ORR-317/ORR-317s Authorization for Release

OFICINA DE REUBICACIÓN DE REFUGIADOS

INFORMACIÓN REQUERIDA PARA LA INVESTIGACIÓN DE ANTECEDENTES

NOMBRE DEL MENOR:

FECHA DE NACIMIENTO DEL MENOR:

INFORMACIÓN DEL PATROCINADOR:

FECHA DE NACIMIENTO

Apellido

Primer nombre

Nombre del medio (sufijo)

Mes

Día

Año

SEXO: MASC. ( ) FEM. ( )

Raza

Color de ojos

NÚMERO DE SEGURO SOCIAL (opcional)*

Altura

Peso

Color de pelo

LUGAR DE NACIMIENTO: (Use el código de dos letras para el estado)

Ciudad

Condado

Estado

País

OTROS NOMBRES UTILIZADOS Y SUS FECHAS DE USO:

Nombre

Desde Mes Año

Hasta Mes Año

Nombre

Desde Mes Año

Hasta Mes Año

RESIDENCIAS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS:

DESDE: Mes/Año HASTA: Mes/Año

Domicilio Apartamento nro.

Ciudad (condado)

Estado

Código postal:

DESDE: Mes/Año HASTA: Mes/Año

Domicilio Apartamento nro.

Ciudad (condado)

E stado

Código postal:

DESDE: Mes/Año HASTA: Mes/Año

Domicilio Apartamento nro.

Ciudad (condado)

E stado

Código postal:

DESDE: Mes/Año HASTA: Mes/Año

Domicilio Apartamento nro.

Ciudad (condado)

E stado

Código postal:

CIUDADANÍA DE LOS ESTADOS UNIDOS Si el patrocinador es ciudadano estadounidense, pero no nació en los EE. UU., brinde información acerca de una o más de las siguientes pruebas de ciudadanía.

Certificado de naturalización

Tribunal

Ciudad

Estado

Número de certificado

Mes/Día/Año de emisión

Certificado de ciudadanía (¿Dónde se emitió el certificado?)

Ciudad

Estado

Número de certificado

Mes/Día/Año de emisión

Formulario 240 del Departamento de Estado: Informe del nacimiento en el extranjero de un ciudadano de los Estados Unidos

Indique la fecha en que se preparó el formulario y brinde una explicación si fuese necesario.

Mes/Día/Año

Explicación

Pasaporte de los EE. UU.

Puede ser tanto un pasaporte de los EE. UU actual como anterior.

Número de pasaporte

Mes/Día/Año de emisión

DOBLE CIUDADANÍA: Si el sujeto tiene (o tuvo) doble ciudadanía, de los Estados Unidos y de otro país, indique el nombre de dicho país en el espacio de la derecha.

País

EXTRANJERO Si el sujeto es extranjero, indique la siguiente información:

Lugar de entrada a los Estados Unidos

Ciudad

Estado

Fecha de entrada a los EE. UU. M es Día Año

Número de registro del extranjero

País de ciudadanía

*No es obligatorio indicar el número de Seguro Social. Sin embargo, si no lo indica, es posible que la ORR no pueda realizar la investigación de antecedentes necesaria para el procedimiento de reunificación.

Authorization for Release of Information, Rev. 11.18.2010

ORR R-317

[OMB 0970-0278, valid through 06/30/2008]

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