CMS-10334 Application for Coverage in the Pre-Existing Condition I

Instrucciones para Llenar su Solicitud para el Plan
de Seguro para Condiciones Preexistentes en 2011
El Plan de Seguro para Condiciones Preexistentes
ofrece una nueva opción de cobertura para las
personas que han estado sin seguro por lo menos
seis meses, tienen una condición preexistente o
se les ha negado cobertura de salud a causa de
su estado de salud y son ciudadanos o residen
legalmente en los Estados Unidos. Por una prima
mensual, el plan cubre una amplia gama de
beneficios para la salud, incluyendo medicamentos
recetados, atención primaria, especializada y
hospitalaria. A partir del 2011, el plan le ofrecerá
tres opciones, la Opción Estándar, la Opción
Extendida y la Opción de Cuenta de Ahorros
Médicos. Asegúrese de elegir la opción que mejor
responda sus necesidades actuales o futuras.
El plan no le cobrará una prima más alta por su
condición médica.
Para aplicar, puede completar una solicitud en
línea en www.pcip.gov. O, puede someter
una solicitud por escrito, disponible en
www.pcip.gov, o llamando al 1-866-717-5826
(TTY 1-866-561-1604).
1. Imprima claramente con tinta azul o negra
cuando llene esta solicitud.
2. Debe contestar todas las preguntas en esta
solicitud y debe incluir copias de cualquier
documento que le pedimos que nos envíe con
su solicitud. No podemos procesar su solicitud
a menos que la llene completamente. Si usted
está ayudando a alguien a llenar esta solicitud,
recuerde que debe contestar las preguntas
sobre la persona que está solicitando cobertura.
3. Por favor, recuerde imprimir su nombre
completo en la línea situada en la parte
superior de las páginas 2, 3, y 4.
4. Usted debe firmar y fechar su solicitud en la
página 4.
5. Revise la Lista de Comprobación para Someter
su Solicitud en la página 5 para asegurarse de
que su solicitud esté completa.
6. El Centro de Procesamiento Oficial para el
Plan de Seguro para Condiciones Preexistentes
se encuentra en Nueva Orleans, Louisiana.
Envíe su solicitud y todos los documentos
requeridos a:

A.

NATIONAL
FINANCE
CENTER
U. S. DEPARTMENT OF AGRICULTURE

National Finance Center
Pre-Existing Condition Insurance Plan
P.O. Box 60017 B.
New Orleans, LA 70160-0017

NATIONAL FINANCE CENTER
U. S. DEPARTMENT OF AGRICULTURE

7. Si es elegible, le notificaremos por correo con
las instrucciones y la primera factura de su
prima mensual para completar el proceso de
inscripción. No envíe ningún pago con esta
solicitud.
8. Si es elegible, pagará una prima mensual por
una amplia gama de beneficios para la salud,
incluyendo medicamentos recetados, atención
primaria, especializada y hospitalaria. Las primas
variarán según el estado y la edad. Por ejemplo,
en el 2010 una persona de 50 años de edad
pagará una prima mensual que varía de $330 a
$556 dependiendo del estado donde vivan.
9. Si es elegible, tendrá acceso a los beneficios
de cuidado preventivo (100% pagado, sin
deducible) cuando vea un médico dentro de la
red y su médico le dé un diagnóstico preventivo.
Para cualquier otro tipo de cuidado tendrá
que pagar un deducible para servicios dentro
y fuera de la red, el cual varía según la opción
del plan. La Opción Estándar tiene un deducible
de $2,000 dentro de la red/$3,000 fuera de
la red por el cuidado médico y un deducible
de $500 para medicamentos recetados en
el formulario/$750 fuera del formulario. La
Opción Extendida tiene un deducible de $1,000
dentro de la red/$1,500 fuera de la red por el
cuidado médico y un deducible de $250 para
medicamentos recetados en el formulario/$375
fuera del formulario. La Opción de Cuenta de
Ahorros Médicos tiene un deducible compuesto
de $2,500 dentro de la red/$3,000 fuera de la
red para el cuidado médico y medicamentos
recetados.
10. Por favor, no dependa sólo de esta
información. Visite www.pciplan.com para
obtener más información sobre estas opciones
incluyendo primas, beneficios y costos
compartidos.
11. Si necesita ayuda para llenar esta solicitud o si
tiene alguna pregunta, por favor llame al
1-866-717-5826 (TTY 1-866-561-1604) o visite
www.pcip.gov.

Instrucciones para Llenar su Solicitud para el Plan de Seguro para Condiciones Preexistentes (11/10)

Form Approved
OMB No. 0938-1095

SOLICITUD DE COBERTURA EN EL PLAN DE SEGURO
PARA CONDICIONES PREEXISTENTES EN 2011
Sección 1: Información sobre la Persona Solicitando Cobertura.
Apellido

Nombre

Inicial

Número de Seguro Social
(si tiene uno)

Sexo

Número de Teléfono con
Código de Área

Dirección de correo
electrónico (si tiene uno)

Estado

Código Postal

Masculino

Femenino

Apellido de soltera
(si aplica)

Edad

Fecha de nacimiento
(mm/dd/yyyy)

Dirección Permanente

Cuidad

Dirección postal (sólo si su dirección permanente es diferente de su Domicilio Fijo)

Ciudad

Estado

Código Postal

Sección 2: Información sobre el Estado Donde Usted Vive.
Para ser elegible, debe residir en un estado que participa en el Plan de Seguro para Condiciones
Preexistentes administrado por el gobierno federal.
¿En qué Estado vive usted?________________________________________

Sección 3: Información sobre su Ciudadanía o Situación Migratoria.
Por favor, marque una de las siguientes casillas:

Soy ciudadano de los Estados Unidos.
Debe proporcionar su número de seguro social en la Sección 1 de esta solicitud. Revisaremos la
información en esta solicitud, incluyendo su número de seguro social, con la información de los
registros federales

Soy un extranjero aunque soy un nacional de los Estados Unidos.
Debe proveer una copia de un documento que confirme su condición de extranjero nacional,
como una copia de su pasaporte estadounidense que demuestra su condición de nacional.

Soy un extranjero que se encuentra legalmente en los Estados Unidos.
Debe proveer una copia de su documento de inmigración, incluyendo un documento que tenga su
I-94 o su número de registro de inmigrante para verificar su estado de inmigración actual. Revise la
lista de los documentos aceptables en la página 5 de esta solicitud.

Solicitud de Cobertura en el Plan de Seguro para Condiciones Preexistentes (11/10)

1

H NOMBRE
Sección 4: Información sobre su Condición o Diagnóstico Médico.
Por favor, marque la casilla que le corresponda:
Porque tengo una condición médica, recibí una carta de rechazo de una compañía de seguros para
la cobertura individual (no es cobertura ofrecida a través de un empleo) en mi estado en los últimos
6 meses, o he recibido una carta en los últimos 6 meses de un agente o representante de seguros
con licencia en mi estado que me dice que no soy elegible para la cobertura individual por una o
más compañías de seguros debido a mi condición médica. (Debe proveer una copia de la carta de
rechazo de la compañía de seguros, agente o representante.)
He recibido una oferta de cobertura individual (no es cobertura ofrecida a través de un empleo) de
una compañía de seguros en mi estado en los últimos 6 meses. Esta oferta tiene una cláusula que
excluye la cobertura de mi condición médica. (Debe proveer una copia de la oferta de cobertura
con la cláusula que muestra que su condición médica no será cubierta. Tenga en cuenta que si
actualmente tiene un seguro de salud que no cubre su condición médica, usted no es elegible para
el Plan de Seguro para Condiciones Preexistentes.)
(SÓLO APLICABLE PARA UN NIÑO MENOR DE 19 AÑOS O PARA UNA PERSONA QUE VIVE EN
MASSACHUSETTS O VERMONT) Tengo una condición médica y he recibido una oferta de
cobertura individual (no es cobertura ofrecida a través de un empleo) de una compañía de seguros
de salud en mi estado en los últimos 6 meses. Esta oferta muestra una prima por lo menos el
doble más alta que la prima asignada (cantidad mensual que debe pagarle a un asegurador para
mantener cobertura) para mi estado por la Opción Estándar del Plan de Seguro para Condiciones
Preexistentes. (Debe proveer una copia de la carta de la compañía de seguros que muestra la
cotización que ofrece como prima por la cobertura individual. Visite www.pcip.gov o llame al
1-866-717-5826 (TTY 1-866-561-1604) para saber si la prima que se le ofrece es el doble de la prima
para la Opción Estándar del Plan de Seguro para Condiciones Preexistentes en su estado.)

Sección 5: Información sobre Su Otra Cobertura.
Para poder ser elegible, usted debe haber estado sin cobertura de salud durante al menos 6 meses
a partir de la fecha de esta solicitud. En cualquier momento durante los últimos 6 meses, ¿ha tenido
alguno de los siguientes tipos de cobertura? Debe responder cada pregunta.
Sí

No

¿Seguro individual o del empleador, incluyendo COBRA?

¿Medicare (Parte A y/o Parte B)?

¿Medicaid?

¿Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP por su sigla en inglés)?

¿Un fondo estatal de alto riesgo?

¿TRICARE (seguro médico militar)?

¿Cobertura brindada por un plan de salud pública (como la cobertura para los veteranos
inscritos en el plan de salud de VA, o un país extranjero) establecido por un estado o el
Gobierno de los Estados Unidos?

¿FEHBP (Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales y Jubilados), incluyendo
Continuación Temporera de Cobertura (TCC)?

¿Plan de Beneficios de Salud para los trabajadores del Cuerpo de Paz?

¿Servicios prestados por el Servicio de Salud Indígena o por una organización tribal para
tratar su condición médica?

Solicitud de Cobertura en el Plan de Seguro para Condiciones Preexistentes (11/10)

2

H NOMBRE
También queremos saber sobre cualquier cobertura de salud que haya tenido en los últimos 12 meses.
Si fue cubierto por más de dos compañías de seguros o proveedores de servicios en los últimos
12 meses, sólo es necesario identificar los dos más recientes. Si no tuvo cobertura, puede dejar esta
sección en blanco.
Nombre de la Compañía de Seguros o Programa que le brindó su Cobertura de Salud:

Dirección de la Compañía:

Número de Teléfono de la Compañía con Código de Área:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Nombre del empleador (si el seguro fue ofrecido por el empleador):

Fecha Inicial de Cobertura: Fecha Final de Cobertura:

Razón por la cual Terminó su Cobertura de Salud (Marque todo lo que corresponda):
Usted o alguien en su familia perdió o dejó
su trabajo.

Usted se mudó fuera del área de servicio de
la compañía de seguros.

Su compañía de seguros dejó de cubrir los
dependientes.

Otra. Explique la razón por la cual terminó
su cobertura: ____________________________

Usted o alguien de su familia dejó de
trabajar a tiempo completo y ya no es
elegible para recibir beneficios.

_________________________________________

Información sobre cualquier otra cobertura de salud en los últimos 12 meses.
Nombre de la Compañía de Seguros o Programa que le brindó su Cobertura de Salud:

Dirección de la Compañía:

Número de Teléfono de la Compañía con Código de Área:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Nombre del empleador (si el seguro fue ofrecido por el empleador):

Fecha Inicial de Cobertura: Fecha Final de Cobertura:

Razón por la cual Terminó su Cobertura de Salud (Marque todo lo que corresponda):
Usted o alguien en su familia perdió o dejó
su trabajo.

Usted se mudó fuera del área de servicio de
la compañía de seguros.

Su compañía de seguros dejó de cubrir los
dependientes.

Otra. Explique la razón por la cual terminó
su cobertura: ____________________________

Usted o alguien de su familia dejó de
trabajar a tiempo completo y ya no es
elegible para recibir beneficios.
Solicitud de Cobertura en el Plan de Seguro para Condiciones Preexistentes (11/10)

_________________________________________

3

H NOMBRE
Sección 6. Elija su Opción de Plan para 2011
Por favor, marque la casilla de la opción del plan que elija:
Opción Estándar 2011. La Opción Estándar tiene un deducible de $2,000 dentro de la red/$3,000
fuera de la red por el cuidado médico y un deducible de $500 para medicamentos recetados en el
formulario/$750 fuera del formulario. (Deducible más alto, primas más bajas)
La Opción Extendida tiene un deducible de $1,000 dentro de la red/$1,500 fuera de la red por el
cuidado médico y un deducible de $250 para medicamentos recetados en el formulario/$375 fuera
del formulario. (Deducible más bajo, primas más altas)
 La Opción de Cuenta de Ahorros Médicos tiene un deducible compuesto de $2,500 dentro de la
red/$3,000 fuera de la red para el cuidado médico y medicamentos recetados. (El deducible más alto,
primas más bajas)

Sección 7: Verificación de la Comprensión de esta Solicitud y Firma del Mismo.
1. Entiendo que mi cobertura no comenzará hasta que (a) esta solicitud y todos los documentos sean
recibidos y aprobados y (b) se me facture por la prima del primer mes y mi pago sea recibido y
procesado.
2. Entiendo que es mi responsabilidad informarle al Plan de Seguro para Condiciones Preexistentes de
cualquier cobertura de salud que pueda obtener en el futuro.
3. Entiendo que, si me mudo fuera del área de servicio del Plan de Seguro para Condiciones
Preexistentes, debo notificarle al Plan para poder darme de baja.
4. Entiendo que si yo voluntariamente cancelo la inscripción en el Plan de Seguro para Condiciones
Preexistentes o si se me da de baja involuntariamente (por ejemplo, no pago mis primas a tiempo), no
podré volver a solicitar inscripción hasta por lo menos 6 meses después de que mi cobertura termine.
5. Entiendo y estoy de acuerdo con la divulgación de la información en esta solicitud al Centro Nacional
de Hacienda del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos y otras agencias federales
y contratistas federales para determinar mi elegibilidad e inscribirme en el Plan de Seguro para
Condiciones Preexistentes.
6. Entiendo que al firmar abajo, certifico que toda la información y documentos con esta solicitud es
final, exacta y cierta a lo mejor de mi conocimiento. Entiendo que si esta solicitud contiene errores
materiales u omisiones intencionales, el Plan de Seguro para Condiciones Preexistentes puede,
durante los primeros 2 años de mi inscripción, (a) cancelar mi inscripción como si nunca hubiera sido
válida y las primas serán reembolsadas, menos cualquier reclamación pagada, y/o (b) tomar cualquier
otra acción disponible por ley.
Firma

Fecha de Hoy

Si usted es un padre o tutor legal o un representante autorizado del solicitante, debe firmar arriba y
proporcionar la siguiente información:
Nombre Completo

Número de Teléfono con Código de Área

Dirección Postal
Cuidad

Estado

Código Postal

Su Relación a la Persona Solicitando Cobertura:
Padre

Tutor Legal

Representante Autorizado

Solicitud de Cobertura en el Plan de Seguro para Condiciones Preexistentes (11/10)

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Sección 7: Lista de Comprobación para Someter su Solicitud.

He completado la solicitud y he respondido todas las preguntas.

He puesto mi firma y fecha en esta solicitud.

He incluido con esta solicitud una copia de la carta de una compañía de seguros negándome
cobertura por mi condición específica. O, si aplica, he incluido una copia de la carta de una
compañía de seguros que muestra la cotización de la prima que se me ofreció por cobertura.

(Sólo para los Ciudadanos Estadounidenses) He proporcionado mi número de seguro social.

(Sólo para los Extranjeros Nacionales Estadounidenses) He incluido una copia de un
documento que confirma mi condición de extranjero nacional, como una copia de mi pasaporte
estadounidense que demuestra mi condición de nacional.

(Sólo para los Extranjeros) He incluido una copia de mis documentos de inmigración necesarios
incluyendo por lo menos uno que tiene mi número I-94 o mi número de registro de inmigrante
que se usará para verificar mi estado. He proporcionado una copia de:
I-327 (Permiso de Reingreso)
I-551 (Tarjeta de Residente Permanente)
I-571 (Documento de Viaje de Refugiado)
I-766 (Documento de Autorización de Empleo)

Visa que puede ser leída por máquina (con lenguaje provisional I-551) acompañado con un
pasaporte extranjero vigente

Sello Provisional I-551 (en pasaporte o I-94) acompañado por un I-94 o un pasaporte
extranjero vigente
I-94 (Registro de Entrada/Salida) acompañado por un pasaporte extranjero vigente
Pasaporte Extranjero Vigente para los viajeros en el Programa de Exención de Visa

I-20 (Certificado de Elegibilidad de Inmigrante (F-1) Estado de Estudiante) acompañado por
un I-94 y un pasaporte extranjero vigente

DS2019 (Certificado de Derecho al Estado de Visitante de Intercambio (J-1) Estado)

acompañado por un I-94 y un pasaporte extranjero vigente
Otro documento con el número de registro de inmigrante o I-94

LEY DE PRIVACIDAD Y EL ACTA DE REDUCCIÓN DE TRÁMITES
Sección 1101 de la Ley para la Protección del Paciente, la Ley Pública 111-148, autoriza la colección de información en este formulario. La
información que proporcione permitirá que el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos a través del Centro Nacional
de Hacienda del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos pueda determinar si usted es elegible para el Plan de Seguro para
Condiciones Preexistentes. Tenemos la obligación de pedirle su número de seguro social si testifica que es un ciudadano de los Estados Unidos.
Revisaremos su información, incluyendo su número de seguro social, con los registros federales, tales como los registros mantenidos por la
Administración del Seguro Social. Esta revisión computarizada confirma su información y comprueba si usted es elegible para el Plan de Seguro
para Condiciones Preexistentes. . Sólo los individuos que son ciudadanos o nacionales de los Estados Unidos o de otro modo están legalmente
en los Estados Unidos son elegibles para este programa. Si usted no proporciona esta información, no podremos tomar una decisión sobre
su solicitud.
Declaración del Acta de Reducción de Trámites. Esta recopilación de información cumple con los requisitos del Código de Estados Unidos 44
§ 3507, modificado por el artículo 2 de la Ley de Reducción de Trámites de 1995. No es necesario responder a estas preguntas a menos que
mostremos un número de control válido de la Oficina de Gerencia y Presupuesto. El número de control válido para solicitar esta información
es 0938-1095.Calculamos que tomará alrededor de 1 hora para leer las instrucciones, reunir los datos, y contestar las preguntas. Puede enviar
sus comentarios sobre nuestro cálculo de tiempo a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05,
Baltimore, Maryland 21244-1850. Sólo envíe comentarios sobre nuestro cálculo de tiempo a esta dirección, no su solicitud.
Solicitud de Cobertura en el Plan de Seguro para Condiciones Preexistentes (11/10)

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