USDA Program Discrimination Complaint Form

OMB Control Number 0508-0002

U NITED STATES DEPARTMENT OF AGRICULTURE (USDA)

Oficina del Secretario Adjunto de Derechos Civiles

Formulario del USDA para Querellas por Discriminación en Programas

Primer Nombre:______________________

Inicial del segundo nombre: ____

Apellido:____________________________

Dirección Postal:

____________________________________

____________________________________

ciudad estado zip/código postal

Dirección Electrónica (E-mail):

____________________________________

Número de Teléfono:

( )______ -___________

Número de Teléfono Alternativo:

( )______ - ___________

Mejor Hora del Día para Llamar:

Por la Mañana Al Mediodía En la Noche

Mejor Manera de Comunicarse con Usted: Carta Escrita Teléfono Correo electrónico Otro: __________

¿Tiene usted un representante legal para esta querella? Sí_____ No_____

Si su respuesta es sí, por favor provea la siguiente información sobre su representante:

Primer Nombre:_______________­­­­­­­_________ Apellido:_______________________

Dirección:___________________ Ciudad :_______________ Estado: ____ Zip:___________

Teléfono: (_____)_____-_______ Dirección de correo electrónico:__________________________________

1. ¿Quién considera usted que lo discriminó? Utilice páginas adicionales, si es necesario.

Nombre(s) de la persona(s) involucrada(s) en la alegada discriminación (si lo conoce): ______________________________________________________________________________

Por favor provea el nombre del programa que Ud. solicitó:

_________________________________________

Por favor marque () la Agencia del USDA que dirige el programa o provea la assistencia financial Federal para el program (si lo conoce): Farm Service Agency  Food and Nutrition Service

 Rural Development  Natural Resource Conservation Service

 Forest Service  Other: __________________________

2. ¿Qué le pasó a usted? Utilice páginas adicionales, si es necesario, y por favor incluya cualquier documento relacionado que pueda ayudar a demostrar cómo ocurrió.

3. ¿Cuándo ocurrió la discriminación? Fecha: ____________________

mes día año

Si el alegado acto de discriminación occurrió en más de una ocasión, incluya las fechas:

___________________________________________________________________________________

4. ¿Donde ocurrió la discriminación?

Dirección del lugar donde ocurrió el incidente:

____________________________________

____________________________________

ciudad estado zip/código postal

Dirección de Propiedad (ver Instrucciones en página 4 para explicación):

___________________________________

___________________________________

ciudad estado zip/código postal

5. Es una violación de ley el discriminar en su contra a causa de los siguientes citerios: raza, color, nacionalidad, religión, género, discapacidad, edad, estado civil orientación sexual, estado de familia/estado de paternidad, ingreso derivado de programas de asistencia pública, y afiliación política. (No todos los criterios aplican a todos los programas.) Queda prohibida toda represalia contra una persona que presente una querella de discriminación.

Creo que yo fui discriminado por ser _______________________________________________________.

6. Remedios: ¿Qué se necesitaría para resolver esta querella?

6. ¿Usted radicó una querella sobre el incidente(s) en otra agencia federal, estatal, o local o en alguna corte?

Si:______ No: ______ ¿Si es así, en cual agencia o corte la radicó? _________________________

¿Cuándo la radicó? ____________________

mes día año

Al firmar este formulario, yo certifico que la información proporcionada es cierta y correcta a mí leal saber y entender.

Firma:_______________________________________________ Fecha:___________________

Envie el Formulario Debidamente Completo a:

USDA

Office of the Assistant Secretary for Civil Rights

1400 Independence Ave SW, Stop 9410

Washington, D.C. 20250-9410

Números de Teléfono:

(202) 260-1026 (Voice)

(866) 632-9992 (Toll-free) Customer Service

(202) 401-0216 (TDD)

(800) 877-8339 (Local or Federal relay)

(866) 377-8642 (Relay voice users)

(202) 619-6853 (Fax)

E-mail address: [email protected]

RECOPILACIÓN DE DATOS

El propósito de esta sección es recopilar información sobre la raza, etnicidad, y el género de las personas que presentan este formulario al USDA. Este cuestionario es voluntario. Mientras que a usted no se le exige proporcionar esta información, esperamos que lo haga ya que estos datos se utilizarán para mejorar la operación de este programa, ayudará a USDA a crear más oportunidades para participación en programas, y a controlar la falta de cumplimiento con las leyes que garantizan el acceso igual a los programas de USDA a todas las personas que cumplan con los requisitos. La información es confidencial y no será divulgada, y según la ley el USDA sólo la puede utilizar por los motivos explicados arriba. La información será retenido por cuatro años desde la fecha de resolución de la querella, despues de que será destruido. Gracias por su respuesta.

1. ¿Cuál es su género? ___ Masculino ____ Femenino ____ Otro (Por favor, especifique)

Favor de responder a AMBAS preguntas 2 y 3 abajo sobre etnicidad y raza. A los efectos de este cuestionario, origen o nacionalidad Hispana o Latina no se considera como raza.

2. Etnicidad: _____ Hispano o Latino

_____ No Hispano o Latino

3. ¿Cuál es su raza? Marque uno o más.

_____ Blanco _____ Asiático

_____ de Raza Negra o Afroamericano _____ Indígenas del Hawai o Isleño del Pacífico

_____ Indígenas de los Estados Unidos

INSTRUCCIONES

PROPÓSITO: Este formulario está diseñado para ayudarle a radicar una querella por discriminación en los programas del USDA. Si desea ayuda para completar el formulario, usted puede llamar a los números de teléfono indicados en la página número 3 de este formulario. No es necesario que usted utilize este formulario. Usted puede enviar una carta, siempre y cuando, la carta incluya la misma información requerida en este formulario. Es necesario que usted o su representante firme y feche su carta. Usted también puede enviar el formulario o la carta por fax o correo electrónico. Si usted envía sus documentos por correo electrónico, será necesario que escanee su firma. La presentación de un formulario incompleto atrasará el proceso del trámite de su querella.

FECHA LÍMITE DE RADICACIÓN: La querella por discriminación debe presentarse dentro de 180 días desde la fecha que usted supo o debió haber conocido del acto de discriminación, a menos que el USDA prorrogue la fecha límite de radicación. Querellas radicadas después de la fecha límite de 180 días deben incluir una explicación de “una buena razón” por la demora.

Por ejemplo, usted podría tener un “buen motivo” si:

• usted estaba gravemente herido o enfermo;

• usted radicó una querella alegando la misma conducta discriminatoria dentro del periodo de 180 días con otra agencia Federal, estatal, o una agencia local de derechos civiles y esa agencia no cumplió o actuó sobre su querella; o

• no se podía razonablemente esperar que usted supiera, en el periodo exigido de 180 días, que la acción fuera discriminatoria.

POLÍTICA DEL USDA: La ley y la reglamentación federal prohíben la discriminación a causa de los siguientes criterios: raza, color, nacionalidad, religión, género, discapacidad, edad, estado civil, orientación sexual, estado de familia/estado de paternidad, ingreso derivado de programas de asistencia pública, y afiliación política. (No todos los criterios prohibidos se aplican a todos los programas. USDA determinará si tiene jurisdicción bajo la ley para procesar su querella por la(s) razón(es) identificada(s) y en los programas involucrados.) Queda prohibida toda represalia contra una persona que presente una querella por discriminación.

Dirección de Propiedad: Esta pregunta aplica a ciertas querellas sobre alojamiento o agricultura que tienen que ver con una propiedad. Por ejemplo, la dirección de la propiedad puede ser 1) la dirección de su granja o finca; ó 2) la dirección de una propiedad alquilada o del apartamento donde usted solicitó.

***POR FAVOR, LEA LA IMPORTANTE IMFORMACIÓN LEGAL ABAJO***

CONSENTIMIENTO

Este formulario del USDA para Querellas por Discriminación en Programas se provee de acuerdo con la Ley de la Privacidad de 1974, 5 U.S.C. §552a. La Oficina del Secretario Adjunto de Derechos Civiles del USDA solicita la información en el formulario adjunto conforme a 7 CFR Part 15 y 7 CFR Part 15d. Si el formulario debidamente completo se acepta como una queja, la información recogida durante la investigación será empleada para tramitar su querella de discriminación. La divulgación es voluntaria. Sin embargo, es posible que si no provee la información requerida, su querella seá desestimada. La información que usted provee puede ser divulgada a un tercero si USDA determina que la divulgación es 1) relevante y necesaria para el Departamento de Justicia (Department of Justice ), la corte u otro tribunal, o a otra parte en litigio ante el tribunal; 2) necesario para una acción ejecutiva contra un programa que ha violado las leyes o regulaciones del USDA; 3) a una oficina del Congreso del archivo de querella de un individuo para responder a una pregunta de la oficina del Congreso de parte de ese individuo ó 4) a la Comisión de Derechos Civiles de los Estados Unidos en respuesta a su petición.

ESTÁ PROHIBIDA LA REPRESALIA (VENGANZA):

Ninguna agencia, oficial, empleado, o agente del USDA, incluyendo personas que representan al USDA y sus programas, puede intimidar, amenazar, hostigar, coaccionar, discriminar en contra, o de otra manera vengarse de alguien que haya radicado una querella como consecuencia de un alegado acto de discriminación o que participe de alguna manera en una investigación u otros procesos que reclaman discriminación.

LEY DE REDUCCIÓN DE PAPELEO Y CARGA DE DECLARACIONES PÚBLICAS:

La Ley de Reducción de Papeleo y Carga de Declaraciones Públicas de 1995 (44 U.S.C. 3501 et seq.) requiere que le informemos a usted que esta información se recopila para asegurar que su querella contiene la información necesaria para su radicación. La Oficina del Secretario Adjunto de Derechos Civiles utilizará la información para procesar su querella por discriminación de uno de los programas. Su respuesta a esta solicitud es voluntaria. La información que usted provee en este formulario será compartida solamente con las personas que tienen la necesidad oficial de saber, y será protegida de divulgación de acuerdo a las disposiciones de la Ley de la Privacidad, 5 U.S.C. § 552a(b). La cantidad de tiempo necesaria para completar este formulario es de 60 minutos. Usted puede enviar sus comentarios con respecto a la exactitud del estimado y sugerencias para reducir el tiempo en completar este formulario a USDA, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence Ave, SW, Washington, DC 20250-9410.

Una agencia no podrá conducir o patrocinar, ni se le requiere a un individuo a responder a una solicitud para recopilar información a menos que el documento muestre un Número de Control válido de OMB. El Número de Control de OMB para este formulario es 0508-0002.