00 HIOS Issuer Data Entry Form
Health Care Reform Insurance Web Portal and Supporting Authority Contained in Sections 1103 and 10102 of The Patient Protection and Affordability Care Act, P.L. 111-148 (PPACA)
hios_issuer_data_entry_form_05022011.xls
States - Data submission
OMB: 0938-1086
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Product Info
Geographic Coverage
Overview
Issuer General InfoProduct Info
Geographic Coverage
Sheet 1: Issuer General Info
| Worksheet 1 - Issuer General Information
|
OMB Control Number: 0938-1086 | ||||||||
| 1. Corporate Information | |||||||||
| Issuer Legal Name: | State: | Issuer ID: | |||||||
| Federal EIN: | Market Coverage: | Issuer Marketing Name: | |||||||
| NAIC Company Code | NAIC Group Code: | ||||||||
| 2. Address | |||||||||
| Address Line 1: | |||||||||
| Address Line 2: | |||||||||
| City: | |||||||||
| State: | |||||||||
| Zip: | 4 digit: | ||||||||
| 3. Individual and Small Group Market | |||||||||
| 1). Do you offer Individual market? | |||||||||
| 2). Enter the web address for the Individual Market website if Yes is entered in C15. | |||||||||
| 3). Do you offer Small Group market? | |||||||||
| 4). Enter the web address for the Small Group Market website if Yes is entered in C17. | |||||||||
| 4a. Customer Service Contact – Individual Market | 4b. Customer Service Contact – Small Group Market | ||||||||
| Local Number: | Extension: | Local Number: | Extension: | ||||||
| Toll Free Number | Toll Free Number | ||||||||
| TTY: | TTY: | ||||||||
| Website Address | Website Address | ||||||||
| 5. Data Submission Contact - Individual Market | |||||||||
| Primary Contact | |||||||||
| First Name: | Last Name: | ||||||||
| Phone Number: | Extension: | ||||||||
| Email: | |||||||||
| Backup Contact | |||||||||
| First Name: | Last Name: | ||||||||
| Phone Number: | Extension: | ||||||||
| Email: | |||||||||
| 6. Issuer Data Submission Validation Contact - Individual Market | |||||||||
| Primary Contact | |||||||||
| First Name: | Last Name: | ||||||||
| Phone Number: | Extension: | ||||||||
| Email: | |||||||||
| Backup Contact | |||||||||
| First Name: | Last Name: | ||||||||
| Phone Number: | Extension: | ||||||||
| Email: | |||||||||
| 7. Data Submission Contact - Small Group Market | |||||||||
| Primary Contact | |||||||||
| First Name: | Last Name: | ||||||||
| Phone Number: | Extension: | ||||||||
| Email: | |||||||||
| Backup Contact | |||||||||
| First Name: | Last Name: | ||||||||
| Phone Number: | Extension: | ||||||||
| Email: | |||||||||
| 8. Issuer Data Submission Validation Contact - Small Group Market | |||||||||
| Primary Contact | |||||||||
| First Name: | Last Name: | ||||||||
| Phone Number: | Extension: | ||||||||
| Email: | |||||||||
| Backup Contact | |||||||||
| First Name: | Last Name: | ||||||||
| Phone Number: | Extension: | ||||||||
| Email: | |||||||||
| 9. Ratings- Individual Market | |||||||||
| Is Issuer rated by any rating company? | |||||||||
| Rating Company (rated in the past 2 years) | Rating Type | Rating | Rating Company Other/Describe | Rating Type Other/Describe | |||||
| 10. Ratings- Small Group Market | |||||||||
| Is Issuer rated by any rating company? | |||||||||
| Rating Company (rated in the past 2 years) | Rating Type | Rating | Rating Company Other/Describe | Rating Type Other/Describe | |||||
| PRA Disclosure Statement | |||||||||
| According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB | |||||||||
| control number for this information collection is 0938-1086. The time required to complete this information collection is estimated to average ( 30.32 hours) or | |||||||||
| (1,819.2 minutes) per response, including the time to review instructions, search existing data resources, gather the data needed, and complete and review the | |||||||||
| information collection. If you have comments concerning the accuracy of the time estimate(s) or suggestions for improving this form, please write to: CMS, | |||||||||
| 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850. " |
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Sheet 2: Product Info
| Worksheet 2 - Product Information |
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Please enter applications, denials and up-rates that occurred in: | Q1-2011 (Jan. 1 - Mar. 31, 2011) | OMB Control Number: 0938-1086 | ||||||||||||||||
| Cross Reference | Product ID | Product Name | Enrollment Code/Group Number | Product Type | Other Product Type Description | Association Product? | Product Enrollment | Individual or Small Group | Website Address (Benefit at a Glance) | Website Address (Formulary) | Website Address (Provider URL) Enter "indemnity" if none |
Covers Whole State? | Number of Applications Received | Number of Applications Denied | Number of Up-Rated Offers | SERFF-Number | Open or Closed? | Closed Reason | Other Closed Reason | Grandfathered Product? | |
| 1 | |||||||||||||||||||||
| 2 | |||||||||||||||||||||
| 3 | |||||||||||||||||||||
| 4 | |||||||||||||||||||||
| 5 | |||||||||||||||||||||
| 6 | |||||||||||||||||||||
| 7 | |||||||||||||||||||||
| 8 | |||||||||||||||||||||
| 9 | |||||||||||||||||||||
| 10 | |||||||||||||||||||||
| 11 | |||||||||||||||||||||
| 12 | |||||||||||||||||||||
| 13 | |||||||||||||||||||||
| 14 | |||||||||||||||||||||
| 15 | |||||||||||||||||||||
| 16 | |||||||||||||||||||||
| 17 | |||||||||||||||||||||
| 18 | |||||||||||||||||||||
| 19 | |||||||||||||||||||||
| 20 | |||||||||||||||||||||
| 21 | |||||||||||||||||||||
| 22 | |||||||||||||||||||||
| 23 | |||||||||||||||||||||
| 24 | |||||||||||||||||||||
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| 29 | |||||||||||||||||||||
| 30 | |||||||||||||||||||||
| 31 | |||||||||||||||||||||
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| 42 | |||||||||||||||||||||
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| 44 | |||||||||||||||||||||
| 45 | |||||||||||||||||||||
| 46 | |||||||||||||||||||||
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| 49 | |||||||||||||||||||||
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| 106 | |||||||||||||||||||||
| 107 | |||||||||||||||||||||
| 108 | |||||||||||||||||||||
| 109 | |||||||||||||||||||||
| 110 | |||||||||||||||||||||
| 111 | |||||||||||||||||||||
| 112 | |||||||||||||||||||||
| 113 | |||||||||||||||||||||
| 114 | |||||||||||||||||||||
| 115 | |||||||||||||||||||||
| 116 | |||||||||||||||||||||
| 117 | |||||||||||||||||||||
| 118 | |||||||||||||||||||||
| 119 | |||||||||||||||||||||
| 120 | |||||||||||||||||||||
| 121 | |||||||||||||||||||||
| 122 | |||||||||||||||||||||
| 123 | |||||||||||||||||||||
| 124 | |||||||||||||||||||||
| 125 | |||||||||||||||||||||
| 126 | |||||||||||||||||||||
| 127 | |||||||||||||||||||||
| 128 | |||||||||||||||||||||
| 129 | |||||||||||||||||||||
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| 145 | |||||||||||||||||||||
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| 150 | |||||||||||||||||||||
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| 152 | |||||||||||||||||||||
| 153 | |||||||||||||||||||||
| 154 | |||||||||||||||||||||
| 155 | |||||||||||||||||||||
| 156 | |||||||||||||||||||||
| 157 | |||||||||||||||||||||
| 158 | |||||||||||||||||||||
| 159 | |||||||||||||||||||||
| 160 | |||||||||||||||||||||
| 161 | |||||||||||||||||||||
| 162 | |||||||||||||||||||||
| 163 | |||||||||||||||||||||
| 164 | |||||||||||||||||||||
| 165 | |||||||||||||||||||||
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| 169 | |||||||||||||||||||||
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| 171 | |||||||||||||||||||||
| 172 | |||||||||||||||||||||
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| 177 | |||||||||||||||||||||
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| 179 | |||||||||||||||||||||
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| 181 | |||||||||||||||||||||
| 182 | |||||||||||||||||||||
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| 184 | |||||||||||||||||||||
| 185 | |||||||||||||||||||||
| 186 | |||||||||||||||||||||
| 187 | |||||||||||||||||||||
| 188 | |||||||||||||||||||||
| 189 | |||||||||||||||||||||
| 190 | |||||||||||||||||||||
| 191 | |||||||||||||||||||||
| 192 | |||||||||||||||||||||
| 193 | |||||||||||||||||||||
| 194 | |||||||||||||||||||||
| 195 | |||||||||||||||||||||
| 196 | |||||||||||||||||||||
| 197 | |||||||||||||||||||||
| 198 | |||||||||||||||||||||
| 199 | |||||||||||||||||||||
| 200 | |||||||||||||||||||||
| 201 | |||||||||||||||||||||
| 202 | |||||||||||||||||||||
| 203 | |||||||||||||||||||||
| 204 | |||||||||||||||||||||
| 205 | |||||||||||||||||||||
| 206 | |||||||||||||||||||||
| 207 | |||||||||||||||||||||
| 208 | |||||||||||||||||||||
| 209 | |||||||||||||||||||||
| 210 | |||||||||||||||||||||
| 211 | |||||||||||||||||||||
| 212 | |||||||||||||||||||||
| 213 | |||||||||||||||||||||
| 214 | |||||||||||||||||||||
| 215 | |||||||||||||||||||||
| 216 | |||||||||||||||||||||
| 217 | |||||||||||||||||||||
| 218 | |||||||||||||||||||||
| 219 | |||||||||||||||||||||
| 220 | |||||||||||||||||||||
| 221 | |||||||||||||||||||||
| 222 | |||||||||||||||||||||
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| 228 | |||||||||||||||||||||
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| 230 | |||||||||||||||||||||
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| 232 | |||||||||||||||||||||
| 233 | |||||||||||||||||||||
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| 236 | |||||||||||||||||||||
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| 238 | |||||||||||||||||||||
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| 240 | |||||||||||||||||||||
| 241 | |||||||||||||||||||||
| 242 | |||||||||||||||||||||
| 243 | |||||||||||||||||||||
| 244 | |||||||||||||||||||||
| 245 | |||||||||||||||||||||
| 246 | |||||||||||||||||||||
| 247 | |||||||||||||||||||||
| 248 | |||||||||||||||||||||
| 249 | |||||||||||||||||||||
| 250 | |||||||||||||||||||||
| 251 | |||||||||||||||||||||
| 252 | |||||||||||||||||||||
| 253 | |||||||||||||||||||||
| 254 | |||||||||||||||||||||
| 255 | |||||||||||||||||||||
| 256 | |||||||||||||||||||||
| 257 | |||||||||||||||||||||
| 258 | |||||||||||||||||||||
| 259 | |||||||||||||||||||||
| 260 | |||||||||||||||||||||
| 261 | |||||||||||||||||||||
| 262 | |||||||||||||||||||||
| 263 | |||||||||||||||||||||
| 264 | |||||||||||||||||||||
| 265 | |||||||||||||||||||||
| 266 | |||||||||||||||||||||
| 267 | |||||||||||||||||||||
| 268 | |||||||||||||||||||||
| 269 | |||||||||||||||||||||
| 270 | |||||||||||||||||||||
| 271 | |||||||||||||||||||||
| 272 | |||||||||||||||||||||
| 273 | |||||||||||||||||||||
| 274 | |||||||||||||||||||||
| 275 | |||||||||||||||||||||
| 276 | |||||||||||||||||||||
| 277 | |||||||||||||||||||||
| 278 | |||||||||||||||||||||
| 279 | |||||||||||||||||||||
| 280 | |||||||||||||||||||||
| 281 | |||||||||||||||||||||
| 282 | |||||||||||||||||||||
| 283 | |||||||||||||||||||||
| 284 | |||||||||||||||||||||
| 285 | |||||||||||||||||||||
| 286 | |||||||||||||||||||||
| 287 | |||||||||||||||||||||
| 288 | |||||||||||||||||||||
| 289 | |||||||||||||||||||||
| 290 | |||||||||||||||||||||
| 291 | |||||||||||||||||||||
| 292 | |||||||||||||||||||||
| 293 | |||||||||||||||||||||
| 294 | |||||||||||||||||||||
| 295 | |||||||||||||||||||||
| 296 | |||||||||||||||||||||
| 297 | |||||||||||||||||||||
| 298 | |||||||||||||||||||||
| 299 | |||||||||||||||||||||
| 300 | |||||||||||||||||||||
| 301 | |||||||||||||||||||||
| 302 | |||||||||||||||||||||
| 303 | |||||||||||||||||||||
| 304 | |||||||||||||||||||||
| 305 | |||||||||||||||||||||
| 306 | |||||||||||||||||||||
| 307 | |||||||||||||||||||||
| 308 | |||||||||||||||||||||
| 309 | |||||||||||||||||||||
| 310 | |||||||||||||||||||||
| 311 | |||||||||||||||||||||
| 312 | |||||||||||||||||||||
| 313 | |||||||||||||||||||||
| 314 | |||||||||||||||||||||
| 315 | |||||||||||||||||||||
| 316 | |||||||||||||||||||||
| 317 | |||||||||||||||||||||
| 318 | |||||||||||||||||||||
| 319 | |||||||||||||||||||||
| 320 | |||||||||||||||||||||
| 321 | |||||||||||||||||||||
| 322 | |||||||||||||||||||||
| 323 | |||||||||||||||||||||
| 324 | |||||||||||||||||||||
| 325 | |||||||||||||||||||||
| 326 | |||||||||||||||||||||
| 327 | |||||||||||||||||||||
| 328 | |||||||||||||||||||||
| 329 | |||||||||||||||||||||
| 330 | |||||||||||||||||||||
| 331 | |||||||||||||||||||||
| 332 | |||||||||||||||||||||
| 333 | |||||||||||||||||||||
| 334 | |||||||||||||||||||||
| 335 | |||||||||||||||||||||
| 336 | |||||||||||||||||||||
| 337 | |||||||||||||||||||||
| 338 | |||||||||||||||||||||
| 339 | |||||||||||||||||||||
| 340 | |||||||||||||||||||||
| 341 | |||||||||||||||||||||
| 342 | |||||||||||||||||||||
| 343 | |||||||||||||||||||||
| 344 | |||||||||||||||||||||
| 345 | |||||||||||||||||||||
| 346 | |||||||||||||||||||||
| 347 | |||||||||||||||||||||
| 348 | |||||||||||||||||||||
| 349 | |||||||||||||||||||||
| 350 | |||||||||||||||||||||
| 351 | |||||||||||||||||||||
| 352 | |||||||||||||||||||||
| 353 | |||||||||||||||||||||
| 354 | |||||||||||||||||||||
| 355 | |||||||||||||||||||||
| 356 | |||||||||||||||||||||
| 357 | |||||||||||||||||||||
| 358 | |||||||||||||||||||||
| 359 | |||||||||||||||||||||
| 360 | |||||||||||||||||||||
| 361 | |||||||||||||||||||||
| 362 | |||||||||||||||||||||
| 363 | |||||||||||||||||||||
| 364 | |||||||||||||||||||||
| 365 | |||||||||||||||||||||
| 366 | |||||||||||||||||||||
| 367 | |||||||||||||||||||||
| 368 | |||||||||||||||||||||
| 369 | |||||||||||||||||||||
| 370 | |||||||||||||||||||||
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| 373 | |||||||||||||||||||||
| 374 | |||||||||||||||||||||
| 375 | |||||||||||||||||||||
| 376 | |||||||||||||||||||||
| 377 | |||||||||||||||||||||
| 378 | |||||||||||||||||||||
| 379 | |||||||||||||||||||||
| 380 | |||||||||||||||||||||
| 381 | |||||||||||||||||||||
| 382 | |||||||||||||||||||||
| 383 | |||||||||||||||||||||
| 384 | |||||||||||||||||||||
| 385 | |||||||||||||||||||||
| 386 | |||||||||||||||||||||
| 387 | |||||||||||||||||||||
| 388 | |||||||||||||||||||||
| 389 | |||||||||||||||||||||
| 390 | |||||||||||||||||||||
| 391 | |||||||||||||||||||||
| 392 | |||||||||||||||||||||
| 393 | |||||||||||||||||||||
| 394 | |||||||||||||||||||||
| 395 | |||||||||||||||||||||
| 396 | |||||||||||||||||||||
| 397 | |||||||||||||||||||||
| 398 | |||||||||||||||||||||
| 399 | |||||||||||||||||||||
| 400 | |||||||||||||||||||||
| 401 | |||||||||||||||||||||
| 402 | |||||||||||||||||||||
| 403 | |||||||||||||||||||||
| 404 | |||||||||||||||||||||
| 405 | |||||||||||||||||||||
| 406 | |||||||||||||||||||||
| 407 | |||||||||||||||||||||
| 408 | |||||||||||||||||||||
| 409 | |||||||||||||||||||||
| 410 | |||||||||||||||||||||
| 411 | |||||||||||||||||||||
| 412 | |||||||||||||||||||||
| 413 | |||||||||||||||||||||
| 414 | |||||||||||||||||||||
| 415 | |||||||||||||||||||||
| 416 | |||||||||||||||||||||
| 417 | |||||||||||||||||||||
| 418 | |||||||||||||||||||||
| 419 | |||||||||||||||||||||
| 420 | |||||||||||||||||||||
| 421 | |||||||||||||||||||||
| 422 | |||||||||||||||||||||
| 423 | |||||||||||||||||||||
| 424 | |||||||||||||||||||||
| 425 | |||||||||||||||||||||
| 426 | |||||||||||||||||||||
| 427 | |||||||||||||||||||||
| 428 | |||||||||||||||||||||
| 429 | |||||||||||||||||||||
| 430 | |||||||||||||||||||||
| 431 | |||||||||||||||||||||
| 432 | |||||||||||||||||||||
| 433 | |||||||||||||||||||||
| 434 | |||||||||||||||||||||
| 435 | |||||||||||||||||||||
| 436 | |||||||||||||||||||||
| 437 | |||||||||||||||||||||
| 438 | |||||||||||||||||||||
| 439 | |||||||||||||||||||||
| 440 | |||||||||||||||||||||
| 441 | |||||||||||||||||||||
| 442 | |||||||||||||||||||||
| 443 | |||||||||||||||||||||
| 444 | |||||||||||||||||||||
| 445 | |||||||||||||||||||||
| 446 | |||||||||||||||||||||
| 447 | |||||||||||||||||||||
| 448 | |||||||||||||||||||||
| 449 | |||||||||||||||||||||
| 450 | |||||||||||||||||||||
| 451 | |||||||||||||||||||||
| 452 | |||||||||||||||||||||
| 453 | |||||||||||||||||||||
| 454 | |||||||||||||||||||||
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| 471 | |||||||||||||||||||||
| 472 | |||||||||||||||||||||
| 473 | |||||||||||||||||||||
| 474 | |||||||||||||||||||||
| 475 | |||||||||||||||||||||
| 476 | |||||||||||||||||||||
| 477 | |||||||||||||||||||||
| 478 | |||||||||||||||||||||
| 479 | |||||||||||||||||||||
| 480 | |||||||||||||||||||||
| 481 | |||||||||||||||||||||
| 482 | |||||||||||||||||||||
| 483 | |||||||||||||||||||||
| 484 | |||||||||||||||||||||
| 485 | |||||||||||||||||||||
| 486 | |||||||||||||||||||||
| 487 | |||||||||||||||||||||
| 488 | |||||||||||||||||||||
| 489 | |||||||||||||||||||||
| 490 | |||||||||||||||||||||
| 491 | |||||||||||||||||||||
| 492 | |||||||||||||||||||||
| 493 | |||||||||||||||||||||
| 494 | |||||||||||||||||||||
| 495 | |||||||||||||||||||||
| 496 | |||||||||||||||||||||
| 497 | |||||||||||||||||||||
| 498 | |||||||||||||||||||||
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Sheet 3: Geographic Coverage
| Worksheet 3 - Geographic Coverage (Required if product does not cover whole State) | OMB Control Number: 0938-1086 | |||||||
| Cross Reference | Zip Code |
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| File Type | application/vnd.ms-excel |
| File Title | Issuer Data Entry Form.xls |
| Subject | Health Insurance Oversight |
| Author | OCIIO |
| Last Modified By | brian.sinclair-james |
| File Modified | 2011-05-12 |
| File Created | 2010-04-15 |
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