08-05 | FORM CMS-287-05 | 3990 (Cont.) | |||||||
This report is required by law (42 USC 1395g: 42 CFR 413.20(b)). | FORM APPROVED | ||||||||
Failure to report can result in all interim payments made since | OMB NO. 0938-0202 | ||||||||
the beginning of the cost report period being deemed overpayments | |||||||||
(42 USC 1395g). | |||||||||
HOME OFFICE COST | Designated Intermediary Use Only | Date Received: | SCHEDULE | ||||||
STATEMENT | Desk Reviewed | A | |||||||
Audited | Intermediary No. | page 1 of 3 | |||||||
GENERAL INFORMATION, CERTIFICATION AND LISTING OF CHAIN COMPONENTS | |||||||||
Part I - General Information | |||||||||
l. Home Office Name: | 2. No. Assigned by Designated Intermediary: | ||||||||
2.01 No. Assigned by CMS: | |||||||||
3. Home Office Address: | 4. Chain Operations | ||||||||
Started On: | |||||||||
5. Contact Person | 6. Cost Statement Period: | ||||||||
Name: | From: | ||||||||
Title: | To: | ||||||||
Phone: | 7. Was Audited Financial Data used on | ||||||||
Schedule B? | [ ] Yes [ ] No | ||||||||
8. Type of Chain Organization (check applicable item) | |||||||||
a) voluntary non-profit | b) proprietary/investor-owned | c) governmental | |||||||
Church affiliated | Individual | Federal | |||||||
Community | Partnership | State | |||||||
Private | Corporation | County | |||||||
Charitable | Other (specify) | City | |||||||
Other (specify) | District | ||||||||
Other(specify) | |||||||||
9. Key Officers of Home Office (attach listing if necessary) | |||||||||
President | |||||||||
Vice President(s) | |||||||||
Secretary | |||||||||
Treasurer | |||||||||
Controller | |||||||||
Others(specify) | |||||||||
Part II--Certification of Officer of Home Office | |||||||||
MISREPRESENTATION OR FALSIFICATION OF ANY INFORMATION CONTAINED IN THIS COST REPORT MAY BE PUNISHABLE | |||||||||
BY CRIMINAL, CIVIL AND ADMINISTRATIVE ACTION, FINE AND/OR IMPRISONMENT UNDER FEDERAL LAW. FURTHERMORE, | |||||||||
IF SERVICES IDENTIFIED IN THIS REPORT WERE PROVIDED OR PROCURED THROUGH THE PAYMENT DIRECTLY OR INDIRECTLY | |||||||||
OF A KICKBACK OR WHERE OTHERWISE ILLEGAL, CRIMINAL, CIVIL AND ADMINISTRATIVE ACTION, FINES AND/OR | |||||||||
IMPRISONMENT MAY RESULT. | |||||||||
CERTIFICATION BY OFFICER OR ADMINISTRATOR OF PROVIDER(S) | |||||||||
I HEREBY CERTIFY that I have read the above statement and that I have examined the accompanying statement of allowable | |||||||||
Home Office costs (and equity capital if applicable), the allocation thereof to the chain components, and the other supporting | |||||||||
schedules for the period beginning _______, 20__, and ending ____________, 20__. To the best of my knowledge and belief, | |||||||||
they are true and correct statements from the books and records of the Home Office in accordance with applicable instructions, | |||||||||
except as noted (attach a statement with exception if necessary). | |||||||||
(signed) | |||||||||
(title) | |||||||||
(date) | |||||||||
According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control number. | |||||||||
The valid OMB control number for this information collection is 0938-0202. The time required to complete this information collection is estimated 662 hours | |||||||||
per response, including the time to review instructions, search existing data resources, gather the data needed, and complete and review the information collection. | |||||||||
If you have any comments concerning the accuracy of the time estimate(s) or suggestions for improving this form, please write to: | |||||||||
CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Baltimore, Maryland 21244-1850. | |||||||||
FORM CMS-287-05 (8/2005) (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-II, SECTION 3906-3906.2) | |||||||||
Rev. 1 | 39-103 |
3990 (Cont.) | FORM CMS-287-05 | 08-05 | |||||||||
PART III-- LISTING OF CHAIN HEALTHCARE FACILITY COMPONENTS | Home Office: | Period | SCHEDULE | ||||||||
(Attach additional pages if necessary) (Please indicate all Medicare numbers excluding | From:_____________ | A | |||||||||
Sub-Providers, Provider-Based Skilled Nursing Facilities and Home Health Agencies) | To:_________________ | page 2 of 3 | |||||||||
Periods Ending During | Date Acquired | Date Sold/Closed | Medicaid | Type of | |||||||
Component Name | Home Office Fiscal Year | During the Home | During the Home | Participation | Reimbursement | Medicare | Medicaid | ||||
Health Care Facilities | Medicare No. | From: | To: | Office Fiscal Year | Office Fiscal Year | Yes/No | N, P, T, O | Intermediaries | Intermediaries | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ||
1. | 1. | ||||||||||
2. | 2. | ||||||||||
3. | 3. | ||||||||||
4. | 4. | ||||||||||
5. | 5. | ||||||||||
6. | 6. | ||||||||||
7. | 7. | ||||||||||
8. | 8. | ||||||||||
9. | 9. | ||||||||||
10. | 10. | ||||||||||
11. | 11. | ||||||||||
12. | 12. | ||||||||||
13. | 13. | ||||||||||
14. | 14. | ||||||||||
15. | 15. | ||||||||||
16. | 16. | ||||||||||
17. | 17. | ||||||||||
FORM CMS-287-05 (8/2005)(INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-II, SECTION 3906.3) | |||||||||||
39-104 | Rev. 1 |
08-05 | FORM CMS-287-05 | 3990 (Cont.) | |||||||
PART IV-- LISTING OF OTHER | Home Office: | Period | SCHEDULE | ||||||
CHAIN COMPONENTS (Attach | From:________________ | A | |||||||
additional pages if necessary) | page 3 of 3 | ||||||||
To:__________________ | |||||||||
Periods Ending During | During the Home Office Fiscal Year | ||||||||
Component Name | Home Office Fiscal Year | Date | Date | ||||||
Other Components | From | To | Acquired | Sold or Closed | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||
1 | 1 | ||||||||
2 | 2 | ||||||||
3 | 3 | ||||||||
4 | 4 | ||||||||
5 | 5 | ||||||||
6 | 6 | ||||||||
7 | 7 | ||||||||
8 | 8 | ||||||||
9 | 9 | ||||||||
PART V--LISTING OF REGIONS/DIVISIONS | |||||||||
Costs Included | Separate Cost | Designated | |||||||
Location | in this Cost Statement | Statement Filed | Region/Division | ||||||
Name | City | State | Amount | Yes | No | Intermediary | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |||
1 | 1 | ||||||||
2 | 2 | ||||||||
3 | 3 | ||||||||
4 | 4 | ||||||||
DISCLOSURE OF THE HOME OFFICE COST STATEMENT | |||||||||
The home office cost statement is not an integral part of the providers' cost report; therefore,it is not affected by 20 CFR 422.435(c) | |||||||||
which requires disclosure of providers' cost reports. Any request received under the Freedom of Information Act (FOIA) regarding | |||||||||
a home office cost statement will be subjected to a case by case determination of whether to withhold the information in whole or in part. | |||||||||
In most cases, since the home office cost statements contain information the disclosure of which may result in a competitive disadvantage | |||||||||
for many provider chains, the exemption from disclosure provided in 5 USC, Sec. 552(b)(4) will apply. | |||||||||
FORM CMS-287-05 (8/2005)(INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB 15-II, SECTIONS 3906.4-3906.5) | |||||||||
Rev. 1 | 39-105 |
3990 (Cont.) | FORM CMS-287-05 | 08-05 | ||||||||
TRIAL BALANCE OF EXPENSES | Home Office: | Period | SCHEDULE | |||||||
RECLASSIFICATIONS, ADJUSTMENTS AND ALLOCATIONS | From:____________________ | B | ||||||||
To:______________________ | page 1 of 3 | |||||||||
Expenses per | Reclassified | Net Allowable | Direct | Functional | Pooled | |||||
Cost Center Description | Home Office | Reclassifications | Trial Balance | Medicare | Expenses | Allocations | Allocations | Allocations | ||
(omit cents) | Books | (from Sch.B-1) | (col. 1minus/ | Adjustments | (col.3 minus/plus | To Chain | To Chain | (col.5 minus | ||
plus col.2) | (from Sch.C) | col.4) | Components | Components | cols. 6,7) | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |||
1. | Old Cap. Rel. Costs--Bldg and Fixtures | 1 | ||||||||
1.01 | Int. Exp.-Old Capital Bldg and Fixtures | 1.01 | ||||||||
2. | Old Cap. Rel. Costs--Movable Equip. | 2 | ||||||||
2.01 | Int. Exp.-Old Capital Movable Equip. | 2.01 | ||||||||
3. | Sub-Total (Lines 1 and 2) | 3 | ||||||||
4 | New Cap. Rel. Costs--Bldg and Fixtures | 4 | ||||||||
4.01 | Int. Exp.-New Capital Bldg and Fixtures | 4.01 | ||||||||
5 | New Cap. Rel. Costs--Movable Equip. | 5 | ||||||||
5.01 | Int. Exp.-New Capital Movable Equip. | 5.01 | ||||||||
6 | Sub-Total (Lines 4 and 5) | 6 | ||||||||
Other Capital Related Costs | ||||||||||
---------------------------------- | ||||||||||
7 | Insurance Premiums | 7 | ||||||||
8 | Taxes & Licenses (Other than Income) | 8 | ||||||||
9 | Other (Specify) | 9 | ||||||||
10 | Sub-Total (sum of lines 7-9) | 10 | ||||||||
FORM CMS-287-05 (8/2005) (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-II, SECTION 3908) | ||||||||||
39-106 | Rev. 1 | |||||||||
08-05 | FORM CMS-287-05 | 3990 (Cont.) | ||||||||
TRIAL BALANCE OF EXPENSES | Home Office: | Period | SCHEDULE | |||||||
RECLASSIFICATIONS, ADJUSTMENTS AND ALLOCATIONS | From:____________________ | B | ||||||||
To:______________________ | page 2 of 3 | |||||||||
Expenses per | Reclassified | Net Allowable | Direct | Functional | Pooled | |||||
Cost Center Description | Home Office | Reclassifications | Trial Balance | Medicare | Expenses | Allocations | Allocations | Allocations | ||
(omit cents) | Books | (from Sch.B-1) | (col. 1minus/ | Adjustments | (col.3 minus/plus | To Chain | To Chain | (col.5 minus | ||
plus col.2) | (from Sch.C) | col.4) | Components | Components | cols. 6,7) | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |||
Non-Capital Related Cost | ||||||||||
11 | Salaries of Officers | 11 | ||||||||
12 | Salaries and Wages of Others | 12 | ||||||||
13 | Payroll Taxes | 13 | ||||||||
14 | Employee Benefits - Payroll Related | 14 | ||||||||
15 | Employee Benefits - Non-Payroll Related | 15 | ||||||||
16 | Profit Sharing/Pension Plans | 16 | ||||||||
17 | Legal Fees | 17 | ||||||||
18 | Auditing and Accounting Fees | 18 | ||||||||
19 | Utilities | 19 | ||||||||
20 | Communications | 20 | ||||||||
21 | Travel and Entertainment | 21 | ||||||||
22 | Transportation | 22 | ||||||||
23 | Cleaning, Office and Adm. Supplies | 23 | ||||||||
24 | Minor Equipment Expensed | 24 | ||||||||
25 | Repairs and Maintenance | 25 | ||||||||
FORM CMS-287-05 (8/2005) (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-II, SECTION 3908) | ||||||||||
Rev. 1 | 39-107 | |||||||||
3990 (Cont.) | FORM CMS-287-05 | 08-05 | ||||||||
TRIAL BALANCE OF EXPENSES | Home Office: | Period | SCHEDULE | |||||||
RECLASSIFICATIONS, ADJUSTMENTS AND ALLOCATIONS | From:____________________ | B | ||||||||
To:______________________ | page 3 of 3 | |||||||||
Expenses per | Reclassified | Net Allowable | Direct | Functional | Pooled | |||||
Cost Center Description | Home Office | Reclassifications | Trial Balance | Medicare | Expenses | Allocations | Allocations | Allocations | ||
(omit cents) | Books | (from Sch.B-1) | (col. 1minus/ | Adjustments | (col.3 minus/plus | To Chain | To Chain | (col.5 minus | ||
plus col.2) | (from Sch.C) | col.4) | Components | Components | cols. 6,7) | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |||
Non Capital Related Cost (Cont.) | ||||||||||
26 | Dues and Subscriptions | 26 | ||||||||
27 | Contributions | 27 | ||||||||
28 | Insurance Premiums - Non-Cap. Rel. | 28 | ||||||||
29 | Taxes and Licenses - Non-Cap. Rel. | 29 | ||||||||
30 | Interest Expense | 30 | ||||||||
31 | Interest Income | 31 | ||||||||
32 | Other (Specify) | 32 | ||||||||
33 | Other (Specify) | 33 | ||||||||
34 | Other (Specify) | 34 | ||||||||
35 | Other (Specify) | 35 | ||||||||
36 | Sub-Total (sum of lines 11-35) | 36 | ||||||||
100 | Total Exp. (sum of lines 3, 6, 10, 36) | 100 | ||||||||
FORM CMS-287-05 (8/2005) (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-II, SECTION 3908) | ||||||||||
39-108 | Rev. 1 |
08-05 | FORM CMS-287-05 | 3990 (Cont.) | |||||||
Home Office: | Period: | SCHEDULE | |||||||
RECLASSIFICATION OF HOME OFFICE EXPENSES | From:_______________ | B-1 | |||||||
To: ________________ | |||||||||
Code | Increase | Decrease | |||||||
Explanation of Reclassification Entry | (1) | Cost Center | Line No. | Amount(2) | Cost Center | Line No. | Amount(2) | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |||
1. | 1. | ||||||||
2. | 2. | ||||||||
3. | 3. | ||||||||
4. | 4. | ||||||||
5. | 5. | ||||||||
6. | 6. | ||||||||
7. | 7. | ||||||||
8. | 8. | ||||||||
9. | 9. | ||||||||
10. | 10. | ||||||||
11. | 11. | ||||||||
12. | 12. | ||||||||
13. | 13. | ||||||||
14. | 14. | ||||||||
15. | 15. | ||||||||
16. | 16. | ||||||||
17. | 17. | ||||||||
18. | 18. | ||||||||
Total Reclassifications (Sum of col.4 must | |||||||||
100 | equal sum of col.7) | 100 | |||||||
(1) A letter (A,B, etc) must be entered on each line to identify each reclassification entry. | |||||||||
(2) Transfer to Schedule B, column 2, line as appropriate. | |||||||||
FORM CMS-287-05 (8/2005)(INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-II, SECTION 3909) | |||||||||
Rev. 1 | 39-109 |
3990 (Cont.) | FORM CMS-287-05 | 08-05 | |||||||
ANALYSIS OF CHANGES DURING COST STATEMENT | Home Office: | PERIOD: | |||||||
PERIOD IN CAPITAL ASSET BALANCES OF CHAIN | FROM: __________ | SCHEDULE B-2 | |||||||
HOME OFFICE WHERE THE CHAIN INCLUDES HOSPITALS | TO: __________ | PARTS I & II | |||||||
SUBJECT TO THE PROSPECTIVE PAYMENT SYSTEM | |||||||||
PART I - ANALYSIS OF CHANGES IN OLD CAPITAL ASSET BALANCES | |||||||||
Acquisitions | Disposals | Fully | |||||||
Beginning | and | Ending | Depreciated | ||||||
Description | Balances | Purchases | Donation | Total | Retirements | Balance | Assets | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |||
1. | Land | 1. | |||||||
2. | Land Improvements | 2. | |||||||
3. | Buildings and Fixtures | 3. | |||||||
4. | Building Improvements | 4. | |||||||
5. | Fixed Equipment | 5. | |||||||
6. | Movable Equipment | 6. | |||||||
7. | SUBTOTAL | 7. | |||||||
8. | Reconciling Items | 8. | |||||||
9. | TOTAL (Line 7 minus line 8) | 9. | |||||||
PART II - ANALYSIS OF CHANGES IN NEW CAPITAL ASSET BALANCES | |||||||||
Acquisitions | Disposals | Fully | |||||||
Beginning | and | Ending | Depreciated | ||||||
Description | Balances | Purchases | Donation | Total | Retirements | Balance | Assets | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |||
1. | Land | 1. | |||||||
2. | Land Improvements | 2. | |||||||
3. | Buildings and Fixtures | 3. | |||||||
4. | Building Improvements | 4. | |||||||
5. | Fixed Equipment | 5. | |||||||
6. | Movable Equipment | 6. | |||||||
7. | SUBTOTAL | 7. | |||||||
8. | Reconciling Items | 8. | |||||||
9. | TOTAL (Line 7 minus line 8) | 9. | |||||||
FORM CMS-287-05 (8/2005) (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-II, SECTION 3910) | |||||||||
39-110 | Rev. 1 |
08-05 | FORM CMS-287-05 | 3990 (Cont.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
RECONCILIATION OF CAPITAL COSTS CENTERS | Home Office: | PERIOD: | STATEMENT OF REVENUE AND EXPENSES | SCHEDULE | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
FROM: | SCHEDULE B-2 | I | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
TO: | Part III | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Period | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PART III | Home Office: | Harrod Corporation | From: 10-1-91 | To: 9-30-92 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
COMPUTATION OF RATIOS | ALLOCATION OF OTHER CAPITAL | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Gross Assets | Total (1) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Capitalized | for Ratio | Ratio | Other Capital- | (Sum of | l. Total operating revenue | $ | 9,856,982 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Description | Gross Assets | Leases | (Col. 1 - Col. 2) | (See Instructions) | Insurance | Taxes | Related Costs | Columns 5-7) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | Old Cap. Rel Costs-Bldgs and Fixtures | 1 | 2. Less: Operating expenses | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | Old Cap. Rel. Costs-Movable Equipment | 2 | (Schedule B, column 1, line 60) | $ | (8,598,750) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | New Cap. Rel Costs-Bldgs and Fixtures | 3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | New Cap. Rel. Costs-Movable Equipment | 4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | Total (Sum of Lines 1-4) | 5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. contributions, donations | $ | 18,450 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. income from investments | $ | 1,125,400 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
SUMMARY OF OLD AND NEW CAPITAL | c. interest income | $ | 75,600 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Other Capital- | Total (2) | d. purchase discounts | $ | 25,000 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Insurance | Taxes | Related Costs | (Sum of | e. rebates and refunds of expenses | $ | 32,600 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Description | Depreciation | Lease | Interest | (From Col. 5) | (From Col. 6) | (From Col. 7) | Columns 9-14) | f. parking lot receipts | $ | 8,560 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | g. rental income | $ | 1,256,901 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | Old Cap. Rel Costs-Bldgs and Fixtures | 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | Old Cap. Rel. Costs-Movable Equipment | 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | New Cap. Rel Costs-Bldgs and Fixtures | 3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | New Cap. Rel. Costs-Movable Equipment | 4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | Total (Sum of Lines 1-4) | 5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* | All lines numbers except line 5 are to be consistent with Schedule B line numbers for capital cost centers | 5. Total other income | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(1) The sum of the amounts on lines 1 thru 4 must equal the amount on Schedule B, column 2, lines 7-9, net of other capital-related costs directly allocated to components of the chain. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(2) The amounts on lines 1 thru 4 must equal the corresponding amounts on Schedule B, Column 3, lines 1,2,4,5 and 7-9. | 6. Other expenses (specify) | $ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
FORM CMS-287-05 (8/2005) (INSTRUCTIONS FOR THIS SCHEDULE ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-II, SECTION 3910) | $ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Rev. 1 | 39-111 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Net income (loss) for the period (sum of lines 3, 5, 7) | $ | #VALUE! | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
FORM CMS-287-92 (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PUB. 15-II, SECTION 3126) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Chain Components | Base: Sq. Ft. | Sq. Ft. | Sq. Ft. | Sq. Ft. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Building | Building | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
and | Movable | and | Movable | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Health Care Facilities: | Fixtures | Equipment | Fixtures | Equipment | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- | 1 | 2 | 3 | 4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. | Lisaville Mount Hospital | 1,300 | 1,300 | 2,000 | 2,000 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. | Canyon Hospital | 900 | 900 | 1,250 | 1,250 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. | Valley Memorial Hospital | 830 | 830 | 800 | 800 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. | Sunrise Health Center | 750 | 750 | 900 | 900 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. | Knollwood Medical Center | 925 | 925 | 1,630 | 1,630 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. | Oceanside Hospital | 850 | 850 | 1,450 | 1,450 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. | River Cross Hospital | 850 | 850 | 960 | 960 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. | Swansonside Hospital | 775 | 775 | 880 | 880 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. | Distmont Medical Center | 935 | 935 | 759 | 759 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. | Harvey Lake Hospital | 800 | 800 | 650 | 650 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. | Irvine City Hospital | 900 | 900 | 910 | 910 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. | Brownston Nursing Home | 850 | 850 | 756 | 756 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. | Hunter Valley Home Health | 900 | 900 | 689 | 689 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17. | Total (sum of lines 1-16) | 11,565 | 11,565 | 13,634 | 13,634 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
FORM CMS-287-92 (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-1, SECTION 3134) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
FUNCTIONAL ALLOCATION OF HOME OFFICE CAPITAL | Home Office: | Harrod Corporation | Period | SUPPLEMENTAL | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
COSTS TO CHAIN COMPONENTS---STATISTICS | From: 10-1-91 | SCHEDULE F | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
To: 9-30-92 | Part II (Cont'd) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Old Capital | New Capital | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Chain Components | Base: | Sq. Ft. | Sq. Ft. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Building | Building | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
and | Movable | and | Movable | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Other Components: | Fixtures | Equipment | Fixtures | Equipment | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- | 1 | 2 | 3 | 4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18. | Harrod Hotel | 8,000 | 500 | 12,000 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
22. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
23. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
24. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
25. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
26. | Managed Facilities | 8,000 | 440 | 2,000 | 550 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
27. | Total (sum of lines 18-26) | 16,000 | 940 | 2,000 | 12,550 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
FORM CMS-287-92 (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-II, | Regional Offices: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
SECTION 3121) | - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
28. | East Region | 3,200 | 400 | 750 | 600 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
29. | West Region | 1,600 | 330 | 761 | 700 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
30. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
31. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
32. | Total (sum of lines 28-31) | 4,800 | 730 | 1,511 | 1,300 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
33. | Total statistics (sum of lines 17, 27 and 32)(A) | 32,365 | 13,235 | 17,145 | 27,484 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
34. | Cost to be Allocated (B) | Err:520 | Err:520 | Err:520 | Err:520 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
35. | Unit Cost Multiplier (B/A) | Err:520 | Err:520 | Err:520 | Err:520 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
FORM CMS-287-92 (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-1, SECTION 3134) |
3990 (Cont.) | FORM CMS-287-05 | 08-05 | ||||
MEDICARE ADJUSTMENTS TO HOME OFFICE EXPENSES | SCHEDULE C | |||||
Home | Period | |||||
Office: | From: | To: | ||||
Cost Center to be | ||||||
Adjusted (on | ||||||
* | Schedule B, col. 3) | |||||
Description | Line | |||||
Amount | No. | Cost Center | ||||
1 | 2 | 3 | ||||
1. | Federal/State income tax, franchise tax and related | 1. | ||||
interest and penalties on late payments | ||||||
(CMS Pub. 15-1, secs.2122.2 and 2133) | ||||||
2. | Donations (See CMS Pub. 15-1, Chapter 6) | 2. | ||||
3. | Stockholders servicing costs (stock transfers and | 3. | ||||
registrations) (CMS Pub 15-1, se. 2134.9) | ||||||
4. | Acquisition expenses (CMS Pub. 15-1, sec. 2134.11) | 4. | ||||
5. | Disposal expenses re: non-patient care assets | 5. | ||||
or subsidiaries (CMS Pub. 15-1, sec. 2102.3) | ||||||
6. | Bad Debts (CMS Pub. 15-1, sec. 308) | 6. | ||||
7. | Life insurance premiums where home office is | 7. | ||||
direct/indirect beneficiary (CMS Pub 15-1, sec. 2102.3) | ||||||
8. | Annual stockholder meeting expenses | 8. | ||||
(CMS Pub. 15-1, sec. 2134.9) | ||||||
9. | Nonhealth care projects (CMS Pub. 15-1, sec. 2102.3) | 9. | ||||
10. | Noncompetition agreement expenses | 10. | ||||
(CMS Pub. 15-1, sec 2105.1/1218.7) | ||||||
11. | Fund-raising expenses (CMS Pub. 15-1, sec. 2136.2) | 11. | ||||
12. | Rebates/refunds on expenses (CMS | 12. | ||||
Pub. 15-1, sec. 804) | ||||||
13. | Other (Specify) | 13. | ||||
14. | Cost of ownership of assets leased from related | 14. | ||||
organization in lieu of rent (CMS Pub. 15-1, sec. 700) | ||||||
15. | Related organizations (from Schedule D, Part B | 15. | ||||
col. 5, line 15 (CMS Pub. 15-1, sec. 700) | ||||||
16. | Value of services of nonpaid | 16. | ||||
workers (CMS Pub. 15-1, sec. 700) | ||||||
17. | Interest on Loans between home office and | 17. | ||||
components of the chain (CMS Pub. 15-1, | ||||||
sec. 2150.2c) where no exception applies | ||||||
18. | Costs of corporate acquisitions of | 18. | ||||
capital stocks and acquisition and | ||||||
development department cost | ||||||
(CMS Pub. 15-1, sec. 2150.2B) | ||||||
19. | Interest on Loans from owners | 19. | ||||
(CMS Pub.15-1, sec. 218.2) | ||||||
20. | Abandoned construction in progress | 20. | ||||
cost (CMS Pub. 15-1, sec. 2155) | ||||||
21 | Other (specify) | 21 | ||||
22 | Other (specify) | 22 | ||||
23 | Other (specify) | 23 | ||||
24 | Other (specify) | 24 | ||||
25 | Other (specify) | 25 | ||||
26 | Other (specify) | 26 | ||||
27 | Other (specify) | 27 | ||||
28 | Total (sum of lines 1-27) | 28 | ||||
* A. Costs--if cost, including applicable overhead, can be determined. | ||||||
B. Amount Received--if cost cannot be determined. | ||||||
FORM CMS-287-05(8/2005) (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-II, Section 3911 | ||||||
39-112 | Rev. 1 |
08-05 | FORM CMS-287-05 | 3990 (Cont.) | ||||
STATEMENT OF COSTS OF SERVICES | SCHEDULE D | |||||
FROM RELATED ORGANIZATIONS | page 1 of 2 | |||||
Period | ||||||
Home | ||||||
Office: | From: | To: | ||||
Part A. | Are there any costs included on Schedule B which resulted | |||||
from transactions with related organizations as defined in | ||||||
42 CFR 413.17? | ||||||
_________________Yes | ___________________ | No | ||||
If "YES," complete Parts B and C following. | ||||||
Part B. | ||||||
Costs incurred and adjustment required as a result of | ||||||
transactions with related organizations: | ||||||
Account and Amount | Amount | Net Adjustment | ||||
(on Schedule B, column 3) | Allowable | (col. 3 minus | ||||
Line | Expense Account | Amount | in Cost | col.4) * | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
1. | 1. | |||||
2. | 2. | |||||
3. | 3. | |||||
4. | 4. | |||||
5. | 5. | |||||
6. | 6. | |||||
7. | 7. | |||||
8. | 8. | |||||
9. | 9. | |||||
10. | 10. | |||||
11. | 11. | |||||
12. | 12. | |||||
13. | 13. | |||||
14. | 14. | |||||
100 | Total (sum of lines 1-99) | 100 | ||||
* transfer to column 1 of Schedule C, applicable lines | ||||||
FORM CMS-287-05 (8/2005)(INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-II, SEC. 3912) | ||||||
Rev. 1 | 39-113 |
3990 (Cont.) | FORM CMS-287-05 | 08-05 | ||||
STATEMENT OF COSTS OF SERVICES | Home Office: | Period: | SCHEDULE | |||
FROM RELATED ORGANIZATIONS | From: ______________________________ | D | ||||
page 2 of 2 | ||||||
To: ________________________________ | ||||||
Part C. Inter-relationship of chain Home Office to related organization: | ||||||
Name of Related Organization | Type of Business | Related Through | Explanation of Relationship | |||
Ownership or Control | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | |||
1. | 1. | |||||
2. | 2. | |||||
3. | 3. | |||||
4. | 4. | |||||
5. | 5. | |||||
6. | 6. | |||||
7 | 7 | |||||
8. | 8. | |||||
9 | 9. | |||||
10. | 10. | |||||
11 | 11 | |||||
12 | 12 | |||||
13 | 13 | |||||
14 | 14 | |||||
15 | 15 | |||||
16 | 16 | |||||
100 | 100 | |||||
FORM CMS-287-05(8/2005) (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-II, SECTION 3912) | ||||||
39-114 | Rev. 1 |
08-05 | FORM CMS-287-05 | 3990 (Cont.) | |||||||||
DIRECT ALLOCATION OF HOME OFFICE CAPITAL | Home Office: | Period | |||||||||
COSTS TO CHAIN COMPONENTS | From:____________________ | SCHEDULE | |||||||||
To:______________________ | E Page 1 | ||||||||||
Old Capital | New Capital | Other Capital | |||||||||
Chain Components | Building | Building | |||||||||
Medicare | and | Movable | and | Movable | Other | Total | |||||
No. | Fixtures | Equipment | Fixtures | Equipment | Insurance | Taxes | Capital | (cols. 1 thru 7) | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ||||
Health Care Facilities: | |||||||||||
1. | 1 | ||||||||||
2. | 2 | ||||||||||
3. | 3 | ||||||||||
4. | 4 | ||||||||||
5. | 5 | ||||||||||
6. | 6 | ||||||||||
7. | 7 | ||||||||||
8. | 8 | ||||||||||
9. | 9 | ||||||||||
10. | 10 | ||||||||||
11. | 11 | ||||||||||
12. | 12 | ||||||||||
13. | 13 | ||||||||||
14. | 14 | ||||||||||
15. | 15 | ||||||||||
16. | 16 | ||||||||||
17 | 17 | ||||||||||
18 | Total (sum of lines 1-17) | 18 | |||||||||
FORM CMS-287-05 (8/2005) (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-II, SECTION 3913) | |||||||||||
Rev. 1 | 39-115 | ||||||||||
3990 (Cont.) | FORM CMS-287-05 | 08-05 | |||||||||
DIRECT ALLOCATION OF HOME OFFICE CAPITAL | Home Office: | Period | |||||||||
COSTS TO CHAIN COMPONENTS | From:____________________ | SCHEDULE | |||||||||
To:______________________ | E Page 2 | ||||||||||
Old Capital | New Capital | Other Capital | |||||||||
Chain Components | Building | Building | |||||||||
Medicare | and | Movable | and | Movable | Other | Total | |||||
No. | Fixtures | Equipment | Fixtures | Equipment | Insurance | Taxes | Capital | (cols. 1 thru 7) | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ||||
Other Components: | |||||||||||
------------------------- | |||||||||||
19 | 19 | ||||||||||
20 | 20 | ||||||||||
21 | 21 | ||||||||||
22 | 22 | ||||||||||
23 | 23 | ||||||||||
24 | 24 | ||||||||||
25 | 25 | ||||||||||
26 | 26 | ||||||||||
27 | Other Managed Facilities | 27 | |||||||||
28 | Total (sum of lines 19-27) | 28 | |||||||||
Regional Offices: | |||||||||||
------------------------- | |||||||||||
29 | 29 | ||||||||||
30 | 30 | ||||||||||
31 | 31 | ||||||||||
32 | 32 | ||||||||||
33 | Total (sum of lines 29-32) | 33 | |||||||||
34 | Grand Total (sum of lines 18, 28 and 33) | 34 | |||||||||
FORM CMS-287-05 (8/2005) (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-II, SECTION 3913) | |||||||||||
39-116 | Rev. 1 |
08-05 | FORM CMS-287-05 | 3990 (Cont.) | |||||||||||
DIRECT ALLOCATION OF HOME OFFICE NON-CAPITAL RELATED | Home Office: | Period | |||||||||||
EXPENSES TO CHAIN COMPONENTS | From:______________________________ | SCHEDULE | |||||||||||
To:________________________________ | E-1 | ||||||||||||
Specify: | |||||||||||||
Chain Components | |||||||||||||
Medicare | Total | ||||||||||||
No. | (cols. 1 thru 9) | ||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ||||
Health Care Facilities: | |||||||||||||
--------------------------- | |||||||||||||
1. | 1 | ||||||||||||
2. | 2 | ||||||||||||
3. | 3 | ||||||||||||
4. | 4 | ||||||||||||
5. | 5 | ||||||||||||
6. | 6 | ||||||||||||
7. | 7 | ||||||||||||
8. | 8 | ||||||||||||
9. | 9 | ||||||||||||
10. | 10 | ||||||||||||
11. | 11 | ||||||||||||
12. | 12 | ||||||||||||
13. | 13 | ||||||||||||
14. | 14 | ||||||||||||
15. | 15 | ||||||||||||
16. | 16 | ||||||||||||
17. | 17 | ||||||||||||
18 | Total (sum of lines 1-17) | 18 | |||||||||||
FORM CMS-287-05 (8/2005)(INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-II, SECTION 3914) | |||||||||||||
Rev. 1 | 39-117 | ||||||||||||
3990 (Cont.) | FORM CMS-287-05 | 08-05 | |||||||||||
DIRECT ALLOCATION OF HOME OFFICE NON-CAPITAL RELATED | Home Office: | Period | |||||||||||
EXPENSES TO CHAIN COMPONENTS | From:______________________________ | SCHEDULE | |||||||||||
To:________________________________ | E-1 | ||||||||||||
Specify: | |||||||||||||
Chain Components | |||||||||||||
Medicare | Total | ||||||||||||
No. | (cols. 1 thru 9) | ||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ||||
Other Components: | |||||||||||||
--------------------------- | |||||||||||||
19 | 19 | ||||||||||||
20 | 20 | ||||||||||||
21 | 21 | ||||||||||||
22 | 22 | ||||||||||||
23 | 23 | ||||||||||||
24 | 24 | ||||||||||||
25 | 25 | ||||||||||||
26 | 26 | ||||||||||||
27 | Other Managed Facilities | 27 | |||||||||||
28 | Total (sum of lines 19-27) | 28 | |||||||||||
Regional Offices: | |||||||||||||
--------------------- | |||||||||||||
29 | 29 | ||||||||||||
30 | 30 | ||||||||||||
31 | 31 | ||||||||||||
32 | 32 | ||||||||||||
33 | Total (sum of lines 29-32) | 33 | |||||||||||
34 | Grand Total (sum of lines 18, 28 and 33) | 34 | |||||||||||
FORM CMS-287-05 (8/2005)(INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-II, SECTION 3914) | |||||||||||||
39-118 | Rev. 1 |
08-05 | FORM CMS-287-05 | 3990 (Cont.) | ||||||||
FUNCTIONAL ALLOCATION OF HOME OFFICE | Home Office: | Period | ||||||||
CAPITAL COSTS TO CHAIN COMPONENTS | From: | SCHEDULE F | ||||||||
To: | Part 1 | |||||||||
Old Capital | New Capital | |||||||||
Chain Components | ||||||||||
Building | Building | |||||||||
and | Interest | Movable | Interest | and | Interest | Movable | Interest | |||
Health Care Facilities: | Fixtures | Expense | Equipment | Expense | Fixtures | Expense | Equipment | Expense | ||
1 | 2.01 | 2 | 2.01 | 3 | 4.01 | 4 | 4.01 | |||
1. | 1. | |||||||||
2. | 2. | |||||||||
3. | 3. | |||||||||
4. | 4. | |||||||||
5. | 5. | |||||||||
6. | 6. | |||||||||
7. | 7. | |||||||||
8. | 8. | |||||||||
9. | 9. | |||||||||
10. | 10. | |||||||||
11. | 11. | |||||||||
12. | 12. | |||||||||
13. | 13. | |||||||||
14. | 14. | |||||||||
15. | 15. | |||||||||
16 | 16 | |||||||||
17 | 17 | |||||||||
18 | Total (sum of lines 1-17) | 18 | ||||||||
FORM CMS-287-05 (8/2005) (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-1, SECTION 3915) | ||||||||||
Rev. 1 | 39-119 | |||||||||
3990 (Cont.) | FORM CMS-287-05 | 08-05 | ||||||||
FUNCTIONAL ALLOCATION OF HOME OFFICE | Home Office: | Period | ||||||||
CAPITAL COSTS TO CHAIN COMPONENTS | From: | SCHEDULE F | ||||||||
To: | Part 1 (Cont'd) | |||||||||
Old Capital | New Capital | |||||||||
Chain Components | ||||||||||
Building | Building | |||||||||
and | Interest | Movable | Interest | and | Interest | Movable | Interest | |||
Other Components: | Fixtures | Expense | Equipment | Expense | Fixtures | Expense | Equipment | Expense | ||
1 | 2.01 | 2 | 2.01 | 3 | 4.01 | 4 | 4.01 | |||
19 | 18. | |||||||||
20 | 19. | |||||||||
21 | 20. | |||||||||
22 | 21. | |||||||||
23 | 22. | |||||||||
24 | 23. | |||||||||
25 | 24. | |||||||||
26 | 25. | |||||||||
27 | Other Managed Facilities | 26. | ||||||||
28 | Total (sum of lines 19-27) | 27. | ||||||||
Regional Offices: | ||||||||||
28. | ||||||||||
29 | 29. | |||||||||
30 | 30. | |||||||||
31 | 31. | |||||||||
32 | 32. | |||||||||
33 | Total (sum of lines 28-32) | 33. | ||||||||
34 | Grand Total (sum of lines 18, 28 and 33) | 34. | ||||||||
FORM CMS-287-05 (8/2005) (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-1, SECTION 3915) | ||||||||||
39-120 | Rev. 1 |
08-05 | FORM CMS-287-05 | 3990 (Cont.) | ||||||
FUNCTIONAL ALLOCATION OF HOME OFFICE CAPITAL | Home Office: | Period | ||||||
COSTS TO CHAIN COMPONENTS---STATISTICS | From: | SCHEDULE F | ||||||
To: | Part II | |||||||
Old Capital | New Capital | |||||||
Base: | ||||||||
Chain Components | ||||||||
Building | Building | |||||||
and | Movable | Interest | and | Movable | Interest | |||
Health Care Facilities: | Fixtures | Equipment | Expense | Fixtures | Equipment | Expense | ||
- | 1 | 2 | 2.01 | 3 | 4 | 4.01 | ||
1. | 1. | |||||||
2. | 2. | |||||||
3. | 3. | |||||||
4. | 4. | |||||||
5. | 5. | |||||||
6. | 6. | |||||||
7. | 7. | |||||||
8. | 8. | |||||||
9. | 9. | |||||||
10. | 10. | |||||||
11. | 11. | |||||||
12. | 12. | |||||||
13. | 13. | |||||||
14. | 14. | |||||||
15. | 15. | |||||||
16. | 16. | |||||||
17 | 17 | |||||||
18 | Total (sum of lines 1-17) | 18 | ||||||
FORM CMS-287-05 (8/2005) (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-1, SECTION 3915) | ||||||||
Rev. 1 | 39-121 | |||||||
3990 (Cont.) | FORM CMS-287-05 | 08-05 | ||||||
FUNCTIONAL ALLOCATION OF HOME OFFICE CAPITAL | Home Office: | Period | ||||||
COSTS TO CHAIN COMPONENTS---STATISTICS | From: | SCHEDULE F | ||||||
To: | Part II | |||||||
Old Capital | New Capital | |||||||
Base: | ||||||||
Chain Components | Building | Building | ||||||
and | Movable | Interest | and | Movable | Interest | |||
Other Components: | Fixtures | Equipment | Expense | Fixtures | Equipment | Expense | ||
- | 1 | 2 | 2.01 | 3 | 4 | 4.01 | ||
19 | 19 | |||||||
20 | 20 | |||||||
21 | 21 | |||||||
22 | 22 | |||||||
23 | 23 | |||||||
24 | 24 | |||||||
25 | 25 | |||||||
26 | 26 | |||||||
27 | Other Managed Facilities | 27 | ||||||
28 | Total (sum of lines 19-27) | 28 | ||||||
Regional Offices: | ||||||||
- | ||||||||
29 | 29 | |||||||
30 | 30 | |||||||
31 | 31 | |||||||
32 | 32 | |||||||
33 | Total (sum of lines 28-31) | 33 | ||||||
34 | Total statistics (sum of lines 18, 28 and 33) (A) | 34 | ||||||
35 | Cost to be Allocated (B) | 35 | ||||||
36 | Unit Cost Multiplier (B/A) | 36 | ||||||
FORM CMS-287-05 (8/2005) (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-1, SECTION 3915) | ||||||||
39-122 | Rev. 1 |
08-05 | FORM CMS-287-05 | 3990 (Cont.) | |||||||||||
FUNTIONAL ALLOCATION OF HOME OFFICE NON-CAPITAL RELATED | Home Office: | Period | |||||||||||
EXPENSES TO CHAIN COMPONENTS | From:______________________________ | SCHEDULE | |||||||||||
To:________________________________ | F-1 Part I | ||||||||||||
Specify: | |||||||||||||
Chain Components | Medicare | Total | |||||||||||
No. | (cols. 1 thru 9) | ||||||||||||
Health Care Facilities: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |||
1. | 1 | ||||||||||||
2. | 2 | ||||||||||||
3. | 3 | ||||||||||||
4. | 4 | ||||||||||||
5. | 5 | ||||||||||||
6. | 6 | ||||||||||||
7. | 7 | ||||||||||||
8. | 8 | ||||||||||||
9. | 9 | ||||||||||||
10. | 10 | ||||||||||||
11. | 11 | ||||||||||||
12. | 12 | ||||||||||||
13. | 13 | ||||||||||||
14. | 14 | ||||||||||||
15. | 15 | ||||||||||||
16. | 16 | ||||||||||||
17. | 17 | ||||||||||||
18 | Total (sum of lines 1-17) | 18 | |||||||||||
FORM CMS-287-05 (8/2005)(INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-II, SECTION 3916) | |||||||||||||
Rev. 1 | 31-123 | ||||||||||||
3990 (Cont.) | FORM CMS-287-05 | 08-05 | |||||||||||
FUNTIONAL ALLOCATION OF HOME OFFICE NON-CAPITAL RELATED | Home Office: | Period | |||||||||||
EXPENSES TO CHAIN COMPONENTS | From:______________________________ | SCHEDULE | |||||||||||
To:________________________________ | F-1 Part I | ||||||||||||
Specify: | |||||||||||||
Chain Components | Medicare | Total | |||||||||||
No. | (cols. 1 thru 9) | ||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ||||
Other Components: | |||||||||||||
--------------------------- | |||||||||||||
19 | 19 | ||||||||||||
20 | 20 | ||||||||||||
21 | 21 | ||||||||||||
22 | 22 | ||||||||||||
23 | 23 | ||||||||||||
24 | 24 | ||||||||||||
25 | 25 | ||||||||||||
26 | 26 | ||||||||||||
27 | Other Managed Facilities | 27 | |||||||||||
28 | Total (sum of lines 18-27) | 28 | |||||||||||
Regional Offices: | |||||||||||||
--------------------- | |||||||||||||
29 | 29 | ||||||||||||
30 | 30 | ||||||||||||
31 | 31 | ||||||||||||
32 | 32 | ||||||||||||
33 | Total (sum of lines 29-32) | 33 | |||||||||||
34 | Grand Total (sum of lines 18, 28 and 33) | 34 | |||||||||||
FORM CMS-287-05 (8/2005)(INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-II, SECTION 3916) | |||||||||||||
39-124 | Rev. 1 |
08-05 | FORM CMS-287-05 | 3990 (Cont.) | |||||||||||
FUNTIONAL ALLOCATION OF HOME OFFICE NON-CAPITAL RELATED | Home Office: | Period | |||||||||||
EXPENSES TO CHAIN COMPONENTS -STATISTICS | From:______________________________ | SCHEDULE | |||||||||||
To:________________________________ | F-1 Part II | ||||||||||||
Base: | |||||||||||||
Chain Components | |||||||||||||
Total | |||||||||||||
(cols. 1 thru 9) | |||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ||||
Health Care Facilities: | |||||||||||||
--------------------------- | |||||||||||||
1. | 1 | ||||||||||||
2. | 2 | ||||||||||||
3. | 3 | ||||||||||||
4. | 4 | ||||||||||||
5. | 5 | ||||||||||||
6. | 6 | ||||||||||||
7. | 7 | ||||||||||||
8. | 8 | ||||||||||||
9. | 9 | ||||||||||||
10. | 10 | ||||||||||||
11. | 11 | ||||||||||||
12. | 12 | ||||||||||||
13. | 13 | ||||||||||||
14. | 14 | ||||||||||||
15. | 15 | ||||||||||||
16. | 16 | ||||||||||||
17 | 17 | ||||||||||||
18 | Total (sum of lines 1-17) | 18 | |||||||||||
FORM CMS-287-05 (8/2005)(INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-II, SECTION 3916) | |||||||||||||
Rev. 1 | 39-125 | ||||||||||||
3990 (Cont.) | FORM CMS-287-05 | 08-05 | |||||||||||
FUNTIONAL ALLOCATION OF HOME OFFICE NON-CAPITAL RELATED | Home Office: | Period | |||||||||||
EXPENSES TO CHAIN COMPONENTS -STATISTICS | From:______________________________ | SCHEDULE | |||||||||||
To:________________________________ | F-1 Part II | ||||||||||||
Base: | |||||||||||||
Chain Components | |||||||||||||
Total | |||||||||||||
(cols. 1 thru 9) | |||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ||||
Other Components: | |||||||||||||
--------------------------- | |||||||||||||
19 | 19 | ||||||||||||
20 | 20 | ||||||||||||
21 | 21 | ||||||||||||
22 | 22 | ||||||||||||
23 | 23 | ||||||||||||
24 | 24 | ||||||||||||
25 | 25 | ||||||||||||
26 | 26 | ||||||||||||
27 | Other Managed Facilities | 27 | |||||||||||
28 | Total (sum of lines 19-27) | 28 | |||||||||||
Regional Offices: | |||||||||||||
--------------------- | |||||||||||||
29 | 29 | ||||||||||||
30 | 30 | ||||||||||||
31 | 31 | ||||||||||||
32 | 32 | ||||||||||||
33 | Total (sum of lines 29-32) | 33 | |||||||||||
34 | Grand Total (sum of lines 18, 28 and 33) | 34 | |||||||||||
FORM CMS-287-05 (8/2005)(INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-II, SECTION 3916) | |||||||||||||
39-126 | Rev. 1 |
08-05 | FORM CMS-287-05 | 3990 (Cont.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ALLOCATION OF HOME OFFICE POOLED COSTS BETWEEN | Home Office: | Period | SCHEDULE | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
HEALTH CARE FACILITIES AND OTHER CHAIN COMPONENTS | From: | G | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
To: | PART I & II | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Part I -- Allocation between Health Care Facilities and Other Components | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Allocation Statistics | Old Capital | New Capital | Non Capital | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Building | Building | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Base: | & | Movable | Interest | & | Movable | Interest | Non- | Interest | Interest | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Total Cost | Ratio | Fixtures | Equipment | Expense | Fixtures | Equipment | Expense | Capital | Expense | Income | |||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 1A | 2 | 3 | 3.01 | 4 | 5 | 5.01 | 6 | 7 | 7.01 | |||||||||||||||||||||||||||||||
1. | Health Care Facilities | 1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. | Other Components | 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Certain Home Office or Region | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Costs Requiring Home Office/ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. | Region overhead allocation | 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. | Total | 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Part II -- Allocation to Individual Chain Components | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Allocation Statistics | Old Capital | New Capital | Non Capital | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Building | Building | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Health Care Facilities: | Base: | & | Movable | Interest | & | Movable | Interest | Non- | Interest | Interest | |||||||||||||||||||||||||||||||
------------------------------------------ | Ratio | Fixtures | Equipment | Expense | Fixtures | Equipment | Expense | Capital | Expense | Income | |||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 1A | 2 | 3 | 3.01 | 4 | 5 | 5.01 | 6 | 7 | 7.01 | |||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | 3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | 5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6 | 6 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7 | 7 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8 | 8 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9 | 9 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10 | 10 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
FORM CMS-287-05 (8/2005) (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-II, SECTION 3917) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Rev. 1 | 39-127 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3990 (Cont.) | FORM CMS-287-05 | 08-05 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ALLOCATION OF HOME OFFICE POOLED COSTS BETWEEN | Home Office: | Period | SCHEDULE | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
HEALTH CARE FACILITIES AND OTHER CHAIN COMPONENTS | From: | G | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
To: | PART I & II | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Part II -- Allocation to Individual Chain Components (Continued) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Allocation Statistics | Old Capital | New Capital | Non Capital | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Building | Building | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Health Care Facilities: | Base: | & | Movable | Interest | & | Movable | Interest | Non- | Interest | Interest | |||||||||||||||||||||||||||||||
(Continued) | Ratio | Fixtures | Equipment | Expense | Fixtures | Equipment | Expense | Capital | Expense | Income | |||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 1A | 2 | 3 | 3.01 | 4 | 5 | 5.01 | 6 | 7 | 7.01 | |||||||||||||||||||||||||||||||
11 | 11 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12 | 12 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13 | 13 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14 | 14 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15 | 15 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16 | 16 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17 | 17 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18 | Total (sum of lines 1-17) | 18 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Other Components | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19 | 19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20 | 20 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21 | 21 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
22 | 22 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
23 | 23 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
24 | 24 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
25 | 25 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
26 | 26 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
27 | 27 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
28 | Total (sum of lines 20-27) | 28 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
FORM CMS-287-05 (8/2005) (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-II, SECTION 3917) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
39-128 | Rev. 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
08-05 | FORM CMS-287-05 | 3990 (Cont.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ALLOCATION OF HOME OFFICE POOLED COSTS BETWEEN | Home Office: | Period | SCHEDULE | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
HEALTH CARE FACILITIES AND OTHER CHAIN COMPONENTS | From: | G | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
To: | PART I & II | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Part II -- Allocation to Individual Chain Components (Continued) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Allocation Statistics | Old Capital | New Capital | Non Capital | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Building | Building | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Regional Offices: | Base: | & | Movable | Interest | & | Movable | Interest | Non- | Interest | Interest | |||||||||||||||||||||||||||||||
----------------------------- | Ratio | Fixtures | Equipment | Expense | Fixtures | Equipment | Expense | Capital | Expense | Income | |||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 1A | 2 | 3 | 3.01 | 4 | 5 | 5.01 | 6 | 7 | 7.01 | |||||||||||||||||||||||||||||||
29 | 29 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
30 | 30 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
31 | 31 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
32 | 32 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
33 | Total (sum of lines 29-32) | 33 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
34 | Total (sum of lines 18, 28 and 33) | 34 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
FORM CMS-287-05 (8/2005) (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-II, SECTION 3917) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Rev. 1 | 39-129 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
0 |
3990 (Cont.) | FORM CMS-287-05 | 08-05 | ||||||||
STATEMENT OF REVENUE AND EXPENSES | SCHEDULE | |||||||||
I | ||||||||||
Period | ||||||||||
Home Office: | From: | To: | ||||||||
l. Total operating revenue | $ | |||||||||
2. Less: Operating expenses | ||||||||||
(Schedule B, column 1, line 37) | $ | |||||||||
3. Operating profit (loss) | $ | |||||||||
4. Other income: | ||||||||||
a. contributions, donations | $ | |||||||||
b. income from investments | $ | |||||||||
c. interest income | $ | |||||||||
d. purchase discounts | $ | |||||||||
e. rebates and refunds of expenses | $ | |||||||||
f. parking lot receipts | $ | |||||||||
g. rental income | $ | |||||||||
h. other (specify) | $ | |||||||||
$ | ||||||||||
$ | ||||||||||
$ | ||||||||||
$ | ||||||||||
$ | ||||||||||
5. Total other income | ||||||||||
(sum of item 4 above) | $ | |||||||||
6. Other expenses (specify) | $ | |||||||||
$ | ||||||||||
$ | ||||||||||
$ | ||||||||||
$ | ||||||||||
7. Total other expenses | ||||||||||
(sum of item 6 above) | $ | |||||||||
8. Net income (loss) for the period (line 3 plus line 5 minus line 7) | $ | |||||||||
FORM CMS-287-05 (8/2005) (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB.15-II, SECTION 3918) | ||||||||||
39-130 | Rev. 1 |
08-05 | FORM CMS-287-05 | 3990 (Cont.) | ||||
BALANCE SHEET | Home Office: | Period: | SCHEDULE J | |||
From: | page 1 of 5 | |||||
To: | ||||||
Balance | ||||||
Assets | Sheet | |||||
(Omit Cents) | Per Books | |||||
Current Assets | 1 | |||||
1 | Cash - On Hand & In Bank | 1 | ||||
2 | Current Investments | 2 | ||||
3 | Notes Receivable | 3 | ||||
4 | Accounts Receivable | 4 | ||||
5 | Other Receivables (Specify) | 5 | ||||
6 | Less:Allowance for Uncollectable Notes and Account Receivable | 6 | ||||
7 | Inventory | 7 | ||||
8 | Prepaid Expenses | 8 | ||||
9 | Other Current Assets (Specify) | 9 | ||||
10 | Total Current Assets (Sum of lines 1-9) | 10 | ||||
FORM CMS-287-05 (8/2005) (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-II, SECTION 3919) | ||||||
Rev. 1 | 39-131 | |||||
3990 (Cont.) | FORM CMS-287-05 | 08-05 | ||||
BALANCE SHEET | SCHEDULE J | |||||
page 2 of 5 | ||||||
Balance | ||||||
Assets | Sheet | |||||
(Omit Cents) | Per Books | |||||
Fixed Assets | 1 | |||||
11 | Land | 11 | ||||
12 | Land Improvements | 12 | ||||
13 | Less: Accumulated Depreciation | 13 | ||||
14 | Building | 14 | ||||
15 | Less: Accumulated Depreciation | 15 | ||||
16 | Leasehold Improvement | 16 | ||||
17 | Less: Accumulated Depreciation | 17 | ||||
18 | Fixed Equipment | 18 | ||||
19 | Less: Accumulated Depreciation | 19 | ||||
20 | Motor Vehicles | 20 | ||||
21 | Less: Accumulated Depreciation | 21 | ||||
22 | Major Movable Equipment | 22 | ||||
23 | Less: Accumulated Depreciation | 23 | ||||
24 | Minor Equipment - Depreciable | 24 | ||||
25 | Less: Accumulated Depreciation | 25 | ||||
26 | Minor Equipment - Non-Depreciable | 26 | ||||
27 | Other Fixed Assets (Specify) | 27 | ||||
28 | Other Fixed Assets (Specify) | 28 | ||||
29 | Total Fixed Assets (Sum of lines 11-28) | 29 | ||||
FORM CMS-287-05 (8/2005) (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-II, SECTION 3919) | ||||||
39-132 | Rev. 1 | |||||
08-05 | FORM CMS-287-05 | 3990 (Cont.) | ||||
BALANCE SHEET | SCHEDULE J | |||||
page 3 of 5 | ||||||
Balance | ||||||
Assets | Sheet | |||||
(Omit Cents) | Per Books | |||||
Other Assets | 1 | |||||
30 | Investments | 30 | ||||
31 | Deposits on Leases | 31 | ||||
32 | Due from Owners/Officers | 32 | ||||
33 | Due from Related Organizations | 33 | ||||
34 | Special Funds | 34 | ||||
35 | Goodwill | 35 | ||||
36 | Construction in Progress | 36 | ||||
37 | Other (Specify) | 37 | ||||
38 | Total Other Assets (Sum of lines 30-37) | 38 | ||||
39 | Total Assets (Sum of lines 10, 29, and 38) | 39 | ||||
FORM CMS-287-05 (8/2005) (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-II, SECTION 3919) | ||||||
Rev. 1 | 39-133 | |||||
3990 (Cont.) | FORM CMS 287-92 | 08-05 | ||||
BALANCE SHEET | SCHEDULE J | |||||
page 4 of 5 | ||||||
Balance | ||||||
Liabilities and Capital | Sheet | |||||
(Omit Cents) | Per Books | |||||
Liabilities | 1 | |||||
Current Liabilities: | ||||||
40 | Accounts Payable | 40 | ||||
41 | Notes and Loans Payable - Short Term | 41 | ||||
42 | Current Portion of Long-Term Debt | 42 | ||||
43 | Salaries, Wages and Fees Payable | 43 | ||||
44 | Payroll Taxes Payable | 44 | ||||
45 | Other Accrued Expenses Payable | 45 | ||||
46 | Deferred Income | 46 | ||||
47 | Notes and Loans Payable to Related Organization | 47 | ||||
48 | Other (Specify) | 48 | ||||
49 | Total Current Liabilities (Sum of lines 40-48) | 49 | ||||
Long Term Liabilities: | ||||||
50 | Mortgage Payable (Long-term Portion) | 50 | ||||
51 | Notes Payable - (Long-term Portion) | 51 | ||||
52 | Unsecured Loans - (Long-term Portion) | 52 | ||||
53 | Loans from Owners | 53 | ||||
54 | Other (Specify) | 54 | ||||
55 | Total Long-term Liabilities (Sum of lines 50-54) | 55 | ||||
56 | Total Liabilities (Sum of lines 49 and 55) | 56 | ||||
FORM CMS-287-05 (8/2005) (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-II, SECTION 3919) | ||||||
39-134 | Rev. 1 | |||||
08-05 | FORM CMS-287-05 | 3990 (Cont.) | ||||
BALANCE SHEET | Home Office: | Period: | SCHEDULE J | |||
From: ______________ | page 5 of 5 | |||||
To: ________________ | ||||||
Balance | ||||||
Liabilities and Capital | Sheet | |||||
(Omit Cents) | Per Books | |||||
Capital | 1 | |||||
57 | Preferred Stock | 57 | ||||
58 | Common Stock | 58 | ||||
59 | Additional Paid-In Capital | 59 | ||||
60 | Retained Earnings - Unrestricted | 60 | ||||
61 | Other (Specify) | 61 | ||||
62 | Total Capital (Sum of lines 57-61) | 62 | ||||
63 | Total Liabilities and Total Capital (Sum of lines 56 and 62) | 63 | ||||
64 | Equity in Assets Leased from Related Organizations (Attach supporting Schedules) | 64 | ||||
65 | Equity in Related Organizations (attach Supporting Schedules) | 65 | ||||
66 | Total Equity Capital (Lines 62 plus/minus 64 and 65) | 66 | ||||
FORM CMS-287-05 (8/2005) (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-II, SECTION 3919) | ||||||
Rev. 1 | 39-135 |
File Type | application/vnd.ms-excel |
Author | CMS |
Last Modified By | Mitch |
File Modified | 2011-06-07 |
File Created | 2004-08-09 |