Form ORR-535/ORR-535s Authorization for Release

Office of Refugee Resettlement

US Department of Health and Human Services Verification of Release Form

OFICINA DE REUBICACIÓN DE REFUGIADOS

División de Servicios de Niños No Acompañados

Nombre del menor:      		Alias (si los tuviera):      
Fecha de nacimiento del menor:     	Nro. de extranjero del menor:     		Nro. de los Servicios para Familias en Estado de Necesidad (Family in Need Services, FINS):      

Foto del menor

Conforme a la Sección 462 de la Ley de Seguridad del Territorio Nacional (Homeland Security Act), la Oficina de Reubicación de Refugiados (Office of Refugee Resettlement, ORR) ha liberado de su custodia al menor arriba mencionado para que quede al cuidado y custodia de:

Nombre del patrocinador:     		Nro. de extranjero:      
Alias (si los tuviera):      		Número de Seguro Social:      
Domicilio:      		Nro. de teléfono:      
Ciudad:      	Estado:      	Código postal:      
Relación con el menor:     

Reconocimiento de las condiciones de liberación

Por el presente reconozco que he leído o que se me ha explicado en idioma _________ y que entiendo las condiciones de mi liberación, según lo especificado en el Acuerdo del patrocinador para las condiciones de liberación, que incluyen, entre otras, las siguientes condiciones:

• Acuerdo presentarme en todos los procedimientos futuros del Departamento de Seguridad del Territorio Nacional (Department of Homeland Security, DHS)/Inmigración y Seguridad de Aduanas (Immigration and Customs Enforcement, ICE) y la Oficina Ejecutiva para la Revisión de la Inmigración (Executive Office for Immigration Review, EOIR).

• Acuerdo presentarme ante las oficinas del DHS/ICE si así se me ordenara.

• Acuerdo notificar al DHS/ICE si decido abandonar los Estados Unidos. Lo haré por lo menos con 5 días de anticipación a mi partida de los Estados Unidos.

• Acuerdo notificar al DHS/ICE y a la EOIR si cambio de domicilio dentro de un plazo de 5 días.

_________________________________________________________	_________________________________________________________
Firma del menor extranjero	Fecha

_________________________________________________________________________________	_________________________________
Firma del funcionario de la ORR	Liberación aprobada el

Para uso interno solamente
Nombre del establecimiento de la ORR/DUCS:	     

Verification of Release, Rev. 3/21/05

ORR R-535

[OMB 0970-0278, valid through 06/30/2008]