Attachment 3

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre du projet FIMR/HIV
Numéro de dossier : ______________________
Date d'achèvement de la synthèse : ___/___/___
Début de l’entretien
Les 10 à 15 premières minutes de la visite à domicile sont généralement utilisées pour établir
une relation avec la mère, pour la remercier d’avoir accepté la visite et pour lui expliquer le
programme. Lorsqu'un climat de confiance a été établi, la meilleure façon de commencer
l'entretien est de demander à la mère de décrire son expérience de vie avec le VIH et les
événements associés à la naissance de son enfant. L’enquêtrice/enquêteur doit appeler le
bébé par son prénom, si la famille a précisé le prénom. Il est possible que la mère commence à
parler de la santé de l'enfant et du statut VIH avant que l’enquêtrice/enquêteur lui en fasse la
demande.
Il est important d'être sensible aux besoins de la mère d’élaborer ou de recourir à des
digressions lorsqu'elle aborde tout événement particulier qui suscite des émotions fortes, de lui
donner le temps de se souvenir des détails et de faire part de son expérience en utilisant ses
propres mots. Le questionnaire standard peut être administré dès que la mère est prête.
Évaluation immédiate (effectuée dès que possible, potentiellement à l’hôpital)
Données démographiques
1) Quel âge avez-vous ? (ans)
2) Quel est votre lieu de naissance ? (pays)
3) Êtes-vous d’origine espagnole/hispanique/latine ? (cocher une réponse)
Non
 Oui, Mexicaine, Mexico-Américaine, Chicana
Oui, Portoricaine
Oui, Cubaine
 Oui, autre origine espagnole/hispanique/latine (préciser) :

Adapté avec autorisation du : National Fetal and Infant Mortality Review
et du Mother-Infant Rapid Intervention at Delivery (CDC).

Page 1 de 34 (Jan2010)

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

4) À quelle race appartenez-vous ? Ajouter tout détail complémentaire dans l’espace
disponible le cas échéant. (cocher toutes les réponses applicables)
 Blanche
 Noire, Afro-Américaine
 Amérindienne ou autochtone de l’Alaska
 Asiatique
 Hawaiienne ou autochtone des Îles du Pacifique
 Autre (préciser) :
5) Durant votre grossesse, quelle était votre situation de famille ?
 Célibataire
 Mariée
 Veuve
 Divorcée
 Séparée
 Engagée dans une relation stable sans être mariée
6) Le père de [BABY’S NAME] vit-il avec vous ?
 Oui
 Non
7) Quel est votre niveau d'études/combien d'années d'études avez-vous suivies ?
 0-11
 12
 13-14
 15-16
 17 +
8) Occupiez-vous un emploi durant votre dernière grossesse ?
 Oui
 Non (passer à la question n° 9)
8a) Si oui, avez-vous travaillé durant : (cocher toutes les réponses applicables)
 Le premier trimestre de la grossesse
 Le deuxième trimestre de la grossesse
 Le troisième trimestre de la grossesse
TEST DE DÉPISTAGE DU VIH
9) Quand avez-vous appris que vous étiez porteuse du VIH ?
 Avant cette grossesse
 Durant cette grossesse
 Au moment de l’accouchement
 Après la naissance de l’enfant

Page 2 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

10) Dans quel cadre avez-vous appris le premier résultat positif du test de dépistage du VIH ?
 Centre de santé communautaire
 Organisme de dépistage du VIH
 Centre de santé local/du Comté
 Foire sur la santé
 Cabinet du médecin référent
 Cabinet de soins prénataux
 Salle d’urgence
 Centre de planification familiale
 Salle de travail et d’accouchement
 Test acheté en pharmacie/kit de test à domicile
 Autre (préciser)
11) Aviez-vous eu un résultat négatif du test de dépistage du VIH avant d’avoir ce premier
résultat positif du test de dépistage du VIH ?
 Oui, avant cette grossesse
 Oui, durant cette grossesse
 Non
 Indéterminé
12) Pourquoi avez-vous fait un test de dépistage du VIH ?
13) De quelle façon pensez-vous avoir contracté le VIH ?
14) Vous avait-il déjà été proposé de faire le test de dépistage du VIH, à la suite de quoi vous ne
l’avez pas fait ?
 Oui (si oui, expliquer)
 Non
15) Vous est-il arrivé de faire le test de dépistage du VIH sans jamais avoir obtenu les résultats ?
Oui
 Non (passer à la question n° 16)
 Indéterminé (passer à la question n° 16)
15a) Dans quel cadre a eu lieu le test ?
 Centre de santé communautaire
 Organisme de dépistage du VIH
 Services de santé d’une clinique locale/de Comté
 Foire sur la santé
 Cabinet du médecin référent
 Cabinet de soins prénataux
 Salle d’urgence
 Centre de planification familiale

Page 3 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

 Salle de travail et d’accouchement
 Test acheté en pharmacie/kit de test à domicile
 Autre (préciser)
15b) Pourquoi n’avez-vous pas obtenu les résultats du test ?

Soins prénataux
16) Depuis combien de semaines étiez-vous enceinte lorsque vous avez pensé pour la première
fois que vous étiez peut-être enceinte ?
_________ semaines enceinte (depuis vos dernières règles)
 Je ne me souviens pas
17) Depuis combien de semaines étiez-vous enceinte lorsque vous avez eu la certitude d’être
enceinte ?
_________ semaines enceinte (depuis vos dernières règles)
 Je ne me souviens pas
17a) Pourquoi aviez-vous la certitude d'être enceinte ? (cocher toutes les réponses
applicables)
 Vous aviez fait un test de grossesse à domicile
 Un médecin ou une infirmière vous avait dit que vous étiez enceinte
 Vous n’aviez plus de règles
 Vous aviez constaté que votre ventre commençait à grossir
 Vous aviez senti le bébé bouger
 Autre (préciser)
18) Quelle était la date prévue d’accouchement ?
Mois
Jour
 Je ne sais pas

Année

19) Depuis combien de semaines ou de mois étiez-vous enceinte lorsque vous avez eu votre
première visite de soins prénataux ?
(Ne pas inclure de visite prévue uniquement pour un test de grossesse, un sonogramme ou un
rendez-vous dans le cadre du programme WIC)
mois ______ ou semaines ______
 Je ne me souviens pas
 Je n'ai pas reçu de soins prénataux (passer à la question n° 26)
20) Où êtes-vous allée pour votre première visite de soins prénataux ? (cocher une réponse)
 Cabinet de soins privé (obstétrique/gynécologie, sage-femme)
 Centre spécialisé du dépistage du VIH chez l’adulte
 Centre de santé local/du Comté

Page 4 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

 Organisme de gestion des soins (MCO) ou Organisation de soins de santé intégrés (HMO)
 Salle d’urgence d’hôpital, autre lieu de consultation occasionnelle, ou prestataire de soins
selon les besoins
 Centre de santé communautaire
 Centre de santé au travail ou à l’école
 Établissement correctionnel
 Autre (préciser) :
21) Combien de temps vous fallait-il habituellement pour vous rendre dans ce lieu ?
______ heures ______ minutes
22) Par qui ont été payées vos visites de soins prénataux ? (cocher toutes les réponses
applicables)
 Assurance privée
 Organisme de gestion des soins (MCO) ou Organisation de soins de santé intégrés (HMO), payeur
privé

 Assurance Traditional Medicaid
 Organisme de gestion des soins Medicaid (MCO) ou Organisation de soins de santé intégrés (HMO)
 Assurance Medicaid, type indéterminé
 Assurance Medicare
 CHAMPUS/Assurance militaire
 Vous-même
 Autre (préciser):
23) Avez-vous dû changer de prestataire de soins prénataux durant cette grossesse ?
 Oui
 Non (passer à la question n° 24)
23a) Si oui, pourquoi ? (cocher toutes les réponses applicables)
 Le prestataire de soins n’acceptait pas Medicaid
 Je ne pouvais pas payer
 J'ai déménagé
Pour voir un spécialiste (préciser)
Autre (préciser) :
23b) Si vous avez dû changer de prestataire de soins prénataux, où avez-vous reçu le
reste des soins prénataux ? (cocher une réponse)
 Cabinet de soins privé (obstétrique/gynécologie, sage-femme)
 Centre spécialisé du dépistage du VIH chez l’adulte
 Centre de santé local/du Comté
 Organisme de gestion des soins (MCO) ou Organisation de soins de santé intégrés (HMO)
 Centre de santé communautaire
 Centre de santé au travail ou à l’école
 Établissement correctionnel
 Autre (préciser) :

Page 5 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

23c) Par qui ont-été payées ces visites ? (cocher toutes les réponses applicables)
 Assurance privée
 Organisme de gestion des soins (MCO) ou Organisation de soins de santé intégrés (HMO),
payeur privé

 Assurance Traditional Medicaid
 Organisme de gestion des soins Medicaid (MCO)/Organisation de soins de santé intégrés
(HMO)

 Assurance Medicaid, type indéterminé
 Assurance Medicare
 CHAMPUS/Assurance militaire
 Vous-même
 Autre (préciser) :
24) Quel est votre degré de satisfaction quant aux soins prénataux que vous avez reçus ? Pour
chaque énoncé listé ci-dessous, cochez une réponse. Si vous êtes allée dans plusieurs
centres de soins prénataux, répondez en prenant pour référence le centre qui vous a
administré le plus de soins.
Le temps d’attente depuis votre arrivée jusqu’à la consultation
Le temps que le médecin ou l’infirmière vous a consacré durant les consultations
Les conseils qui vous ont été donnés pour prendre soin de vous
Les heures d’ouverture du cabinet ou du centre
La compréhension et le respect que le personnel vous a témoignés

 Satisfaite

 Satisfaite
 Satisfaite
 Satisfaite
 Satisfaite

 Insatisfaite
 Insatisfaite
 Insatisfaite
 Insatisfaite
 Insatisfaite

25) Un médecin, une infirmière ou tout autre prestataire de soins vous a-t-il posé des questions
ou a-t-il discuté avec vous sur les sujets suivants lorsque vous avez reçu des soins prénataux
durant votre dernière grossesse ?
Droits et responsabilités de la femme enceinte
Signes et symptômes d’un accouchement prématuré, et où trouver de
l’aide dans ce cas
Médicaments ou drogues pouvant avoir des effets sur votre grossesse
Combien de temps il convient d’attendre avant d'avoir un autre bébé
(espacement des naissances)
Comment trouver un médecin ou une infirmière praticienne pour
administrer des soins à votre bébé
Pourquoi la consommation de tabac durant la grossesse peut avoir des
effets sur votre bébé
Pourquoi la consommation d’alcool durant la grossesse (bière, vin,
liqueur) peut avoir des effets sur votre bébé
Pourquoi l’utilisation de drogues illégales durant la grossesse peut avoir
des effets sur votre bébé
Allaitement de votre bébé
Sommeil sans risque/activités de réduction du risque de MSN
(syndrome de la mort subite du nourrisson)
Faire le test de dépistage du VIH (le virus du SIDA)
Comment éviter de contracter ou de transmettre le VIH ou d’autres
maladies sexuellement transmissibles
Les médicaments permettant de protéger votre bébé contre le VIH
L’importance des médicaments contre le VIH pour votre propre santé
Observance de la prise de médicaments
Les médicaments contre le VIH qui devraient vous être administrés au
moment de l’accouchement
Les médicaments contre le VIH qui devraient être administrés à votre

 Oui
 Oui

 Non
 Non

 Ne se souvient pas
 Ne se souvient pas

 Oui
 Oui

 Non
 Non

 Ne se souvient pas
 Ne se souvient pas

 Oui

 Non

 Ne se souvient pas

 Oui

 Non

 Ne se souvient pas

 Oui

 Non

 Ne se souvient pas

 Oui

 Non

 Ne se souvient pas

 Oui
 Oui

 Non
 Non

 Ne se souvient pas
 Ne se souvient pas

 Oui
 Oui

 Non
 Non

 Ne se souvient pas
 Ne se souvient pas

 Oui
 Oui
 Oui
 Oui

 Non
 Non
 Non
 Non

 Ne se souvient pas
 Ne se souvient pas
 Ne se souvient pas
 Ne se souvient pas

 Oui

 Non

 Ne se souvient pas

Page 6 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV
bébé
Tests CD4 et anticorps

N° de dossier : ________________

 Oui

 Non

 Ne se souvient pas

26) Durant votre dernière grossesse, avez-vous participé aux activités suivantes ? (cocher toutes
les réponses applicables)
 Cours de préparation à l’accouchement
 Cours sur le rôle parental
 Consultation sur la gestion du stress, des problèmes familiaux ou des problèmes mentaux
 Cours spécifiquement conçu pour les femmes enceintes porteuses du VIH
 Groupe de soutien pour les femmes porteuses du VIH
 Autre (préciser)
27) Parmi les problèmes pratiques suivants, lesquels ont été à l'origine de vos difficultés pour
l’obtention de soins prénataux ? (cocher toutes les réponses applicables)
 Vous n’aviez personne pour s’occuper de vos autres enfants.
 Vous n’aviez pas de moyen de transport ou ne pouviez pas compter sur un moyen de
transport régulier
 Vous n’aviez ni argent ni assurance
 Vous étiez à l’école
 Vous deviez travailler
 Vous n’aviez pas de temps libre
 Vous ne saviez pas où aller
 Autre (préciser)
 Aucun problème
28) Parmi les problèmes suivants associés aux centres de soins, lesquels ont rendu difficile
l’obtention de soins prénataux ? (cocher toutes les réponses applicables)
 Il n’y avait pas de centre de soins de santé dans votre quartier
 Il fallait attendre plusieurs semaines avant d'obtenir un rendez-vous
 Les heures d’ouverture du centre de santé n’étaient pas pratiques pour vous
 Même avec un rendez-vous, il faut attendre trop longtemps avant la consultation
 Le médecin ou l’infirmière ne vous consacrait pas beaucoup de temps
 Le personnel n'est pas à l’écoute ou manque de respect à votre égard
 Le personnel ne parle pas votre langue
 Vous n’aimez pas le personnel ou ne lui faites pas confiance
 Vous ne pouviez pas trouver de médecin ni d’infirmière vous acceptant comme patiente
 Autre (préciser)
 Aucun problème
29) Parmi les problèmes personnels suivants, lesquels ont rendu difficile l’obtention de soins
pour vous-même ? (cocher toutes les réponses applicables)
 Je n’étais jamais allée (auparavant) dans un centre de soins lors de mes grossesses
précédentes
 Je ne pensais pas être enceinte

Page 7 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

 Cela ne sert à rien
 J’utilise des traitements alternatifs
 Je n’ai pas besoin de soins ou je ne veux pas de soins
 L’idée de subir des pressions pour que je fasse un test VIH m’inquiétait
 L’idée d’avoir à faire un test de dépistage des drogues m’inquiétait
 J’ai un problème d'alcool ou de drogues
 J’ai peur d’être signalée à l'agence de protection de l’enfance
 J’ai des démêlés avec la justice
 Je suis inquiète quant à ma situation juridique/d’immigrante
 Autre (préciser)
 Aucune raison

Utilisation d’autres prestataires de soins et d'organismes de soutien
30) Durant cette grossesse, avez-vous consulté des prestataires de soins autres que votre
prestataire de soins prénataux ?
 Aucun des prestataires mentionnés (passer à la question n° 31)
 Salle d’urgence
 Salle de travail et d’accouchement lors d’une visite antérieure à votre admission pour
accoucher
 Spécialiste en médecine maternelle et fœtale
 Périnatologue
 Spécialiste du VIH
 Autre spécialiste (préciser)
 Autre (préciser) :
30a) Le cas échéant, pour quelle raison avez-vous consulté ces prestataires ?

30b) Quelle a été l’attitude de ces prestataires à propos du VIH ?
 Ils ont proposé un test de dépistage du VIH
 Ils n’ont pas discuté du VIH ni d’un test de dépistage du VIH
 Ils ont parlé du VIH mais n’ont rien fait en ce qui vous concerne.
 Ils vous ont proposé de l'aide en matière de soins contre le VIH
 Ils vous ont proposé de l'aide en matière de soins prénataux
 Autre (préciser) :
31) Êtes-vous restée un certain temps dans l’un des types d'établissements suivants durant
cette grossesse ? (cocher toutes les réponses applicables)
 Aucun des établissements mentionnés (passer à la question n° 32)
 Prison/établissements correctionnels
 Établissement psychiatrique
 Centre de désintoxication
 Refuge pour femmes battues

Page 8 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

 Refuge pour les sans-abri
 Refuge pour adolescentes enceintes
 Autre (préciser) :
31a) Si oui, le personnel de ces établissements vous a-t-il administré des soins
prénataux et/ou des soins contre le VIH ou vous a-t-il aidé à en obtenir ? (préciser)

32) Durant votre grossesse, faisiez-vous partie du programme WIC ?
 Oui
 Non (passer à la question n° 33)
32a) Le bureau du WIC vous a-t-il donné les conseils ou proposé les services suivants ?
(cocher toutes les réponses applicables)
 Test de dépistage du VIH
 Informations sur le VIH
 Recommandations en matière de test de dépistage du VIH ou de soins contre le VIH
 Ne pas allaiter votre bébé
 Aucun conseil donné
 Je ne me souviens pas
 Autre (préciser) :
Salle de travail et d’accouchement
33) Parlez-moi de votre expérience de la salle de travail et d'accouchement

34) Quelle était le type d'accouchement prévu en consultation avec votre prestataire de soins ?
 Accouchement vaginal
 Césarienne (passer à la question n° 38)
 Aucun type particulier d’accouchement n’avait été prévu
35) Combien de temps avant de vous rendre à l’hôpital ont commencé les contractions ?
_____________ heures
36) Par quel moyen vous êtes-vous rendue à l’hôpital ? (préciser)
37) Avez-vous eu des difficultés pour vous rendre à l’hôpital ?
 Oui (si oui, pourquoi ?)
 Non

Page 9 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

38) Quand a eu lieu la rupture de la poche des eaux ?
 Avant mon arrivée à l’hôpital
 Après mon arrivée à l’hôpital
 On a pratiqué une césarienne avant la rupture de la poche des eaux
39) Où avez-vous accouché ?
 Dans la salle de travail et d’accouchement de l’hôpital
 Dans la salle d’urgence de l’hôpital
 En me rendant à l’hôpital
 À la maison
 Autre (préciser) :
40) Avant votre départ de l’hôpital, un rendez-vous de suivi a-t-il été fixé?
 Oui
 Non
41) Avant votre départ de l’hôpital, quelqu’un a-t-il fixé un rendez-vous de suivi pour [BABY’S
NAME]?
 Oui
 Non
Opinions en matière de VIH et de soins relatifs au VIH
42) [Si un diagnostic existait avant l'accouchement] Vous a-t-on prescrit des médicaments
contre le VIH durant cette grossesse ?
 Oui (remplir le tableau)
 Non (passer à la question n° 42c)
 Indéterminé (passer à la question n° 43)
42a) Quels médicaments avez-vous pris ?
Quels médicaments
avez-vous pris?

À quel moment approximativement
avez-vous commencé à prendre le
médicament ?

OU
OU
Date de début

er

i. ___________________
ii. ___________________
iii. ___________________
iv. ___________________
v. ___________________
vi. ___________________
vii. ___________________

 Avant la grossesse  1 trimestre
e
e
 2 trimestre  3 trimestre
er
 Avant la grossesse  1 trimestre
e
e
 2 trimestre  3 trimestre
er
 Avant la grossesse  1 trimestre
e
e
 2 trimestre  3 trimestre
er
 Avant la grossesse  1 trimestre
e
e
 2 trimestre  3 trimestre
er
 Avant la grossesse  1 trimestre
e
e
 2 trimestre  3 trimestre
er
 Avant la grossesse  1 trimestre
e
e
 2 trimestre  3 trimestre
er
 Avant la grossesse  1 trimestre

____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____

Avez-vous arrêté la
prise du
médicament pour
quelque raison que
ce soit ?
 Oui  Non
 Indéterminé
 Oui  Non
 Indéterminé
 Oui  Non
 Indéterminé
 Oui  Non
 Indéterminé
 Oui  Non
 Indéterminé
 Oui  Non
 Indéterminé
 Oui  Non

Page 10 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV
e

N° de dossier : ________________
e

 2 trimestre  3 trimestre

____/____/____

 Indéterminé

42b) Pourquoi avez-vous arrêté de prendre certains des médicaments prescrits ?
(cocher toutes les réponses applicables)
 Effets indésirables
 Le prestataire de soins a prescrit d’autres médicaments
 Je n’avais pas d’argent pour payer les médicaments
 Je ne voulais pas prendre de médicament
 Autre (préciser) :
42c) Pourquoi n’avez-vous pris aucun médicament contre le VIH durant votre grossesse
(cocher toutes les réponses applicables) ?
 On ne m’a prescrit aucun médicament
 Le personnel du centre de soins ignorait que j’étais porteuse du VIH
 Je n’avais pas d’argent pour payer des médicaments
 J’ai refusé de prendre des médicaments (préciser les motifs)
 Autre (préciser)
 Je ne sais pas
43) À l’exception des médicaments contre le VIH dont nous avons parlé précédemment,
lesquels parmi les médicaments suivants avez-vous pris durant cette grossesse ? (cocher
toutes les réponses applicables)
 Vitamines
 Somnifères ou calmants
 Méthadone
 Antidépresseurs ou médicaments régulateurs de l’humeur (préciser) :
 Médicaments antidouleur (préciser) :
 Remèdes à base de plantes médicinales (préciser) :
Que traitent ces remèdes ?
 Autre (préciser) : ________________________________________________________

44) Lorsque vous êtes allée à l’hôpital pour accoucher, comment les membres du personnel
ont-ils appris que vous étiez porteuse du VIH ? (cocher toutes les réponses applicables) :
 Je le leur ai dit
 Par mon dossier médical.
 Ils ont fait un test de dépistage du VIH
 Ils ne le savaient pas et je ne le leur ai pas dit
 Je ne sais pas
45) Vous a t-on administré des médicaments contre le VIH lorsque vous étiez en salle de travail
et d'accouchement
 Oui (passer à la question n° 46)
 Non
Page 11 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

 Indéterminé (passer à la question n° 46)
45a) Pourquoi ne vous a-t-on administré aucun médicament contre le VIH lorsque vous
vous étiez en salle de travail et d’accouchement (cocher toutes les réponses
applicables) ?
 On ne m’a proposé aucun médicament
 Le personnel ignorait que j’étais porteuse du VIH
 L’hôpital ne disposait pas des médicaments
 J’ai refusé de prendre les médicaments (préciser les motifs)
 Autre (préciser)
 Je ne sais pas
46) À l’hôpital, un médecin ou une infirmière vous a-t-il ou vous a-t-elle parlé des sujets
suivants (cocher toutes les réponses applicables) :
Comment donner du sirop AZT à votre bébé

 Oui

 Non

Ne pas allaiter votre bébé pour éviter de lui transmettre le VIH

 Oui

 Non

Suppression des montées de lait/ soins des seins

 Oui

 Non

Soins de santé personnels relatifs au VIH

 Oui

 Non

Contraception/planification familiale

 Oui

 Non

Mise au rebut adéquate des serviettes hygiéniques

 Oui

 Non

Ne pas utiliser des lames de rasoir déjà utilisées par quelqu’un d’autre

 Oui

 Non

Importance d'amener le bébé chez le médecin pour y recevoir des soins

 Oui

 Non

Importance d'amener le bébé chez le médecin pour un test de dépistage du
 Oui
VIH
Autre (préciser) : ________________________________________________________

 Non

 Je ne me souviens
pas
 Je ne me souviens
pas
 Je ne me souviens
pas
 Je ne me souviens
pas
 Je ne me souviens
pas
 Je ne me souviens
pas
 Je ne me souviens
pas
 Je ne me souviens
pas
 Je ne me souviens
pas

47) Veuillez indiquer si vous êtes d'accord ou en désaccord avec les énoncés suivants ?
Les médicaments contre le VIH permettent aux personnes porteuses du VIH de
vivre plus longtemps.
Les médicaments contre le VIH sont plus nocifs qu’utiles.

 D’accord  En désaccord  Sans opinion

Les prestataires de soins vous jugent et jugent votre mode de vie.

 D’accord  En désaccord  Sans opinion

Vous avez davantage l'impression de maîtriser votre santé lorsque vous prenez
des médicaments contre le VIH.
Les traitements alternatifs sont aussi efficaces que les médicaments contre le
VIH.
Vous ne prenez aucun médicament car vous ne vous considérez pas comme
malade
Vous avez plus d’espoir quant à votre santé lorsque vous prenez des
médicaments contre le VIH.

 D’accord  En désaccord  Sans opinion

 D’accord  En désaccord  Sans opinion

 D’accord  En désaccord  Sans opinion
 D’accord  En désaccord  Sans opinion
 D’accord  En désaccord  Sans opinion

Page 12 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

Consommation de drogues
La série de questions suivantes concerne la consommation de cigarettes, d’alcool et d’autres
drogues. Certaines de ces questions peuvent être personnelles, mais vos réponses sont
importantes pour ce projet. Toutes vos réponses demeureront confidentielles. Si certaines
questions vous dérangent, rien ne vous oblige à y répondre.
48) Durant votre grossesse, combien de cigarettes/paquets de cigarettes fumiez-vous par jour
en moyenne ? (Un paquet de cigarettes contient 20 cigarettes)
nombre de cigarettes ______ ou nombre de paquets______
 Je ne fumais pas
 Moins d’1 cigarette par jour
 Je ne sais pas
49) Durant votre grossesse, combien de boissons alcoolisées consommiez-vous par semaine en
moyenne ?
 Je ne buvais pas de boissons alcoolisées à l’époque (passer à la question n° 51)
 Moins d’un verre par semaine
 1 à 3 verres par semaine
 4 à 6 verres par semaine
 7 à 13 verres par semaine
 14 verres ou plus par semaine
 Je ne sais pas
50) Durant votre grossesse, combien de fois avez-vous bu 5 boissons alcoolisées ou plus lors
d’une même occasion ?
_________ fois
 Je ne buvais pas de boissons alcoolisées à l’époque
 Je ne sais pas
51) Certaines mères disent consommer des drogues illicites lorsqu’elles sont enceintes en
raison du stress élevé qu’elles ressentent durant leur grossesse. Parmi les drogues illicites
ou les drogues à usage récréatif suivantes, lesquelles consommiez-vous durant votre
grossesse ? Je vous rappelle que toute information demeure strictement confidentielle et
anonyme. (cocher toutes les réponses applicables)
 Aucune (passer à la question n° 52)
 Amphétamines
 Hallucinogènes
 Barbituriques
 Héroïne
 Benzodiazépines
 Produits opiacés
 Cocaïne épurée
 Marihuana ou hachisch
 Cocaïne/blanche sous d’autres formes
 Méthadone
 Cristal meth (méthamphétamine)
 PCP, poussière d’ange, LSD
 Ecstasy
 Speed/comprimés d’amphétamine

Page 13 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

 Autres drogues non prescrites (préciser) :

51a) Si vous avez fait usage de stupéfiants, avez-vous pris certaines des drogues par
injection ?
 Oui (préciser) :
 Non
 Indéterminé
52) Vos prestataires de soins vous ont-ils indiqué des ressources pour obtenir un traitement
contre l’abus de stupéfiants durant ou après la grossesse ?
 Oui
 Non (passer à la question n° 53)
52a) Si oui, décrivez les ressources indiquées :
52b) Avez-vous reçu un traitement ?
 Oui
 Non (passer à la question n° 52 d)
52c) Si oui, décrivez le traitement :
52d) Avez-vous pu diminuer ou mettre fin à l’usage de stupéfiants durant votre
grossesse ?
 Oui
 Non
Événements stressants, violence et soutien social
53) Où habitiez-vous durant votre dernière grossesse ?

54) Souhaitez-vous expliquer quelque chose à propos de vos conditions de vie ?

55) Vous pouvez choisir de ne pas répondre à cette question, mais permettez-moi de vous
demander : Quel était votre revenu familial total pour l’année qui a précédé votre dernier
accouchement ? (Inclure toutes les sources de revenu)
 7 999 $ ou moins
 8 000 $ à 11 999 $
 12 000 $ à15 999 $
 16 000 $ à19 999 $

Page 14 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

 20 000 $ à24 999 $
 25 000 $ à29 999 $
 30 000 $ à39 999 $
 40 000 $ à49 999 $
 50 000 $ ou plus
 Je ne sais pas
55a) Combien de personnes (vous y compris) ont participé à ce soutien ?
_______________
56) Cette question concerne des événements qui ont pu se produire durant les 12 mois
avant l’accouchement de votre bébé. Cette période comprend les mois qui
précèdent votre grossesse. Un calendrier peut être utile.
 Oui  Non
Un membre de votre famille proche était très malade et a été hospitalisé.
 Oui  Non
Vous avez divorcé ou vous êtes séparée
 Oui  Non
Vous avez déménagé
 Oui  Non
Vous étiez sans-abri
 Oui  Non
Votre époux ou votre partenaire a perdu son emploi.
 Oui  Non
Vous avez perdu votre emploi alors que vous vouliez continuer à travailler
 Oui  Non
Vous vous disputiez plus qu’à l’accoutumée avec votre époux ou votre partenaire
 Oui  Non
Votre époux ou votre partenaire ne voulait pas que vous soyez enceinte
 Oui  Non
Vous aviez beaucoup de factures que vous ne pouviez pas payer
 Oui  Non
Vous avez été victime d’une agression physique
 Oui  Non
Vous, ou votre époux ou partenaire, avez effectué une peine de prison
 Oui  Non
Quelqu’un dans votre foyer avait un problème grave de consommation d’alcool ou d’usage de
drogues
 Oui  Non
Un de vos proches est décédé
 Oui  Non
Vous aviez peur d’actes de violence dans votre quartier
Autre événement stressant (préciser) :_______________________________________________________________

57) Durant les 12 mois avant votre accouchement, qui aurait pu vous aider en cas de problème ?
(Par exemple, si vous aviez eu besoin qu’on vous conduise au centre de santé ou si vous aviez
dû emprunter 20 dollars.) (cocher toutes les réponses applicables)
 Mon époux ou mon partenaire
 Un(e) ami(e)
 Ma mère, mon père ou mes beaux-parents
 Un autre membre de la famille/un proche
 Personne n’aurait pu m’aider
 Je ne sais pas
 Autre (préciser) :
58) Durant votre dernière grossesse, avez-vous été agressée physiquement par les personnes
suivantes ? (cocher toutes les réponses applicables)
 Votre époux ou votre partenaire
 Un membre de votre famille ou du foyer autre que votre époux ou votre partenaire
 Un(e) ami(e)
 Quelqu’un d’autre (préciser) :
 Personne ne m’a agressée physiquement durant ma grossesse

Page 15 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

Désir et prévention de grossesse
59) Avant votre grossesse, quel était votre sentiment sur le fait de tomber enceinte ? (cocher
toutes les réponses applicables)
 Je voulais tomber enceinte plus tôt
 Je voulais tomber enceinte plus tard
 Je voulais tomber enceinte juste à cette époque
 Je ne voulais pas tomber enceinte à cette époque
 Je ne voulais tomber enceinte ni à cette époque ni plus tard
 Je ne sais pas
60) Avez-vous envisagé de mettre un terme à votre grossesse ?
 Oui
 Non
Si oui, que s’est-il passé ?

61) Dans les trois mois qui ont précédé votre grossesse, utilisiez-vous une méthode de
contraception ?
 Oui
 Non (passer à la question n° 63)
62) Quelle méthode de contraception (contraceptif) utilisiez-vous durant les trois mois qui ont
précédé votre grossesse ? (cocher toutes les réponses applicables)
 Aucune (passer à la question n° 63)
 Préservatifs (capotes)
 Contraception hormonale (pilule/patch transdermique /anneau vaginal)
 Mousse, gelée, crème contraceptive
 Ovules contraceptifs (ex., Depo-Provera)
 Implant contraceptif (ex., Norplant)
 Diaphragme
 Stérilet (DUI)
 Méthode du retrait (coït interrompu)
 Calcul du cycle menstruel
 Autre (préciser) :
63) Pourquoi n’utilisiez-vous aucune méthode de contraception durant les trois mois qui ont
précédé votre grossesse ? (cocher toutes les réponses applicables)
 Je voulais tomber enceinte
 Je ne pensais pas que je pouvais tomber enceinte
 Je n’arrivais pas à me procurer un moyen de contraception
 Je ne pensais pas que j’allais avoir des relations sexuelles

Page 16 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

 Je n’aimais pas utiliser de méthodes de contraception
 La méthode de contraception que j'avais l’habitude d’utiliser provoquait des effets
indésirables
 Autre (préciser):
64) Peu avant votre grossesse, avez-vous suivi, vous ou le père du bébé, un traitement médical
pour vous aider à tomber enceinte ?
 Oui
 Non
65) Pensez-vous que vous aurez d’autres enfants ?
 Oui, certainement
 Oui, probablement
 Probablement pas (passer à la question n° 68)
 Certainement pas (passer à la question n° 68)
 Je ne sais pas
66) Selon vous, combien d’enfants aurez-vous ?
____________ enfants
 Je ne sais pas
67) Quand aimeriez-vous avoir un autre enfant ?
____________ mois
 Je ne sais pas
Obstacles linguistiques et services d’interprétariat
68) Quelle langue parlez-vous à la maison ?
 Anglais (passer à la question n°69)
 Espagnol
Créole
 Français
 Italien
 Russe
 Polonais
 Vietnamien
 Mandarin/Cantonais
 Autre (préciser) :
68a) Dans quelle mesure vous sentez-vous à l’aise lorsque vous parlez anglais ou
écoutez quelqu’un parler anglais ?
 Très à l’aise/je parle couramment anglais (passer à la question n° 69)
 Plutôt à l’aise

Page 17 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

 Mal à l’aise
Très mal à l’aise/je ne parle pas anglais
68b) Avez-vous pu bénéficier de services d’interprétariat ou de traduction lorsque vous
recherchiez durant cette grossesse des soins médicaux dans le cadre des soins suivants ?
Soins prénataux
Soins contre le VIH
Soins en matière de reproduction/Planification familiale
Soins en salle d’urgence
Soins à l’hôpital durant votre accouchement
Soins à l’hôpital après votre accouchement
Lors d’une consultation chez le médecin pour [BABY’S NAME]

 Oui
 Oui
 Oui
 Oui
 Oui
 Oui
 Oui

 Non  Sans objet
 Non  Sans objet
 Non  Sans objet
 Non  Sans objet
 Non  Sans objet
 Non  Sans objet
 Non  Sans objet

68c) Comme vous ne parliez pas anglais, pensez-vous que la qualité des soins était
différente de la qualité des soins administrés à d’autres femmes qui parlaient anglais ?
Veuillez expliquer.
Conclusion
Toutes les questions que je vous ai posées me permettent de mieux comprendre votre
expérience durant votre dernière grossesse.
69) Souhaitez-vous ajouter quelque chose concernant votre expérience de grossesse, quelque
chose qu’il est important selon vous de m’expliquer ?

70) Lorsque vous pensez à l’ensemble de cette expérience, considérez-vous que les soins qui
vous ont été administrés ou qui ont été administrés à votre bébé peuvent être améliorés de
quelque manière que ce soit ?

Notes de l’enquêtrice/enquêteur : Veuillez utiliser cet espace pour consigner toute information
complémentaire, notamment tout détail pertinent obtenu lors de l’entretien mais non consigné
par ailleurs, comme la description de l’environnement immédiat durant l’entretien, etc.

Page 18 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

Suivi d’évaluation (effectué 2 à 4 semaines après la naissance du bébé)
Soins après accouchement et observance de la prise de médicaments contre le VIH
71) Avez-vous consulté un médecin, une infirmière ou un prestataire de soins pour un suivi
post-partum ?
 Oui
 Non (si non, pourquoi) ?
72) Avez-vous eu des complications depuis l’accouchement ?
 Oui (si oui, lesquelles ?)
 Non
73) Comment vous sentez-vous en général depuis l’accouchement ?

74) Avez-vous allaité [BABY’S NAME] ?
 Oui
 Non (passer à la question n° 75)
74a) Si oui, pourquoi?
 Le médecin ou l’infirmière m’ont encouragé à allaiter
 Je voulais vraiment allaiter mon bébé
 Je n’avais pas de lait maternisé
 J’avais peur que les gens me demandent pourquoi je n’allaitais pas
 Je ne savais pas que j’étais séropositive VIH
 Je pense qu’allaiter mon bébé lui fait du bien
 Mon bébé prend des médicaments de prévention contre le VIH
 Autre (préciser) :
75) Avez-vous consulté un médecin, une infirmière ou un prestataire de soins pour des soins
contre le VIH après votre accouchement ?
 Oui
 Non (passer à la question n° 77)
76) Où allez-vous pour obtenir des soins pour vous contre le VIH ? (nom du centre ou du
médecin)

Page 19 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

77) Si vous ne consultez personne pour obtenir des soins contre le VIH, qu’est-ce-qui vous en
empêche ?
 Vous n’avez pas de moyen de transport ou ne pouvez pas compter sur un moyen de
transport régulier
 Vous n’avez ni argent ni assurance
 Personne ne peut s’occuper de vos autres enfants.
 Vous ne savez pas où aller
 Vous n’avez pas de temps libre
 Vous ne pouvez pas obtenir de rendez-vous
 Même avec un rendez-vous, il faut attendre trop longtemps avant la consultation
 Le personnel n’est pas à l’écoute
 Le personnel ne parle pas votre langue
 Vous n’aimez pas le personnel ou ne lui faites pas confiance
 Vous ne pouvez pas trouver de médecin ni d’infirmière vous acceptant comme patiente
 Je n’ai pas besoin de soins ou je ne veux pas de soins
 Je ne pense pas que cela peut m’aider
 Je ne veux pas prendre de médicaments
 Autre (préciser) :
78) Prenez-vous actuellement des médicaments contre le VIH ?
 Oui
 Non (passer à la question n° 83)
79) Lorsque vous prenez vos médicaments, les prenez-vous toujours comme ils vous ont été
prescrits ?
 Toujours ou presque 100 % du temps
 La plupart du temps ou environ 75 % du temps
 La moitié du temps ou environ 50 % du temps
 Parfois ou environ 25 % du temps
 Rarement ou jamais (moins de 25 % du temps)
Je ne sais pas
80) Indiquez les médicaments que vous prenez contre le VIH, sans ordre particulier.
________________________
________________________
________________________
________________________

Page 20 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

81) Avez-vous parfois des problèmes associés à la prise de médicaments parce que …
Vous ne pouvez pas vous procurer de médicaments ?
 Oui  Non
Vous n’avez plus de médicaments ?
 Oui  Non
Ils provoquent des effets indésirables, par exemple des troubles digestifs ?
 Oui  Non
Vous oubliez de les prendre ?
 Oui  Non
Lorsque vous les prenez, cela vous rappelle que vous êtes porteuse du VIH ?
 Oui  Non
Vos conditions de logement sont instables ou changeantes ?
 Oui  Non
Vous avez des problèmes juridiques ?
 Oui  Non
Vous avez peur que quelqu’un découvre que vous êtes porteuse du VIH ?
 Oui  Non
Votre entourage vous offre peu de soutien ?
 Yes  No
Vous vous inquiétez des effets que des médicaments contre le VIH pourraient avoir ?
 Oui  Non
Tout autre problème (préciser)______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

82) Pensez-vous que vous pourrez :
prendre vos médicaments exactement comme votre
médecin vous les a prescrits durant les
trois prochains jours ?
prendre vos médicaments exactement comme votre
médecin vous les a prescrits durant le mois prochain ?
Prendre vos médicaments exactement comme votre
médecin vous les a prescrits durant l’année prochaine ?

 Jamais  Quelquefois  Fréquemment  Presque toujours
 Jamais  Quelquefois  Fréquemment  Presque toujours
 Jamais  Quelquefois  Fréquemment  Presque toujours

Facteurs stressants, violence et soutien social
83) Depuis votre accouchement, qui aurait pu vous aider en cas de problème ? (Par exemple, si
vous aviez eu besoin qu’on vous conduise au centre de santé ou si vous aviez dû emprunter
20 dollars.) (cocher toutes les réponses applicables)
 Mon époux ou mon partenaire
 Un(e) ami(e)
 Ma mère, mon père ou mes beaux-parents
 Personne ne pouvait m’aider
 Un membre de la famille/un proche
 Je ne sais pas
 Autre (préciser) :

Page 21 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

84) La liste suivante présente les services souvent offerts par un prestataire de soins dans le
cadre de la loi Ryan White, Titre IV. Veuillez préciser si vous avez utilisé ces services durant
votre grossesse, depuis le début de votre grossesse ou si, ne les ayant pas utilisés depuis
que vous êtes tombée enceinte, vous aimeriez avoir accès à de tels services.
Service dans le cadre de la loi Ryan White, Titre IV

Utilisé durant la
grossesse ?

Prise en charge
Services de surveillance mutuelle
Assistance judiciaire
Planification préliminaire d’aide sociale à l’enfance
Soins primaires et soins spécialisés
Visites médicales à domicile
Services de santé mentale
Soins dentaires
Consultations diététiques
Services de réadaptation
Traitement des toxicomanies
Planification familiale
Assistance pour médicaments antirétrovirus
Observance du traitement par médicaments antirétrovirus
Coordination avec des essais cliniques
Coordination et soutien logistique
Soins aux enfants
Soins de relève
Transport
Banque alimentaire
Logement























Utilisé depuis le
début de la
grossesse ?






















Vous aimeriez y
avoir accès ?






















84a) Si vous avez utilisé certains des services listés ci-dessus, veuillez préciser quel
prestataire ou quelle organisation les offraient.

85) Avez-vous déjà été victime de violence physique ?
 Oui (si oui, veuillez préciser)
 Non
Désir et prévention de grossesse

86) Êtes-vous enceinte maintenant ?
 Oui
 Non (passer à la question n° 87)
 Indéterminé (passer à la question n° 87)
86a) Si oui, depuis combien de semaines êtes-vous enceinte ?
 Indéterminé

Page 22 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

87) Utilisez-vous actuellement une méthode de contraception ?
 Oui (passer à la question n° 88)
 Non
87a) Si non, pourquoi n’utilisez-vous pas de méthode de contraception ?
 Je veux tomber enceinte
 Je n’ai pas de relations sexuelles
 Je n'ai pas les moyens d’utiliser une méthode de contraception
 J’ai une ligature des trompes
 Je suis opposée à la contraception
 Mon partenaire ne veut pas que j’utilise de méthode de contraception
 Je ne sais pas où m’adresser pour en savoir plus sur les méthodes de contraception
 Autre (préciser) :
Divulgation
88) Après le diagnostic du VIH, pensez-vous qu'on vous traitait mieux durant les consultations,
ou moins bien qu’avant ? Veuillez préciser :

89) Avez-vous divulgué à tous vos prestataires de soins et aux prestataires de soins de votre
enfant que vous étiez porteuse du VIH ?
 Oui (passer à la question n° 90)
 Non
 Je ne sais pas
89a) Je vous rappelle que toutes vos réponses demeurent confidentielles. Quels sont les
prestataires à qui vous n’avez rien dit ? et pourquoi ne leur avez-vous rien dit ? (Veuillez
préciser) :

90) Avez-vous déjà eu des expériences désagréables après avoir expliqué à quelqu’un que vous
étiez porteuse du VIH ? Par exemple, une dispute, la perte de votre emploi, etc. Veuillez
préciser :

91) Y-a-t-il des personnes à qui vous aimeriez dire que vous êtes porteuse du VIH mais à qui
vous ne le dites pas parce que vous auriez besoin d'aide pour pouvoir le leur dire ? Par
exemple, votre partenaire sexuel actuel, d'anciens partenaires, vos enfants, etc. Veuillez
préciser :
92) Avez-vous déjà utilisé les services du PCRS (Partner Counseling and Referral Services) afin
que quelqu'un appartenant aux services de santé puisse vous aider à contacter vos anciens

Page 23 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

partenaires sexuels ou partenaires dans l'injection de drogues (ou les contacter
anonymement de votre part) pour les informer qu’ils ont peut-être été exposés au VIH ?
 Oui
 Non Fournir une recommandation au PCRS si l’aide est souhaitée
93) Avez-vous un partenaire actuellement ?
 Oui
 Non (passer à la question n° 95)
94) Votre partenaire a-t-il fait un test de dépistage du VIH ?
 Oui
 Non (passer à la question n° 95)
 Je ne sais pas (passer à la question n° 95)
94a) Si oui, quel est le résultat du test de dépistage du VIH ?
 VIH positif
 VIH négatif
 Je ne sais pas (préciser) :

__

95) Si vous avez d’autres enfants, ont-ils été soumis à un test de dépistage du VIH ?
 Oui
 Non (passer à la question n° 96)
 Je ne sais pas (passer à la question n° 96)
 Je n’ai pas d’autres enfants (passer à la question n° 96)
95a) Certains de vos enfants sont-ils infectés par le VIH ?
 Oui
 Non
 Je ne sais pas  fournir des ressources pour un test de dépistage du VIH pour les
autres enfants
Santé mentale
96) Choisissez la réponse qui correspond le plus précisément à vos sentiments depuis ces
7 derniers jours, pas seulement à vos sentiments d’aujourd’hui :
Je peux rire et prendre les choses du bon côté.
Autant que d’habitude
Pas tout à fait autant

Pas vraiment autant,
maintenant

Je suis contente en pensant à l'avenir.
Autant que je l’étais avant
Plutôt moins qu'avant
Beaucoup moins qu'avant
Je me fais des reproches sans motif valable quand les choses vont mal.
Oui, presque tout le temps
Oui, parfois
Pas très souvent
Je m’angoisse ou je m’inquiète sans raison valable.
Non, pas du tout
Presque jamais
Oui, parfois
J’ai peur ou je m’affole sans avoir de motif vraiment valable.
Oui, très souvent
Oui, parfois
Non, pas souvent
Je me sens dépassée par les événements.

Pas du tout

Presque jamais
Non, jamais
Oui, très souvent
Non, pas du tout

Page 24 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV
Oui, je me sens incapable de
faire face presque tout le temps

N° de dossier : ________________

Oui, parfois je ne me sens pas
Non, la plupart du temps je
capable de faire face comme
peux très bien faire face
d’habitude
Je me sens tellement malheureuse que j’ai des problèmes de sommeil.
Oui, presque tout le temps
Oui, parfois
Pas très souvent
Je suis triste ou j’ai le cafard.
Oui, presque tout le temps,
Oui, très souvent
Pas très souvent
Je me sens tellement malheureuse que je pleure.
Oui, presque tout le temps,
Oui, très souvent
De temps en temps
J’ai pensé à me faire du mal.
Oui, très souvent
Parfois
Presque jamais

Non, je peux faire face
aussi bien que d’habitude

Non, pas du tout
Non, pas du tout
Non, jamais
Jamais

Source : Cox, J. L., Holden, J. M., et Sagovsky, R. (1987). Dépistage de la dépression postnatale : Développement de l’échelle de
dépression postnatale d’Édimbourg en 10 questions. British Journal of Psychiatry, 150, 782-786.

Conclusion
Toutes les questions que je vous ai posées me permettent de mieux comprendre votre
expérience depuis votre dernière grossesse.
97) Souhaitez-vous ajouter quelque chose concernant votre expérience depuis votre grossesse,
quelque chose qu’il est important selon vous de m’expliquer ?

98) Lorsque vous pensez à l’ensemble de cette expérience, considérez-vous que les soins qui
vous ont été administrés ou qui ont été administrés à votre bébé peuvent être améliorés de
quelque manière que ce soit ?

99) Selon vous, que serait-il nécessaire de faire pour aider les femmes porteuses du VIH, pour
leurs enfants et pour leurs familles ?

Notes de l’enquêtrice/enquêteur : veuillez utiliser cet espace pour consigner toute information
complémentaire, notamment tout détail pertinent obtenu durant l'entretien mais non consigné
par ailleurs, comme la description de l’environnement immédiat durant l’entretien, etc.

Page 25 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

Évaluation de l’enfant (à remplir avec la personne qui s’occupe du bébé)
100) Quelle est votre relation avec [BABY’S NAME]?
 Mère biologique
 Père biologique
 Grand-mère/grand-père
 Autre parent
 Parent adoptif ou parent de famille d'accueil
 Ami(e)
 Autre (préciser)
Observance de l’administration des médicaments contre le VIH à l’enfant et opinions en
matière de santé associées aux médicaments contre le VIH
101) Des médicaments contre le VIH sont-ils présentement prescrits pour [BABY’S NAME] ?
 Oui
 Non (passer à la question n° 107)
 Je ne sais pas (passer à la question n° 107)
102) Qui administre à [BABY’S NAME] le médicament contre le VIH la plupart du temps (plus de
3 jours par semaine) ?
 Vous-même
 Quelqu'un d’autre (préciser)
 Je ne sais pas
103) Administrez-vous, vous ou quelqu'un d'autre, le médicament à [BABY’S NAME]
exactement comme il a été prescrit ?
 Toujours ou presque 100 % du temps
 La plupart du temps ou presque 75 % du temps
 La moitié du temps ou 50 % du temps
 Parfois ou environ 25 % du temps
 Rarement ou jamais (moins de 25 % du temps)
 Je ne sais pas
104) J’aimerais connaître maintenant quels sont les médicaments contre le VIH administrés à

[BABY’S NAME]. Indiquez les médicaments contre le VIH prescrits au bébé, sans ordre
particulier.
________________________
________________________
________________________

Page 26 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

________________________

Page 27 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

105) Avez-vous parfois des problèmes pour administrer à [BABY’S NAME] son médicament
parce que…
Vous ne pouvez pas vous procurer les médicaments ?
 Oui  Non
Vous n’avez plus de médicaments ?
 Oui  Non
Le bébé crache le médicament ?
 Oui  Non
Le médicament provoque des effets indésirables sur le bébé ?
 Oui  Non
Vous vous inquiétez des effets que des médicaments contre le VIH peuvent avoir sur le bébé ?
 Oui  Non
Votre entourage vous offre peu de soutien lorsqu’il s’agit d’administrer des médicaments au bébé ?
 Oui  Non
Vous oubliez d’administrer le médicament au bébé ?
 Oui  Non
Administrer le médicament au bébé bouleverse votre emploi du temps et votre sommeil ?
 Oui  Non
(S’IL S’AGIT DE L’ENTRETIEN AVEC LA MÈRE) La possibilité que quelqu’un découvre que vous êtes
 Oui  Non
porteuse du VIH vous inquiète ?
La possibilité que quelqu’un découvre que le bébé puisse être porteur du VIH vous inquiète?
 Oui  Non
Tout autre problème (préciser)______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

106) Vous servez-vous, vous ou une autre personne, des éléments suivants pour aider à
l’administration du médicament à [BABY’S NAME] ? (cocher toutes les réponses applicables)
 Étiquettes sur le médicament
 Calendrier
 Avertisseurs ou autre dispositif similaire
 Traitement directement observé ou visites d’infirmière à domicile
 Autre (préciser):
 Aucun dispositif de rappel utilisé
107) Veuillez préciser si vous êtes d'accord ou en désaccord avec les énoncés suivants :
Les médicaments contre le VIH protègent [BABY’S NAME] contre le VIH.

 D’accord  En désaccord  Sans opinion

Les médicaments contre le VIH sont nocifs pour les enfants et les bébés.

 D’accord  En désaccord  Sans opinion

Les prestataires de soins vous jugent quant à votre capacité à prendre soin de
vos enfants.
Administrer des médicaments contre le VIH à [BABY’S NAME] me donne
davantage l'impression de maîtriser sa santé.
Les traitements alternatifs pour [BABY’S NAME] sont aussi efficaces que les
médicaments contre le VIH.
[BABY’S NAME] n’a pas besoin (n'avait pas besoin) de médicaments contre le
VIH car vous ne pensez/pensiez pas qu'il/elle est/était porteur/porteuse du
VIH
Administrer des médicaments contre le VIH à [BABY’S NAME] me donne plus
d’espoir quant à sa santé.

 D’accord  En désaccord  Sans opinion
 D’accord  En désaccord  Sans opinion
 D’accord  En désaccord  Sans opinion
 D’accord  En désaccord  Sans opinion
 D’accord  En désaccord  Sans opinion

Santé, soins et dépistage du VIH chez le nouveau-né
108) Où [BABY’S NAME] reçoit-il/elle les soins courants ? (nom du centre ou du médecin)

109) Avez-vous pu y amener [BABY’S NAME] pour y recevoir les soins courants autant de fois
que vous le souhaitiez ?
 Oui
 Non

Page 28 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

110) Certaines des conditions suivantes ont-elles empêché [BABY’S NAME] de recevoir des
soins courants ? (cocher toutes les réponses applicables)
 Vous n’avez pas de moyen de transport ou ne pouvez pas compter sur un moyen de
transport régulier
 Vous n’avez pas d’argent ou d’assurance pour [BABY’S NAME]
 Personne ne peut s’occuper de vos autres enfants
 Vous ne savez pas où aller
 Vous n’avez pas de temps libre
 Vous ne pouvez pas obtenir de rendez-vous pour [BABY’S NAME]
 Même avec un rendez-vous, il faut attendre trop longtemps avant la consultation
 Le personnel n’est pas à l’écoute
 Le personnel ne parle pas votre langue
 Vous n’aimez pas le personnel ou ne lui faites pas confiance
 Vous n’avez pas pu trouver de médecin ni d’infirmière acceptant [BABY’S NAME] comme
patient
 Je ne pense pas que cela peut aider [BABY’S NAME]
 Autre (préciser) :
111) Où [BABY’S NAME] reçoit-il/elle les soins relatifs à l’exposition au VIH et au test de
dépistage du VIH ? (nom du centre ou du médecin)
 Même prestataire de soins que le prestataire de soins courants
112) Avez-vous pu y amener [BABY’S NAME] pour y recevoir des soins contre le VIH autant de
fois que vous le souhaitiez ?
 Oui
 Non
113) Certaines des conditions suivantes ont-elles empêché [BABY’S NAME] de recevoir des
soins contre le VIH ? (cocher toutes les réponses applicables)
 Vous n’avez pas de moyen de transport ou ne pouvez pas compter sur un moyen de
transport régulier
 Vous n’avez pas d’argent ou d’assurance pour [BABY’S NAME]
 Personne ne peut s’occuper de vos autres enfants
 Vous ne savez pas où aller
 Vous n’avez pas de temps libre
 Vous ne pouvez pas obtenir de rendez-vous pour [BABY’S NAME]
 Même avec un rendez-vous, il faut attendre trop longtemps avant la consultation
 Le personnel n’est pas à l’écoute
 Le personnel ne parle pas votre langue
 Vous n’aimez pas le personnel ou ne lui faites pas confiance
 Vous n’avez pas pu trouver de médecin ni d’infirmière acceptant [BABY’S NAME] comme
patient
 Je ne pense pas que cela peut aider [BABY’S NAME]
 Je ne veux pas donner de médicament à [BABY’S NAME]

Page 29 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

 Autre (préciser) :

Page 30 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

114) Qui paie les soins de [BABY’S NAME]? (cocher toutes les réponses applicables)
 Assurance privée
 Organisme de gestion des soins (MCO) ou Organisation de soins de santé intégrés (HMO), payeur
privé

 Assurance Traditional Medicaid
 Organisme de gestion des soins Medicaid (MCO) ou Organisation de soins de santé intégrés (HMO)
 Assurance Medicaid, type indéterminé
 Assurance Medicare
 CHAMPUS/Assurance militaire
 Programme d’État d’assurance santé pour les enfants (SCHIP)
 Vous-même
 Autre (préciser) :
115) Une fois [BABY’S NAME] à la maison, environ combien de fois avez-vous dû l’amener chez
le médecin parce qu’il/elle était malade ?
_________ fois
 Je ne me souviens pas
116) [BABY’S NAME] a-t-il souffert des problèmes de santé/des troubles suivants ?
Rhume
Fièvre
Infection oculaire
Otite
Éruption cutanée
Infection respiratoire
Vomissements
Diarrhée
Blessure causée par une chute importante ou un accident
Autre trouble/blessure (préciser) :________________________

 Oui
 Oui
 Oui
 Oui
 Oui
 Oui
 Oui
 Oui
 Oui
 Oui

 Non
 Non
 Non
 Non
 Non
 Non
 Non
 Non
 Non
 Non

Combien de fois:_____
Combien de fois :_____
Combien de fois :_____
Combien de fois :_____
Combien de fois :_____
Combien de fois :_____
Combien de fois :_____
Combien de fois :_____
Combien de fois :_____
Combien de fois :_____

117) Une fois [BABY’S NAME] à la maison après votre accouchement à l’hôpital, a-t-il fallu
l’amener à nouveau pour l’hospitaliser durant une nuit pour quelque raison que ce soit ?
 Oui
 Non (passer à la question n° 118)
117a) Une fois [BABY’S NAME] à la maison après votre accouchement à l’hôpital, a-til/elle été hospitalisé(e) durant une nuit ?
 Une fois
 Deux fois
 Trois fois ou plus
 Je ne me souviens pas
117b) Pour quelle raison [BABY’S NAME] a t-il/elle été hospitalisé(e) chaque fois ?

Page 31 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

118) Avant votre retour à la maison avec [BABY’S NAME] après votre accouchement à l’hôpital,
saviez-vous où l’amener s'il/elle tombait malade ?
 Oui
 Non
119) Avez-vous déjà eu des problèmes pour payer des soins lorsque [BABY’S NAME] était
malade ?
 Oui
 Non
 Je ne me souviens pas
120) Une fois [BABY’S NAME] à la maison, avez-vous reçu une aide financière ou un soutien
dans le cadre d’un programme ou provenant d’un organisme ? (cocher toutes les réponses
applicables)
 Service de santé mentale
 Medicaid
 Planning financier
 Programme de traitement d'entretien à la méthadone Évaluation/consultation génétique
 Agence de placement
 Planning familial
 Services de protection de l’enfance
 Programme WIC
 Gestion en cours de cas de travail social
 Agence de logement
 Évaluation/suivi à domicile par une infirmière de la santé publique
 Abris de groupes
 Programme de renoncement au tabac
 Aide familiale/aide en hygiène familiale
 Autre (préciser) :
121) [BABY’S NAME] a-t-il/elle bénéficié d’une aide dans le cadre d'un programme
d’assistance aux soins médicaux ? (cocher toutes les réponses applicables)
 Visites ou soins à domicile par une infirmière de la santé publique
 Soins de relève/soins de jour
 Traitements ou appareils médicaux financés par le Comté/l’État
 Programme de soins de l’enfant
 Sécurité sociale
 Programme WIC
 Programme pour enfants avec handicap physique
 Autre (préciser) :
122) Qu’a dit le médecin/l’infirmière sur le statut VIH de [BABY’S NAME] ?

Page 32 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

123) Souhaitez-vous ajouter autre chose concernant la santé de [BABY’S NAME] ?

124) Un gestionnaire de soins ou une assistante sociale s'occupe-t-il/elle de [BABY’S NAME] ?
 Oui
 Non (passer à la question n° 125)
124a) Quel type d’aide procure le gestionnaire de soins ou l'assistante sociale de
[BABY’S NAME] ?
Conclusion
Toutes les questions que je vous ai posées me permettent de mieux comprendre ce qui s’est
passé durant les premières semaines de vie de [BABY’S NAME].
125) Souhaitez-vous ajouter quelque chose concernant votre expérience concernant les soins
administrés à [BABY’S NAME], quelque chose qu’il est important selon vous de
m’expliquer ?

126) Lorsque vous pensez à l’ensemble de cette expérience, considérez-vous que les soins qui
ont été administrés à [BABY’S NAME] peuvent être améliorés de quelque manière que ce
soit ?

127) Selon vous, que serait-il nécessaire de faire pour aider les femmes qui sont porteuses du
VIH, pour leurs enfants et pour leurs familles ?

Notes de l’enquêtrice/enquêteur : Veuillez utiliser cet espace pour consigner toute information
complémentaire, notamment tout détail pertinent obtenu durant l’entretien mais non consigné
par ailleurs, comme la description de l’environnement immédiat durant l’entretien, etc.

Page 33 de 34

Formulaire de l’Entretien avec la mère dans le cadre
du projet FIMR/HIV

N° de dossier : ________________

Ce document a été élaboré grâce au financement et au soutien de la Division sur la prévention du VIH/SIDA des
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en collaboration avec l’American College of Obstetricians and
Gynecologists (the College), CityMatCH, et le National Fetal and Infant Mortality Review Program (NFIMR).

Page 34 de 34