Form NIFA-0004 Loan Information

Name:  

National Institute of Food and Agriculture
US Department of Agriculture 
NIFA‐04‐10 
OMB No. 0524‐0047 
Form Approved For Use Through 9/30/2010 

NIFA Veterinary Medicine 
Loan Repayment Program (VMLRP) 

Loan Information Form 

NIFA Veterinary Medicine Loan Repayment Program 
Instructions:  If you have multiple educational loans, you will need to complete a separate form for each 
loan.  If all of your loans have been consolidated into one loan account, you need only submit one Loan 
Information form.  The information you provide in this form will be sent to the lending institution for the 
purposes of verifying the loan type, balance, payment amount, principal and interest, loan purpose, and 
repayment status, including deferment, grace, and forbearance status. 

Important:  The completion of this form requires accurate and comprehensive information.  We 
recommend that you gather your educational loan information before starting this form.  You are 
required to complete Sections 1‐3 and mail the form(s) prior to the application deadline.  For additional 
information on qualifying loans, visit the VMLRP website (www.nifa.usda.gov/vmlrp). 

Section 1.  Loan Information 

Applicant’s Name: 

Name of Lending 
Institution: 

Name of Servicing Agent 
(to where payments are sent): 

Address to where 
payments are sent: 

Social Security 
Number: 

Loan Account 
Number: 

Section 2.  Loan Details and Repayment Information 

Original Amount of Loan:   

Payoff Balance: 

Is this loan consolidated  ‰ Yes 
with another individual?  ‰ No 

Type of Loan: 

Are you currently repaying the 
loan? 

If this is a consolidated loan, were 
the underlying loans ever past due 
or delinquent? 

‰ Yes 
‰ No 

Date of Loan
Disbursement: 

Date payoff is valid 
through: 

Current Interest Rate of 
Loan: 

Purpose of Loan: 

If no, is the loan in deferment or 
forbearance status? 

‰ Yes
‰ No 
‰ Not Applicable 

Are your payments up to date? 

Page 1 of 2 

‰ Yes 
‰ No 

‰Yes
‰ No 

Name:  

You are also required to mail us supporting loan documents (Promissory Note, Account Statement, and NSLDS 
reports) for each loan.  Please refer to the Loan Document tutorial at the VMLRP website 
(www.nifa.usda.gov/vmlrp) for a detailed explanation on the required loan documents. 
If you consolidated your veterinary school loans with other educational loans (e.g. undergraduate), you must 
provide a complete history of your student loans from the National Student Loan Database System (NSLDS).  The 
NSLDS website can be found at www.nslds.ed.gov.  There is also a section on the VMLRP website that explains how 
your loan consolidation may affect your eligibility and award level for the VMLRP. 

Section 3.  Certification by Applicant/Borrower 
I hereby apply to enter into an agreement with the Secretary of USDA for repayment of the educational loan listed above, 
incurred solely for the costs of education, including reasonable living expenses.  I hereby certify that the information given in 
this application is true, complete, and accurate to the best of my knowledge and does not omit any material fact that would 
render the statement false, fraudulent, or fictitious as a result of the omission.  I am aware that any false, fraudulent, or 
fictitious statement may, in addition to other remedies available to the Government, subject me to civil penalties under the 
Program Fraud Civil Remedies Act of 1986.  I hereby authorize the lending institution and/or servicing agent named above to 
release information about my loan or any loan owned, serviced, or administered by my lending institution, servicing agent, or 
program administrator to the administrators of the NIFA VMLRP, and to other authorized Government officials.  This 
authorization shall remain in effect during my application and participation in the NIFA VMLRP and 120 days after completion of 
VMLRP contracted service. 

Signature (sign your full name in ink) 

Date 

Section 4.  Certification by Lending Institution/Servicing Agent 

Instructions:  Please verify the information in Sections 1‐3; make any corrections next to the item(s) in question.  
Complete Section 4 and return this form by US Mail to NIFA/PAS (Lisa Stephens), Room 3153, Waterfront Centre, 
800 9th St. SW, Washington, DC 20024.  Call (202) 570‐7410 if you have questions about completing this form. 

Lending Institution/Serving Agent’s Certification 
The undersigned states that, to the best of his/her knowledge, the loan identified above is a bona fide legally 
enforceable institutional, State, or Government education loan made for the purpose of meeting the borrower(s) 
costs of attending an accredited college or university of Veterinary Medicine, and that the information provided in 
sections 1‐3 is correct.  Or, I have indicated in sections 1‐3 the corrections needed next to the item(s) in question. 

Name and Title of Authorized Official for Lending Institution (Please Print) 

‐ 

Phone Number 

Federal Tax Identification Number/EIN (required for sending payments) 

Signature 

Date 

Public reporting for collection of information is estimated to average 45 minutes, including the time for reviewing instructions, 
searching existing data sources, gathering and maintaining the date needed, and completing and reviewing the collection of 
information.  An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information, 
unless it displays a current valid OMB control number.  Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of 
th
this collection of information, including suggestions for reducing this burden to NIFA, OEP, 800 9  St. SW, Washington, DC 
20024, Attention Policy Section.  Do not return the completed form to this address. 

NIFA Form 04‐10 
OMB No. 0524‐0047 

Page 2 of 2