Attachment 3

Fòmilè Antrevi pou Manman ki gen FIMR/VIH
Nimewo Dosye: ______________________
Dat Kontrandi a Fèt: ___/___/___
Pou Kòmanse Antrevi a
Premye 10 a 15 minit vizit nan kay la ap itilize anjeneral pou devlope rapò avèk manman an,
pou di manman an mèsi poutèt li aksepte vizit la, epitou pou eksplike li pwogram nan. Depi vin
genyen yon atmosfè konfòtab, pi bon fason pou kòmanse antrevi a se mande manman an pou
dekri avèk pwòp mo li kijan l ap viv avèk VIH ak sa ki te pase nan moman li t ap akouche tibebe
li. Moun ki alatèt antrevi a ta dwe rele tibebe a selon non tibebe a, si manm fanmi an bay li non
an. Manman an kapab te deja bay moun ki alatèt antrevi a enfòmasyon sou sante tibebe a ak
sitiyasyon VIH li anvan moun ki alatèt antrevi a te dwe mande li sa.
Li enpòtan pou rete sansib ak bezwen manman an pou devlope oswa pou pa endike okenn
evènman patikilye ki kreye move sansasyon epitou pou bay manman an tan pou sonje detay yo
ak pou asosye eksperyans li nan pwòp mo li. Kesyon estanda a kapab swiv lè manman an
kapab.
Evalyasyon Imedyat (ki fèt imedyatman, pètèt nan lopital la)
Ransèyman Demografik
1) Ki laj ou? (ane)
2) Ki kote ou te fèt? (peyi)
3) Èske w se Ispano-Amerikèn oswa Latino-Ameriken? (tcheke yon sèl repons)
 Non
 Wi, Meksikèn, Meksikèn-Amerikèn, Chikana
 Wi, Pòtorikèn
 Wi, Kibèn
 Wi, Lòt Panyòl/Ispano-Amerikèn/Latino-Amerikèn (endike):

Adapte avèk pèmisyon: National Fetal and Infant Mortality Review
ak Mother-Infant Rapid Intervention at Delivery (CDC).

Paj 1 / 30 (Jan2010)

Antrevi FIMR/HIV pou Manman

Dosye #: ________________

4) Ki ras ou? Tanpri mete lòt detay nan espas yo bay la, si li apwopriye. (tcheke tout sa ki
bon)
 Blan
 Nwa, Ameriken Nwa
 Ameriken natif natal oswa natif Alaska
 Azyatik
 Awayèn oswa Abitan Zile Pasifik
 Lòt (endike):
5) Ki sitiyasyon fanmi ou pandan ou te ansent lan?
 Selibatè
 Marye
 Vèv
 Divòse
 Separe
 M ap viv nan yon relasyon estab men mwen pa marye
6) Èske papa [NON TIBEBE a] ap viv avèk ou?
 Wi
 Non
7) Nan ki pi gwo klas/ane lekòl oswa kolèj ou te rive?
 0-11
 12
 13-14
 15-16
 17+
8) Èske ou t ap travay nenpòt lè pandan dènye gwosès ou?
 Wi
 Non (ale dirèkteman nan #9)
8a) Si se wi, èske ou te travay pandan: (tcheke tout sa ki bon)
 Twa (3) premye mwa gwosès ou
 Twa (3) dezyèm mwa gwosès ou
 Twa (3) twazyèm mwa gwosès ou
TÈS depistaj VIH
9) Kilè ou te aprann ou gen VIH pou premye fwa?
 Anvan gwosès sa a
 Pandan gwosès sa a
 Nan moman akouchman an
 Apre akouchman tibebe a

Paj 2 / 30

Antrevi FIMR/HIV pou Manman

Dosye #: ________________

10) Ki kote ou te fè premye tès VIH pozitif ou?
 Sant Sante Kominotè
 Òganizasyon ki fè tès depistaj VIH
 Klinik depatman sante konte/lokal
 Fwa Sante
 Klinik founisè premye swen
 Klinik founisè swen anvan akouchman
 Sal-dijans
 Klinik planing familyal
 Sal akouchman
 Tès san rekòmandasyon doktè/twous koleksyon lakay
 Lòt (endike)
11) Èske rezilta tès VIH ou te janm negatif anvan premye tès VIH pozitif ou a?
 Wi, anvan gwosès sa a
 Wi, pandan gwosès sa a
 Non
 Pa konnen
12) Pou kisa ou te fè yon tès VIH?
13) Kijan ou panse ou te trape VIH?
14) Èske yo te janm ofri ou pou fè yon tès VIH epi ou pa t fè tès la?
 Wi, si se wi, eksplike
 Non
15) Èske ou te janm fè tès pou VIH men ou pa t resevwa rezilta tès la?
Wi
 Non (ale dirèkteman nan #16)
 Pa konnen (ale dirèkteman nan #16)
15a) Ki kote tès sa a te fèt?
 Sant Sante Kominotè
 Òganizasyon ki fè tès depistaj VIH
 Klinik depatman sante konte/lokal
 Fwa Sante
 Klinik founisè premye swen
 Klinik founisè swen anvan akouchman
 Sal-dijans
 Klinik planing familyal
 Sal akouchman
 Tès san rekòmandasyon doktè/twous koleksyon lakay
 Lòt (endike)

Paj 3 / 30

Antrevi FIMR/HIV pou Manman

Dosye #: ________________

15b) Pou kisa ou pa t resevwa rezilta tès la?

Swen Anvan Akouchman
16) Konbyen semenn gwosès ou te genyen lè ou te fèk panse ou te kapab ansent?
_________ semenn gwosès (depi lè ou pa t wè règ ou pou dènye fwa)
 Mwen pa sonje
17) Konbyen semenn gwosès ou te genyen lè ou te sèten ou te ansent?
_________ semenn gwosès (depi lè ou pa t wè règ ou pou dènye fwa)
 Mwen pa sonje
17a) Kisa ki te pase ki te fè ou vin sèten ou te ansent? (tcheke tout sa ki bon)
 Ou te fè yon tès gwosès lakay ou
 Doktè oswa enfimyè te di fè ou konnen ou te ansent
 Ou te sispann gen règ
 Vant ou te kòmanse monte
 Ou te santi tibebe a ap bouje
 Lòt (endike)
18) Ki dat ou te dwe akouche?
Mwa
Jou
 Mwen pa konnen

Ane

19) Konbyen semenn oswa mwa gwosès ou te genyen nan premye vizit ou te fè pou al swen
anvan akouchman?
(Pa konte yon vizit ou te fè sèlman pou yon tès gwosès, sonogram, oswa randevou WIC.)
mwa ______ oswa semenn ______
 Mwen pa kapab sonje
 Mwen pa t resevwa swen anvan akouchman (ale dirèkteman nan #26)
20) Ki kote ou te ale pou premye vizit swen anvan akouchman ou? (tcheke yon sèl repons)
 Swen prive (OB/GYN, fanmsaj)
 Klinik espesyal pou adilt ki gen VIH
 Depatman Sante Konte/Lokal
 Òganizasyon swen Kontwole (MCO) oswa Òganizasyon Asirans Maladi (HMO)
 Sal-dijans lopital, lòt founisè swen epizodik, oswa founisè swen jan sa nesesè
 Sant Sante Kominotè
 Klinik nan travay oswa nan lekòl
 Sant koreksyonèl
 Lòt (endike):
21) Anjeneral konbyen tan ou pran pou ale sèlman kote sa a?

Paj 4 / 30

Antrevi FIMR/HIV pou Manman

Dosye #: ________________

______ èdtan ______ minit
22) Kijan ou te peye vizit anvan akouchman ou yo? (tcheke tout sa ki bon)
 Asirans Prive
 Òganizasyon swen Kontwole (MCO) oswa Òganizasyon Asirans Maladi (HMO), peyè prive
 Medicaid Tradisyonèl
 Òganizasyon swen Kontwole (MCO) Medicaid oswa Òganizasyon Asirans Maladi (HMO)
 Medicaid, kalite enkoni
 Medicare
 CHAMPUS/Asirans Militè
 Peman Pèsonèl
 Lòt (endike):
23) Èske ou te dwe chanje founisè swen anvan akouchman ou pandan gwosès sa a?
 Wi
 Non (ale dirèkteman nan #24)
23a) Si se wi, pou kisa? (tcheke tout sa ki bon)
 Founisè a pa ta aksepte Medicaid
 Mwen pa t kapab peye
 Demenaje
 Pou wè yon espesyalis (endike)
 Lòt (endike):
23b) Si ou te dwe chanje founisè swen anvan akouchman ou yo, ki kote ou te resevwa
rès swen anvan akouchman ou? (tcheke yon sèl repons)
 Swen prive (OB/GYN, fanmsaj)
 Klinik espesyal pou adilt ki gen VIH
 Depatman Sante Konte/Lokal
 Òganizasyon swen Kontwole (MCO) oswa Òganizasyon Asirans Maladi (HMO)
 Sant Sante Kominotè
 Klinik nan travay oswa nan lekòl
 Sant koreksyonèl
 Lòt (endike):
23c) Kijan ou te peye pou vizit sa yo? (tcheke tout sa ki bon)
 Asirans Prive
 Òganizasyon swen Kontwole (MCO)/ Òganizasyon Asirans Maladi (HMO), peyè prive
 Medicaid Tradisyonèl
 Òganizasyon swen Kontwole (MCO) Medicaid/Òganizasyon Asirans Maladi (HMO)
 Medicaid, kalite enkoni
 Medicare
 CHAMPUS/Asirans Militè
 Peman Pèsonèl
 Lòt (endike):

Paj 5 / 30

Antrevi FIMR/HIV pou Manman

Dosye #: ________________

24) Kijan ou te satisfè avèk swen ou te resevwa anvan akouchman? Pou chak sa ki endike
anba a, tcheke yon sèl repons. Si ou te ale nan plis pase yon kote pou jwenn swen anvan
akouchman, bay repons pou kote ou te resevwa pifò swen ou.
Kantite tan ou te dwe rete tann apre ou te fin rive pou vizit ou yo
Kantite tan doktè a oswa enfimyè a te pase avèk ou pandan vizit ou yo
Konsèy ou te resevwa sou fason pou pran swen tèt ou
Orè klinik lan oswa klinik yo te louvri
Konpreyansyon ak respè anplwaye yo te montre pou ou antan yon moun

Satisfè
Satisfè
Satisfè
Satisfè
Satisfè

Pa satisfè
Pa satisfè
Pa satisfè
Pa satisfè
Pa satisfè

25) Kilès nan bagay sa yon doktè, enfimyè oswa lòt travayè sante te mande ou oswa te pale
avèk ou konsènan lè ou te resevwa swen anvan akouchman pandan dènye gwosès ou?
Dwa ak responsablite fanm ansent
Siy ak sentòm akouchman anvan lè ak kote ou te ale pou jwenn èd
Medikaman oswa remèd ki te kapab afekte gwosès ou
Konbyen tan ou te rete tann avan ou te fè yon lòt pitit (Entèval nesans
timoun yo)
Fason pou jwenn yon doktè oswa yon enfimyè pratisyen pou pran swen
tibebe ou
Fason fimen pandan gwosès ou te kapab afekte tibebe ou
Fason konsomasyon alkòl (byè, diven, likè) te kapab afekte tibebe ou
Kijan itilizasyon dwòg ilegal te kapab afekte tibebe ou
Fason ou bay tibebe ou tete
Dòmi san pwoblèm/Aktivite pou rediksyon risk pou SIDS
Fè tès pou depistaj VIH (viris ki lakòz maladi SIDA)
Fason pou evite trape oswa transmèt VIH oswa lòt STD
Medikaman pou ede pwoteje tibebe ou pou li pa trape VIH
Enpòtans medikaman kont VIH pou pwòp sante ou
Obsèvasyon dozaj medikaman
Medikaman kont VIH ou ta dwe resevwa nan akouchman
Medikaman kont VIH tibebe ou ta dwe resevwa
Tès CD4 chaj viral

Wi
Wi
Wi
Wi

Non
Non
Non
Non

Mwen pa sonje
Mwen pa sonje
Mwen pa sonje
Mwen pa sonje

Wi

Non

Mwen pa sonje

Wi
Wi
Wi
Wi
Wi
Wi
Wi
Wi
Wi
Wi
Wi
Wi
Wi

Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non

Mwen pa sonje
Mwen pa sonje
Mwen pa sonje
Mwen pa sonje
Mwen pa sonje
Mwen pa sonje
Mwen pa sonje
Mwen pa sonje
Mwen pa sonje
Mwen pa sonje
Mwen pa sonje
Mwen pa sonje
Mwen pa sonje

26) Pandan dènye gwosès ou, èske ou te patisipe nan nenpòt nan sa ki anba la a? (tcheke tout
sa ki bon)
 Klas sou fòmasyon pou akouchman
 Klas pou edikasyon timoun
 Konsèy siko-sosyal sou estrès, pwoblèm fanmi oswa pwoblèm mantal
 Klas ki deziyen sitou pou fanm ansent ki genyen VIH
 Gwoup sipò pou fanm ki gen VIH
 Lòt (endike)
27) Kilès nan pwoblèm pratik sa yo ki te lakòz ou genyen pwoblèm pou jwenn swen anvan
akouchman? (tcheke tout sa ki bon)
 Pa t genyen pèsòn pou siveye lòt timoun ou yo
 Ou pa t jwenn transpò oswa transpò a pa t twò fyab
 Ou pa t gen lajan oswa asirans
 Ou te nan lekòl
 Ou t ap travay
 Ou pa t gen tan lib
 Pa t konnen kote pou ale
 Lòt (endike)
Paj 6 / 30

Antrevi FIMR/HIV pou Manman

Dosye #: ________________

 Pa gen pwoblèm

28) Kilès nan pwoblèm sa yo avèk klinik yo ki te lakòz ou genyen pwoblèm pou jwenn swen
anvan akouchman? (tcheke tout sa ki bon)
 Pa t gen kote nan katye pou jwenn swen medikal
 Ou pa t kapab jwenn yon randevou pandan plizyè semenn
 Orè klinik lan te lib pa t bon pou ou
 Ou te dwe tann twò lontan lè ou dwe jwenn yon randevou
 Doktè a oswa enfimyè a pa t pase anpil tan avèk ou
 Anplwaye yo pa t koute ou oswa pa t trete ou avèk respè
 Anplwaye yo pa pale lang ou
 Ou pa renmen oswa ou pa kwè anplwaye yo
 Pa t kapab jwenn yon doktè oswa enfimyè pou pran mwen antan yon pasyan
 Lòt (endike)
 Pa gen pwoblèm
29) Kilès nan pwoblèm pèsonèl sa yo ki te lakòz ou genyen pwoblèm pou pran swen tèt ou?
(tcheke tout sa ki bon)
 Pa t janm ale (anvan) avèk lòt gwosès yo
 Pa t panse mwen te ansent
 Pa santi mwen byen ditou
 Itilize medikaman altènatif
 Pa bezwen oswa pa vle swen
 Te enkyete pou presyon pou fè yon tès VIH
 Te enkyete pou tès dwòg la
 Genyen yon pwoblèm alkòl oswa dwòg
 Mwen pè pou yo pa rapòte mwen nan ajans byennèt timoun
 Gen pwoblèm avèk lalwa
 Enkyete pou sitiyasyon legal/sitiyasyon imigrasyon ou
 Lòt (endike)
 Pa gen pwoblèm

Itilize Lòt Swen Sante ak Enstitisyon ki baz Sipò
30) Pandan gwosès sa a, èske ou te wè nenpòt nan founisè swen sante sa yo ki diferan avèk
founisè swen anvan akouchman ou?
 Okenn nan sa yo (ale dirèkteman nan #31)
 Sal-dijans
 Inite akouchman yon fwa ki diferan anvan yo te admèt ou nan sal akouchman
 Espesyalis manman-fetis (tibebe ki nan vant manman)
 Espesyalis nan Perinatoloji
 Espesyalis VIH
 Lòt espesyalis (endike)
 Lòt (endike)

Paj 7 / 30

Antrevi FIMR/HIV pou Manman

Dosye #: ________________

30a) Pou chak founisè ki tcheke anwo a, pou kisa ou te wè founisè sa a?

30b) Kisa founisè sa yo te fè sou VIH la?
 Yo te ofri tès VIH
 Yo pa t diskite sou VIH la oswa sou tès VIH la
 Yo te endike VIH, men yo pa fè anyen avèk mwen sou li
 Yo te ede konekte ou avèk swen pou VIH
 Yo te ede konekte ou avèk swen anvan akouchman
 Lòt (endike):
31) Èske ou te pase tan nan nenpòt kalite sant sa yo pandan gwosès ou? (tcheke tout sa ki
bon)
 Okenn nan sa yo (ale dirèkteman nan #32)
 Prizon/Sant koreksyonèl
 Sant sante mantal
 Sant tretman pou dwòg
 Refij pou fanm yo bat
 Refij pou moun ki sanzabri
 Kay pou adolesan ki ansent
 Lòt (endike)
31a) Si se wi, èske anplwaye ki te nan nenpòt nan sant sa yo te ofri oswa te ede ou
jwenn swen anvan akouchman ak/oswa swen pou VIH? (endike)

32) Pandan gwosès ou, èske ou te sou WIC?
 Wi
 Non (ale dirèkteman nan #33)
32a) Èske biwo WIC te ofri ou nenpòt nan konsèy oswa sèvis ki anba la yo? (tcheke
tout sa ki bon)
 Tès pou VIH
 Enfòmasyon sou VIH
 Rekòmandasyon pou tès VIH oswa swen pou VIH
 Pa pou bay tibebe ou tete
 Pa t jwenn konsèy
 Mwen pa sonje
 Lòt (endike):
Akouchman
33) Di mwen kichòy sou eksperyans akouchman ou

Paj 8 / 30

Antrevi FIMR/HIV pou Manman

Dosye #: ________________

34) Kijan oumenm ak founisè ou te planifye pou ou akouche?
 Akouchman vaginal (nòmal)
 Metòd sezaryèn (ale dirèkteman nan #38)
 Nou pa t fè yon plan
35) Konbyen tan ou te kòmanse gen tranche anvan ou te ale lopital?
_____________ èdtan
36) Kijan ou te ale nan lopital la? (endike)
37) Èske ou te gen pwoblèm pou ale nan lopital la?
 Wi, Si se wi, pou kisa?
 Non
38) Kilè ou te kase-lèzo?
 Anvan mwen te ale nan lopital la
 Apre mwen te fin rive nan lopital la
 Mwen te fè yon sezaryèn anvan mwen te kase lèzo
39) Ki kote ou te akouche?
 Nan lopital la nan sal akouchman an
 Nan lopital la nan sal-dijans lan
 Pandan mwen sou wout pou ale nan lopital la
 Lakay mwen
 Lòt (endike):
40) Anvan ou te kite lopital la, èske ou te resevwa yon randevou swiv pou tèt ou?
 Wi
 Non
41) Anvan ou te kite lopital la, èske yon moun te pran yon randevou swivi pou [NON TIBEBE A]?
 Wi
 Non
Swen pou VIH ak konviksyon Sante ki asosye ak VIH
42) [Si ou te fè dyagnostik anvan akouchman] Èske ou te resevwa nenpòt medikaman pou
VIH pandan gwosès ou?
 Wi (ranpli tablo a)
 Non (ale dirèkteman nan #42c)
 Pa konnen (ale dirèkteman nan #43)

Paj 9 / 30

Antrevi FIMR/HIV pou Manman

Dosye #: ________________

42a) Ki medikaman ou te pran?
Ki medikaman ou te pran?

Apeprè kilè ou te kòmanse pran
medikaman an?

Dat ou te kòmanse

ye

i. ___________________
ii. ___________________
iii. ___________________
iv. ___________________
v. ___________________
vi. ___________________
vii. ___________________

 Anvan gwosès  1 trimès
yèm
yèm
2
trimès  3 trimès
ye
 Anvan gwosès  1 trimès
yèm
yèm
2
trimès  3 trimès
ye
 Anvan gwosès  1 trimès
yèm
yèm
2
trimès  3 trimès
ye
 Anvan gwosès  1 trimès
yèm
yèm
2
trimès  3 trimès
ye
 Anvan gwosès  1 trimès
yèm
yèm
2
trimès  3 trimès
ye
 Anvan gwosès  1 trimès
yèm
yèm
2
trimès  3 trimès
ye
 Anvan gwosès  1 trimès
yèm
yèm
2
trimès  3 trimès

____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____

Èske ou te sispann
pou nenpòt rezon?
 Wi  Non
 Pa konnen
 Wi  Non
 Pa konnen
 Wi  Non
 Pa konnen
 Wi  Non
 Pa konnen
 Wi  Non
 Pa konnen
 Wi  Non
 Pa konnen
 Wi  Non
 Pa konnen

42b) Si ou te sispann nenpòt medikaman ou yo, pou kisa ou te sispann yo? (tcheke tout
sa ki bon)
 Efè segondè
 Founisè swen medikal te chanje medikaman yo
 Pa t gen mwayen pou peye pou medikaman yo
 Pa t vle pran medikaman
 Lòt (endike):
42c) Pou kisa ou pa t resevwa medikaman pou VIH pandan gwosès ou (tcheke tout sa ki
bon)?
 Yo pa t ofri mwen medikaman
 Anplwaye klinik lan pa t konnen mwen te gen VIH
 Mwen pa t gen mwayen pou peye pou medikaman an
 Mwen te refize medikaman an (tanpri dekri rezon yo)
 Lòt (tanpri dekri)
 Mwen pa konnen
43) Anplis medikaman pou VIH nou t ap pale sou yo anvan an, ki medikaman pami sa ki annapre
yo ou te pran pandan gwosès ou? (tcheke tout sa ki bon)
 Vitamin
 Konprime pou dòmi oswa trankilizan
 Metadòn
 Anti-depresè oswa regilatè imè (endike):
 Analjezik (endike):
 Remèd fèy (endike):
Pou kisa ou pran remèd sa yo?
 Lòt (endike):________________________________________________________

Paj 10 / 30

Antrevi FIMR/HIV pou Manman

Dosye #: ________________

44) Kilè ou te ale lopital la pou akouche, kijan anplwaye yo te konnen ou te genyen VIH (tcheke
tout sa ki bon):
 Mwen te di yo sa
 Sa te endike nan dosye mwen
 Yo te teste mwen pou VIH
 Yo pa t konnen, epi mwen pa t di yo sa
 Mwen pa konnen
45) Èske ou te resevwa medikaman pou VIH pandan akouchman ou?
 Wi (ale dirèkteman nan #46)
 Non
 Pa konnen (ale dirèkteman nan #46)
45a) Pou kisa ou pa t resevwa medikaman pou VIH pandan akouchman ou (tcheke tout
sa ki bon)?
 Yo pa t ofri mwen medikaman
Anplwaye yo pa t konnen mwen te gen VIH
 Lopital la pa t genyen medikaman ki disponib
 Mwen te refize medikaman an (tanpri dekri rezon yo)
 Lòt (tanpri dekri)
 Mwen pa konnen
46) Pandan ou te nan lopital la, èske yon doktè oswa yon enfimyè te pale osijè (tcheke tout sa
ki bon):
Kijan pou bay tibebe ou siwo AZT
 Wi
 Non
 Mwen pa sonje
Pou pa bay tibebe ou tete pou pa transmèt VIH la ba tibebe ou
 Wi
 Non
 Mwen pa sonje
Fason pou siprime laktasyon/pran swen tete ou
 Wi
 Non
 Mwen pa sonje
Swen sante pou VIH pou tèt ou
 Wi
 Non
 Mwen pa sonje
Metòd pou pa ansent/planing familyal
 Wi
 Non
 Mwen pa sonje
Eliminasyon kòrèk napkin sanitè
 Wi
 Non
 Mwen pa sonje
Pa pou sèvi nan menm razwa ak lòt moun
 Wi
 Non
 Mwen pa sonje
Kijan li enpòtan pou mennen tibebe ou nan klinik doktè pou bay li swen
 Wi
 Non
 Mwen pa sonje
Kijan li enpòtan pou mennen tibebe ou nan klinik doktè pou fè tès VIH pou li
 Wi
 Non
 Mwen pa sonje
Lòt (endike):_________________________________________________________________________________

47) Tanpri di mwen kijan ou dakò oswa pa dakò avèk chak sa ki anba la a:
Medikaman pou VIH ede moun ki genyen VIH yo viv lontan.
Medikaman pou VIH yo fè moun yo mal olye li ede yo.
Founisè swen sante yo fè jijman sou ou ak sou mòdvi ou.
Lè ou pran medikaman pou VIH sa fè ou santi ou kontwole sante ou pi plis.
Tretman altènatif yo efikas menm jan ak medikaman pou VIH yo.
Ou pa bezwen medikaman paske ou pa kwè ou malad.
Lè ou pran medikaman pou VIH sa fè ou santi ou gen plis lespwa sou sante ou.

 Mwen Dakò  Mwen Pa Dakò  Mwen
pa gen pwendvi sou sa
 Mwen Dakò  Mwen Pa Dakò  Mwen
pa gen pwendvi sou sa
 Mwen Dakò  Mwen Pa Dakò  Mwen
pa gen pwendvi sou sa
 Mwen Dakò  Mwen Pa Dakò  Mwen
pa gen pwendvi sou sa
 Mwen Dakò  Mwen Pa Dakò  Mwen
pa gen pwendvi sou sa
 Mwen Dakò  Mwen Pa Dakò  Mwen
pa gen pwendvi sou sa
 Mwen Dakò  Mwen Pa Dakò  Mwen
pa gen pwendvi sou sa

Paj 11 / 30

Antrevi FIMR/HIV pou Manman

Dosye #: ________________

Abi Estipefyan
Pwochen seri kesyon yo konsène si ou fimen sigarèt, si ou bwè alkòl oswa si ou pran lòt dwòg.
Kèk kesyon kapab se kesyon pèsonèl, men repons ou yo enpòtan pou pwojè sa a. Sonje tout
repons ou ba yo se repons ki konfidansyèl, epitou ou pa oblije reponn nenpòt nan kesyon sa yo
si ou pa ta vle.
48) Pandan gwosès ou, konbyen sigarèt oswa pòch sigarèt ou te fimen nan yon jou an mwayèn?
(Yon pòch sigarèt genyen 20 sigarèt)
______ kantite sigarèt ______ pòch sigarèt
 Mwen pa t fimen
 Mwens pase 1 sigarèt pa jou
 Mwen pa konnen.
49) Pandan gwosès ou, konbyen bwason abaz alkòl ou te pran nan yon semenn an mwayèn?
 Mwen pa t bwè nan moman an(ale dirèkteman nan #51)
 Mwens pase yon vè pa semenn
 Ant 1 a 3 vè pa semenn
 Ant 4 a 6 vè pa semenn
 Ant 7 a 13 vè pa semenn
 14 vè oswa plis pa semenn
 Mwen pa konnen.
50) Pandan gwosès ou, konbyen fwa ou te bwè senk (5) oswa plis bwason abaz alkòl nan yon
kote?
_________ fwa
 Mwen pa t bwè nan moman an
 Mwen pa konnen.
51) Kèk manman di nou estrès gwosè yo tèlman anpil sa lakòz yo te pran dwòg lari pandan yo
te ansent lan. Kilès nan estipefyan oswa dwòg lari ou te pran pandan gwosès ou? Sonje,
enfòmasyon sa yo se enfòmasyon ki konfidansyèl epi nou p ap rapòte yo avèk non ou.
(tcheke tout sa ki bon)
 Okenn (ale dirèkteman nan #52)
 Anfetamin
 Alisinojèn
 Babitirik
 Ewoyin
 Benzodyazepin
 Opyase
 Krak
 Mariwana oswa hachich
 Kokayin/lòt fòm kokayin
 Metadòn
 Crystal meth (metamfetamin)
 PCP, angel dust, LSD
 Ekstazi
 Speed/uppers
 Lòt medikaman ki pa preskri (endike):

Paj 12 / 30

Antrevi FIMR/HIV pou Manman

Dosye #: ________________

51a) Si ou te pran nenpòt estipefyan, ki kote ou te fè enjeksyon dwòg yo?
 Wi (endike):
 Non
 Pa konnen
52) Èske founisè swen sante ou te bay resous pou tretman pou abi estipefyan an pandan oswa
apre gwosès sa a?
 Wi
 Non (ale dirèkteman nan #53)
52a) Si se wi, tanpri dekri resous yo bay ou yo:
52b) Èske ou te resevwa tretman?
 Wi
 Non (ale dirèkteman nan #52d)
52c) Si se wi, tanpri dekri tretman ou te resevwa a:
52d) Èske ou te anmezi pou diminye oswa pou sispann itilize estipefyan ou yo pandan
gwosès ou?
 Wi
 Non
Ajan estresan, Vyolans ak Sipò sosyal
53) Ki kote ou t ap viv pandan dènye gwosès ou?

54) Èske genyen nenpòt bagay ou ta renmen di mwen sou sitiyasyon lavi ou?

55) Ou kapab chwazi pou pa reponn kesyon sa a, men mwen ta renmen mande: ki revni total
fanmi ou pou ane anvan dènye akouchman ou? (Mete tout sous revni yo)
 $7,999 oswa mwens
 $8,000 - $11,999
 $12,000 - $15,999
 $16,000 - $19,999
 $20,000 – $24,999
 $25,000 - $29,999
 $30,000 - $39,999
 $40,000 - $49,999
 $50,000 oswa plis
 Mwen pa konnen.

Paj 13 / 30

Antrevi FIMR/HIV pou Manman

Dosye #: ________________

55a) Konbyen moun (ak oumenm tou) revni sa a sipòte?
_______________
56) Kesyon sa a konsène bagay ki te dwe pase pandan 12 mwa anvan ou te akouche tibebe ou.
Sa genyen ladan mwa anvan ou te vin ansent lan. Kesyon an kapab ede nou jwenn yon
kalandriye.
Yon manm fanmi pwòch te malad anpil epi li te dwe ale nan lopital
 Wi  Non
Ou te separe oswa divòse avèk mari oswa patnè ou
 Wi  Non
Ou ale nan yon lòt adrès
 Wi  Non
Ou pa t gen kote pou rete
 Wi  Non
Mari ou oswa patnè ou te pèdi djòb li
 Wi  Non
Ou te pèdi djòb ou menm lè ou vle kontinye travay
 Wi  Non
Oumenm ak mari ou oswa patnè ou te gen kont plis pase nòmal
 Wi  Non
Mari ou oswa patnè ou te fè konnen li pa t vle ou vin ansent
 Wi  Non
Ou te genyen anpil bòdwo epi ou pa t kapab peye yo
 Wi  Non
Ou te patisipe nan yon batay fizik
 Wi  Non
Oumenm ak mari ou oswa patnè ou te nan prizon
 Wi  Non
Yon moun k ap viv lakay ou te genyen yon pwoblèm grav avèk alkòl oswa dwòg
 Wi  Non
Yon moun ki trè pwòch ou te mouri
 Wi  Non
Ou te gen laperèz pou vyolans nan katye ou
 Wi  Non
Lòt evènman estresan (endike):_____________________________________________________________________

57) Pandan 12 mwa anvan akouchman ou, kimoun ki te kapab ede ou si ou te genyen yon
pwoblèm? (Pa egzanp, si ou te bezwen yon woulib pou ale nan klinik lan oswa si ou te
bezwen prete $20.) (tcheke tout sa ki bon)
 Mari mwen oswa patnè mwen
 Yon zanmi
 Manman mwen, papa mwen oswa boparan mwen yo
 Lòt manm fanmi an oswa lòt fanmi
 Pèsòn pa te kapab ede mwen
 Mwen pa konnen
 Lòt (endike):
58) Pandan dènye gwosès ou, èske ou nenpòt nan moun sa yo te fè abi fizik sou ou? (tcheke tout
sa ki bon)
 Mari mwen oswa patnè mwen
 Yon manm fanmi oswa yon moun lakay mwen ki diferan ak mari mwen oswa patnè mwen
 Yon zanmi
 Yon lòt moun (tanpri di nou kimoun):
 Pèsòn pa t fè abi fizik sou mwen pandan gwosès mwen

Entansyon ak Prevansyon pou Vin Ansent
59) Anvan ou te vin ansent, kijan ou sonje sansasyon ou pou ta vin ansent? (tcheke tout sa ki
bon)
 Mwen te vle vin ansent pi bonè
 Mwen te vle vin ansent pi ta
 Mwen te vle vin ansent nan moman an

Paj 14 / 30

Antrevi FIMR/HIV pou Manman

Dosye #: ________________

 Mwen pa t vle vin ansent nan moman an
 Mwen pa vle vin ansent nan moman an oswa nenpòt kilè alavni
 Mwen pa konnen.
60) Èske ou te janm anvizaje mete yon pwen final nan gwosès ou?
 Wi
 Non
Si se wi, ki sa ki te pase?

61) Nan twa (3) mwa anvan ou te vin ansent, èske ou t ap itilize nenpòt kalite metòd pou pa
vin ansent?
 Wi
 Non (ale dirèkteman nan #63)
62) Ki kalite metòd kontrasepsyon (konprime pou pa ansent) ou t ap itilize pandan twa (3)
mwa anvan ou te vin ansent? (tcheke tout sa ki bon)
 Okenn (ale dirèkteman nan #63)
 Kapòt (Prezèvatif)
 Kontrasepsyon òmonal (konprime oral/tenm transdèmik/bag vajinal)
 Mous, Jèl oswa Krèm
 Enjektab (pa egzanp, Depo-Provera)
 Enplantab (pa egzanp, Norplant)
 Dyafragm
 Esterilè (IUD)
 Ekstraksyon
 Ritm
 Lòt (endike):
63) Pou kisa ou pa t itilize metòd kontrasepsyon (konprime pou pa ansent) pandan twa (3)
mwa anvan ou te vin ansent? (tcheke tout sa ki bon)
 Mwen te vle vin ansent
 Mwen pa t panse mwen te kapab vin ansent
 Mwen te pwoblèm pou jwenn metòd pou pa ansent
 Mwen pa t panse mwen te pral nan sèks
 Mwen pa renmen itilize metòd pou pa ansent
 Mwen te genyen efè segondè nan metòd mwen t ap itilize pou mwen pa ansent lan
 Lòt (endike):
64) Yon ti tan anvan gwosès sa a, èske oumenm oswa papa tibebe a t ap swiv tretman
medikal pou ede ou vin ansent?
 Wi
 Non

Paj 15 / 30

Antrevi FIMR/HIV pou Manman

Dosye #: ________________

65) Èske ou espere genyen plis pitit?
 Sètènman wi
 Pètèt wi
 Pètèt non (ale dirèkteman nan #68)
 Sètènman non (ale dirèkteman nan #68)
 Mwen pa konnen
66) Konbyen lòt pitit ou espere genyen?
____________ kantite pitit
 Mwen pa konnen
67) Kilè ou ta vle genyen yon lòt pitit?
____________ mwa
 Mwen pa konnen
Baryè Lang ak Sèvis Tradiksyon
68) Ki lang ou pale lakay ou?
 Angle (ale dirèkteman nan #69)
 Panyòl
Kreyòl
 Franse
 Italyen
 Ris
 Polonè
 Vyetnamyen
 Mandaren/Kantonè
 Lòt (endike)
68a) Kijan ou alèz pou pale ak koute Angle?
 Trè alèz/konpetan (ale dirèkteman nan #69)
 Alèz enpe
 Ase alèz
Pa alèz ditou/pa pale Angle
68b) Èske yo te ofri ou sèvis entèpretasyon oswa tradiksyon lè ou t ap chèche jwenn
swen medikal nan kote ki anba la yo pandan gwosès sa a?
Swen anvan akouchman
Swen pou VIH
Swen repwodiksyon/Planing familyal
Nan sal-dijans
Nan lopital lè mwen te akouche
Nan lopital lè apre mwen te fin akouche
Nan vizit doktè [NON TIBEBE]

 Wi
 Wi
 Wi
 Wi
 Wi
 Wi
 Wi

 Non  Pa konsène mwen
 Non  Pa konsène mwen
 Non  Pa konsène mwen
 Non  Pa konsène mwen
 Non  Pa konsène mwen
 Non  Pa konsène mwen
 Non  Pa konsène mwen

Paj 16 / 30

Antrevi FIMR/HIV pou Manman

Dosye #: ________________

68c) Èske ou panse ou te resevwa yon swen ki diferan ak lòt fanm yo paske ou pa t pale
Angle byen? Tanpri eksplike.
Fèmti
Mwen poze kesyon sa yo pou mwen kapab konprann plis bagay sou oumenm ak sou eksperyans
ou pandan dènye gwosès ou.
69) Èske genyen nenpòt lòt bagay ou ta renmen di mwen konsènan eksperyans ou pandan
gwosès ou epi ou panse bagay sa a enpòtan pou mwen konnen?

70) Lè ou sonje tout eksperyans sa a, èske genyen yon bagay konsènan swen oumenm oswa
nouvo tibebe ou te resevwa ou panse ki kapab amelyore?

Nòt moun ki alatèt antrevi a: tanpri itilize espas sa a pou mete nenpòt lòt enfòmasyon, tankou
detay enpòtan ou te jwenn nan antrevi a men ou pa t note okenn kote, deskripsyon
anviwònman yo pandan antrevi a, elatriye.

Paj 17 / 30

Antrevi FIMR/HIV pou Manman

Dosye #: ________________

Evalyasyon Swivi (ki fèt 2-4 semenn apre nesans tibebe a)
Swen Sante Apre Akouchman ak Obsèvasyon Dozaj Medikaman
71) Èske ou te wè yon doktè, enfimyè oswa pwofesyonèl medikal pou tchekòp apre
akouchman?
 Wi
 Non, si se non, pou ki pa?
72) Èske ou te janm genyen nenpòt konplikasyon depi akouchman ou?
 Wi, se si wi, kisa konplikasyon?
 Non
73) Kijan ou santi ou konsènan sante ou anjeneral depi akouchman an?

74) Èske te janm alète [NON TIBEBE A]?
 Wi
 Non (ale dirèkteman nan #75)
74a) Si se wi, pou kisa?
 Doktè oswa enfimyè te ankouraje alètman
 Mwen te vrèman vle bay tibebe mwen tete
 Mwen pa t genyen lèt anpoud
 Mwen te pè pou moun pa ta mande mwen pou kisa mwen pa t alète tibebe mwen
 Mwen pa t konnen si VIH mwen te pozitif
 Mwen panse alètman se yon bon bagay pou tibebe mwen
 Tibebe mwen ap pran medikaman pou anpeche VIH
 Lòt (endike):
75) Èske ou te wè yon doktè, enfimyè oswa pwofesyonèl medikal pou swen pou VIH apre
akouchman?
 Wi
 Non (ale dirèkteman nan #77)
76) Ki kote ou prale pou jwenn swen pou VIH pou tèt ou? (Non klinik lan oswa doktè a)

Paj 18 / 30

Antrevi FIMR/HIV pou Manman

Dosye #: ________________

77) Si ou pa wè yon moun pou jwenn swen pou VIH, ki baryè ou genyen pou fè sa?
 Ou pa t jwenn transpò oswa transpò a pa t twò fyab
 Ou pa t gen lajan oswa asirans
 Pa genyen pèsòn pou siveye timoun ou yo
 Pa konnen ki kote pou ale
 Ou pa genyen tan lib
 Ou pa kapab jwenn yon randevou
 Ou te dwe tann twò lontan lè ou dwe jwenn yon randevou
 Anplwaye yo pa koute ou
 Anplwaye yo pa pale lang ou
 Ou pa renmen oswa ou pa kwè anplwaye yo
 Pa t kapab jwenn yon doktè oswa enfimyè pou pran mwen antan yon pasyan
 Pa bezwen oswa pa vle swen
 Mwen pa panse sa ap ede mwen
 Mwen pa vle pran medikaman
 Lòt (endike)
78) Èske w ap pran medikaman pou VIH kounye a?
Wi
 Non (ale dirèkteman nan #83)
79) Lè w ap pran medikaman ou, konbyen fwa ou pran medikaman an egzakteman selon
preskripsyon an?
 Toujou nan tan an oswa prèske a 100% tan an
 Pifò tan an oswa apeprè 75% tan an
 Mwatye tan oswa apeprè 50% tan an
 Kèk nan tan an oswa apeprè 25% tan an
 Raman oswa jamè (mwens pase 25% tan an)
Mwen pa konnen
80) Nan okenn lòd patikilye, fè lis medikaman ou pran pou VIH

________________________
________________________
________________________
________________________

Paj 19 / 30

Antrevi FIMR/HIV pou Manman

Dosye #: ________________

81) Èske ou janm genyen pwoblèm pou pran medikaman ou paske...
Ou pa kapab pran medikaman yo?
 Wi  Non
Medikaman ou fini?
 Wi  Non
Ou genyen efè segondè, tankou yon lestomak balonnen?
 Wi  Non
Ou bliye?
 Wi  Non
Lè w ap pran konprime ou yo, sa fè ou sonje ou genyen VIH?
 Wi  Non
Sitiyasyon lojman ou pa estab oswa ap chanje?
 Wi  Non
Ou genyen pwoblèm legal?
 Wi  Non
Ou enkyete pou moun pa vin konnen ou genyen VIH?
 Wi  Non
Ou pa jwenn anpil sipò moun ki bòkote ou yo?
 Wi  Non
Ou enkyete pou sa medikaman pou VIH yo ta kapab fè sou ou?
 Wi  Non
Nenpòt lòt pwoblèm (endike)______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

82) Kijan ou gen konfyans w ap anmezi pou:
Pran medikaman ou egzakteman jan doktè ou preskri li pou
pwochen twa (3) jou yo?
Pran medikaman ou egzakteman jan doktè ou preskri li pou
pwochen mwa a?
Pran medikaman ou egzakteman jan doktè ou preskri li pou
pwochen ane a?

 Jamè  Pafwa  Souvan  Prèske toujou
 Jamè  Pafwa  Souvan  Prèske toujou
 Jamè  Pafwa  Souvan  Prèske toujou

Ajan estresan, Vyolans ak Sipò sosyal
83) Depi ou te fin akouche, kimoun ki te kapab ede ou si ou te genyen yon pwoblèm? (Pa
egzanp, si ou te bezwen yon woulib pou ale nan klinik lan oswa si ou te bezwen prete $20.)
(tcheke tout sa ki bon)
 Mari mwen oswa patnè mwen
 Yon zanmi
 Manman mwen, papa mwen oswa boparan mwen yo
 Pèsòn pa te kapab ede mwen
 Lòt manm fanmi an oswa lòt fanmi
 Mwen pa konnen
 Lòt (endike):

Paj 20 / 30

Antrevi FIMR/HIV pou Manman

Dosye #: ________________

84) Sa ki annapre a se yon lis sèvis yon founisè Tit IV Ryan While ofri souvan. Tanpri endike si
ou te itilize sèvis sa yo pandan gwosès ou, depi lè ou te ansent lan, epitou si ou pa t itilize
sèvis sa yo depi lè ou te vin ansent men ou ta renmen jwenn aksè nan yon sèvis konsa?
Sèvis Tit IV
Jesyon dosye
Sèvis kote youn ede lòt
Asistans legal
Planifikasyon davans pou asistans sosyal pou timoun
Swen medikal primè ak swen medikal espesyal
Vizit medikal nan kay
Sèvis sante mantal
Swen nan dan
Konsèy an Nitrisyon
Sèvis reyabilitasyon
Tretman pou abi estipefyan
Planing familyal
Asistans pou medikaman anti-retwoviral
Obsèvasyon tretman anti-retwoviral
Lyen nan esè klinik
Sipò lojik ak kouwòdinasyon
Gadri
Swen pou pran repo
Transpò
Bank alimantè
Lojman

Te itilize pandan
gwosès?






















Te itilize depi
gwosès?






















Ta renmen itilize?






















84a) Si ou te itilize nenpòt nan sèvis ki endike anwo a, tanpri endike ki founisè oswa
òganizasyon ki te ofri sèvis sa yo.

85) Èske ou te janm viktim vyolans fizik?
 Wi, si se wi, tanpri di mwen plis sou sa
 Non
Entansyon ak Prevansyon pou Vin Ansent
86) Èske ou ansent kounye a?
 Wi
 Non (ale dirèkteman nan #87)
 Pa konnen (ale dirèkteman nan #87)
86a) Si se wi, depi konbyen semenn ou ansent kounye a?
 Pa konnen
87) Èske w ap itilize metòd pou pa ansent kounye a?
 Wi (ale dirèkteman nan #88)
 Non
87a) Si se non, pou kisa ou pa itilize metòd pou pa ansent?

Paj 21 / 30

Antrevi FIMR/HIV pou Manman

Dosye #: ________________

 Mwen vle vin ansent
 Mwen pa nan sèks
 Mwen pa gen mwayen pou metòd pou pa ansent
 Mwen te genyen ti mwen yo mare
 Mwen pa kwè nan metòd pou pa ansent
 Patnè mwen pa vle mwen itilize metòd pou pa ansent
 Mwen pa konnen kote pou mwen jwenn enfòmasyon sou metòd pou pa ansent
 Lòt (endike):
Divilgasyon
88) Apre ou te fin fè dyagnostik avèk VIH, èske ou te santi yo te trete ou pi byen oswa pi mal
pase sa te konn fè nan vizit swen sante ou? Tanpri dekri:

89) Èske ou te divilge sitiyasyon VIH ou ba tout founisè swen sante ou ak ba founisè swen sante
tibebe ou?
 Wi (ale dirèkteman nan #90)
 Non
 Mwen pa konnen
89a) Kòm yon rapèl, repons ou yo se repons ki konfidansyèl. Ki founisè ou pa t di sa epi
pou ki pa? (endike):

90) Èske ou te fè nenpòt move eksperyans paske ou te di yon moun ou te genyen VIH? Pa
egzanp, ou te goumen, ou te pèdi djòb ou, elatriye. Tanpri dekri:

91) Èske genyen yon moun ou ta renmen di ou genyen VIH men ou bezwen plis èd pou di moun
lan sa? Pa egzanp, patnè seksyèl ou genyen kounye a oswa ansyen patnè seksyèl ou yo,
pitit ou yo, elatriye. Tanpri dekri:
92) Èske ou te janm itilize PCRS (Sèvis Konsèy Patnè ak Sèvis Rekòmandasyon), kote yon moun
nan depatman sante te ede ou kontakte ansyen patnè seksyèl ou oswa patnè enjeksyon
dwòg ou (oswa yo kontakte yo yon fason anonim pou ou) pou fè yo konnen yo te kapab
ekspoze nan VIH?
 Wi
 Non bay rekòmandasyon nan PCRS si ou vle
93) Èske ou genyen yon patnè kounye a?
 Wi
 Non (ale dirèkteman nan #95)

Paj 22 / 30

Antrevi FIMR/HIV pou Manman

Dosye #: ________________

94) Èske patnè ou te fè tès pou VIH?
 Wi
 Non (ale dirèkteman nan #95)
 Mwen pa konnen (ale dirèkteman nan #95)
94a) Si se wi, ki sitiyasyon VIH patnè ou?
 VIH pozitif
 VIH negatif
 Mwen pa konnen (endike):

__

95) Si ou genyen lòt timoun, èske yo te fè tès pou VIH?
 Wi
 Non (ale dirèkteman nan #96)
 Mwen pa konnen (ale dirèkteman nan #96)
 Mwen pa gen lòt timoun (ale dirèkteman nan #96)
95a) Èske nenpòt lòt pitit ou enfekte avèk VIH?
 Wi
 Non
 Mwen pa konnen  bay resous pou tès VIH lòt pitit ou
Sante Mantal
96) Tanpri endike repons ki vini pi pre avèk fason ou te santi ou nan 7 dènye jou yo, pa
senpleman fason ou santi ou jodi a:
Mwen te anmezi pou ri ak wè kote amizan bagay yo.
Jan mwen ta ka toujou fè
Pa tèlman kounye a
Mwen t ap tann konnen avèk amizman nan bagay yo.
Jan mwen te janm fè
Olye mwens pase jan mwen te
konn
Mwen te repwoche tèt mwen san nesesite lè bagay yo pa t bon.
Wi, prèske toutan
Wi, kèk fwa
Mwen te gen anksyete oswa enkyetid pou okenn bon rezon.
Non, pa ditou
Apèn jamè
Mwen se santi laperèz oswa panik pou pa pou trè bon rezon.
Wi, anpil.
Wi, pafwa
Bagay yo t ap monte sou mwen.
Wi, pafwa mwen pa t debouye
Wi, pifò tan mwen pa t anmezi
m jan mwen te konn siviv
pou debouye m ditou
Mwen te tèlman pa kontan sa mwen te gen difikilte pou dòmi.
Wi, prèske toutan
Wi, pafwa
Mwen santi mwen tris oswa
malere.
Wi, prèske toutan
Wi, enpe souvan
Mwen te tèlman pa kontan sa mwen t ap kriye.
Wi, prèske toutan
Wi, enpe souvan
Panse pou fè tèt mwen mal te rive mwen.
Wi, enpe souvan
Pafwa

Pa tèlman ditou kounye a

Pa ditou

Mwens pase jan mwen te konn

Apèn ditou

Non trè souvan

Non, jamè

Wi, pafwa

Wi, trè souvan

Non, pa anpil.

Non, pa ditou

Non, pifò tan mwen te
debouye m apèn byen

Non, mwen pa t debouye
m menm jan ak toutan

Non trè souvan

Non, pa ditou

Non trè souvan

Non, pa ditou

Sèlman pafwa

Non, jamè

Apèn jamè

Jamè

Sous: Cox, J. L., Holden, J. M., & Sagovsky, R. (1987). Deteksyon depresyon apre akouchman: Devlopman Echèl Depresyon Pòsnatal Edinburgh an 10 pwen. British Journal of Psychiatry, 150, 782-786.

Paj 23 / 30

Antrevi FIMR/HIV pou Manman

Dosye #: ________________

Fèmti
Mwen poze kesyon sa yo pou mwen kapab konprann plis bagay sou oumenm ak sou eksperyans
ou depi dènye gwosès ou a.
97) Èske genyen nenpòt lòt bagay ou ta renmen di mwen konsènan eksperyans ou depi gwosès
ou epi ou panse bagay sa a enpòtan pou mwen konnen?

98) Lè ou sonje tout eksperyans sa a, èske genyen yon bagay konsènan swen oumenm oswa
tibebe ou te resevwa ou panse ki kapab amelyore?

99) Kisa ou panse ki dwe fèt pou ede fanm ki genyen VIH ak pitit yo ak fanmi yo?

Nòt moun ki alatèt antrevi a: tanpri itilize espas sa a pou mete nenpòt lòt enfòmasyon, tankou
detay enpòtan ou te jwenn nan antrevi a men ou pa t note okenn kote, deskripsyon
anviwònman yo pandan antrevi a, elatriye.

Paj 24 / 30

Antrevi FIMR/HIV pou Manman

Dosye #: ________________

Evalyasyon Tibebe (seksyon sa a fèt pou ranpli avèk travayè sosyal tibebe a)
100) Kisa ou ye pou [NON TIBEBE A]?
 Manman byolojik
 Papa byolojik
 Granparan
 Lòt manm fanmi
 Fanmi akèy oswa paran adoptif
 Zanmi
 Lòt (endike)
Obsèvasyon Dozaj Medikaman pou VIH pou Tibebe ak Konviksyon Sante ki asosye ak
Medikaman pou VIH
101) Èske [NON TIBEBE a] genyen kounye a medikaman doktè preskri pou VIH?
 Wi
 Non (ale dirèkteman nan #107)
 Mwen pa konnen (ale dirèkteman nan #107)
102) Kimoun ki bay [NON TIBEBE a] medikaman [li] pou VIH souvan (plis pase 3 jou pa semenn)?
 Ou fè sa
 Lòt (endike)
 Mwen pa konnen
103) Lè w ap bay [NON TIBEBE a] medikaman [li], konbyen fwa oumenm oswa yon lòt moun bay
medikaman an egzakteman selon preskripsyon an?
 Toujou nan tan an oswa prèske a 100% tan an
 Pifò tan an oswa apeprè 75% tan an
 Mwatye tan oswa apeprè 50% tan an
 Kèk nan tan an oswa apeprè 25% tan an
 Raman oswa jamè (mwens pase 25% tan an)
 Mwen pa konnen
104) Kounye a, mwen ta renmen konnen non medikaman [NON TIBEBE a] pou VIH. Nan okenn

lòd patikilye, fè lis medikaman tibebe a.
________________________
________________________
________________________
________________________

Paj 25 / 30

Antrevi FIMR/HIV pou Manman

Dosye #: ________________

105) èske ou janm genyen yon pwoblèm pou bay [NON TIBEBE a] medikaman li paske...
Ou pa kapab pran medikaman yo?
 Wi 
Medikaman ou fini?
 Wi 
Tibebe a krache li jete?
 Wi 
Tibebe a gen efè segondè?
 Wi 
Ou enkyete pou sa medikaman pou VIH yo ta kapab fè sou tibebe a?
 Wi 
Ou pa jwenn anpil sipò moun ki bòkote ou pou bay tibebe a medikaman yo?
 Wi 
Ou bliye ay tibebe a medikaman an?
 Wi 
Orè ou ak lè pou al dòmi anpeche ou bay tibebe a medikaman an?
 Wi 
(SI SE MANMAN K AP FÈ ANTREVI A) Ou enkyete pou yon moun pa ta vin konnen ou genyen VIH?
 Wi 
Ou enkyete pou moun pa vin konnen tibebe ou ta kapab genyen VIH?
 Wi 
Nenpòt lòt pwoblèm (endike)______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non

106) Èske oumenm oswa yon lòt moun itilize bagay ki anba la yo pou ede bay medikaman an
pou [NON TIBEBE a]? (tcheke tout sa ki bon)
 Etikèt ki sou medikaman yo
 Kalandriye
 Bipè oswa lòt minitè
 Terapi ki obsève dirèkteman (DOT) oswa vizit enfimyè ki baze nan kay ki fèt lakay ou
 Lòt (endike):
 Pa gen rapèl ki itilize
107) Tanpri di mwen kijan ou dakò oswa pa dakò avèk chak sa ki anba la a:
Medikaman pou VIH yo ede anpeche [NON TIBEBE a] trape VIH.
Medikaman pou VIH yo pa bon pou timoun ak tibebe.
Founisè swen sante yo fè jijman sou ou ak sou kapasite pou pran swen pitit ou
yo.
Lè mwen bay [NON TIBEBE a] medikaman pou VIH sa fè mwen santi mwen
genyen plis kontwòl sou sante [li].
Tretman altènatif pou [NON TIBEBE a] yo efikas menm jan ak medikaman pou
VIH yo.
[NON TIBEBE a] pa (pa t) bezwen medikaman paske ou pa kwè [li] genyen (te
genyen) VIH.
Lè mwen bay [NON TIBEBE a] medikaman pou VIH sa fè (te fè) mwen santi
mwen gen plis lespwa sou sante [li].

 Mwen Dakò  Mwen Pa Dakò  Mwen
pa gen pwendvi sou sa
 Mwen Dakò  Mwen Pa Dakò  Mwen
pa gen pwendvi sou sa
 Mwen Dakò  Mwen Pa Dakò  Mwen
pa gen pwendvi sou sa
 Mwen Dakò  Mwen Pa Dakò  Mwen
pa gen pwendvi sou sa
 Mwen Dakò  Mwen Pa Dakò  Mwen
pa gen pwendvi sou sa
 Mwen Dakò  Mwen Pa Dakò  Mwen
pa gen pwendvi sou sa
 Mwen Dakò  Mwen Pa Dakò  Mwen
pa gen pwendvi sou sa

Sante Tibebe kin fèk Fèt epi Tès VIH ak Swen pou VIH
108) Ki kote [NON TIBEBE a] ap pran swen woutin? (Non klinik lan oswa doktè a)

109) Èske [NON TIBEBE a] te ale tout kantite fwa ou te vle yo pou pran swen woutin lan?
 Wi
 Non

Paj 26 / 30

Antrevi FIMR/HIV pou Manman

Dosye #: ________________

110) Èske nenpòt nan bagay sa yo anpeche [NON TIBEBE a] pran swen woutin lan? (tcheke
tout sa ki bon)
 Ou pa t jwenn transpò oswa transpò a pa t twò fyab
 Ou pa genyen lajan oswa asirans pou [NON TIBEBE a]
 Pa genyen pèsòn pou siveye timoun ou yo
 Pa konnen ki kote pou ale
 Ou pa genyen tan lib
 Ou pa kapab jwenn yon randevou pou [NON TIBEBE A]
 Ou te dwe tann twò lontan lè ou dwe jwenn yon randevou
 Anplwaye yo pa koute ou
 Anplwaye yo pa pale lang ou
 Ou pa renmen oswa ou pa kwè anplwaye yo
 Ou pa t kapab jwenn yon doktè oswa enfimyè pou pran [NON TIBEBE a] antan yon pasyan
 Mwen pa panse sa ap ede [NON TIBEBE a]
 Lòt (endike):
111) Ki kote [NON TIBEBE a] ap pran swen poutèt li ekspoze nan VIH ak tès VIH? (Non klinik
lan oswa doktè a)
 Menm founisè ak swen woutin tibebe
112) Èske [NON TIBEBE a] te ale tout kantite fwa ou te vle yo pou pran swen pou VIH la?
 Wi
 Non
113) Èske nenpòt nan bagay sa yo anpeche [NON TIBEBE a] pran swen pou VIH? (tcheke tout
sa ki bon)
 Ou pa t jwenn transpò oswa transpò a pa t twò fyab
 Ou pa genyen lajan oswa asirans pou [NON TIBEBE a]
 Pa genyen pèsòn pou siveye timoun ou yo
 Pa konnen ki kote pou ale
 Ou pa genyen tan lib
 Ou pa kapab jwenn yon randevou pou [NON TIBEBE A]
 Ou te dwe tann twò lontan lè ou dwe jwenn yon randevou
 Anplwaye yo pa koute ou
 Anplwaye yo pa pale lang ou
 Ou pa renmen oswa ou pa kwè anplwaye yo
 Ou pa t kapab jwenn yon doktè oswa enfimyè pou pran [NON TIBEBE A] antan yon pasyan
 Mwen pa panse sa ap ede [NON TIBEBE a]
 Mwen pa vle bay [NON TIBEBE a] medikaman
 Lòt (endike):

Paj 27 / 30

Antrevi FIMR/HIV pou Manman

Dosye #: ________________

114) Kijan pou peye pou swen [NON TIBEBE a]? (tcheke tout sa ki bon)
 Asirans Prive
 Òganizasyon swen Kontwole (MCO) oswa Òganizasyon Asirans Maladi (HMO), peyè prive
 Medicaid Tradisyonèl
 Òganizasyon swen Kontwole (MCO) Medicaid oswa Òganizasyon Asirans Maladi (HMO)
 Medicaid, kalite enkoni
 Medicare
 CHAMPUS/Asirans Militè
 Pwogram Asirans Sante Timoun Eta a (SCHIP)
 Peman Pèsonèl
 Lòt (endike):
115) Apre [NON TIBEBE a] te ale lakay li, apeprè konbyen fwa ou te mennen [li] nan klinik
doktè paske [li] te malad?
_____ fwa
 Mwen pa sonje
116) Èske [NON TIBEBE a] te devlope nenpòt nan pwoblèm oswa maladi ki anba la yo?
Larim
Lafyèv
Enfeksyon zye
Enfeksyon zòrèy
Gratèl
Enfeksyon respiratwa
Vomisman
Dyare
Domaj nan yon move so oswa aksidan
Lòt maladi/domaj (endike)):________________________

 Wi
 Wi
 Wi
 Wi
 Wi
 Wi
 Wi
 Wi
 Wi
 Wi












Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non

Kantite fwa:_____
Kantite fwa:_____
Kantite fwa:_____
Kantite fwa:_____
Kantite fwa:_____
Kantite fwa:_____
Kantite fwa:_____
Kantite fwa:_____
Kantite fwa:_____
Kantite fwa:_____

117) Apre [NON TIBEBE a] te sòti lopital pou vini nan kat apre akouchman, èske [li] te dwe
retounen nan lopital la pandan lannwit pou nenpòt rezon?
 Wi
 Non (ale dirèkteman nan #118)
117a) Konbyen fwa [NON TIBEBBE a] te entène lopital pandan lannwit apre [li] te sòti
lopital pou vini nan kay la apre akouchman?
 Yon fwa
 De fwa
 Twa fwa oswa plis
 Mwen pa sonje
117b) Pou kisa [NON TIBEBBE a] te entène lopital chak fwa sa yo?

Paj 28 / 30

Antrevi FIMR/HIV pou Manman

Dosye #: ________________

118) Anvan ou te mennen [NON TIBEBBE a] nan kay la apre li te sòti lopital la, èske ou te
konnen kote pou mennen [li] si [li] te malad?
 Wi
 Non
119) Èske ou te janm genyen yon pwoblèm pou peye pou swen medikal lè [NON TIBEBBE a]
te malad?
 Wi
 Non
 Mwen pa sonje
120) Apre [NON TIBEBBE a] te vini nan kay la, èske ou te resevwa èd lajan oswa sipò nan
nenpòt pwogram oswa òganizasyon? (tcheke tout sa ki bon)
 Sèvis sante mantal
 Medicaid
 Planifikasyon finansye
 Pwogram antretyen metadòn
 Evalyasyon jenetik/konsèy siko-sosyal
 Biwo pou chèche travay
 Planing familyal
 Sèvis pwoteksyon timoun
 WIC
 Jesyon dosye nan travay sosyal san rete
 Otorite lojman
 Evalyasyon PHN nan kay/swivi
 Refij an gwoup
 Pwogram pou sispann fimen
 Oksilyè fanmi/èd-sante nan kay
 Lòt (endike):
121) Èske [NON TIBEBE a] te resevwa nenpòt asistans pwogram sante? (tcheke tout sa ki bon)
 Vizit oswa swen nan kay enfimyè sante piblik yo fè
 Swen pou repo/swen lajounen
 Swen medikal, tretman oswa ekipman konte/eta a finanse
 Pwogram sante timoun pou tibebe
 Sekirite Sosyal
 WIC
 Pwogram pou timoun ki gen andikap fizik
 Lòt (endike):
122) Kisa doktè/enfimyè [NON TIBEBE a] te di sou VIH [li]?

Paj 29 / 30

Antrevi FIMR/HIV pou Manman

Dosye #: ________________

123) Èske genyen yon lòt bagay ou ta renmen di mwen osijè sante [NON TIBEBE a]?

124) Èske [NON TIBEBE a] genyen yon responsab dosye oswa yon travayè sosyal?
 Wi
 Non (ale dirèkteman nan #125)
124a) Kisa responsab dosye/travayè sosyal [NON TIBEBE a]fè pou [li] oswa kijan yo
bay èd?
Fèmti
Mwen poze ou kesyon sa yo pou mwen kapab konprann plis bagay sou premye semenn lavi
[NON TIBEBE a].
125) Èske genyen nenpòt lòt bagay ou ta renmen di mwen konsènan eksperyans ou nan pran
swen [NON TIBEBE a] epi ou panse bagay sa a enpòtan pou mwen konnen?

126) Lè ou sonje tout eksperyans sa a, èske genyen yon bagay konsènan swen [NON TIBEBE a]
te resevwa ou panse ki kapab amelyore?

127) Kisa ou panse ki dwe fèt pou ede fanm ki genyen VIH ak pitit yo ak fanmi yo?

Nòt moun ki alatèt antrevi a: tanpri itilize espas sa a pou mete nenpòt lòt enfòmasyon, tankou
detay enpòtan ou te jwenn nan antrevi a men ou pa t note okenn kote, deskripsyon
anviwònman yo pandan antrevi a, elatriye.

s

Dokiman sa a te devlope gras ak finansman ak sipò Divizyon Prevansyon VIH/SIDA nan Sant pou Kontwòl ak
Prevansyon Maladi (CDC) ansanm avèk patnè li yo, Kolèj Obstetrisyen ak Jinekològ Ameriken (Kolèj la, CityMatCH,
ak Pwogram Nasyonal pou Revizyon Mòtalite Fetis ak Tibebe (NFIMR).

Paj 30 / 30