Appendix_B_PRA 2012 List of Changes_12162010

CY2012 PBP/Formulary List of Changes 
CY 2012 PBP Changes 
General 
1.   The ESRD I plan type questions have been removed throughout the PBP.  
SOURCE:  Policy 
PBP SCREEN/CATEGORY: 1a: Inpatient Hospital‐Acute ‐ Base 9, 1b: Inpatient Hospital Psychiatric ‐ Base 9, 2: SNF 
‐ Base 6, 11a: DME ‐ Base 2, 11b: Prosthetics/Medical Supplies ‐ Base 3  
DOCUMENT: PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
PAGE(s): 9, 23, 35, 105, 108 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: ESRD I plan types will not exist for 2012. 
IMPACT ON BURDEN: No Impact  
2.  The supplemental formulary file upload date has been updated to April 18, 2011 throughout the PBP.  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: B‐15: Part C Home Infusion Bundled Services, B‐20: Part C Home Infusion Bundled 
Services, Throughout the Rx Section. 
DOCUMENT: PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf, and 
PBP_2012_screenshots_section_RX_Drugs__2010_12_03.pdf 
PAGE(s): PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf: 153, 198; 
PBP_2012_screenshots_section_RX_Drugs__2010_12_03.pdf: 2, 3, 17 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: To reflect the 2012 deadline. 
IMPACT ON BURDEN: No Impact  

3. Cost Share Limitations: 
Add an edit rule in PBP 2012 that includes the ALL MA cost share limitations, including the following 
criteria. 
• Service category level deductibles and cost sharing are included in the calculation  
• Both service specific max enrollee out of pocket cost AND plan level max enrollee out of 
pocket cost values are included in the calculation.   

For purposes of illustration, CY 2011 values are used in table below. 2012 values TBD. 
Category 
Physician Mental Health  
Renal Dialysis – 156 
visits 
Part B Drugs‐
Chemotherapy 
Therapeutic Radiation 
Part B Drugs‐Other 
12/04/2010

Voluntary 
45% or $40 co‐pay 
$4,216  
If coinsurance, then calculate 
percentage of $135 (TBD for 2012). 
20% or $75 co‐pay 

Mandatory 
45% or $40 co‐pay 
$4,216  
If coinsurance, then calculate 
percentage of $135 (TBD for 2012). 
20% or $75 co‐pay 

20% or $55 co‐pay 
20% or $50 co‐pay 

20% or $55 co‐pay 
20% or $50 co‐pay 

CY2012 PBP/Formulary - List of Changes

Page 1 of 18

CY2011 PBP List of Changes 
DME‐Equipment 

N/A 

DME‐Prosthetics 

N/A 

DME‐Medical Supplies 

N/A 

DME‐Diabetes 
Monitoring Supplies 

N/A 

Home Health – 37 Days 

$1,110  
If coinsurance, then calculate 
percentage of $141 (TBD for 2012). 

20% 
No threshold for copayment – 
manual review.  
20% 
No threshold for copayment – 
manual review. 
20% 
No threshold for copayment – 
manual review. 
20%/$10 

0 

There is a requirement to enforce the following cost share limitations.  For purposes of illustration, CY 
2011 values are used in table below. 2012 values TBD.   
Service Category 
Inpatient – 60 Days 1 

Voluntary MOOP Mandatory MOOP 
N/A 
$3,935  

1
Inpatient – 10 Days   
$2,231 
$1,785  

1
Inpatient – 6 Days  
$2,016  
$1,613  
1
Mental Health Inpatient‐60 Days   $2,471  
$1,977  
1
Mental Health Inpatient‐15 Days   $2,156  
$1,796  
2
SNF‐First 20 days  
$100/day 
$50/day 
2
SNF‐Days 21‐100  
$143/day 
$143/day 

SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: throughout 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
Page(s):throughout 
CITATION: CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: To prevent plans from submitting bids that do not meet MA cost 
share requirements.  
IMPACT ON BURDEN: Low Impact 

PBP Section A 
12/16/2010

CY2012 PRA PBP/Formulary - List of Changes

Page 2 of 18

CY2011 PBP List of Changes 
1.   On the Section A‐5 Screen the following ‘Yes/No’ questions have been added to the Section A‐5 
screen:  'Is your organization filing a standard bid for Section B of the PBP?,' 'Is your organization filing 
a standard bid for Section C of the PBP?,' and 'Is your organization filing a standard bid for Section D of 
the PBP?'  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Section A‐5 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_a__2010_12_03.pdf 
Page(s): 5 
CITATION: 42 CFR 422.256 

REASON WHY CHANGE IS NEEDED: To allow a plan to indicate that it is submitting a Fee for Service 
(FFS) bid.   
IMPACT ON BURDEN: Low Impact for plans not submitting a FFS bid, lowers the impact for a plan that 
is submitting a FFS bid. 
PBP Section B
1.  The periodicity questions throughout Section B of the PBP have been updated to include only the following 
options: ‘Every Year,’ ‘Every six months,’ and ‘Every three months.’  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Throughout Section B in the PBP. 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf, 
PBP_2012_screenshots_section_c__2010_12_03.pdf, PBP_2012_screenshots_section_d__2010_12_03.pdf 
Page(s): PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf: 2, 15, 31, 41‐42, 45, 49, 52, 54, 57, 60, 64, 66, 68, 
71, 74, 76, 79, 81, 85, 88, 91, 94, 97, 99, 101, 102, 104, 106, 109, 111, 113, 119, 122, 125, 129‐133, 140, 144, 
147, 150, 185; PBP_2012_screenshots_section_c__2010_12_03.pdf: 13‐14, 17, 26; 
PBP_2012_screenshots_section_d__2010_12_03.pdf: 13‐14, 20, 24, 28, 31‐32. 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED:  Eliminates the option of offering a periodicity over 1 year.   
IMPACT ON BURDEN: No Impact 
2.  The on‐screen label that reads 'You must include total cost sharing to the beneficiary' has been moved so 
that it is before the Medicare‐covered cost sharing data entry for the applicable service categories.  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Throughout Section B in the PBP. 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
Page(s): 64, 79, 82, 85, 88, 91, 95, 111, 133, 141, 144 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED:  To clarify the intent of the cost share question that now follows.   
IMPACT ON BURDEN: No Impact 
3.  The minimum and maximum data entry questions for coinsurance and copay have been removed and 
replaced with a single data entry point for the following categories: ‘B‐5: Partial Hospitalization,’ ‘B‐7c: 
Occupational Therapy Services,’ ‘B‐13a: Acupuncture,’ ‘B‐13d: Other 1,’ and ‘B‐13e: Other 2.’  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Sections B‐5: Partial Hospitalization, B‐7c: Occupational Therapy Services, B‐13a: 
Acupuncture, B‐13d: Other 1, and B‐13e: Other 2 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
Page(s): 52‐53, 64, 114, 123, 126 
CITATION: 42 CFR 422.256 
12/16/2010

CY2012 PRA PBP/Formulary - List of Changes

Page 3 of 18

CY2011 PBP List of Changes 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: There is no need for minimum and maximum cost sharing in these sections.   
IMPACT ON BURDEN: Lessens Impact 
4.  An edit rule has been implemented which will prohibit plans from entering both a coinsurance AND 
copayment for certain Medicare‐covered and Supplemental Services.  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Throughout Section B of the PBP 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
Page(s): 2‐9, 12‐13, 16‐23, 27‐28, 31‐35, 38‐39, 42‐43, 46‐47, 49‐50, 52‐55, 57‐58, 61‐62, 66, 69, 72, 74, 77, 85‐
86, 97‐98, 102‐104, 106‐107, 111, 114, 117, 120, 123, 126, 133‐137, 141‐142, 144‐145, 147‐148, 150‐151, 156‐
157, 162‐163, 166‐167, 171‐172, 175‐176, 180‐181, 185‐186, 189, 191, 193, 195, 197 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: Eliminates the option of offering a periodicity over 1 year.   
IMPACT ON BURDEN: Low Impact 
5.   The following label has been added to certain sections of the PBP: 'Tiered Cost Sharing for Medical Benefits 
is not allowed. Cost sharing tiers may not be based on the provider group an enrollee selects within an MA plan. 
(See Chapter 4, Section 10.10). Basing a plan's cost sharing on the physician group a member selects has the 
effect of creating multiple MA plans within one MA plan, and therefore conflicts with the uniformity of premium 
and cost sharing requirement (see 42 CFR section 422.100(d)(2)).'  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: 1a Inpatient Hospital‐Acute – Base 10, 1b Inpatient Hospital Psychiatric – Base 10, 8a: 
Outpatient Diagnostic Procedures/Tests/Lab Services – Base 4, 8b: Outpatient Diagnostic/Therapeutic Radiation 
Services – Base 3, 11a DME – Base 2, 11b Prosthetics/Medical Supplies – Base 3, 11c Diabetic Supplies and 
Services – Base 2 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
Page(s): 10, 24, 84, 87, 105, 108, 110 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: To inform a plan that it cannot offer Tiered Cost Sharing. 
IMPACT ON BURDEN: No Impact 
6.  The separate office visit cost share questions have been updated to read ‘separate physician/professional 
service’ instead of ‘office visit’ where these questions are applicable.  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: B‐8a: Outpatient Diagnostic Procedures/Tests/Lab Services – Base 3, B‐8b: Outpatient 
Diagnostic/Therapeutic Radiation Services – Base 2, B17a: Eye Exams – Base 3 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
Page(s): 83, 86, 167 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: Physician/professional service is a more accurate description.   
IMPACT ON BURDEN: No Impact
B‐1: Inpatient Hospital Services 
1.  The following question has been removed for Inpatient Hospital Services: 'Does the cost sharing vary based 
on hospital network'  
SOURCE:  Policy 
PBP SCREEN/CATEGORY: 1a Inpatient Hospital‐Acute – Base 9, 1b Inpatient Hospital Psychiatric – Base 9 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
Page(s): 9 

12/16/2010

CY2012 PRA PBP/Formulary - List of Changes

Page 4 of 18

CY2011 PBP List of Changes 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: Eliminates discriminatory cost sharing based on hospital network location. 
IMPACT ON BURDEN: Lessens Impact 
B‐2: Skilled Nursing Facility (SNF) 
1.  Cost share limitations are being enforced in the PBP for SNF based on whether a plan is offering a 
Mandatory or Voluntary Maximum Out‐of‐Pocket (MOOP) amount. (Release 4, 4244) 
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Throughout Section B‐2: Skilled Nursing Facility (SNF) and Section D – All of the MOOP 
Screens 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf, and 
PBP_2012_screenshots_section_d__2010_12_03.pdf 
Page(s): PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf: 31‐35; 
PBP_2012_screenshots_section_d__2010_12_03.pdf: 8‐12, 14 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: To prohibit plan users from entering cost sharing that will not be accepted by 
CMS review staff. 
IMPACT ON BURDEN: Low Impact 
B‐3: Cardiac and Pulmonary Rehabilitation Services 
1.  Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility (CORF) has been deleted from the PBP entirely.  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: B‐3: Cardiac and Pulmonary Rehabilitation Services.  
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
Page(s): 41‐44 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED:  Rehabilitation services data entry is performed elsewhere in the PBP. 
IMPACT ON BURDEN: Lessens Impact 
2.  Cardiac and Pulmonary Rehabilitation Services has been moved and renamed from B‐9d: Cardiac 
Rehabilitation Services.  This benefit has been broken down into three Medicare‐covered components and three 
enhanced benefits, with benefit limit and cost sharing questions for all of these benefits as well.  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Throughout B‐3: Cardiac and Pulmonary Rehabilitation Services.  
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
Page(s): 41‐44 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED:  Clarifies the data entry and corresponding Summary of Benefit descriptions 
of these rehabilitation services.  
IMPACT ON BURDEN: Medium Impact 
B‐6: Home Health Services 
1.  The respite benefit has been removed from B6.   
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Throughout B‐6: Home Health Services.  
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
Page(s): 54‐56 
CITATION: 42 CFR 422.256 

12/16/2010

CY2012 PRA PBP/Formulary - List of Changes

Page 5 of 18

CY2011 PBP List of Changes 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: Enhanced benefits will no longer be available for this category.  IMPACT ON 
BURDEN: Lessens Impact 
B‐7: Health Care Professional Services and B‐9c: Outpatient Substance Abuse 
1.  The cost sharing intervals have been removed and replaced with a minimum and maximum coinsurance and 
copay questions.  
SOURCE: Policy 
PBP SCREEN/CATEGORY: Throughout B‐7e: Mental Health Specialty Services, B‐7h: Psychiatric Services, and B‐
9c: Outpatient Substance Abuse 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
Page(s): 69, 77, 95  
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: Cost Sharing intervals are not needed for these categories. 
IMPACT ON BURDEN: Lessens Impact 
B‐9d: Outpatient Blood Services 
1.  Outpatient Blood Services, which previously resided in B‐13a, now resides in B‐9d.  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Throughout B‐9d: Outpatient Blood Services 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
Page(s): 97‐98 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: Blood Services moved to a more logical grouping  with Outpatient Services, 
from the  other supplemental services section. 
IMPACT ON BURDEN: No Impact 
2.  On the Base 1 screen, the following label has been added: 'If blood is given as a part of an inpatient hospital 
stay, the cost sharing for the blood should be included in the inpatient hospital cost sharing.'  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: = B‐9d: Outpatient Blood Services – Base 1 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
Page(s): 97 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: To clarify that this benefit is only for outpatient blood Services, not inpatient 
services. 
IMPACT ON BURDEN: No Impact 
3.  On the Base 1 screen the following question has been updated from: 'Indicate Coinsurance percentage for 
Medicare‐covered Benefits' To: 'Indicate Coinsurance percentage per unit for Medicare‐covered benefits.'  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY:  B‐9d: Outpatient Blood Services – Base 1 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
Page(s): 97  
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: Clarifies the intent of the question. 
IMPACT ON BURDEN: No Impact 
B‐11c: Diabetic Supplies and Services 

12/16/2010

CY2012 PRA PBP/Formulary - List of Changes

Page 6 of 18

CY2011 PBP List of Changes 
1.  ‘Diabetes Monitoring Supplies’ has been renamed to ‘Diabetic Supplies and Services.’ This benefit has been 
expanded to include two Medicare‐covered components, with cost sharing questions added for both 
components.   
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: throughout B‐11c: Outpatient Blood Services  
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
Page(s): 109‐110 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED:  To include data collection of Diabetic Therapeutic Shoes or Inserts. 
IMPACT ON BURDEN: Low Impact 
B‐12: End‐Stage Renal Disease 
1.  Cost share limitations are being enforced in the PBP for End‐Stage Renal Disease based on whether a plan is 
offering a Mandatory or Voluntary Maximum Out‐of‐Pocket (MOOP) amount.  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Throughout Section B‐12: End‐Stage Renal Disease and Section D – All of the MOOP 
Screens 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
Page(s): 111 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED:  
To prohibit plan users from entering cost sharing that will not be accepted by CMS review staff. 
IMPACT ON BURDEN: Low Impact 
B‐13: Other Supplemental Services 
2.  The title of Section B‐13 has been updated to ‘Other Supplemental Services’ and the subcategories have 
been updated to the following: B‐13a: Acupuncture, B13b: OTC, B13c: Meal Benefit, B‐13d: Other 1, B‐13e: 
Other 2.  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Throughout Section B‐13: Other Supplemental Services 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
Page(s): 113‐127 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: Blood Services was moved to B‐9d, this change shifted the remaining 
categories up. 
IMPACT ON BURDEN: No Impact
B13b: OTC 
1.  All periodicity questions have been updated on the Base 1 screen to include only the following options: 
‘Every Year,’ ‘Every six months,’ ‘Every three months,’ and ‘Every month.’  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Throughout Section B‐13b: OTC 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
Page(s): 116 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: Users will no longer be able to enter in ‘other’ for any periodicities 
throughout the PBP. 
IMPACT ON BURDEN: No Impact 
12/16/2010

CY2012 PRA PBP/Formulary - List of Changes

Page 7 of 18

CY2011 PBP List of Changes 
B‐13d: Other 1 and B‐13e: Other 2 
On the Base 1 screen for both categories, the following question has been changed from blue to red: 
‘Enter name of Service (Optional): ‘ 
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: 13d: Other 1 – Base 1, B13e: Other 2 – Base 1 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
Page(s): 122, 125 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: The information provided for this field will now be used to generate 
sentences in the Summary of Benefits. 
IMPACT ON BURDEN: No Impact 
B‐14: Preventive Services 
1.  The Preventive Services Category has been revised to include Preventive Services that must be offered at 
Zero Dollar Cost sharing.  As a result, the number of sub‐categories has been reduced from ten (10) to the 
following five (5): ‘14a: Medicare‐covered Zero Cost‐Sharing Preventive Services,’ ‘14b: Supplemental Preventive 
Health Benefits,’ ‘14c: Supplemental Education/Wellness Programs,’ ‘14d: Kidney Disease Education Services,’ 
and ‘14e: Diabetes Self‐Management Training.’  
SOURCE:  Policy 
PBP SCREEN/CATEGORY: Throughout Section B‐14: Preventive Services 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
Page(s): 128‐149 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: Preventive services must be offered at zero dollar cost sharing. 
IMPACT ON BURDEN: Significantly lessens Impact 
B‐14a: Medicare‐covered Zero Cost‐Sharing Preventive Services 
1.  B‐14a consists of the following Attestation statement and a list of the Medicare‐covered services that must 
be offered at zero dollar cost sharing: ‘An “Attestation” statement along with a list of Medicare‐covered 
Preventive Services has been added to 14a.  The statement reads ‘I attest that there is no coinsurance, 
copayment, or deductible for the following In‐Network Medicare‐covered Preventive Services’.  Organizations 
must check the box beside the statement to indicate they cover the following Medicare‐covered Preventive 
Services at Zero Dollar Cost‐Sharing’  
SOURCE:  Policy 
PBP SCREEN/CATEGORY: B‐14a: Medicare‐covered Zero Cost‐Sharing Preventive Services 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
Page(s): 128 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: Medicare covered preventive services must be offered at zero dollar cost 
sharing. 
IMPACT ON BURDEN: Lessens Impact 
B‐14b:  Supplemental Preventive Health Benefits 
1.  14b consists of the following enhanced benefits only (No Medicare‐covered Benefits) with  cost sharing data 
entry for each one: ‘Other Immunizations,’ ‘Additional Physical Exams,’ ‘Additional Pap Smears,’ ‘Additional 
Pelvic Exams,’ ‘Additional Prostate Exams,’ ‘Additional Colorectal Exams,’ and ‘Additional Mammography Exams.  
SOURCE:  Policy 
PBP SCREEN/CATEGORY: B‐14b: Supplemental Preventive Health Benefits 
12/16/2010

CY2012 PRA PBP/Formulary - List of Changes

Page 8 of 18

CY2011 PBP List of Changes 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
Page(s): 129‐138 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: The enhanced benefits that may be offered from the Medicare‐covered 
preventive services that must be offered at zero dollar cost sharing are now combined in one section. 
IMPACT ON BURDEN: Lessens Impact 
2.  Physician/Professional Services cost sharing data entry has been included for Mammography and Colorectal 
screenings only.  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: B‐14b: Supplemental Preventive Health Benefits – Base 8, & Base 9 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
Page(s): 136‐137 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: These are the only two enhanced benefits for which separate cost sharing 
may apply. 
IMPACT ON BURDEN: Lessens Impact 
B‐14c: Supplemental Education/Wellness Programs 
1.  B‐14c now consists of the following enhanced benefits only (No Medicare‐covered Benefits), with cost 
sharing data entry for each one: ‘Written Health Education Materials, incl. Newsletters,’ ‘Nutritional Benefit,’ 
‘Additional Smoking Cessation,’ ‘Membership in Health Club/Fitness Classes,’ and ‘Nursing Hotline.’   
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Throughout B‐14c: Supplemental Education/Wellness Programs 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
Page(s): 139‐143 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: The Medicare‐covered Preventive services offered at zero dollar cost sharing 
was moved to section B‐14a, and B‐14b is their enhanced benefits.  These additional enhanced benefits logically 
follow in this section. 
IMPACT ON BURDEN: No Impact 
B‐14d: Kidney Disease Education Services 
1.  14d now consists of Medicare‐covered Kidney Disease Education Services with no enhanced benefits, along 
with minimum/maximum cost sharing data entry.  
SOURCE:  Policy 
PBP SCREEN/CATEGORY: Throughout B‐14d: Kidney Disease Education Services 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
Page(s): 144‐146 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED:  Created data entry screens for this Medicare‐covered service. 
IMPACT ON BURDEN: Low Impact 
B‐14e: Diabetes Self‐Management Training 
1.  14e  now consists of Medicare‐covered Diabetes Self‐Management Training with no enhanced benefits, 
which previously resided in 14i and was named Diabetes Monitoring.   
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Throughout B‐14 e: Diabetes Self‐Management Training 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
12/16/2010

CY2012 PRA PBP/Formulary - List of Changes

Page 9 of 18

CY2011 PBP List of Changes 
Page(s): 147‐149 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: This service was shifted up in the PBP because other categories were merged 
into B‐14a, and B‐14b. 
IMPACT ON BURDEN: No Impact 
B‐15: Medicare Part B Rx Drugs and B‐20: Prescription Drugs 
1.  Cost share limitations are being enforced in the PBP for Medicare Part B Rx Drugs based on whether a plan is 
offering a Mandatory or Voluntary Maximum Out‐of‐Pocket (MOOP) amount.  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Throughout Section B‐15: Medicare Part B Rx Drugs and Section D – All of the MOOP 
Screens 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
Page(s): 150‐151 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: To prohibit plan users from entering cost sharing that will not be accepted by 
CMS review staff. 
IMPACT ON BURDEN: Low Impact 
B‐16: Dental, B‐17: Eye Exams/Eye Wear, B‐18: Hearing Exams/Hearing Aids 
1.  All periodicity questions have been updated throughout the Dental, Eye Exams/Eye Wear, and Hearing 
Exams/Hearing Aids sections of the PBP to include the following options: ‘Every three years,’ ‘Every two years,’ 
‘Every Year,’ ‘Every six months,’ ‘Every three months,’ and ‘Other.’  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Throughout B‐16: Dental Section of the PBP, B‐17: Eye Exams/Eye Wear, and B‐18: 
Hearing Exams/Hearing Aids Sections. 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf, 
PBP_2012_screenshots_section_d__2010_12_03.pdf 
Page(s): PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf: 154‐156, 159‐161, 165, 168‐171, 174‐175, 178‐
180; PBP_2012_screenshots_section_d__2010_12_03.pdf: 34‐36, 39‐41, 45, 48‐51, 54‐55, 58‐60 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED:  To allow plan users a three year option. 
IMPACT ON BURDEN: Low Impact 
2.  The following field has been added for Dental and Hearing Benefits: 'Does the Maximum Plan Benefit 
Coverage amount apply to In‐network services only OR does it apply to both In‐network and Out‐of‐network 
services?'  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Throughout B‐16a: Preventive Dental – Base 2, B‐16b: Comprehensive Dental – Base 3, 
B‐18a: Hearing Exams – Base 2, B‐18b: Hearing Aids – Base 2 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
Page(s): 155, 161, 175, 179 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED:  Clarifies if the Maximum Plan Benefit Coverage amount applies In‐Network 
or both In and Out‐of‐network. 
IMPACT ON BURDEN: Low Impact 
3.  The separate office visit cost sharing questions have been removed for dental services, Eye Exams, and Eye 
Wear.  
12/16/2010

CY2012 PRA PBP/Formulary - List of Changes

Page 10 of 18

CY2011 PBP List of Changes 
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Throughout B‐16: Dental, and B‐17: Eye Exams/Eye Wear Sections of the PBP. 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_b__2010_12_03.pdf 
Page(s): 154‐173 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: A separate office visit cost is not applicable for this category. 
IMPACT ON BURDEN: Lessens Impact 
PBP Section C 
1.  Separate 'Physician/Professional Services' data entry questions have been added to the Section C groups. 
Only a Copayment or a coinsurance may be chosen for these fields and these fields will be enabled if any of the 
following are chosen: ‘8a: Outpatient Diagnostic Procedures and Test and Lab Services,’ ‘8b: Outpatient 
Diagnostic and Therapeutic Radiological Services,’ ‘14b: Supplemental Preventive Health Services,’ ‘16b: 
Comprehensive Dental,’ or ‘17a: Eye Exams.’  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: On the Group screens in Section C of the PBP. 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_c__2010_12_03.pdf 
Page(s): 12, 26 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: Separate Physician/Professional Services are only applicable to these 
categories, this change allows users to provide cost sharing information Out‐of‐Network, since it is present In‐
Network. 
IMPACT ON BURDEN: Low Impact 
Out‐of‐Network 
1.   A validation rule has been added which will prohibit plans from entering both a coinsurance AND copayment 
for any Inpatient Hospital Service, SNF stay, or OON Group that includes any of the service categories that do 
not allow both to be chosen In‐Network.  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Throughout the C‐OON Section of the PBP. 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_c__2010_12_03.pdf 
Page(s): 4‐9, 11‐12, 18‐23, 25‐26 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: A service cannot contain cost sharing with both a coinsurance and 
copayment Out‐of‐Network if they cannot In‐Network. 
IMPACT ON BURDEN: Low Impact 
Visitor/Travel  
1.  All PBP data entry for US V/T has been removed except for the following two questions:  ‘Do you offer a US 
V/T program?’ AND ‘Select the type of benefit the US V/T program:’  
SOURCE:  Policy 
PBP SCREEN/CATEGORY: Throughout the C‐V/T Section of the PBP. 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_c__2010_12_03.pdf 
Page(s): 21 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: The other data entry is unnecessary. 
IMPACT ON BURDEN: Lessens Impact 
PBP Section D 
12/16/2010

CY2012 PRA PBP/Formulary - List of Changes

Page 11 of 18

CY2011 PBP List of Changes 
1.  All of the Non‐Medicare pick lists in Section D have been updated to include all of the PBP categories that 
have a supplemental component.  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Throughout Section D of the PBP. 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_d__2010_12_03.pdf 
Page(s): 1‐3, 7‐13 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: Updates the pick lists with the new structure of the PBP. 
IMPACT ON BURDEN: No Impact 
2.  On the Plan Deductible (Combined) and (In‐Network) Screens, a validation has been added ensuring that 
B14a is not included in their Medicare‐covered deductible.  
SOURCE: Policy 
PBP SCREEN/CATEGORY: Deductible (Combined) and (In‐Network) screens 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_d__2010_12_03.pdf 
Page(s): 1‐3 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED:  Prevents a plan from including the Medicare‐covered preventive services 
offered at zero dollar in a plan’s deductible. 
IMPACT ON BURDEN: No Impact 
3.  The following label has been updated on the Max Enrollee Cost Limit (Combined) Base ‐1 screen:  ‘All MA 
plans must have a maximum out‐of‐pocket (MOOP) that covers all A/B services. For a list of the Voluntary and 
Mandatory Limits, please right‐click on the "Is your Combined Maximum Enrollee Out‐of‐Pocket (MOOP) Cost at 
the Voluntary or Mandatory level?" question and view the Variable Help.’  
SOURCE:  Policy 
PBP SCREEN/CATEGORY: Max Enrollee Cost Limit (Combined) ‐ Base 1 screen 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_d__2010_12_03.pdf 
Page(s): 8 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED:  Clarifies to users where to find guidance on the new Voluntary and 
Mandatory limits. 
IMPACT ON BURDEN: No Impact 
4.  The following label has been removed from the Max Enrollee Cost Limit (Combined) Base ‐1 screen: ‘For 
Regional PPOs, all Medicare Part A/B services must be included in the Maximum Enrollee Out‐of‐Pocket Cost.’  
SOURCE:  Policy 
PBP SCREEN/CATEGORY: Max Enrollee Cost Limit (Combined) ‐ Base 1 screen 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_d__2010_12_03.pdf 
Page(s): 8 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: This label is no longer applicable. 
IMPACT ON BURDEN: No Impact 
5.  On the Max Enrollee Cost Limit screens a new edit rule has been implemented to prevent an organization 
from uploading a bid without entering a 2012 Maximum Out of Pocket (MOOP) Cost. This rule applies to all plan 
types, with the exception of 1876 COST plans and MSAs. B‐only plans do not have to cover B1a, B1b, or B2 in 
order to meet this MOOP requirement.  An organization will now indicate if it is offering a Voluntary or 
Mandatory MOOP. If voluntary, the value can be from $0‐$3400 in‐network and from $0‐$5100 combined. If 
mandatory, the value should be from $3401 ‐ $6700 in‐network and from $5101 ‐ $10,000 combined.  
12/16/2010

CY2012 PRA PBP/Formulary - List of Changes

Page 12 of 18

CY2011 PBP List of Changes 
SOURCE: Policy 
PBP SCREEN/CATEGORY: Max Enrollee Cost Limit screens 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_d__2010_12_03.pdf 
Page(s): 8‐12 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: All plans must enter a MOOP. 
IMPACT ON BURDEN: Low Impact 
6.  A validation rule has been added which will prohibit plans from entering both a coinsurance AND copayment 
for any Optional Supplemental Package that includes any of the service categories that do not allow both to be 
chosen In‐Network.  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Throughout the Optional Supplemental Screens in the PBP 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_d__2010_12_03.pdf 
Page(s): 21‐62 
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: If both a coinsurance and copay cannot be chosen In‐Network, they cannot 
be chosen in an Optional package. 
IMPACT ON BURDEN: Low Impact
7.  An exit validation rule has been implemented that will not allow a plan to include a PBP category in the Non‐
Medicare pick list if they do not offer a mandatory supplemental benefit In‐Network for the given service 
category.  
SOURCE:  Policy 
PBP SCREEN/CATEGORY: Throughout Section D of the PBP 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_d__2010_12_03.pdf 
Page(s): 1, 3, 8, 10, 12‐13  
CITATION: 42 CFR 422.256 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED:  Clarifies the relationship between services that are not chosen In‐Network 
and supplemental packages.   
IMPACT ON BURDEN: Low Impact 
PBP Section Rx
1.  On the Medicare Rx General 1 screen, the following labels have been added after the field 'Select the type of 
drug benefit:’ ‘The standard generic gap coverage benefit of 14% for 2012 and the coverage gap brand discount 
applies to all benefit types and should be reflected in the bid; however, this information is not entered in the 
PBP. Only those enhanced plans who wish to offer 'additional' gap coverage over and above the standard 
benefit for generics and before applying the gap coverage discount for brand drugs, should enter this 
information in the gap coverage section of the PBP.’ and ‘Excluded drug only tiers must be assigned the highest 
tier value(s) of all tiers offered by this plan.’  Add an edit rule that organizations may ONLY offer 1 excluded drug 
only tier. 

SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Medicare Rx General 1 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_RX_Drugs__2010_12_03.pdf 
Page(s): 1 
CITATION: 42 CFR 423.272 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: To inform the plan users how the standard gap coverage benefit is applied. 
IMPACT ON BURDEN: No Impact 
12/16/2010

CY2012 PRA PBP/Formulary - List of Changes

Page 13 of 18

CY2011 PBP List of Changes 
2.  The following question has been added on the Medicare Rx General 1 screen: ‘Are any of your tiers an 
excluded drug only tier?’ 
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Medicare Rx General 1 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_RX_Drugs__2010_12_03.pdf 
Page(s): 1 
CITATION: 42 CFR 423.272 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: Allows a plan that offers Medicare defined cost sharing Pre‐ICL or Post OOP 
the ability to provide separate cost sharing for an excluded drug only tier. 
IMPACT ON BURDEN: Low Impact
3.  The word 'supplemental' has been added to the following question on the Medicare Rx General 1 screen: 
'Does this EA plan have a zero dollar Part D supplemental premium that satisfies (for this service area) the 
regulatory requirement at 42CFR §423.104(f)(3)(i) to provide required prescription drug coverage?'  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Medicare Rx General 1 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_RX_Drugs__2010_12_03.pdf 
Page(s): 1 
CITATION: 42 CFR 423.272 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: Clarifies the question.   
IMPACT ON BURDEN: No Impact 
4.  On the Medicare Rx General 3 screen the following question has been updated from: 'Do you prorate cost 
sharing for partial fills of a new prescription to provide a 'trial supply' of a new medication?' To: 'Do you prorate 
cost sharing for partial fills of a new prescription to provide a `trial supply' of a new medication? (Only select yes 
if you and your processer can implement prorated cost sharing)  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Medicare Rx General 1 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_RX_Drugs__2010_12_03.pdf 
Page(s): 1 
CITATION: 42 CFR 423.272 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: Clarifies the question. 
IMPACT ON BURDEN: No Impact 
5.  The 'Alternative‐Excluded Drugs and Pre‐ICL' screen has been renamed to 'Enhanced Alternative 
Characteristics' and the questions have been reordered.  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Alternative‐Enhanced Alternative Characteristics screen 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_RX_Drugs__2010_12_03.pdf 
Page(s): 17 
CITATION: 42 CFR 423.272 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED:   To provide a cleaner data entry experience for Enhanced Alternative 
offerings. 
IMPACT ON BURDEN: Low Impact 
6.  The option ‘reduced gap coverage cost shares’ has been removed from the answers for the following 
question: ‘ Indicate the area(s) throughout the Part D benefit where the reduced Part D cost sharing is reflected 
(select all that apply):’
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Alternative‐Enhanced Alternative Characteristics screen 
12/16/2010

CY2012 PRA PBP/Formulary - List of Changes

Page 14 of 18

CY2011 PBP List of Changes 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_RX_Drugs__2010_12_03.pdf 
Page(s): 17 
CITATION: 42 CFR 423.272 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: This option is no longer applicable in this list, users indicate reduced gap 
coverage cost shares elsewhere in the PBP. 
IMPACT ON BURDEN: No Impact 
7.  The Alternative Gap Coverage section will only be enabled if ‘Yes’ is answered to the question ‘Do you offer 
additional gap coverage as part of your supplemental benefit?’ on the ‘Alternative‐Enhanced Alternative 
Characteristics’ screen.  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Alternative‐Enhanced Alternative Characteristics screen, and Alternative Gap Coverage 
Section 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_RX_Drugs__2010_12_03.pdf 
Page(s): 17, 26‐33 
CITATION: 42 CFR 423.272 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: The question was moved to the Alternative‐Enhanced Alternative 
Characteristics screen. 
IMPACT ON BURDEN: No Impact 
8.  The following label has been added to the ‘Alternative – Enhanced Alternative Characteristics screen after 
the question ‘Do you offer additional gap coverage as part of your supplemental benefit?:’ ‘Additional gap 
coverage offered by enhanced alternative plans through a supplemental benefit represents coverage that is 
significantly greater than the standard benefit for generic drugs and provides for additional savings on brand 
drugs that are applied before the coverage gap discount. The additional gap coverage entered in the PBP will be 
inclusive of the standard benefit (14% reduction in beneficiary cost‐sharing in 2012) for generic drugs, but will 
be in addition to the coverage gap discount for brand drugs. For example, if a sponsor enters beneficiary cost‐
sharing of 30% for tier 1 generic drugs in the coverage gap, the standard generic gap benefit would be satisfied 
and included in the 70% reduction in cost‐sharing provided through the supplemental benefit. In contrast if a 
sponsor enters beneficiary cost sharing of 40% for tier 2 brands in the coverage gap, this supplemental benefit 
would be applied first to the plan‐negotiated price of the brand drug, followed by the coverage gap discount of 
50% to the remaining drug cost.’  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Alternative‐Enhanced Alternative Characteristics screen 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_RX_Drugs__2010_12_03.pdf 
Page(s): 17 
CITATION: 42 CFR 423.272 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: Clarifies for users what the standard Gap coverage includes.  
IMPACT ON BURDEN: No Impact 
9.  The question 'How do you apply your cost sharing before the Initial Coverage Limit (ICL) is reached' has been 
moved to its own separate screen.  For Actuarially Equivalent benefit types the new screen is: Actuarially 
Equivalent – Pre‐ICL.  For Basic and Enhanced Alternative benefit types the new screen is: Alternative – Pre‐ICL.  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Actuarially Equivalent – Pre‐ICL, and Alternative – Pre‐ICL 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_RX_Drugs__2010_12_03.pdf 
Page(s): 6, 18 
CITATION: 42 CFR 423.272 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: Clarifies the Pre‐ICL data entry and mirrors the Post OOP threshold screen.  
12/16/2010

CY2012 PRA PBP/Formulary - List of Changes

Page 15 of 18

CY2011 PBP List of Changes 
IMPACT ON BURDEN: No Impact 
10.  A validation has been added for specialty tiers that if a plan chooses the "Lesser of Coinsurance and 
Copayment" cost sharing structure; and enters both a copayment and a coinsurance, the specialty tier 
coinsurance validations will apply, but there will be no validations applied against the copayment entered.  
SOURCE:  Policy 
PBP SCREEN/CATEGORY: Throughout the Rx Tiers 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_RX_Drugs__2010_12_03.pdf 
Page(s): 10‐12, 14, 16, 22‐24, 31‐33, 35 
CITATION: 42 CFR 423.272 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED: Provides a guideline for proper cost share entry for Specialty Tiers. 
IMPACT ON BURDEN: No Impact 
11.  An exit validation rule has been added which will prohibit plans from entering duplicative tier names.  
• Tier 1 must include the term “generic” in the tier label (with or without the qualifier preferred or non‐
preferred).  
• If two or more separate tier labels include the term ‘generic,’ then at least 1 tier label must include the 
term ‘preferred generic’ and at least one of the ‘generic’ labeled tiers must include the term ‘non‐
preferred generic.’ The separate ¿preferred generic’  tier must have a lower tier number than the tier 
with the ’non‐preferred generic’ label.  
•  If two or more separate tier labels include the term ‘brand,’ then at least 1 tier label must include the 
term ‘preferred brand’ and at least one of the ‘brand’ labeled tiers must include the term ‘non‐preferred 
brand.’ The separate ‘preferred brand’ tier must have a lower tier number than the tier with the ‘non‐
preferred brand’ label. 
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Throughout the Rx Tiers 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_RX_Drugs__2010_12_03.pdf 
Page(s): 20, 28, 36 
CITATION: 42 CFR 423.272 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED:  Eliminates confusion when two or more tiers were created with the same 
name. 
IMPACT ON BURDEN: Low Impact 

12.  Platino Plan Bids: any plan that is participating in Puerto Rico Platino Program may only submit as a basic 
plan benefit type, that is Defined Standard, Actuarially Equivalent or Basic Alternative. A Platino Plan may not 
submit as an Enhanced Alternative (EA) plan.   
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: General Screen 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_RX_Drugs__2010_12_03.pdf 
Page(s): 1 
CITATION: 42 CFR 423.272 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED:  Eliminates prohibited data entry.  
IMPACT ON BURDEN: Low Impact 

13.  Add a new validation that no tier can have 100% cost sharing in any phase of the benefit.   Also, If any tier 
displays as 100% OR if any organization enters “greater of” copay and coinsurance and the coinsurance is 100%, 
the PBP software should prohibit this.  
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: Cost share tiers 
12/16/2010

CY2012 PRA PBP/Formulary - List of Changes

Page 16 of 18

CY2011 PBP List of Changes 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_RX_Drugs__2010_12_03.pdf 
Page(s): throughout 
CITATION: 42 CFR 423.272 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED:  Eliminates errors in data entry.  
IMPACT ON BURDEN: Low Impact 

14.  Add an edit rule: 
Following the question:”Is there a maximum plan benefit coverage amount for excluded drugs?” the next 
question asks for you to indicate the amount. This question will allow an amount of 0.00 to be entered. A 
number needs to be required. The edit rule must verify the value entered must be greater than 1.   
SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: General Screens 
DOCUMENT:  PBP_2012_screenshots_section_RX_Drugs__2010_12_03.pdf 
Page(s):  3 
CITATION: 42 CFR 423.272 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED:  Eliminates errors in data entry.  
IMPACT ON BURDEN: Low Impact 

Formulary Changes 

General 
1.  Plans will submit updates to Formulary, Prior Authorization (PA) Criteria, and/or Step Therapy (ST) Criteria 
by uploading files that contain revisions only.  CMS will not accept full file submissions after the initial April 
submission period.      
SOURCE:  Internal 
DOCUMENT:  CY 2012 Plan Formulary Submission File Record Layout 
CITATION: 42 CFR 423.120 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED:  Removes the need to resubmit entire formulary files for changes  
IMPACT ON BURDEN: High Impact 

2.  For CY2011, CMS will have the option to accept/reject individual items in a formulary revision.  Plans will 
have the ability to accept or decline the resulting approved revisions.  
SOURCE:  Internal 
DOCUMENT:  CY 2012 Plan Formulary Submission File Record Layout 
CITATION: 42 CFR 423.120 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED:  Provides a cleaner review approach for organizations and CMS  
IMPACT ON BURDEN: Medium Impact 

3.  Transition Policies will be uploaded via an on‐line interface. 

SOURCE:  Internal 
DOCUMENT:  CY 2012 Plan Formulary Submission File Record Layout 
CITATION: 42 CFR 423.120 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED:  These policies were previously received via email.   
IMPACT ON BURDEN: Medium Impact 

Supplemental 
12/16/2010

CY2012 PRA PBP/Formulary - List of Changes

Page 17 of 18

CY2011 PBP List of Changes 

4.  Supplemental Files ‐ Gap, Free First Fill, Home Infusion, Over the Counter, and Excluded Drugs ‐ will now be 
associated to a formulary ID instead of to a contract/plan.  All of the plans associated with the given 
formulary must use the same supplemental file (i.e., offer the same supplemental benefits) or not cover the 
supplemental benefit.  

SOURCE:  Internal 
PBP SCREEN/CATEGORY: General Screens 
DOCUMENT:  CY 2012 Plan Excluded Drug, Gap, Free First Fill, Home Infusion, Over the Counter record layouts 
CITATION: 42 CFR 423.120 
REASON WHY CHANGE IS NEEDED:  Simplification of submission  
IMPACT ON BURDEN: Medium Impact 

12/16/2010

CY2012 PRA PBP/Formulary - List of Changes

Page 18 of 18