Paper and Telephone Intake Form

Credit Card Complaint Form 
You should fill out this form if you have a complaint about a credit card. The more information you provide in this form, the 
better we will be able to understand the issues involved in your complaint.  Please fill in this form completely and mail or fax 
to:   
The Consumer Financial Protection Bureau 
[Address] 
Washington, DC [Zip Code] 
FAX: [Fax Number] 
Please Note: 
 Keep a copy of your completed form for your records. Once we receive your form, we will provide you with a case number.  
        Keep this case number for future contact with the CFPB. 
 You can choose to submit information anonymously or to have none of the information you provide sent to the company, but the   
CFPB may not be able to take action on your complaint. We will include the information you provide in our database for analysis and 
to help with supervisory and other efforts.  
 If you are filing a complaint on behalf of someone else, we may need this person’s signed, written permission to take action on this  
        complaint. Except where noted, all items refer to the consumer with the complaint. 
 Review the Privacy Act Statement found on the last page of this form. 
 We cannot act as a court of law or as a lawyer on your behalf and we cannot give you legal or financial advice. 

1) What happened? Share your story. Please describe your complaint. Include facts about what happened and any steps you have  
     taken to resolve the complaint.  

2) Is this about something that happened 
to you or someone you know?

Yes 
No 

If you are filing on behalf of someone else,  
know that the CFPB may need this person’s signed,  
written permission to take action on this complaint.  

4) Do you want us to send some of the                 Yes 
information you provide to the credit card 
No 
company? The CFPB may send some of the            
information you enter to the credit card company identified later 
in this form. If you do not want us to send any information to the 
credit card company, we may not be able to take action on your 
complaint. We will include the information you have provided in 
our database for analysis and to help with supervisory and other 
efforts.  

Yes 
3) Is this about something you observed 
while working for a financial institution or                
No 
financial service provider?  

5) Do you want to submit this form to CFPB 
anonymously?  

Yes 

No 
Without your contact information, CFPB will not  
be able to communicate with you and may not be able to                   
take action on the complaint. We will include the information you 
provide in our database for analysis and to help with supervisory 
and other efforts.  

6) Is this about a credit card account you have or used to have?  

Yes 

No 

1 

7) The issue with this credit card is:   Check all that apply. 

Advertising/Marketing Practices 

Unclear or Deceptive Mail Solicitation 

Unclear or Deceptive TV, Newspaper or Radio Ad 

Unclear or Deceptive Telephone Solicitation  

Unwanted Mail Solicitation 

Unwanted Telephone Solicitation

Application/Processing Delay 

Failure to Receive a Response 

APR/Interest Rate 

Increase in APR on an Existing Balance 

APR Too High/Different Than Expected/Offered 

Increase in APR on New Purchases 

APR Not Reduced Back to Original Rate 

Increase in APR After Introductory Rate Period
Failure to Reduce APR 

Failure to Reduce APR While Servicemember Deployed 

Balance Transfer Declined 

Only Partial Balance Transferred 

Balance Transfer Delayed/Took Too Long 

Dispute a Charge on Bill 

Erroneous/Unauthorized Charge 

Unrecognized Charge 

Credit Not Applied 

Miscalculation of Finance Charges 

   Arbitration 
Balance Transfer 

   Bankruptcy 
   Billing Disputes 

Billing Statement Issues 

Other Information on Statement Confusing or Incorrect 

Payments Misapplied 

Statement Not Received 

Cash Advances 

Cash Advance Declined 

   Claims and Defenses Against Issuer 
   Closing/Cancelling Account 

Incorrect Cash Advance APR Charged 

Bank Closure (Involuntary)  

   Collection Debt Dispute/Authentication   
  Collection Practices 

   Convenience Checks 
   Credit Determination 

Bank Failed to Recognize Customer Requested Closure 
(Voluntary)  

Credit Line Too Low/Different from Expected 

Application Declined/Reasons for Decline 

Cancelled Payment Protection ‐ Amount Still Charged 

Incorrect Monthly Amount Charged 

Credit Card Payment/Debt Protection    

Never Signed Up/Approved Enrollment in Program 

Program Disclosures Misleading/Confusing 

Eligibility Requirements to Receive Benefits 

Length of Benefit Period Too Short 

Payment of Benefits 

Credit Line Increase/Decrease 

Credit Line Increase Declined 

Credit Line Involuntarily Decreased 

Unwanted/Unrequested Credit Line Increase 

Credit Reporting 

Information Provided to Credit Bureau 

Use of Credit Report by Card Issuer 

Incorrect/Invalid Information Provided 

Rude Service 

Extremely Long Hold Times 

Customer Service Failed to Return Call/Follow‐up 

Customer Service/Customer Relations    

   Delinquent Account 
Fees—Balance Transfer Fee 

BT Fee Too High/Different Than Expected/Offered 

BT Fee Inappropriately Assessed 

Fees—Cash Advance Fee 

Cash Advance Fee Too High/Different Than Expected/Offered 

Cash Advance Fee Inappropriately Assessed 

Fees—Late Fee 

Late Fee Too High/Different Than Expected/Offered 

Late Fee Inappropriately Assessed 

Fees—Other 

Other Fees (Returned Check, Payment by Phone, Etc.) 

Fees—Overlimit 

Overlimit Fee Too High/Different Than Expected/Offered 

   Financial Info 
   Forbearance/Workout Plans 

Overlimit Fee Inappropriately Assessed 

   Identity Theft/Fraud/Forgery/Embezzlement 

   Payoff Process 

Privacy 

Providing Information to Unauthorized Persons 

Rewards 

Forfeiture of Points 

Issues with Points Redemption 

Amount of Rewards Earned Too Low/Different Than Expected 

   Sale of Account  
Transaction Issue 

  Transaction Not Processed/Rejected/Declined 
Unsolicited Issuance 

   Other: _________________________________________________________________________________________________________________ 

2 

Yes 

8) Do you believe the issue involves discrimination?   

No 

Don’t Know 

If yes, check the basis for the discrimination below: 

Discrimination Based on Age 

Discrimination Based on Receipt of Public Assistance 

Discrimination Based on Marital Status 

Discrimination Based on Religion 

Discrimination Based on National Origin 

Discrimination Based on Sex 

Discrimination based on Race 

  Other: ________________________________ 
Discrimination Based on Exercise of Rights Under Consumer Credit Protection Act 

9) When did this happen? 

____ / ____ / ________

Don’t Know 

10) Estimate the total dollar value of your loss based on what you know right now.  

$ ______ 

11) What do you think would be a fair resolution of this issue?  

12) Credit Card Account Number: ____________________________
The CFPB uses unique information about this credit card account to determine which company you are complaining about and to help 
make sure the company reviews the correct account. The CFPB uses your credit card number only for these purposes.  We will never ask 
for your expiration date or the security code on the back of your credit card.  The more information you provide, the faster we are able 
to process this form and take action on this complaint.  

13) Information about the Credit Card Issuer  
Company Name: _________________________________________ 
Address 1: ______________________________________________ 
Address 2: ______________________________________________ 
City: ____________________ State: _____  Zip Code: ________ 
Country: _______________________________________________ 

Telephone: _____________________ 
Website: _____________________________________________ 

14) Have you done any of these things to try to resolve this issue? Check all that apply. 
Contacted credit card issuer 
Contacted Consumer Financial Protection Bureau 
Contacted another government agency 
Retained attorney 
Filed legal action 
Other:  ____________________________________________ 

15) If you have done other things, please provide details, such as the names of any government agencies contacted and 
the dates they were contacted and any case numbers, contact information, current status, etc.  

3 

16) I am filling out this form on behalf of:   

Myself 

If you are filing on behalf of someone else, please know that the CFPB may need this person’s signed, 
written permission to take action on this issue.  

Myself and Someone Else 
Someone Else 

17) COMPLETE THIS SECTION ONLY IF FILING ON BEHALF OF SOMEONE ELSE 
What is your relationship to this person? __________________ 
 Salutation (Mr., Mrs., Ms., Dr., etc.): _____________________ 

Please provide us with your name and contact information: 
First Name: _________________________________________ 
Middle Name: _______________________________________ 
Last Name:  _________________________________________ 
Suffix (Jr., Sr., etc.): ___________________________________ 
Mailing Address 1: ____________________________________ 
Mailing Address 2: ____________________________________ 
City: _______________________________ State:  _________ 

           Zip Code/APO/FPO: ________ 

Primary Phone Number:  __________________ 

Is this a mobile phone?:   Yes 
No 
Don’t Know 
Alternate Phone Number:  ___________________ 

Is this a mobile phone?:   Yes 
No 
Don’t Know 
Fax Number:  ___________________ 
Email Address:  ________________________________________ 
Country: _____________________________________________ 

18) Account Contact Information   Enter the name(s) and address associated with this credit card account. 
Salutation (Mr., Mrs., Ms., Dr., etc.): _______________________ 
First Name: ___________________________________________ 
Middle Name: _________________________________________ 
Last Name:  ___________________________________________ 
Suffix (Jr., Sr., etc.): _____________________________________ 

       Billing Address  

Salutation (Mr., Mrs., Ms., Dr., etc.): _______________________ 
First Name: ___________________________________________ 
Middle Name: _________________________________________ 
Last Name:  ___________________________________________ 
Suffix (Jr., Sr., etc.): _____________________________________ 
For multiple names, what is the relationship of these people to 
each other? ___________________________________________ 

Address 1: ___________________________________________ 
Address 2: ___________________________________________ 
City: _________________________________ State: ________   

               Zip Code/APO/FPO: ________ 
Country: _____________________________________________ 

       Mailing Address (if different from Billing Address) 
Address 1: ____________________________________________ 
Address 2: ____________________________________________ 
City: ___________________________________ State: ________   
                                                               Zip Code/APO/FPO: ________ 
Country: _____________________________________________ 

19) Other Contact Information and Communication Preferences 
Best Way to Contact:  
Primary Phone Number:  __________________ 
Yes 

Is this a mobile phone?:  
Email 
No 
Text 
Phone 
Mail 
Fax 
Don’t Know 
Alternate Phone Number:  ___________________ 
Best Time to Contact:  
Yes 

Is this a mobile phone?:  
No 
Don’t Know 
8am ‐  Noon ET 
Noon ‐ 4pm ET 
4pm ‐ 7pm ET 
Fax Number:  ___________________ 
Email Address:  ________________________________________ 
Preferred Language: ____________________________________  

20) Create a Password If you provide us with an email address in Item 19, you can view the status of this complaint on CFPB’s website 
(www.consumerfinance.gov). Your email address will be your username.  Do not use the same password you use to log in to this email 
account. The password must include at least one capital letter and a number or special character. ____________________ 
4 

Optional Information  
What is your age? ________ years 

Prefer Not to Answer 

Is this complaint for a servicemember or dependent of a servicemember?   

Yes 

No 

COMPLETE THIS SECTION ONLY IF COMPLAINT IS FOR A SERVICEMEMBER OR DEPENDENT OF A SERVICEMEMBER 
I am or was a servicemember 
I am a dependent of a servicemember 
Servicemember’s Name: 
Salutation (Mr., Mrs., Ms., Dr., etc.): ____________________ 
First Name: ________________________________________ 
Middle Name: ______________________________________ 
Last Name:  ________________________________________ 
Suffix (Jr., Sr., etc.): __________________________________ 
Address 1: ____________________________________________ 
Address 2: ____________________________________________ 
City: ___________________________________ State: ________   

               Zip Code/APO/FPO: ________ 
Country: _____________________________________________ 

What is the servicemember’s status? 
Active 
Reserve 
National Guard 

Retired 
Veteran 

What is the servicemember’s branch of service? 
Army 
Navy 
Marines 
Air Force 

Coast Guard 
Public Health Service 
National Oceanic and  
Atmospheric Administration 

What is the servicemember’s rank? 
E1‐E4 
E5‐E7 
E8‐E9 

O1‐O3 
O4‐O6 
O7‐O10 

W01‐CW5 

Privacy Act Statement 
The information that you provide will permit the Consumer Financial Protection Bureau to respond to consumer complaints and inquiries regarding 
practices by banks and other institutions supervised by the Consumer Financial Protection Bureau. The information may be disclosed: 








to an entity that is the subject of your complaint if you agree to this in your answer to Question 4; 
to a court, magistrate or administrative tribunal in the course of a proceeding; 
to third parties to the extent necessary to obtain information that is relevant to the resolution of a complaint; 
for enforcement, statutory, and regulatory purposes; 
to another federal or state agency or regulatory authority; 
to a member of Congress; to the Department of Justice, a court, an adjudicative body or administrative tribunal, or a party in litigation; and 
to contractors, agents, and others authorized by the Consumer Financial Protection Bureau to receive this information. 

This collection of information is authorized by 12 U.S.C. § 5493. 
You are not required to file a complaint or provide any identifying information, and you may withdraw your complaint at any time. However, if you 
do not provide the requested information, the Consumer Financial Protection Bureau may not be able to take action on your complaint fully. 

Notice of Consumer Information Collection 
An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless the collection of information 
displays a valid control number assigned by the Office of Management and Budget (OMB).  The OMB control number for this collection is XXXX–
XXXX.  This collection expires on XX/XX/XXXX.   
5