Form #1 Form #1 Attachment A -- Patient Questionnaire - Spanish Version

C

Forma aprobada
OMB No. 0935-0179
Fecha de Exp. 07/31/2014

uestionario para pacientes con diabetes

1. ¿Hace cuánto tiempo fue diagnosticado(a) con diabetes tipo 2? Circule una respuesta.

• Menos de 1 año

• 1-5 años

• 6-10 años

• Más de 10 años

2. ¿Cuáles son los retos más grandes que enfrenta para seguir su plan de tratamiento? Circule hasta un máximo de dos respuestas. Coloque una “X” a lado de la respuesta más importante, si escogió dos respuestas.

• Costo

• Obtener medicamentos

• Tomar el medicamento de la forma recetada

• Efectos secundarios del medicamento

• Visitar al médico regularmente

• Cambios en la dieta

• Llegar a un peso saludable

• Otro (escriba su respuesta) _________________

3. ¿La información de la telenovela se presenta de forma natural y lógica? Circule una respuesta.

• Sí

• No

4. ¿Recomendaría usted esta telenovela a un miembro de su familia o amigo? Circule una respuesta.

• Sí

• No

5. ¿Hay algo en particular que le gusta o no le gusta de la telenovela? Circule sus respuestas.

• Personajes Le gusta No le gusta

  • ¿Algún personaje en particular? ________________

• Historia en general Le gusta No le gusta

• Suspenso al Le gusta No le gusta

final de cada episodio

• Música Le gusta No le gusta

• Narración Le gusta No le gusta

• Otro (escriba su respuesta)_________________________________

6. ¿Después de haber visto la telenovela, se siente más seguro y capaz de hacer preguntas acerca de su medicamento o tratamiento? Circule una respuesta.

• Sí

• No

7. Además de los centros de diabetes como éste, ¿dónde más considera que sería apropiado mostrar esta telenovela? Circule varias respuestas, de ser necesario.

• Consultorio médico

• Televisión

• Internet – computadora

• Teléfono celular

• Otro (escriba su respuesta aquí)_______________________

8. En su opinión, ¿qué tan efectiva es la idea de usar una telenovela para comunicar la importancia de tomar medicamentos para la diabetes? Circule una respuesta.

• Muy efectiva

• Efectiva

• Nada efectiva

9. ¿Qué otros temas pueden comunicarse usando un formato de telenovela? Circule más de una respuesta, de ser necesario.

• Control de enfermedades del corazón

• Personas que ayudan con el cuidado de pacientes (caregiver, en inglés)

• Tratamiento para la depresión

• Otro (escriba su respuesta)__________________________

Las preguntas que aparecen abajo se usarán sólo con propósitos estadísticos y no para identificarle o contactarle.

1. Circule una respuesta. ¿Es usted?

• Hombre

• Mujer

2. Circule una respuesta. ¿En qué grupo de edad se encuentra?

• Menos de 30 – Escriba su edad aquí _________

• 31-40 años de edad

• 41-50 años de edad

• 51-70 años de edad

• Más de 71 años de edad

La molestia causada al público por reportar y recolectar la información se estima en un promedio de 10 minutos por respuesta, que es el tiempo estimado para completar la encuesta. Una agencia no puede ejecutar o auspiciar, y a las personas no se les solicita que respondan a cualquier recolección de información, a menos que muestre un control actual y válido de OMB. Envíe comentarios acerca del promedio estimado por la molestia causada o cualquier otro aspecto relacionado con la recolección de esta información, incluídas sugerencias para reducir la molestia a: AHRQ Reports Clearance Officer - Atención: PRA, Paperwork Reduction Project (0935-0179) AHRQ, 540 Gaither Road, Room #5036, Rockville, MD 20850.