Paper and Telephone Intake Form

Credit Card Complaint
You should fill out this form if you have a complaint about a credit card. The more information you provide, the 
better we will be able to understand your issue. Please fill in this form completely and mail or fax to:   
The Consumer Financial Protection Bureau 
PO Box 4503 
Iowa City, IA  52244 
Fax: 855‐CFPB‐FAX (855‐237‐2392)  


Keep a copy of your completed form for your records. Once we receive your form, we will provide you with a  
       case number. Keep this case number for future contact with the CFPB. 
 For most complaints, the CFPB forwards some information from this form to the company you identify. You  
       can submit information anonymously, but we may not be able to take action. All complaints will be used to  
       help the CFPB understand consumers’ experiences and monitor providers of financial products and services.  
 If you are filing a complaint on behalf of someone else, we may need this person’s signed, written permission 
to take action. Except where noted, all items refer to the consumer with the issue. 
 Review the Privacy Act Statement found on the last page of this form. 
 We cannot act as a court of law or as a lawyer on your behalf and cannot give you legal or financial advice. 
1) What happened? *  
    Share your story. Please describe your complaint. Include facts about what happened and any steps you have  
    taken to resolve the complaint.  

2) Is this about something that happened to you / someone you know? *

Yes 

No 

3) Is this about something you observed while working for a financial institution or financial service provider?*
     Employees of a bank or other consumer financial service provider may be entitled to  
No 
Yes 
If yes, skip to Item 14 
     certain protections. For more information go to consumerfinance.gov.   
4) I want to submit anonymously. I understand the CFPB may not be able to respond or take action. *  
Yes 

No 

5) I do not want the CFPB to send information about me to the company. I understand that the   
    CFPB may not be able to take action. * 

Yes 

No 

6) Is this about a credit card account you have or used to have?  

Yes 

No 

* Answers to these questions are necessary for the CFPB to take action 

7) The issue with this credit card is: *     Check all that apply. 
Advertising and Marketing 

Customer Service / Customer Relations 

Application Processing Delay 

Delinquent Amount 

APR or Interest Rate 

Fee: Balance Transfer Fee 

Arbitration 

Fee: Cash Advance Fee 

Balance Transfer 

Fee: Late Fee 

Bankruptcy 

Fee: Overlimit Fee 

Billing Disputes 

Fee: Other 

Billing Statement 

Forbearance / Workout Plan 

Cash Advance 

Identity Theft / Fraud / Forgery / Embezzlement 

Closing / Cancelling Account 

Payoff Process 

Collection Debt Dispute 

Privacy 

Collection Practices 

Rewards 

Convenience Checks 

Sale of Account 

Credit Determination 

Transaction Issue 

Credit Card Payment / Debt Protection 

Unsolicited Issuance of Credit Card 

Credit Line Increase / Decrease 

Other: ______________________________________________ 

Credit Reporting 

             ______________________________________________ 

8) Do you believe the issue involves discrimination?   

Yes 

No 

Don’t Know 

  If yes, check the basis for the discrimination:   Check all that apply. 
Age 
Sex 

Marital Status 
Race or Color 

National Origin 

Exercise of Rights Under Consumer Credit Protection Act 

Religion 

Receipt of Public Assistance 

9) When did this happen?     ____ / ____ / ________ 

Don’t Know 

10) Estimate the total dollar value of your loss based on what you know right now, if applicable.  $ ___________ 
11) What do you think would be a fair resolution of this issue? *  _______________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
12) Have you done any of these things to try to resolve this issue? Check all that apply and provide details below. 
Contacted company directly 
Contacted Consumer Financial Protection Bureau 
Contacted another government agency 

Hired an attorney 
Filed legal action 
Other:  ____________________________________ 

Provide details such as the names of any government agencies contacted, the dates contacted, any case 
numbers, contact information, current status, attorney contact information (if applicable), etc.  

13) Credit Card Account Number: _______________________________________________ (if available) 
  We use this information to determine which company you are complaining about and to help make sure the  
       company reviews the correct account. We use your credit card number only for these purposes.  We will   
       never ask for your expiration date or the security code on the back of your credit card. The more information  
       you provide, the faster we are able to process this form and take action on this issue.  
14) Information about the Company * 
      *Company Name: _________________________________________  Telephone: ________________________ 
      *Address 1: ______________________________________________  Website:   _________________________ 
        Address 2: ______________________________________________ 
      *City: _______________________ *State: _____ *Zip Code: _______  Country: _________________________ 
15) I am filling out this form on behalf of: * 
Myself 
Myself and Someone Else 
Someone Else 
COMPLETE THIS SECTION ONLY IF FILING ON BEHALF OF SOMEONE ELSE 
*What is your relationship to this person?_________________________________ 
Please provide us with your name and contact information: 
  Salutation: _________ (Mr., Mrs., Ms., Dr., etc.) 
*First Name: ___________________________________ 
  Middle Name: _________________________________  
*Last Name:  ___________________________________ Suffix: ________ (Jr., Sr., etc.) 
*Mailing Address: _______________________________________________________ 
*City: __________________________ *State: ______*Zip Code/APO/FPO: _________ 
*Country: ___________________________________ 
  Phone Number: ________________________  
  Email Address:  ________________________________________________________ 
16) Account Contact Information *  Enter the names and addresses associated with this account. 
Salutation: _________ (Mr., Mrs., Ms., Dr., etc.) 
  Salutation: _________ (Mr., Mrs., Ms., Dr., etc.) 
*First Name: ___________________________________  First Name: __________________________________ 
  Middle Name: _________________________________   Middle Name: ________________________________  
*Last Name:  ___________________________________   Last Name:  __________________________________  
Suffix: ________ (Jr., Sr., etc.) 
  Suffix: ________ (Jr., Sr., etc.) 
*Billing Address: ________________________________________________ 
*City: _______________________ *State: ______*Zip Code/APO/FPO: _________ *Country: ______________ 
  Mailing Address: _______________________________________________ (if different from Billing Address) 
  City: _______________________   State: ______   Zip Code/APO/FPO: _________   Country: ______________ 
17) Other Contact Information and Communication Preferences 
Phone Number:  ___________________________  
Text 
Phone 
Mail 
Email 
Best Way to Contact:                                                                                             
4pm ‐ 7pm ET 
Best Time to Contact:   8am ‐  Noon ET  Noon ‐ 4pm ET 
Preferred Language: ____________________________________________ 
Email Address:  ________________________________________________  

18) What is your age? ________ years 

Prefer Not to Answer 

19) Is this complaint for a servicemember or dependent of a servicemember?    Yes 

No 

COMPLETE THIS SECTION ONLY IF COMPLAINT IS FOR A SERVICEMEMBER / DEPENDENT OF A SERVICEMEMBER 

I am or was a servicemember 
I am a dependent of a servicemember 

What is the servicemember’s status? 
Retired 
Active 
Veteran 
Reserve 
National Guard 

Servicemember’s Name: 
  Salutation: _________ (Mr., Mrs., Ms., Dr., etc.) 
*First Name: ______________________________________  What is the servicemember’s branch of service? 
Army 
Coast Guard 
  Middle Name: ____________________________________ 
Navy 
Public Health Service 
*Last Name:  ______________________________________   Marines 
National Oceanic and  
Air Force 
Atmospheric Administration 
  Suffix: ________ (Jr., Sr., etc.) 
*Address:  ________________________________________  What is the servicemember’s rank? 
E1‐E4 
O1‐O3 
W01‐CW5 
*City: _____________________________ *State: ________ 
E5‐E7 
O4‐O6 
*Zip Code/APO/FPO: ___________ *Country: ____________  E8‐E9 
O7‐O10 

 The information given is true to the best of my knowledge and belief. I understand that  
 the CFPB cannot act as my lawyer, a court of law or a financial advisor.* 

Privacy Act Statement 

The  information  that  you  provide  will  permit  the  Consumer  Financial  Protection  Bureau  to  respond  to  consumer  complaints  and               
inquiries  regarding  practices  by  banks  and  other  institutions  supervised  by  the  Consumer  Financial  Protection  Bureau.  The               
information may be disclosed: 


to an entity that is the subject of a complaint or inquiry; 



to a court, magistrate or administrative tribunal in the course of a proceeding; 



to third parties to the extent necessary to obtain information that is relevant to the resolution of a complaint or inquiry; 



for enforcement, statutory, and regulatory purposes; 



to another federal or state agency or regulatory authority; 



to a member of Congress; to the Department of Justice, a court, an adjudicative body or administrative tribunal, or a party in        
litigation; and 



to contractors, agents, and others. 

This collection of information is authorized by 12 U.S.C. § 5493. 
You are not required to file a complaint or inquiry and you may withdraw your complaint or inquiry at any time. However, if you do 
so, the Consumer Financial Protection Bureau may not be able to investigate your complaint or inquiry. 

Notice of Consumer Information Collection 
An agency may not conduct or sponsor, and a person in not required to respond to, a collection of information unless the collection 
of information displays a valid control number assigned by the Office of Management and Budget (OMB).  The OMB control number 
for this collection is 1505‐0236.  This collection expires on 12/31/2011.  

Need help with this form? 
consumerfinance.gov 
(855) 411‐CFPB (2372) 
(855) 729‐CFPB (2372) TTY/TDD