009-0-4 Declaration and Release (Spanish)

DEPARTAMENTO DE LA SEGURIDAD NACIONAL INTERNA
CONSEJO DE LA ADMINISTRACIÓN PARA LA PREPARACION Y REPUESTA A EMERGENCIAS
AGENCIA FEDERAL DE LA ADMINISTRACION DE EMERGENCIAS (FEMA)
DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN

O.M.B. No. 1660-0002
Expiración 31 de Mayo, 2010

DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN A LA CORROBORACIÓN DE INFORMACIÓN
Para que una persona sea considerada como elegible para recibir asistencia por desastre de FEMA, uno de los ocupantes de la residencia tiene que ser un ciudadano
natural, ciudadano naturalizado o un extranjero cualificado como residente legal de los Estados Unidos de Norte América. Por favor, lea este documento
cuidadosamente, fírmelo, devuélvaselo al Inspector y también enséñele a el/ ella su identificación actual con foto. Si usted tiene alguna duda o pregunta en referencia a
este documento, usted tiene el derecho a consultar con su Abogado/Abogada o con cualquier experto de Inmigración.
Por este medio declaro, bajo la penalidad de perjurio, que (seleccione sólo una alternativa):
Yo soy ciudadano o ciudadano naturalizado de los Estados Unidos de Norte América.
Yo soy un extranjero cualificado de los Estados Unidos de Norte América.
Yo soy el padre/madre o guardián de custodia legal de un niño/niña que es menor de edad, quien reside conmigo y quien es un ciudadano, ciudadano
naturalizado o extranjero cualificado de los Estados Unidos de Norte América. Deletree en la línea siguiente el nombre completo y edad del niño/a menor de
edad:
Con mi firma certifico que:
* Sólo una solicitud de asistencia ha sido sometida para mi residencia.
* Toda información provista en mi solicitud para asistencia por desastre a FEMA es verdadera y correcta, y que ha sido sometida con mi mejor disposición y
recolección de los hechos que transcurrieron.
* Devolveré cualquier cantidad de dinero que reciba- de FEMA o del Estado- si recibo dinero de mi compañía de seguro (u otra fuente financiera) para los
mismos daños, o si no uso el dinero adjudicado por FEMA para la ayuda por desastre para el propósito por el cual fue otorgado originalmente.
Yo entiendo que, si intencionalmente proveo declaraciones falsas u omito cualquier información intencionalmente con la intención de obtener asistencia por
desastre, sería una violación de leyes Federales y Estatales, las cuales conllevan serias penalidades criminales y/o civiles, incluyendo una multa de hasta
$250,000,
encarcelamiento, o ambas (18 U.S.C. §§ 287, 1001 y 3571).
Yo Entiendo que la información provista en cuanto a mi solicitud para asistencia por desastre a FEMA puede estar sujeta a ser compartida dentro del
Departamento de la Seguridad Nacional Interna (DHS) incluyendo, pero no limitado, al Departamento de Inmigración y de Aduana.
Yo autorizo a FEMA a que verifique toda información dada por mí sobre mi propiedad/ lugar de residencia, ingreso económico, empleo y dependientes para
determinar mi elegibilidad a asistencia por desastre; y
Yo autorizo a todos los custodios de registros de mi seguro, patrouier agencia pública o privada, finanzas bancarias o servicio de datos de crédito, a dar acceso a
toda la información que FEMA y/o el Estado peticione.
NOMBRE (Imprime)

FIRMA

FECHA DE NACIMIENTO

NO. IDENTIFICACION DEL INSPECTOR

NUMERO DE SOLICITUD DE FEMA

NUMERO DE DESASTRE

DIRECCION DE LA PROPIEDAD AFECTADA

CIUDAD

ESTADO

FECHA DE FIRMA

CODIGO DE AREA

EXPOSICIÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD
La Ley de Ayuda por Desastre y Asistencia de Emergencias Robert T. Stafford, 42 U.S.C. §§ 5121-5206, la Orden Ejecutiva 12148, según enmendada, y el Artículo IV de la
Ley de Reconciliación de la Responsabilidad Personal y Oportunidad al Trabajo de 1996, 8 U.S.C. §§ 1601 et seq., autoriza la recaudación de esta información. El uso
primario de esta información es para determinar su elegibilidad para recibir asistencia por desastre de FEMA. El divulgar esta información es permitido bajo las siguientes
circunstancias: bajo petición por escrito, a agencias Federales y Estatales que provean asistencia por desastre, como agencias de gobierno local u otras agencias voluntarias
sin fines de lucro de las cuales usted busca asistencia; para que la asistencia o beneficios rendidos no sean repetidos; agencias, organizaciones e instituciones como sean
necesarias para que FEMA obtenga información de estas durante las deliberaciones de elegibilidad en su caso; agencias del gobierno Federal, Estatal y local, para promover
la mitigación y/o prevención de daños futuros; agencias de cumplimiento de la ley u organizaciones profesionales donde se ha dado una violación o potencial violación de
ley(es); agencias Federales, Estatales y Locales cuando solicitamos información que es relevante a una decisión de la Agencia, respecto a conceder o denegar una ayuda o
beneficio, o en ciertas circunstancias cuando una agencia Federal pida dicha información para un propósito similar al nuestro; a una Oficina Congresional en respuesta a una
indagación hecha por pedido de un individuo; a la Oficina de la Administración y el Presupuesto (OMB) en relación a la legislación de ayuda privada bajo la circular OMB
A-19; y a la Oficina de la Administración de los expedientes y archivos nacionales en inspecciones de la administración del manejo de expedientes bajo la autoridad del 44
U.S.C. §§2904 y 2906. Su número de Seguro Social es solicitado durante la registración de acuerdo con la Ley de la Mejora de la Colección de Deudas del 1996, 31 U.S.C.
§§ 3325(d) y 7701 (c) (1). El someter su número de Seguro Social, al igual que el resto de la información, es completamente voluntario, pero su omisión puede causar un
atraso o la prevención de asistencia por desastre.
NOTA ACLARATORIA DE LA CARGA DE TRABAJO DE PAPEL
El cargo del informe público de este documento es estimado a un promedio de 2 (dos) minutos por respuesta. El cargo estimado incluye el tiempo para revisar instrucciones,
adquirir la información necesaria, y completar y someter el documento. Usted no está bajo la obligación de llenar toda esta información a menos que un número válido de
control de la O.M.B. aparezca en la esquina derecha de la parte de arriba del documento. Favor de mandar sus comentarios en relación a la exactitud de este cargo y
estimado y/u otras sugerencias para reducir el cargo a: Information Collections Management, U.S. Department of Homeland Security, Emergency Preparedness and
Response Directorate, Federal Emergency Management Agency, 500 C Street SW, Washington, DC 20472, Proyecto de la Reducción de Papel (1660-0002). Nota: Favor
de no enviar su solicitud completada a esta dirección.
FEMA FORM 009-0-4, MAY 07

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