NSYC Youth Roster Parental/Guardian Consent with Support

Youth Roster
(for use at Parent/Guardian Consent Facilities receiving Westat assistance)

Sequence
Number

Unit Name

Admission Date

Most
Serious Offense

Race/Ethnicity

Gender

Date of Birth

Age Group

Enter the code on the line.
  1 ‐ White, not of Hispanic origin
  2 ‐ Black or African American, not of Hispanic origin
  3 ‐ Hispanic or Latino (i.e., Mexican, Puerto Rican, 
Cuban, Central or South American, or other Spanish 
Enter the code for the most serious offense resulting  culture or origin)
  4 ‐ American Indian/Alaskan Native
in this placement.
  5 ‐ Asian
If this person was assigned a bed for reasonse other    6 ‐ Native Hawaiian or other Pacific Islander
than offenses, enter a code of 00 below.
  7‐ Other ‐ Specify
See the directions for a list of offense codes.

See the directions for definitions of these cagegories.

Provide contact 
information if minor.

1

Adult
Minor 

2

Adult
Minor 

3

Adult
Minor 

4

Adult
Minor 

5

Adult
Minor