009-0-2 Application / Registration for Disaster Assistance

REC. #

DEPARTAMENTO DE LA SEGURIDAD NACIONAL INTERNA
AGENCIA FEDERAL DE LA ADMINISTRACION DA EMERGENCIAS

SOLICITUD/REGISTRO PARA ASISTENCIA DE DESASTRE
2. Idioma

1. Nomre de Aplicante (Apellido, Primer, Inicial)
6. Número de Teléfono de la Propiedad Afectada #

3. Fecha de Nacimiento

Fecha de Perdida

Fécha de solicitud

4. Numero de Seguro Social

7.Número de Teléfono Actual

Suplente danádo teléfone#

DR #

O.M.B. No. 1660-0002
Exp. 31 de agosto 2013
(see reverse side)

5. Dirección Electrónico

Núrto Celular o Teléfono Alterno

Nota:
8. Direcció Afectada

No.

Calle

Apt/Lotet

Ciudad

Estado

9. Dirección de Correspondencia No.
Igual que la Dirección Dañada

Calle

Apt/Lote

Ciudad

Estado

10. Causa de los Daños a su propiedad
Fuego/Humo /
hollín y cenizas
11. Vivienta Dañada

No

Si

15. Tip De Residencia:

Desconocido

Residencia Primaria
Casa de Remolque
Si

16, Esta es su Residencia Primaria

Apt.

17.Usted Residencia

No

No

Otro
Bote

Condominio/Townhouse

Otro

18. Tiene Acceso Libre a su Residencia

Renta/
Aluila

SI

No, Falta de Accesso por Orden de
Evacuación Obligatoria
20. Gastos causado por el desastre(No cubierto por Seguro))

Deñ de su
19. Estructura o para las cosas Personales
Tip de Seguro

Si

13. Estuvo sin Utilidades

Albergue Público

Casa Sencilla/de varios
Niveles

Casa Móvil.

No

Familia/Amigo

Códiago

Otra

Sobretensión/Relámpage

SI

12. Daño a/o Efectos Personales

Hotel/Motel

Condado

Terremoto

Filtración
Tornado/Viento

Granizo/Lluvia/Lluvia Empujada por la Lluvia

Hielo/Nieve

14. Localización Actual

Reserva De Alcantarilla

Inundación

Códiago

Nombre de la Compañia de Seguro

Tipo de gasto

Si

NO

No, debido al desastre

Nombre de la Compañia de Seguro

Médico
Dentales
Funerales
INo tengo seguro Estuctura ni para Cosas Personles
21.Todos los vehículos dañados por el desastre
Información de Viculos
Año

Fabricante

Model

Daños
Si

No Daño

NO

Si

Seguro Comprensible
Si

NO

Nombre de la Compañí de Seguro

Seguro Obligación

NO

Si

Registrado?
Si

NO

NO

23.Necesidades Esenciales

22. Otra Gasto:
Síerra de cadena

Comida

Dehumidicador

Humidificador

Generador

Albergue

Ropa

24. Necesidades especiales: ¿usted, su esposo o algún dependiente tienen la ayudo o el apoyo que hace cosas como andar, vista audiencia, otener cuidado de usted antes del desastre y ha perdido usted
aquella ayuda o apoya debido al desastre?
Si
NO
Si su respuesta es SI (seleccione todas las que apliquen).Movilidad:

silla de ruedas

paseane

Caña

llevantamiento

asistente de cuidado personal.

silla de baño

Cognitiva / Discapacidades del Desarrollo / Salud Mental, tales como:
(seleccione todas las que apliquen)
asistente de cuidado personal, etc
Audiencia o discurso como: audifono, interprete de dactilologia, TDD/TTY,
Otra
mensajeria de texto y/o otro dispositivo de comunicacibn accesible
Visibn, como: Gafas, caila blanca, animal de servicio, Braille, u otro dispositivo de comunicacibn accesible, lupa
25. Los Ocupantes que Vivian en la Residencia Primaria que Fue afectada: (Liste la información de el Aplicante primero)
Apellido

Incial

Pimer Nombre

Relación al Aplicante

Número del Seguro Social
(del Aplicante Primer)

Edad

Si

Dependiente?
NO

26. Negocia Afectado
Ingreso Primario proviene de Negocio Propio?

Si

NO

Es usted dueño o representa un negocio o propiedad de alquiler(renta) que se daño por el desatre
29. Transferencia de Fondos Electrónico

27. Número de Dependientes que Usted Reclama en los Impusestos
28. El ingreso bruto de todos los ocupantes de la residencia afectada

Tip de Cuenta:
Quincenal

Mensual

Bimensual

Trimestral

Anual

Cheques

Número de Cuenta:

30. Solicitud de Cambio de Dirección para la Administración de Seguro Social
¿Cuando usted quiere que este cambio se efective?

Hacer el cambio efective:

_____________

31. Comentarios

32. Representante de FEMA

FEMA Form 009-0-2

Si

NO

NO

Nombre de Banco:

Income Refused

$
Semanal

Si

REPLACES ALL PREVIOUS EDITIONS 90-69A

Ahorro

Número de Ruta

(9 dígitos)

Solicitud / Registro de Instrucciones de Asistencia para Desastres

1. Entre el apellido, el nombre y la inicial de el Aplicante. Jr., Sr., etc siguen despuesel apellido.
2. Cuál es su Idioma. Si el aplicante habla Ingles, deje el espacio en blanco.
3. Entre la Fecha de Nacimiento de el Aplicante.
4. Entre el Número de Seguro Social de el Aplicante (SSN). Si el Aplicante no tienenumero de seguro social, el procesar de el Aplicante puede ser retrasado.
5. Entre la dirección electrónica (email) (si disponible)
6. No incluya número de beeper/paginador en cualquiera de los campos de número de teléfono. Número de teléfono de la Propiedad Afectada: Entre el número usado en la casa de el Aplicante en el
momento de el desastre aun si el número no trabaja actualmente.
7. Número actual de el teléfono: Entre el número de teléfono actual don e el Aplicante puede ser encontrar. No. del teléfono de cellular o teléfono alterno: Entre número de teléfono del trabajo o el número
de teléfono de un amigo, de un pariente, o de un vecino a que FEMA pueda utilizar para dejar un mensaje para el Aplicante. Nota: Incluya el número de la extension (si esta disponible).
8. Entre la dirección fisica completa de la calle en la cual los daños ocurrieron. NO entre un Apartado de correo o dirección de entrega general.
9. Entre la dirección de el correo de el Aplicante. Esto puede ser diferente de la Dirección de Propiedad Afectada o donde no está viviendo el Aplicante. La Direction de Envío puede ser un Apartado de
correo o dirección de Entrega General. Si es igual a la dirección de propiedad afectada, marque la caja para el mismo.
10. Señal la Causa de el Daño a la casa (más de una causa puede ser comprobada). Otras causas de daños pueden incluir: explosi6n, sequía, y disturbios. Si más de la casa fue dañada, por favor describa
en la sección de Comentarios en el artículo #30.
11. Si el Aplicante tiene daño al hogar (e.g. eléctrico, calefacción, pisos, paredes, techos, y fundación), señal si. Si los daños son desconocido, señal desconocido.
12. Si el Aplicante tiene Daños a la Propiedad Personal (e.g. Utilidades, ropa, y/de Muebles, señal Si.
13. Si los Utilidades de el Aplicante no están trabajando, señal si. Las utilidades pueden incluir la alcantarilla, el agua, el gas, la electricidad, y/o la calefacción.
14. Señal la localización actual en donde está viviendo el Aplicante.
15. Tipo de residencia que fue afectada por el desastre (Casa de Remolque, Casa Móvil, Casa Sencilla/Duplex, Apartamento, Condominio/Townhouse) Otro: puede incluir, por ejemplo, sin hogar o RV.
16. Si el Aplicante vivió en el hogar mas de seis meses al año o el Aplicante lo enumera como la dirección de su declaración de impuestos federal; o el Aplicante archiva una extención de la casa; o el
Aplicante la utiliza como dirección del registración del votante, señal si.
17. Si nombran al Aplicante en el escritura; o el Aplicante mantiene el hogar y paga los impuestos, pero no paga ningún alquiler, o el Aplicante tiene derechos de ocupación de el curso de la vida mientras
que ni lleva a cabo título jurídico al hogar, señal para Propio. Comproba el alquiler si el Aplicante no resuelve uno de los sobre criterios de la propiedad, aunque el Aplicante no paga ningún alquiler.
18. Si el hogar es Accesible después de el desastre, señal Sí. Inaccesible puede incluir la interrupión o la destrucción de rutas de transporte o otras obstrucciones que impiden al Aplicante ganar la entrada
a la casa afectada. Si el Aplicante no puede entrar en la casa, determine si es debido al Desastre o debido a Evacuación Obligatoria y comprueba apropiadamente.
19. Señal el tipo de seguro que el Aplicante sostuvo a la hora de el desastre para la estructura y/o la propridad personal; incluso, pero no limitado a la reserva de la alcantarilla, terremoto. Incluya el Nombre
de la Compañia de Seguros. Si no tiene seguro, señal: No tiengo seguro para mi estructura o efectos personales
20. Si el Aplicante incurrió gastos de Médico, Dentales, Funerales y/o Gasto de Movimiento/Almacenaje relacionado con el desastre, señal Si. Bajo la Compañia de Seguros, proporcione el nombre de la
compañia de seguros de el Aplicante si ellos tuvieran el seguro para aquel gasto.
21.Anote los vehículos de su hogar si todos fueron dañados por el desastre y marque "No" si no tiene Seguro Abarcador. Anote el año, la marca y modelo de todos los vehículos. No anote ninguna
información del vehículo, si el vehículo se puede conducir. No anote ninguna información del vehículo si contesta "Sí" en el Seguro Abarcador. Anote "Sí", si el vehículo está registrado. Anote el
nombre de la compañía de seguros si el solicitante tiene seguro. Si necesita más espacio, utilice el espacio en el punto # 29.
22. Tuvo Otros Gastos: señal los tipos de gastos que se aplican (e.g. sierra de cadena, generador, humidificador, dehumidicador).

23. Si el Aplicante tiene Necesidades de Emergencia (p.ej, Alimento, ropa, refigio), Señal la caja apropiada para el tipo de necesidad.
24. La pregunta está relacionada con necesidades especiales. Los americanos con Acto de Invalidez (ADA) define una invalidez como un daño fisico o mental, esto considerablemente limita, una o varias
de la vida principal, actividades de tal individuo. 42 USC 12102(2) (A). Si el registrante (y Co-Aplicante) y todas las otras personas o dependientes que consideren esta residencia su residencia primaria
a la hora del desastre tiene tal a la invalidez y fie afectada por el desastre, por favor marque todas las areas de la invalidez que se aplican.
25. Entre la informatión de el Aplicante (y Co-Aplicante) y todas las otras personas o dependientes que consideren esta residencia su residencia primaria a la hora del desastre. Que es la relación al
Aplicante? Si no tiene relación al Aplicante, es importante que todas las personal en la lista incluyen el numero de seguro social de cada uno de el aplicante sea incluido. Respuesta si son dependientes o
no.

26. ¿TRABAJO PERDIDO? Si el Aplicante o un miembro de la casa del Aplicante perdió el trabajo o se hizo desempleado como resulta del desastre para el cual ellos no seran compensados. Señal Si. Por
ejemplo, si el que gana el susteno para familia fie incapacitado o murio debido al desastre.
~ S Ingreso Primario proviene de Negocio Propio? Señal Si o No
~ Es usted dueño o representa un negocio o propiedad de alquiler (renta) que se daño por el desastre? Señal Si o No
27. Número de Dependientes que Usted Reclama en los Impuestos.
28. El ingreso bruto de todos los ocupantes de la residencia afectada, (Este la cantidad de ingresos antes de cualquier deducción y puede incluir el dinero de empleo, Seguridad Social, retiro, bienestar,
apoyo de niño, reservas, interés, anualidades, y ahorros o ayuda de familia y amigos. Esto no incluye estampillas de alimento o ayuda de la Sección 8 de HUD.) Asignan la frecuencia de la paga
(semanario, cada dos semanas, mensualmente cada tres meses, o cada año). Si los ingresos son rechazaron. Señal la caja apropiada.
29. Si el Aplicante quiere Transferencia de Fondos Electricos automáticamente en su Cuenta de Cheques o Cuenta de Ahorros: entre Si al lado de Transferencia de Fondos Electrónics. Entre el nombre
de la Institutión Financiers de el Aplicante. Entre los 9 números de la encaminamiento de el aplicante. (El numero de la encaminamiento son los primeros 9 nurneros que aparece en la esquina más
baja de la mano izquierda del cheque.) Indica el tipo de la cuenta de el Aplicante marcando la caja de la Cuenta de Cheques o de Cuenta de Ahorros. Entre el número de cuenta de el Aplicante.
(El número de cuenta se puede encontrar en el fondo de centro de un cheque inmediatamente después del número de la encaminamiento o se puede encontrar en la Cuenta de Ahorros o en la Cuenta
de Cheques.
30. Solicitud de Cambio de Dirección para la Administración del Seguro Social.
31. Entre cualquier comentario adicional cuanto sea necesario.
32. Representante de FEMA.

CTA DE PRIVACIDAD
AUTORIDAD: El Acta Robert T. Stafford para el Alivio y la Asistencia de Emergencia (Robert T. Stafford Disaster Relief and Emergency Assistance Act, por su nombre en inglés) según enmendada, 42 U.S.C.
§ 5121 -5207 y el Plan de Reorganización (Reorganization Plan, por su nombre en inglés) Número 3 de 1978; 4 U.S.C. §§ 2904 y 2906; 4 C.F.R. § 206.2(a)(27); el Acta de Reconciliación para la Oportunidad
de Empleo y Plan de Responsabilidad Personal v Personal Responsibility and Work Opportunity Reconciliation Act, por su nombre en inglés) de 1996 (Pub. L. 104-193) y la Orden Ejecutiva (Executive Order,
por su nombre en inglés) 13411. El Departamento de Seguridad Nacional (Department of Homeland Security, por su nombre en inglés) pide su Número de Seguro Social en cumplimiento con el Acta para el
Mejoramiento de Cobro de Deuda (Debt Collection Improvement Act, por su nombre en inglés) de 1996, 31 U.S.C. § 3325(d) y § 7701(c) (1).
PROPÓSITO PRINCIPAL: La información es tomada con el propósito principal de determinar su elegibilidad y administrar la asistencia monetaria bajo un desastre declarado por el Presidente. Además, la
información podría ser revisada internamente por la Agencia Federal para el Manejo de Emergencia, FEMA, por sus siglas en inglés) para propósitos en el control de calidad.
USO RUTINARIO: La información en este formulario podría ser revelada como generalmente es permitido bajo el Acta de Privacidad de 1974 (Privacy Act, por su nombre en inglés) 5 U.S.C. § 552a(b), según
enmendada. Esto incluye usar la información necesaria y autorizada para el uso rutinario publicado en el 008 Sistema para el Manejo de Expedientes de Asistencia por Desastre de DHS/FEMA (24 de
septiembre de 2009 74 FR 48763) y una vez se ha requerido por escrito, bajo acuerdo y como requerido por la ley.
ACCESO: Proveer la información en este formulario es voluntario; sin embargo, no proporcionarla según solicitada puede retrasar o evitar que el individuo reciba ayuda del desastre.
Aviso del acceso de la carga del papeleo FEMA forma 90-69A:

El cargo del informe público de este documento es estimado a un promedio de. 3 horas por respuesta. El cargo estimado incluye el tiempo para revisar instrucciones, adquirir la
información necesaria, y completar y someter el documento. Usted no está bajo la obligación de llenar toda esta información a menos que un número válido de control de la O.M.B.
aparezca en la esquina derecha de la parte de arriba del documento. Favor de mandar sus comentarios en relación a la exactitud de este cargo y estimado y/u otras sugerencias
para reducir el cargo a: Information Collections Management, Department of Homeland Security, Federal Emergency Management Agency, 1800 South Bell Street, Arlington, VA
20598-3005, Proyecto de la Reducción de Papel (1660-0002). Nota: Favor de no enviar su solicitud completada a esta dirección.

No es necesario completar los campos en gris.