CMS-10095-DENC508-2010 spa_CMS edits 06-01-11-FINAL

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Explicación Detallada de Terminación de la Cobertura

Fecha:

Nombre del paciente: Número de identificación del paciente:

Este aviso le brinda una explicación detallada del motivo por el cual, su plan de salud de Medicare y/o su proveedor han determinado que la cobertura de Medicare de sus servicios deben terminar. Esta notificación no es la decisión sobre su apelación. La decisión sobre su apelación provendrá de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO por su sigla en inglés).

Hemos revisado su caso y decidimos que la cobertura de Medicare de sus servicios {insert type} actuales deben terminar.

• Para tomar esta decisión nos hemos basado en:

• Explicación detallada del motivo por el cual sus servicios actuales ya no serán cubiertos por su plan, y sobre las normas y pólizas de Medicare utilizadas para tomar esta decisión:

• Pólizas, normas y razón del plan utilizadas para tomar la decisión:

Si desea una copia de las pólizas o normas usadas para tomar la decisión, o una copia de los documentos que se enviaron al QIO, llámenos al: {insert plan telephone number}

Formulario de CMS-10095-DENC (SP) (Exp. 10/31/2013) Número de aprobación de OMB No. 0938–0910