Attachment 4

Fòmilè Konsantman pou Antrevi pou Manman ki gen FIMR/HIV
Objektif antrevi a: (NAME of sponsoring agency) ap patisipe nan yon pwojè ki deziyen pou etidye sistèm swen manman ki gen enfeksyon VIH ak fanmi yo nan kominote ou. Lè nou aplike Metodoloji Prevansyon FIMR/VIH, objektif nou se pou amelyore sèvis w ap itilize yo, epitou pou nou jwenn lòt fason pou ede fanmi yo tankou fanmi ou alavni. Kòm pati pwojè a, nou vle fè yon antrevi avèk fanm ki gen enfeksyon VIH ki te fèk fè yon tibebe. Nou te idantifye ou kòm yon moun ki kapab vle patisipe. Si ou dakò avèk volonte ou pou patisipe, yon moun ki antrene pou fè antrevi nan (NAME of sponsoring agency) pral poze yon seri kesyon sou risk VIH ou anvan, gwosès ou, akouchman ou, ak itilize swen sante ak sèvis sosyal ou. Antrevi a ap fèt lakay ou (oswa yon lòt kote si ou mande sa) nan yon moman ki bon pou ou. Antrevi a ap dire apeprè inèdtan. Patisipasyon Volontè Ou patisipe nan pwogram sa a si ou vle, epitou ou kapab refize reponn nenpòt kesyon ou pa vle reponn. Ou lib pou sispann antrevi a nenpòt kilè, epi desizyon sa a p ap genyen okenn konsekans sou ou oswa sou fanmi ou.	Konfidansyalite Dosye N ap retire tout enfòmasyon ki idantifye oumenm, fanmi ou oswa founisè swen sante ou anvan nou revize kesyonè antrevi a. Tout anplwaye ak konsiltan FIMR/VIH te siyen yon sèman konfidansyalite. Konfidansyalite a ap pwoteje nan limit lalwa pèmèt. Konpansasyon Poutèt ou vle ede nou nan pwojè a, (NAME of sponsoring agency) ap ofri (incentive) lè antrevi matènèl la fin fèt. Kesyon Si ou genyen kesyon konsènan antrevi matènèl la oswa Metodoloji Prevansyon FIMR/VIH, tanpri rele (NAME of contact person), nan (NAME of spon­soring agency) nan nimewo (contact telephone number).
KONSANTMAN POU PATISIPE Mwen te li fòmilè sa a epi mwen konprann objektif Metodoloji Prevansyon FIMR/HIV. Mwen bay konsantman mwen pou patisipe nan yon antrevi matènèl avèk yon moun k ap fè antrevi nan (NAME of sponsoring agency). Mwen rekonèt tout enfòmasyon yo rasanble nan antrevi matènèl la ap konfidansyèl yon mannyè serye, epi ni non mwen, ni non tibebe mwen, p ap parèt nan okenn piblikasyon oswa rapò oswa yo p ap divilge yo ba okenn moun. Non an lèt detache: ______________________________________________________________________ Siyati: ______________________________________________________________________ Dat siyati a: ______________________________________________________________________ Non moun ki alatèt antrevi a: _______________________________________________________________ Siyati moun ki alatèt antrevi a: _______________________________________________________________ Dat siyati a: _______________________________________________________________

F IMR Home Interview

Adapte nan: Gid FIMR pou moun k ap fè antrevi nan kay