Form 4 A Pre-Implementation Survey for Parents--Spanish

Adjunto 3d de la campaña LTSAE Form Approved

OMB No.: 0920-XXXX

Exp. Date: _____________

Encuesta de pre-implementación para PADRES DE FAMILIA

“Aprenda los signos.

Reaccione pronto.”

Encuesta de pre-implementación para los padres de familia

Gracias por aceptar participar en esta encuesta. Sus respuestas serán anónimas. Por favor no escriba su nombre en ningún sitio de la encuesta. La participación en esta encuesta es totalmente voluntaria. Puede saltarse cualquier respuesta que no se sienta cómodo respondiendo.

1. ¿Cuántos hijos tiene de 5 años o menos? _________

2. En este momento, ¿qué edad tiene su hijo menor? _________

Nota: Algunas de las siguientes preguntas pueden requerir que piense acerca de los últimos 6 meses. Eso sería entre hoy y [FECHA DE LANZAMIENTO DE LA CAMPAÑA. Esto será reemplazado con la fecha específica basada en la fecha cuando la campaña fue lanzada]. Piense acerca de lo que paso alrededor de la [FECHA DE LANZAMIENTO DE LA CAMPAÑA]. Puede ser un cumpleaños, actividad familiar, día feriado, cambio de empleo, u otro evento. En las siguientes preguntas, quiero que piense acerca de lo que ha pasado desde esos eventos.

3a. ¿ANTES de [FECHA DE LANZAMIENTO DE LA CAMPAÑA], ha escuchado sobre la campaña “Aprenda los signos. Reaccione pronto.”?

 Sí  No

3b. ¿DESPUES de [FECHA DE LANZAMIENTO DE LA CAMPAÑA], había escuchado sobre la campaña “Aprenda los signos. Reaccione pronto”?

 Sí  No (Si la respuesta es no, pase directamente a la pregunta 6)

4. ¿La campaña “Aprenda los signos. Reaccione pronto” trata sobre uno de los siguientes temas? [seleccione solo uno]

 Cáncer de mama

 Desarrollo infantil

 Accidentes cerebrovasculares

 VIH/SIDA

 Diabetes tipo 2

 Autismo

5a. ¿ANTES de [FECHA DE LANZAMIENTO DE LA CAMPAÑA], dónde escuchó o vio información sobre la campaña “Aprenda los signos. Reaccione pronto”?
[seleccione todas las opciones que correspondan]

 Televisión

 Radio

 Internet

 Consultorio médico

 El maestro de mi hijo o la persona encargada de cuidarlo

 Familiar o amigo

• Un programa en mi comunidad (por ejemplo, la oficina del programa de mujeres, bebés y niños WIC, la biblioteca, un centro comunitario, una feria de salud)

• Revista

• Periódico

• Publicidad

• No me acuerdo

 Otro (Por favor especifique_________)

5b. ¿DESPUÉS de [FECHA DE LANZAMIENTO DE LA CAMPAÑA], dónde escuchó o vio información sobre la campaña “Aprenda los signos. Reaccione pronto”?
[seleccione todas las opciones que correspondan]

 Televisión

 Radio

 Internet

 Consultorio médico

 El maestro de mi hijo o la persona encargada de cuidarlo

 Familiar o amigo

• Un programa en mi comunidad (por ejemplo, la oficina del programa de mujeres, bebés y niños WIC, la biblioteca, un centro comunitario, una feria de salud)

• Revista

• Periódico

• Publicidad

• No me acuerdo

 Otro (Por favor especifique_________)

6a. ¿ANTES de [FECHA DE LANZAMIENTO DE LA CAMPAÑA], había visto o escuchado alguna información sobre los indicadores del desarrollo (cosas que observar en su niño para ver si su desarrollo está de acuerdo a su edad)?

 Sí  No (Si la respuesta es no, pase directamente a la pregunta 8)

6b. ¿DESPUÉS de [FECHA DE LANZAMIENTO DE LA CAMPAÑA], ha visto o escuchado alguna información sobre los indicadores del desarrollo (cosas que observar en su niño para ver si su desarrollo está de acuerdo a su edad)?

 Sí  No (Si la respuesta es no, pase directamente a la pregunta 8)

7a. ¿ANTES de [FECHA DE LANZAMIENTO DE LA CAMPAÑA], dónde vio o escuchó la información sobre los indicadores del desarrollo (cosas que debe observar en su niño para ver si su desarrollo está de acuerdo a su edad)?

[seleccione todas las opciones que correspondan]

 Televisión

 Radio

 Internet

 Consultorio médico

 El maestro de mi hijo o la persona encargada de cuidarlo

 Familiar o amigo

• Un programa en mi comunidad (por ejemplo, la oficina del programa de mujeres, bebés y niños WIC, la biblioteca, un centro comunitario, una feria de salud)

• Revista

• Periódico

• Publicidad

• No me acuerdo

 Otro (Por favor especifique_________)

7b. ¿DESPUÉS de [FECHA DE LANZAMIENTO DE LA CAMPAÑA], dónde vio o escuchó la información sobre los indicadores del desarrollo (cosas que debe observar en su niño para ver si su desarrollo está de acuerdo a su edad)?

[seleccione todas las opciones que correspondan]

 Televisión

 Radio

 Internet

 Consultorio médico

 El maestro de mi hijo o la persona encargada de cuidarlo

 Familiar o amigo

• Un programa en mi comunidad (por ejemplo, la oficina del programa de mujeres, bebés y niños WIC, la biblioteca, un centro comunitario, una feria)

• Revista

• Periódico

• Publicidad

• No me acuerdo

 Otro (Por favor especifique_________)

(Preguntas 8-12) Si le empieza a preocupar el desarrollo de su hijo (la forma en que juega, aprende, habla o actúa), ¿qué posibilidad tiene de hacer alguna de las siguientes cosas?
(Encierre en un círculo un número por cada enunciado)

8. Esperar unos meses (1–3) para ver si se resuelve el problema.

Ninguna Probable 1 2 3 4 Muy probable

8. Esperar unos 6 meses o más para ver si se resuelve el problema.

Ninguna Probable 1 2 3 4 Muy probable

8. Hablar lo más pronto posible con el médico de su hijo sobre su preocupación.

Ninguna Probable 1 2 3 4 Muy probable

8. Hablar lo más pronto posible con el maestro de su hijo o la persona encargada de cuidarlo.

Ninguna Probable 1 2 3 4 Muy probable

 No aplica (si su hijo NO tiene un maestro o persona que lo cuida)

8. Comunicarse lo más pronto posible con el programa de intervención de su localidad, la escuela u otra organización local.

Ninguna Probable 1 2 3 4 Muy probable

8. Si le empieza a preocupar el desarrollo del niño (la forma en que juega, aprende, habla o actúa), ¿cuándo consultaría al médico de su hijo para discutir este asunto?
   [seleccione solo una]

 No consultaría al médico de mi hijo para tratar este asunto.

 Continuaría vigilando el desarrollo de mi hijo por unos pocos meses antes de comunicarme con su médico.

 Comentaría al doctor mi preocupación en la próxima consulta de rutina de mi hijo.

 Programaría una consulta especialmente para tratar este asunto con el médico de mi hijo, si su siguiente cita programada es para después de un mes.

8. ¿Ha consultado en algún sitio (por ejemplo: un libro, una hoja informativa o un sitio en Internet) para asegurarse de que el desarrollo de su hijo (la forma en que juega, aprende, habla o actúa) es adecuado para su edad?

 Sí  No

8. ¿Usted habla con el médico de su hijo sobre el desarrollo del niño (la forma en que juega, aprende, habla y actúa)? (Encierre en un círculo un número)

Completamente en desacuerdo 1 2 3 4 Totalmente de acuerdo

8. ¿Cuál es su código postal? ­__ __ __ __ __

9. ¿Qué edad tiene?

 Menos de 21 años de edad

• 21 – 34

• 35 – 45

• 46 o más

8. ¿Se identifica como hispano o latino?

 Sí, me identifico como hispano o latino

 No, no me identifico como hispano o latino

8. ¿Cuál de los siguientes grupos diría usted que es el más representativo de su raza?

• Indoamericano o nativo de Alaska

• Asiático

• Negro o afroamericano

• Nativo de Hawái o de otras islas del Pacífico

• Blanco

8. ¿Cuál es el nivel más alto de educación que ha completado?

• Menos de la escuela secundaria superior, sin diploma

• Diploma de escuela secundaria superior o GED

• Grado de carrera universitaria corta (Associate Degree) o algunos estudios universitarios (por ejemplo: AA, AS)

• Grado universitario o estudios superiores (por ejemplo: BA, BS, MPH, PhD)

8. ¿Cuál es el ingreso anual total de su familia antes de la deducción de impuestos?

• Menos de $15,080

• $15,081 - $20,080

• $20,081 - $31,200

• $31,201 - $41,600

• $41,601 o más

• Desempleado

Gracias por su tiempo.

Versión en español aprobada por CDC Multilingual Services – Order # 221713

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