OSHA-7 (Web versio Notice of Alleged Safety or Health Hazards (Spanish)

Notificación de Alegación de Riesgos a la Seguridad o Salud
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AVISO DE EMERGENCIA: No notifique una emergencia usando esta formulario o correo
electrónico!

Para notificar una emergencia, fatalidad, o una situación de peligro inminente, por favor comuníquese
con nuestro número grastis inmediatamente:
1-800-321-OSHA (6742)
TTY 1-877-889-5627

Por favor, complete las secciones del 1 al 19 PERO ANTES LEA ESTO
Para que se acepte su queja debe contestar las preguntas con el asterisco (*).

* 1. Nombre del establecimiento:
NOTA: Para que OSHA pueda tramitar completamente su querella, es necesario que
provea la información correcta y completa sobre el lugar de trabajo.
* 2. Calle del lugar de trabajo:
* 3. Ciudad del lugar de trabajo:
un un
Estado
* 4. Estado del lugar de trabajo Escoger
Escoger
Estado

* 5. Código postal de lugar de trabajo:
6. Dirección postal
(si es diferente):
7. Gerente or Representante de Gerencia:
8. Número de teléfono:
9. Tipo de negocio:
* 10. Descripción del riesgo.
Describa brevemente los riesgos que usted cree existen. Incluya el número aproximado de los
empleados expuestos o amenazados por cada riesgo:

* 11. Ubicación del riesgo.
Especifique el edificio o lugar de trabajo donde existe la violación alegada;

http://www.osha.gov/pls/osha7/ecomplaintform_sp.html[7/12/2011 3:12:33 PM]

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Notificación de Alegación de Riesgos a la Seguridad o Salud

12. Esta condición se ha tríado a la atención de: (Elija todos los que aplican)
✔
✔

Empleador
Otra agencia gubernamental (especifique cual)

13. Soy:
Empleado/a
Comité de seguridad y salud federal
Representante de empleados
Otro: (especifique)

La ley OSH otorga a los querellantes el derecho a solicitar que no se divulgue su nombre a su
empleador. Su nombre y dirección únicamente serán utilizados por OSHA para que el personal de
OSHA se comunique con usted con respecto a su queja.
14. Por favor indique su preferencia:
NO divulgue mi nombre a mi empleador
Puede divulgar mi nombre a mi empleador
* 15. Nombre del querellante:
* 16. Número de teléfono del querellante:
17. Dirección postal del querellante
Calle:
Ciudad:
Estado:

Escoger
un un
Estado
Escoger
Estado

Código postal:
18. Correo electrónico del querellante:
19. Si es usted un representante autorizado de empleados afectados por esta queja, por favor, indique
el nombre de la organizacion que usted representa y su titulo:
Nombre de la organización:
Su título:

ENVIAR

Sanción por declaraciones ilegales
Los posibles querellantes deben tener en cuenta que es ilegal hacer cualquier declaración,
representación o certificación de naturaleza falsa en cualquier querella. Las infracciones pueden ser
sancionadas conforme a la sección 17(g) de la Ley OSH con una multa que no exceda $10 000, o
con pena de cárcel que no exceda 6 meses, o ambas.
La carga que significa para el público esta recopilación voluntaria de información se estima entre 15
a 25 minutos por respuesta con un promedio de 17 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo que
requiere leer las instrucciones, la búsqueda de fuentes de datos existentes, la compilación y el
mantenimiento de los datos requeridos y la introducción y el repaso de la información reunida.
Ninguna entidad puede llevar a cabo ni patrocinar la recopilación de información, ni nadie tiene
obligación de responder a la misma, si no exhibe un número de control válido de la Oficina de
Gestión y Presupuesto (OMB). Enviar comentarios acerca de esta estimación de carga o cualquier

http://www.osha.gov/pls/osha7/ecomplaintform_sp.html[7/12/2011 3:12:33 PM]

Notificación de Alegación de Riesgos a la Seguridad o Salud

otro aspecto de esta recopilación de información, incluidas sugerencias para reducir esta carga, al
Directorate of Enforcement Programs, Department of Labor, Room N-3119, 200 Constitution Ave.,
NW, Washington, DC; 20210.;

Autorización OMB No. 1218-0064; Caduca el 31.05.2014

NO ENVIE EL FORMULARIO COMPLETADO A NINGUNA DE ESTAS DOS OFICINAS

Arriba

www.osha.gov
Comuníquese

|

Ley Sobre la Divulgación de Información (FOIA) | Encuesta de Clientes
Declaración sobre la Privacidad y la Seguridad | Renuncia

Occupational Safety & Health Administration
200 Constitution Avenue, NW
Washington, DC 20210

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