Screener - Spanish version

Formlario Aprobado

OMB No. ####-####

Fecha de vencimiento: XX/XX/20XX

Encuesta basada en la Web sobre el comportamiento relacionado con el VIH entre hombres que tienen sexo con hombres

Cuestionario de elegibilidad

Se calcula que la carga pública reportada para recopilar esta información es en promedio de 1 minuto por respuesta, e incluye el tiempo invertido en revisar las instrucciones, buscar las fuentes de información existentes, recopilar y mantener los datos necesarios y concluir y revisar el proceso de recopilación de la información. Ninguna agencia puede realizar ni patrocinar la recopilación de información, y no se requiere que ninguna persona responda las preguntas en los formularios de solicitud de información, a menos que estos tengan un número de control OMB válido y vigente. Envíe sus comentarios con respecto a este cálculo o sobre cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluso sugerencias para reducir esta carga, a: CDC, Project Clearance Officer, 1600 Clifton Road, MS D-74, Atlanta, GA 30333, ATTN: PRA (0920-New). No envíe el formulario llenado a esta dirección.

La información contenida en este informe para los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) está autorizada por la ley (artículos 304 y 306 de la Ley de Servicios de Salud Pública, 42 USC 242b y 242k). Responder a esta encuesta es voluntario. Su cooperación es necesaria para la comprensión y control del VIH / SIDA. La información en el sistema de vigilancia del VIH / SIDA de los CDC que permite la identificación de cualquier persona de quien se mantiene un registro, se recoge con la garantía de que se mantendrá en confidencilidad, será utilizada únicamente para los fines indicados en la aseguranza que se encuentra archivada en los CDC, y de ninguna manera será divulgada o compartida sin el consentimiento del individuo de acuerdo con la Sección 308 (d) del Servicio de Salud Pública (42 USC 242 millones (d)).

Sistema de Vigilancia del Comportamiento relacionado con el VIH por Internet: Cuestionario de elegibilidad

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Gracias por su interés en nuestra encuesta. Le solicitamos que tenga en cuenta la siguiente información:

1. Sus respuestas son anónimas: nosotros no tenemos ninguna información acerca de quién es usted más allá de sus respuestas a las preguntas.

2. Esta encuesta contiene algunas preguntas personales. Usted puede decidir no contestar cualquier pregunta que lo haga sentirse incómodo.

3. Si usted acepta participar en este estudio, primero le haremos una preguntas para ver si usted califica para participar en el studio. Si usted califica se le dara la oprtunidad de completer la encuesta.

{Consent screen displays}

CONSENT. He leido la informacion anterior. Doy mi consentimiento para participar en la encuesta. {CONSENT}

Doy mi consentimiento para participar en la encuesta ……….……………….……. 0

No doy mi consentimiento para participar en la encuesta...……………….……........ 1

AUTO1. Date of Interview: __ __/ __ __ / __ __ __ __ {IDATE }

^{(M M / D D / Y Y Y Y )}

AUTO2. Time Began Eligibility Screener __ __:__ __ :__ __ [24 Hour time HH:MM:SS] {START_ELIG}

ES1. ¿Qué edad tiene? _ _ _ {AGE}

IF ES1< 18, skip to End1 No sé = 999; Skip to End 1

ES2. Durante el 20xx, ¿completó al menos una parte de <name of survey>? {E_PART}

No………………….……………….………....…0

Sí….……………………………….……......... 1

Prefiero no contestar.……………..…………….7

No sé.……………..……………….......... 9

ES3. ¿Se considera usted de origen hispano o latino? {HISPANIC}

No………………….…………………………..0 Sí…………………………………………….....1

Prefiero no contestar.……………..…………….7

No sé……………..…………………….............9

ES4. ¿A qué grupo o grupos raciales se considera que pertenece? Marque todas las opciones que correspondan:

Indoamericano o nativo de Alaska ……………….1 {RACEA}

Asiático..……………………..……………….......2 {RACEB}

Negro o afroamericano ……………..……………3 {RACEC}

Nativo de Hawái o de otras islas del Pacífico…….4 {RACED}

Blanco ……………..………………………………5 {RACEE}

Prefiero no contestar.……………..……………….7

No corresponde ……………..…………………....8

No sé……………………………………………….9

ES5. ¿En qué estado o territorio de los EE. UU. vive? {STA_TERR}

[DROP DOWN MENU LISTS ELIGIBLE STATES AND TERRITORIES and “No vivo en los Estados Unidos” for non-U.S. States or Territories]

[No sé=99]

ES6. ¿En qué [condado/municipalidad] vive? {COU_MUN}

[DROP DOWN MENU LISTS ELIGIBLE COUNTIES]

[Refuse to answer = 77; No sé=99]

If ES6= 99, then End1. If ES6≠99, then proceed to DM-1.

ES7. En qué ciudad vive usted?? {CITY}

[Refused = 77777, Don't know = 99999] __ __ __ __ __

[DROP DOWN MENU LISTS ELIGIBLE CITIES]

[Refuse to answer = 77; Don’t Know=99]

ES8. En qué código postal vive usted?

[Refused = 77777, Don't know = 99999] __ __ __ __ __

ES9 ¿Se considera usted hombre, mujer o transgénero? {GENDER}

Hombre………………………………………… 1

Mujer ………………………………………….. 2

Transgénero ……………………………………. 3

Prefiero no contestar.……………..…………….7

No sé……………..…………………….....  9

If ES9 ≠ 1, skip to End 1.

ES9a. ¿Ha tenido alguna vez sexo vaginal (pene dentro de la vagina) o anal (pene dentro del ano) con una mujer? {E_EVRMSW}

No………………….……………………………  0

Sí……………………………………………...  1

Prefiero no contestar.……………..…………….7

No sé……………..…………………….....  9

ES9b. ¿Ha tenido alguna vez sexo oral (boca en el pene) o anal (pene dentro del ano) con un hombre?{E_EVRMSM}

No………………….………….………………..  0 Sí………………………………..………….....  1

Prefiero no contestar.……………..……………..7

No sé……………..………….……….................. 9

If ES9b = 7 or 9, skip to End 1

If ES2=0 and ES9=1 and ES9b=1 and ES5≠(’Other’ or 99), then go to End 2.

Else, go to End 1.

End 1. If the participant is NOT ELIGIBLE:

Gracias por completar la encuesta. Lamentablemente, usted no fue seleccionado para participar. Gracias por su tiempo.

End Interview.

AUTO3. Time Ended Eligibility Screener: __ __:__ __ : __ __ [24 Hour time HH:MM:SS] {END}