ACS-1(SP) ACS HU Spanish Questionnaire

The American Community Survey

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The American Community Survey

OMB: 0607-0810

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13161013

DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.

La Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense

Administración de Economía y Estadísticas
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE.UU.

Por favor, complete este cuestionario
Comience Aquí
y devuélvalo tan pronto como sea
posible después de recibirlo por correo. ➜ Por favor, escriba la fecha de hoy en letra de molde.
Mes

Este cuestionario pide información sobre
las personas que viven o se quedan en la
dirección en la etiqueta. También pide
información sobre la casa, apartamento o
casa móvil ubicada en la dirección que se
indica en la etiqueta.

➜

Día

Año

Por favor, escriba en letra de molde el nombre y número de teléfono
de la persona que está completando este cuestionario. Puede que
nos comuniquemos con usted si tenemos alguna pregunta.
Apellido

Nombre

Inicial

Código de área y número de teléfono
—
Si necesita ayuda o si tiene alguna pregunta
sobre cómo completar este cuestionario, por
favor, llame al 1-877-833-5625. La llamada
telefónica es gratis.

➜

¿Cuántas personas están viviendo o quedándose en esta dirección?
●
●
●

Aparato telefónico para las personas con impedimentos
auditivos (TDD, por sus siglas en inglés):

●

Llame al 1-800-786-9448. La llamada telefónica es gratis.

Número de personas

NEED HELP? If you speak English and need help completing
this form, call toll-free 1-800-354-7271.

Para más información sobre la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense, vaya a nuestra página en la Internet:
http://www.census.gov/acs/www/

USCENSUSBUREAU

INCLUYA a todas las personas que viven o se quedan aquí por más de 2 meses.
INCLÚYASE a usted mismo si vive aquí por más de 2 meses.
INCLUYA a cualquier otra persona que se queda aquí que no tiene otro
lugar dónde quedarse, aunque esté aquí por 2 meses o menos.
NO INCLUYA a cualquier persona que viva en otro lugar por más de 2
meses, tal como un estudiante universitario que vive en otro lugar o
personal de las Fuerzas Armadas que se ha activado.

➜

Complete las páginas 2, 3 y 4 para todas las personas, incluyéndose a
usted mismo, que estén viviendo o quedándose en esta dirección por
más de 2 meses. Luego, complete el resto del cuestionario.

ACS-1(2011)(SP)KFI

FORMA
(08-05-2010)

Núm. de OMB 0607-0810

§.1+.¤
ACS-1(2011)(SP)KFI, Page 1, Base (Black)

ACS-1(2011)(SP)KFI, Page 1, Green Pantone 354 (20 and 40%)

13161021

Persona 1

Persona 2
1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 2?

(Persona 1 es la persona que está viviendo o quedándose aquí que es
dueña de esta casa o apartamento, o lo está comprando o alquilando. Si
no existe tal persona, comience con el nombre de cualquier adulto que
está viviendo o quedándose aquí.)

Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Nombre

Inicial

2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.

¿Cuál es el nombre de la Persona 1?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Nombre

Inicial

¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?

Persona 1

Esposo(a)

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a)

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Inquilino(a) o pupilo(a)

Hijastro(a)

Compañero(a) de casa o de cuarto

Hermano(a)

Pareja no casada

Padre o madre

Hijo(a) de crianza (foster)

Nieto(a)

Otro no pariente

Suegro(a)

3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 2? Marque (X) UNA casilla.

¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Masculino

Femenino

Masculino

¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)

➜
5

Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento

Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.

➜

Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento

NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.

5 ¿Es la Persona 2 de origen hispano, latino o español?

¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español

No, no es de origen hispano, latino o español

Sí, mexicano, mexicano americano, chicano

Sí, puertorriqueño

Sí, cubano

Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.

6 ¿Cuál es la raza de la Persona 2? Marque (X) una o más casillas.

¿Cuál es la raza de la Persona 1? Marque (X) una o más casillas.
Blanca

Blanca

Negra o africana americana

India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal.

India asiática

Japonesa

Nativa de Hawaii

India asiática

Japonesa

Nativa de Hawaii

China

Coreana

Guameña o Chamorro

China

Coreana

Guameña o Chamorro

Filipina

Vietnamita

Samoana

Filipina

Vietnamita

Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.

Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc.

Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.

4 ¿Cuál es la edad de la Persona 2 y cuál es su fecha de nacimiento?
Edad (en años)

NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.

Femenino

Samoana
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.

Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.

§.1+6¤
ACS-1(2011)(SP)KFI, Page 2, Base (Black)

ACS-1(2011)(SP)KFI, Page 2, Pantone 129 (20 and 40%)

13161039

Persona 3

Persona 4
1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 4?

1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 3?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Nombre

Inicial

Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Marque (X) UNA casilla.

Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a)

Yerno o nuera

Esposo(a)

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a)

Otro pariente

Hijo(a) biológico(a)

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Inquilino(a) o pupilo(a)

Hijo(a) adoptivo(a)

Inquilino(a) o pupilo(a)

Hijastro(a)

Compañero(a) de casa o de cuarto

Hijastro(a)

Compañero(a) de casa o de cuarto

Hermano(a)

Pareja no casada

Hermano(a)

Pareja no casada

Padre o madre

Hijo(a) de crianza (foster)

Padre o madre

Hijo(a) de crianza (foster)

Nieto(a)

Otro no pariente

Nieto(a)

Otro no pariente

Suegro(a)

3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 4? Marque (X) UNA casilla.

3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 3? Marque (X) UNA casilla.
Masculino

Edad (en años)

Masculino

Femenino

¿Cuál es la edad de la Persona 3 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.

➜

Inicial

2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?

Nombre

Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento

4 ¿Cuál es la edad de la Persona 4 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)

NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.

Femenino

➜

Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento

NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.

5 ¿Es la Persona 4 de origen hispano, latino o español?

¿Es la Persona 3 de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español

No, no es de origen hispano, latino o español

Sí, mexicano, mexicano americano, chicano

Sí, puertorriqueño

Sí, cubano

Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.

6 ¿Cuál es la raza de la Persona 4? Marque (X) una o más casillas.

¿Cuál es la raza de la Persona 3? Marque (X) una o más casillas.
Blanca

Blanca

Negra o africana americana

India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal.

India asiática

Japonesa

Nativa de Hawaii

India asiática

Japonesa

Nativa de Hawaii

China

Coreana

Guameña o Chamorro

China

Coreana

Guameña o Chamorro

Filipina

Vietnamita

Samoana

Filipina

Vietnamita

Samoana

Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.

Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc.

Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.

Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.

Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.

§.1+H¤
ACS-1(2011)(SP)KFI, Page 3, Base (Black)

ACS-1(2011)(SP)KFI, Page 3, Green Pantone 354 (20 and 40%)

13161047

Persona 5
1

➜

¿Cuál es el nombre de la Persona 5?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Nombre

Inicial

Si hay más de cinco personas que están viviendo o quedándose aquí, escriba
sus nombres en letra de molde en los espacios para las personas de la 6 a la
12. Es posible que lo llamemos para obtener más información sobre ellos.

Persona 6
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Nombre

Inicial

¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a)

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a)

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Inquilino(a) o pupilo(a)

Hijastro(a)

Compañero(a) de casa o de cuarto

Persona 7

Hermano(a)

Pareja no casada

Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Padre o madre

Hijo(a) de crianza (foster)

Nieto(a)

Otro no pariente

Sexo

Masculino

Femenino

Edad (en años)

Nombre

Inicial

Suegro(a)

¿Cuál es el sexo de la Persona 5? Marque (X) UNA casilla.
Masculino

Sexo

Femenino

➜
5

Femenino

Edad (en años)

Persona 8

¿Cuál es la edad de la Persona 5 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)

Masculino

Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Nombre

Inicial

Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento

NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.

¿Es la Persona 5 de origen hispano, latino o español?

Sexo

Masculino

Femenino

Persona 9
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

No, no es de origen hispano, latino o español

Edad (en años)

Nombre

Inicial

Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.

Sexo

Masculino

Femenino

Persona 10
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Edad (en años)

Nombre

Inicial

¿Cuál es la raza de la Persona 5? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Negra o africana americana

Sexo

India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal.

Masculino

Femenino

Persona 11
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

India asiática

Japonesa

Nativa de Hawaii

China

Coreana

Guameña o Chamorro

Filipina

Vietnamita

Samoana

Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc.

Sexo

Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.

Edad (en años)

Masculino

Nombre

Femenino

Inicial

Edad (en años)

Persona 12
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Nombre

Inicial

Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.
Sexo

Masculino

Femenino

Edad (en años)

§.1+P¤
ACS-1(2011)(SP)KFI, Page 4, Base (Black)

ACS-1(2011)(SP)KFI, Page 4, Green Pantone 354 (20 and 40%)

13161054

Vivienda
➜

Por favor, conteste las siguientes
preguntas sobre la casa, apartamento
o casa móvil en la dirección indicada
en la etiqueta.

¿Cuál describe mejor este edificio?
Incluya todos los apartamentos, pisos, etc.
aunque estén desocupados.

4 ¿En cu ántos acres está situada esta

móvil –

Sí

a. agua caliente y fría por tubería?

casa o casa móvil?

d. fregadero con llave del agua?

Una casa separada de cualquier otra casa
Una casa unida a una o más casas

10 acres o más

f. un refrigerador?

Un edificio con 3 ó 4 apartamentos

5 EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue
el total de las ventas realizadas de todos
los productos agrícolas de esta propiedad?

Un edificio con 5 a 9 apartamentos

e. una estufa para cocinar?

g. servicio telefónico del
cual usted puede hacer y
recibir llamadas? Incluya
teléfonos celulares.

9 ¿Cuántos automóviles, vans o camiones

Un edificio con 10 a 19 apartamentos

Cero

Un edificio con 20 a 49 apartamentos

$1 a $999

Un edificio con 50 apartamentos o más

$1,000 a $2,499

Bote o barco, vehículo recreativo, van, etc.

$2,500 a $4,999

Ninguno

$5,000 a $9,999

$10,000 ó más

Aproximadamente, ¿cuándo se construyó
originalmente este edificio?
2000 ó después –
Especifique el año

6 ¿Hay un negocio (tal como una tienda
o barbería) u oficina médica en esta
propiedad?

1990 a 1999

7 a. ¿Cuántos cuartos individuales hay en

1970 a 1979

esta casa, apartamento o casa móvil?
Los cuartos deben estar separados por
arcos o paredes que se extienden hacia
fuera por lo menos seis pulgadas y van
desde el piso hasta el techo.

1950 a 1959
1940 a 1949
1939 ó antes
¿Cuándo se mudó la Persona 1 (listada
en la página 2) a esta casa, apartamento
o casa móvil?

3
4
5

10 ¿Cuál COMBUSTIBLE es el que MÁS

1980 a 1989
1960 a 1969

con capacidad para una carga de una
tonelada o menos se guardan en la casa
para uso de los miembros de este hogar?

6 ó más

Sí

Mes

c. una bañera o ducha?

Menos de un acre ➔ PASE a la
pregunta 6
1 a 9.9 acres

Un edificio con 2 apartamentos

8 ¿Tiene esta casa, apartamento o casa

b. un inodoro o taza de baño?

Una casa móvil

Conteste las preguntas 4 a 6 si ésta es
una CASA O CASA MÓVIL; de lo contrario,
PASE a la pregunta 7a.

• INCLUYA dormitorios, cocinas, etc.
• EXCLUYA baños, terrazas, balcones,
entradas, pasillos o sótanos sin terminar.
Número de cuartos

se utiliza para calentar esta casa,
apartamento o casa móvil?
Gas de una tubería subterránea que sirve
al vecindario
Gas embotellado, en tanque o petróleo
líquido
Electricidad
Aceite combustible, queroseno, etc.
Carbón o coque
Leña
Energía solar

Año

Otro combustible
b. ¿Cuántos de estos cuartos son
dormitorios? Cuente como dormitorios
los cuartos que usted listaría si esta casa,
apartamento o casa móvil estuviera a la
venta o para alquiler. Si es un
estudio/apartamento sin dormitorios
separados, escriba “0”.

No se utiliza combustible

Número de dormitorios

§.1+W¤
ACS-1(2011)(SP)KFI, Page 5, Base (Black)

ACS-1(2011)(SP)KFI, Page 5, Green Pantone 354 (10, 20, 40, and 50%)

13161062

Vivienda (continuación)
11 a. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el

12 EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió

costo de electricidad para esta
casa, apartamento o casa móvil?

algún miembro de este hogar cupones
de Alimentos (o una Tarjeta del Programa
de cupones para Alimentos)? Incluya
beneficios del gobierno por medio del
Programa de Asistencia Nutricional
Suplementaria (SNAP).
NO incluya WIC o el Programa Nacional de
Almuerzos Escolares.

Costo el mes pasado – Dólares
$

.00

,
Ó

Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo o no se utiliza
electricidad
b. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el
costo de gas para esta casa,
apartamento o casa móvil?

13 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil
Sí ➔

Ó
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
Incluido en el pago de electricidad
anotado arriba
No hay cargo o no se utiliza gas
c. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto
fue el costo de agua y alcantarillado o
desagüe para esta casa, apartamento
o casa móvil? Si ha vivido aquí menos
de 12 meses, haga un estimado del costo.

Marque (X) UNA casilla.
Propiedad suya o de alguien en este
hogar con una hipoteca o préstamo?
Incluya préstamos sobre el valor líquido
de la casa.
Propiedad suya o de alguien en este
hogar libre y sin deuda (sin una hipoteca
o préstamo)?

concepto de seguro contra incendios,
riesgos e inundaciones para ESTA
propiedad?
Cantidad anual – Dólares
$

.00

,
Ó
Ninguno

Alquilada?
Ocupada sin pago de alquiler? ➔ PASE
a la sección C

Conteste las preguntas 15a y b si esta
casa, apartamento o casa móvil está
ALQUILADA. De lo contrario, PASE a la
pregunta 16.

15 a. ¿Cuál es el alquiler mensual para esta

.00

18 ¿Cuánto es el pago anual de la prima por

14 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil –

Costo en los últimos 12 meses – Dólares

Ninguno

Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo
d. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto
fue el costo de carbón, queroseno,
aceite, leña, etc., para esta casa,
apartamento o casa móvil? Si ha
vivido aquí menos de 12 meses, haga un
estimado del costo.

$
.00
¿Cuánto es la cuota mensual de
,
,
condominio? Para inquilinos:
conteste sólo si paga la cuota de
17 ¿Cuánto es el total anual de los impuestos
condominio además del alquiler;
de bienes raíces sobre ESTA propiedad?
de lo contrario, marque el
Cantidad anual – Dólares
cuadrado "Cero".
Cantidad mensual – Dólares
$
.00
,
$
.00
,
Ó
Ninguna

.00

Valor – Dólares

Costo en los últimos 12 meses – Dólares
$

16 ¿Por cuánto cree usted que se vendería

parte de un condominio?

.00

Conteste las preguntas 16 a 20 si usted u
otra persona en este hogar ES DUEÑO de
esta casa, apartamento o casa móvil, o lo
ESTÁ COMPRANDO. De lo contrario, PASE
a la sección E en la próxima página.

esta casa y el terreno, apartamento, o
casa móvil y el lote si estuviera para la
venta?

Sí

Costo el mes pasado – Dólares
$

Ó
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo o no se utilizan estos
combustibles

casa, apartamento o casa móvil?
Cantidad mensual – Dólares
$

.00

b. ¿Incluye el alquiler mensual algunas
comidas?
Sí
No

§.1+_¤
ACS-1(2011)(SP)KFI, Page 6, Base (Black)

ACS-1(2011)(SP)KFI, Page 6, Green Pantone 354 (10, 20, 40, and 50%)

13161070

Vivienda (continuación)
19 a. ¿Tiene usted o algún otro miembro de

20 a. ¿Tiene usted o algún otro miembro de

este hogar una hipoteca, contrato de
compra, escritura de fideicomiso o
deuda similar sobre ESTA propiedad?

este hogar una segunda hipoteca o un
préstamo sobre el valor líquido (Home
Equity Loan) de ESTA propiedad?

Sí, hipoteca, escritura de fideicomiso
o deuda similar
Sí, contrato de compra

Sí, un préstamo sobre el valor
líquido de esta propiedad
Sí, una segunda hipoteca

No ➔ PASE a la pregunta 20a

Sí, una segunda hipoteca y un
préstamo sobre el valor líquido
de esta propiedad

b. ¿Cuánto es el pago mensual regular de
la hipoteca sobre ESTA propiedad?
Incluya sólo el pago de la PRIMERA
hipoteca o contrato de compra.

Conteste las preguntas sobre la PERSONA
1 en la próxima página si usted listó al
menos una persona en la página 2. De lo
contrario, PASE a la página 28 para las
instrucciones de envío por correo.

No ➔ PASE a la sección D
b. ¿Cuánto es el pago mensual regular
de todas las segundas hipotecas y
todos los préstamos sobre el valor
líquido de ESTA propiedad?

Cantidad mensual – Dólares
$

.00

Cantidad mensual – Dólares

Ó
$

No se requiere ningún pago
regular ➔ PASE a la pregunta 20a
c. ¿Incluye el pago mensual regular de
la hipoteca los pagos de impuestos
sobre bienes raíces para ESTA
propiedad?

Ó
No se requiere ningún pago regular

Sí, se incluyen los impuestos en el
pago de la hipoteca
No, los impuestos se pagan por
separado o no se requieren impuestos
d. ¿Incluye el pago mensual regular de la
hipoteca los pagos de la prima por
concepto de seguro contra incendios,
riesgos e inundaciones para ESTA
propiedad?

.00

Conteste la pregunta 21 si ésta es una
CASA MÓVIL. De lo contrario, PASE a la
sección E .

21 ¿Cuánto es el total del costo anual de los

Sí, se incluye el seguro en el pago
de la hipoteca
No, el seguro se paga por separado,
o no se tiene seguro

impuestos sobre bienes muebles, renta
del lote, cuotas de registro y cuotas de
licencia para ESTA casa móvil y su lote?
Excluya los impuestos sobre bienes raíces.
Cantidad anual – Dólares
$

.00

§.1+g¤
ACS-1(2011)(SP)KFI, Page 7, Base (Black)

ACS-1(2011)(SP)KFI, Page 7, Green Pantone 354 (10, 20, 40, and 50%)

13161088

Persona 1
➜

Por favor, copie el nombre de la Persona 1
que aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido

a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título
universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11

Nombre

Inicial

12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE

LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración
de estudio de cualquier TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA específico(s)
que esta persona recibió. (Por ejemplo:
ingeniería química, enseñanza de educación
primaria, o psicología organizacional)

Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar

b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.

¿Dónde nació esta persona?
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.

Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de licenciatura universitaria
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.

Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12

Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero, o
Puerto Rico, Guam, etc.

13
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)

Escuela graduada o profesional más allá de
una licenciatura universitaria (por ejemplo,
un programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)

¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a
la pregunta 10a

Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización

¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque
el grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO

¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?

(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana y así por el
estilo.)

No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12

a. ¿Habla esta persona en su hogar un idioma
que no sea inglés?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a

Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten

b. ¿Qué idioma es ese?

Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés

No, no es ciudadana de los Estados Unidos

¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Escriba los números en las
casillas.
Año

c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria

Muy bien
Bien
No bien
No habla inglés

GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
licenciatura universitaria (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)

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ACS-1(2011) SP KFI, Page 8, Pantone 354 (20, 40, and 100%)

13161096

Persona 1 (continuación)

a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?

¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
Una vez

Sí

a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE
a la pregunta 16

No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.;
luego PASE a la pregunta 16.

Año

Conteste las preguntas 18a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 12.

a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?

b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?

No ➔ PASE a la pregunta 26

¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
por cualquiera de los siguientes planes de
seguro de salud? Marque “Sí” o “No” para CADA
tipo de cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador
Sí
No
o sindicato (union), actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier
otro miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que tienen
65 años o más, o personas con
ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier otro tipo de plan
de asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso bajo
o incapacidad
e. TRICARE o cualquier otro
seguro médico militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que alguna
vez hayan usado o se hayan
registrado en el sistema de cuidado
médico de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian
Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro o
plan médico – Especifique

a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí

Sí

b. ¿Es este(a) abuelo(a) actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?

c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?

Código Postal

¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?

Nombre del condado de los Estados Unidos o
municipio en Puerto Rico

Conteste la pregunta 24 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.

Sí

Sí
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina postal

Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico

¿En qué año se casó la última vez esta persona?

Sí

No, en una casa diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico

Dirección (Número y nombre de la calle)

Tres veces o más

b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?

Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16

b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?

Dos veces

Sí

No ➔ PASE a la pregunta 26
c. ¿Cuánto tiempo hace que este(a) abuelo(a) es
responsable de estos(as) nietos(as)? Si este(a)
abuelo(a) es responsable económicamente de más
de un nieto, conteste la pregunta para el nieto del
cual haya sido responsable por más tiempo.

Conteste la pregunta 19 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 12.

Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?

Menos de 6 meses
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
Sí

5 años o más

¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección

¿Ha estado esta persona alguna vez en servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? El servicio activo no incluye adiestramiento
para la Reserva militar, o la Guardia Nacional, pero
SÍ incluye servicio activo, por ejemplo, en la Guerra del
Golfo Pérsico.
Sí, en servicio activo ahora

Sí, en servicio activo durante los últimos
12 meses, pero no ahora

En los pasados 12 meses, esta persona –
Sí
No

Sí, en servicio activo en el pasado, pero no
durante los últimos 12 meses

a. se casó

No, adiestramiento para la Reserva o la Guardia
Nacional solamente ➔ PASE a la pregunta 28a

b. enviudó

No, nunca estuvo en servicio militar ➔ PASE
la pregunta 29a

c. se divorció

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13161104

Persona 1 (continuación)
27

¿Cuándo estuvo esta persona en servicio activo
en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos?
Marque (X) una casilla por CADA período durante el
cual esta persona estuvo en servicio militar, aunque
fuera sólo por parte del período.

¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.

¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.

a. Dirección (Número y nombre de la calle)

¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos

Conteste las preguntas 35 – 38 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.

a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) de un empleo?

Septiembre del 2001 ó después
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)

Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.

Septiembre del 1980 a julio del 1990

p.m.

b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina postal

Mayo del 1975 a agosto del 1980
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)

c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?

Marzo del 1961 a julio del 1964
Febrero del 1955 a febrero del 1961

Sí
La Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)

No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c

Enero del 1947 a junio del 1950

d. Nombre del condado de los Estados Unidos

Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Noviembre del 1941 ó antes

b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?

e. Nombre del estado o país extranjero

a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?

Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 38

f. Código Postal

Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)

No ➔ PASE a la pregunta 36

No ➔ PASE a la pregunta 29a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?

0 por ciento

¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si esta persona usualmente
utilizó más de un medio de transportación durante el
viaje, marque (X) la casilla correspondiente al que
utilizó por más distancia.

10 ó 20 por ciento

30 ó 40 por ciento

Automóvil, camión
o van

50 ó 60 por ciento

Autobús o trolebús

70 por ciento o más

Tranvía o tranvía
eléctrico
Tren subterráneo
o elevado

a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?

Ferrocarril
Lancha (ferry)

Sí ➔ PASE a la pregunta 30
No – No trabajó (o está retirada)

b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 35a

c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 37

Taxi

Motocicleta
Bicicleta

Caminó

Sí

Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 39a
Otro método

Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?

No ➔ PASE a la pregunta 38

Conteste la pregunta 32 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 31. De lo contrario,
PASE a la pregunta 33.

LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad temporal propia

No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)

¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección

Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 47

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13161112

Persona 1 (continuación)
39

a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.

¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)

c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
No

Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No

b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?

¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.

comercio al detal?

50 a 52 semanas
48 a 49 semanas

otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?

14 a 26 semanas

Conteste las preguntas 41 – 46 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.

¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo a jornal, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO exenta de impuestos, o de
una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
trabajador SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

Sí ➔
No

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público de la oficina de bienestar estatal
o local.

¿Cuáles eran las actividades o deberes más
importantes de esta persona? (Por ejemplo: cuidar
pacientes, dirigir políticas de contratación, supervisar
personal del departamento de encargos, escribir a
máquina y archivar, reconciliar registros financieros)

Sí ➔
No

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

g. Pensión por retiro, para sobrevivientes, o por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.

41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.

Pérdida

e. Seguridad de Ingreso Suplemental (SSI).

¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)

13 semanas o menos
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

d. Seguro Social o Retiro Ferroviario.
Sí ➔

27 a 39 semanas

.00

manufactura?
comercio al por mayor?

40 a 47 semanas

¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro patrono

INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
No

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores o pensión alimenticia. NO
incluya pagos globales, tal como dinero de una
herencia o venta de una casa.

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.

.00
Ninguno O $

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

➜
Pérdida

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.

Sí ➔

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

Sí ➔

Pérdida

Continúe con las preguntas para la Persona 2
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 2 en la página 2, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.

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Persona 2
➜

Por favor, copie el nombre de la Persona 2
que aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido