend

• 3 Neighbor

[reln]如答是，問： [工作者姓名] 是一名親人，朋友，或鄰居？

• 1 親人

• 2 朋友

• 3 鄰居

[commprob] Do you have any problems communicating with your worker?

• 1 Yes

• 0 No

[commprob]你和你的工作者溝通有沒有任何問題？

• 1 是

• 0 否

[difflang] IF YES, ASK: Are there communication problems because you and your worker speak different languages?

• 1 Yes

• 0 No

[difflang]如答是，問：是否因你和你的工作者講不同的語言所以有溝通問題？

• 1 是

• 0 否

Part II – About Your Homecare Worker

第二部份：關於你的家護工作者

In this next section, I will read some statements about your thoughts about [Worker’s name]. For each statement, tell me how often you feel that way. We will not share your answers with [Worker’s name].

在此部份，我會讀出一些你對 [工作者姓名]看法的陳述。請就每個陳述，告訴我你有此感覺的經常性有多少。我們不會將你的答案告訴 [工作者姓名].

[hcw1] How often do you think [Worker’s name] does a good job, often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

[hcw1] 你認為 [工作者姓名] 工作做得好的經常性是多少，是經常還是不經常做得好？

如經常，問：你認為他是常常做得好還是大部份時間做得好？

如不經常，問：你認為他是很少做得好，或從來都做得不好？

• 4 常常

• 3 大部份時間

• 2 很少

• 1 從不

[hcw2] How often do you feel you can depend on [Worker’s name]?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

[hcw2] 你認為你可以依靠 [工作者姓名]的經常性有多少？

如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？

如不經常，問：是很少呢，還是從不？

• 4 常常

• 3 大部份時間

• 2 很少

• 1 從不

[hcw3] How often do you feel that [Worker’s name] does things the way you want them done, often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

[hcw3] 你認為 [工作者姓名] 按你的方法工作的經常性有多少，是經常還是不經常按你的意思做？

如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？

如不經常，問：是很少呢，還是從不？

• 4 常常

• 3 大部份時間

• 2 很少

• 1 從不

[hcw4] How often do you feel that you can trust [Worker’s name], often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

[hcw4] 你認為你可以信任 [工作者姓名]的經常性有多少，是經常還是不經常可信任？

如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？

如不經常，問：是很少呢，還是從不？

• 4 常常

• 3 大部份時間

• 2 很少

• 1 從不

[hcw5] How often you feel that [Worker’s name] knows how to do his/her job, often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

[hcw5]你認為 [工作者姓名] 知道如何做他／她的工作之經常性有多少，是經常還是不經常知道？

如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？

如不經常，問：是很少呢，還是從不？

• 4 常常

• 3 大部份時間

• 2 很少

• 1 從不

[hcw6] How often do you feel that [Worker’s name] cares about you as a person, often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

[hcw6] 你認為 [工作者姓名] 關心你的經常性有多少，是經常還是不經常關心？

如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？

如不經常，問：是很少呢，還是從不？

• 4 常常

• 3 大部份時間

• 2 很少

• 1 從不

[hcw7] How often do you feel that you care about [Worker’s name] as a person, often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

[hcw7] 你認為你關心 [工作者姓名] 的經常性有多少，是經常還是不經常關心？

如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？

如不經常，問：是很少呢，還是從不？

• 4 常常

• 3 大部份時間

• 2 很少

• 1 從不

[hcw8] How often do you feel that [Worker’s name] is careful when doing his/her work, often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

[hcw8] 你認為[工作者姓名] 小心做他／她的工作的經常性有多少，是經常還是不經常關心？

如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？

如不經常，問：是很少呢，還是從不？

• 4 常常

• 3 大部份時間

• 2 很少

• 1 從不

[hc9] How often are you worried about your own safety when [Worker’s name] takes care of you, often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

[hc9] 你認為在[工作者姓名] 照顧你的時候你擔心自己的安全的經常性有多少，是經常還是不經常擔心？

如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？

如不經常，問：是很少呢，還是從不？

• 4 常常

• 3 大部份時間

• 2 很少

• 1 從不

[hcw10] How often are you worried about [Worker’s name] safety when he/she is taking care of you, often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

[hcw10] 你認為在[工作者姓名] 照顧你的時候你擔心他／她的安全的經常性有多少，是經常還是不經常擔心？

如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？

如不經常，問：是很少呢，還是從不？

• 4 常常

• 3 大部份時間

• 2 很少

• 1 從不

[hcw11] How often do you feel that [Worker’s name] understands what you say, often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

[hcw11] 你認為在[工作者姓名] 明白你講什麼的經常性有多少，是經常還是不經常明白？

如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？

如不經常，問：是很少呢，還是從不？

• 4 常常

• 3 大部份時間

• 2 很少

• 1 從不

[hcw12] How often do you feel that you understand what [Worker’s name] says, often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

[hcw12] 你認為你明白[工作者姓名] 講什麼的經常性有多少，是經常還是不經常明白？

如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？

如不經常，問：是很少呢，還是從不？

• 4 常常

• 3 大部份時間

• 2 很少

• 1 從不

[hcw13] How often do you feel that [Worker’s name] knows what you like and don’t like, often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

[hcw13] 你認為你 [工作者姓名] 知道你喜或不喜歡什麼的經常性有多少，是經常還是不經常知道？

如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？

如不經常，問：是很少呢，還是從不？

• 4 常常

• 3 大部份時間

• 2 很少

• 1 從不

[hcw14] How often do you feel that you are able to notice risks for [Worker’s name] safety and health, often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

[hcw14] 你認為你能注意到 [工作者姓名] 安全和健康的風險經常性有多少，是經常還是不經常注意到？

如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？

如不經常，問：是很少呢，還是從不？

• 4 常常

• 3 大部份時間

• 2 很少

• 1 從不

[hcw15] How often do you feel that you know where to find information about making your home safer for [Worker’s name], often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

[hcw15] 你認為你知道為 [工作者姓名] 找使你家中更安全的資料的經常性有多少，是經常還是不經常知道？

如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？

如不經常，問：是很少呢，還是從不？

• 4 常常

• 3 大部份時間

• 2 很少

• 1 從不

[hcw16] How often do you and [Worker’s name] discuss safety and health issues, often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

[hcw16] 你和 [工作者姓名] 討論安全和健康的問題經常性有多少，是經常還是不經常有？

如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？

如不經常，問：是很少呢，還是從不？

• 4 常常

• 3 大部份時間

• 2 很少

• 1 從不

[hcw17] How often do you feel that you would recommend [Worker’s name] to friends or relatives, often or not often?

IF OFTEN, ASK: Would you say always or most of the time?

IF NOT OFTEN, ASK: Would you say hardly ever or never?

• 4 Always

• 3 Most of the time

• 2 Hardly ever

• 1 Never

[hcw17] 你會向朋友或親人推薦 [工作者姓名] 的經常性有多少，是經常還是不經常會？

如經常，問：是常常呢，還是大部份時間？

如不經常，問：是很少呢，還是從不？

• 4 常常

• 3 大部份時間

• 2 很少

• 1 從不

Part III: Injuries & Safety

第三部份：受傷和安全

Now I’d like to ask some questions about injuries and safety.

現在我想問一些有關受傷和安全的問題。

[inj1a] In the last 3 months, has [Worker’s name] been injured in your home?

• 1 Yes

• 0 No

[inj1a] 在過去三個月， [工作者姓名] 曾否在你家有受傷？

• 1 是

• 0 否

[inj1b] IF YES, ASK: Did [Worker’s name]’s injury require medical treatment?

• 1 Yes

• 0 No

[inj1b] 如答是，問： [工作者姓名] 之受傷，是否需要醫療？

• 1 是

• 0 否

[inj2a] In the last 3 months, have you been injured in your home?

• 1 Yes

• 0 No

[inj2a] 在過去三個月，你自己有沒有在家曾受傷？

• 1 是

• 0 否

[inj2b] IF YES, ASK: Did this injury occur while [Worker’s name] was taking care of you?

• 1 Yes

• 0 No

[inj2b] 如答是，問：此受傷是否發生在 [工作者姓名]照料你的時候？

• 1 Yes

• 0 No

[changes] Would you say that there are things that can be done to make your house safer, yes or no?

IF YES, ASK: Would you say there are many things, some things, or a only a few things that could be changed to make your house safer?

IF NO, CHECK “None” BOX

• 4 Many things

• 3 Some things

• 2 Only a few things

• 1 None

[changes]你會不會說可以做一些事，使你的家更安全，是或否？

如答是，問：你認為使你的家更安全，需要做很多事，做一些事，或只做少許事即可？

如答否，選“沒有”項目。

• 4 做很多事

• 3 做一些事

• 2 只做少許事

• 1 沒有

Part IV: Demographics

第四部份：人口資料

Now I’d like to ask some general questions about you.

現在我想問你一些一般性的問題。

[age] How old are you? __________ # years

[age] 請問你的年齡？ __________ # 歲

[alone] Do you live alone?

• 1 Yes

• 0 No

[alone] 你是否單獨居住？

• 1 是

• 0 否

IF NO, ASK: Who do you live with? Do you live with a…

• 1 Spouse

• 2 Child/children

• 3 Sibling

• 4 Friend

• 5 Parent

• 6 Unrelated roommate

• 7 Other relative: ________________

如答否，問：你和誰人同住？和你同住的是...

• 1 配偶

• 2 子女

• 3 兄弟姊妹

• 4 朋友

• 5 父母

• 6 無親戚關係的室友

• 7 其他親人： ________________

[hisp] Are you Hispanic?

• 1 Yes

• 0 No

[hisp] 你是否西班牙語裔？

• 1 是

• 0 否

[hisporig] 你是西班牙語裔，拉丁裔，或西班牙裔？

• 1 是

• 0 否

你的種族是什麼？ [PROBE: 還有其他種族嗎？]

• [ racea] 白人

• [

  Coding:

  • 1 Yes

  • 0 No

  raceb] 黑人或非洲裔

• [racec] 亞裔

• [raced] 美洲印第安裔或阿拉斯加原住民

• [racee]夏威夷原住民或太平洋島裔

• [raceg] 其他___________

[race] 你的種族是什麼？

• 1 白人

• 2 黑人

• 3 美洲印第安人或阿拉斯加裔

• 4 夏威夷或太平洋島嶼原住民

[lang] What is your native language?

• 1 English

• 2 Spanish

• 3 Cantonese

• 4 Other

[lang] 你的母語是什麼？

• 1 英語

• 2 西班牙語

• 3 粵語

• 4 其他

[genhealth] In general, would you say your health is excellent, very good, good, fair or poor?

• 5 Excellent

• 4 Very good

• 3 Good

• 2 Fair

• 1 Poor

[genhealth]一般來說，你認為你的健康是卓越，很好，好，普通，還是差？

• 5 卓越

• 4 很好

• 3 好

• 2 普通

• 1 差

[hcwrating] Overall, would you say your homecare service is good or poor?

IF GOOD, ASK: Would you say very good or somewhat good?

IF POOR, ASK: Would you say very poor or somewhat poor?

• 4 Very good

• 3 Somewhat good

• 2 Somewhat poor

• 1 Very poor

[hcwrating]整體來說，你認為你的家護服務是好還是差？

如答好，問：是非常好還是不錯？

如答差，問：是非常差還是略差？

• 4 非常好

• 3 不錯

• 2 略差

• 1 非常差

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