Baseline - demographics - Spanish

Green Housing Study Form Approved

Baseline (Demographics) OMB No. 0920-XXX

House ID# _____________

Estudio de la Vivienda Ecológica

Cuestionario Inicial (Información Demográfica)

El tiempo que toma completar este cuestionario se estima en unos 5 minutos, esto incluye el tiempo que toma revisar las instrucciones, investigar las fuentes de la información, recoger y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recolección de la información. Las agencias no pueden realizar o patrocinar la recolección de información, y las personas no están obligadas a proporcionar información, a menos que el formulario tenga un número de control OMB válido, no vencido. Envíe comentarios acerca del tiempo estimado para completar este cuestionario, o acerca de cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias para reducir este tiempo a: CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-XXXX).

Iniciales del Entrevistador _______ Fecha: ___________

Información Demográfica

1. ¿Cuál idioma o idiomas se hablan en la casa?

1. Inglés y español, pero mayormente inglés

2. Inglés y español, pero mayormente español

3. Solamente inglés

4. Solamente español

5. Otro (Especifique) _____________________________

2. ¿Es usted hispano/a o latino/a? Sí No

3. ¿Cuál o cuáles de las siguientes razas usted diría es su raza?

(Seleccione una o más)

3.1 Blanca

3.2 Negra o afroamericana

3.3 Asiática

3.4 Nativo hawaiano o de otra de las islas del Pacífico

3.5 Indígena americano o nativo de Alaska

4. ¿Cuántos hijos tiene (incluyendo al que participa en el estudio)? _______

5. ¿Está usted…? (Marque con un círculo todas las que califiquen)

5.1 Casado/a

5.2. Divorciado/a

5.3. Viudo/a

5.4. Separado/a

5.5. Nunca se casó

5.6. En pareja sin casarse

6. ¿Dónde nació usted?

1. Dentro de los Estados Unidos

2. Puerto Rico

3. México

4. Otro (Especifique el país) _____________________

7. ¿Dónde nació su madre?

1. Dentro de los Estados Unidos

2. Puerto Rico

3. México

4. Otro (Especifique el país) _____________________

5. NS

8. ¿Dónde nació su padre?

1. Dentro de los Estados Unidos

2. Puerto Rico

3. México

4. Otro (Especifique el país) _____________________

5. NS

Educación y empleo

9. ¿Cuál es el grado o nivel de educación más alto que usted ha completado?

1. No completó escuela secundaria ni tiene diploma (GED)

2. Completó educación secundaria o tiene diploma (GED)

3. Algo de universidad o colegio universitario pero no se graduó

4. Completó curso universitario de Asociado

5. Graduado/a en colegio universitario (Bachelor’s, ejemplo: BA,BS)

6. Graduado/a en curso de post-grado (ejemplo: maestría o doctorado)

7. Rehúsa contestar

8. No sabe

10. ¿Cuál categoría representa el total combinado del ingreso de todos los miembros de esta FAMILIA durante los últimos 12 meses?
Esto incluye sueldos o salarios por empleos, ingreso neto por negocios, rentas, pensiones, dividendos, intereses, pagos del seguro social y cualquier otro ingreso monetario recibido (por miembros de esta FAMILIA que tengan 15 años de edad o más).

 Menos de $5,000  15,000 a 19,999  40,000 a 49,999

 5,000 a 7,499  20,000 a 24,999  50,000 a 59,999

 7,500 a 9,999  25,000 a 29,999  60,000 a 75,999

 10,000 a 12,499  30,000 a 34,999  75,000 o más

 12,500 a 14,999  35,000 a 39,999

11. ¿Cuántas personas de esta casa se mantienen con ese ingreso familiar combinado total?

(Escriba el No. de personas) _____

11.1 ¿Cuántas de esas personas son niños? (Por favor incluya todos los menores de 18 años y cualquiera mayor de 18 años que todavía esté en la escuela secundaria)

(Escriba el No. of niños) _____

12. ¿Está usted actualmente empleado fuera de su casa? SÍ NO

Si la respuesta es SÍ, ¿está usted expuesto a alguna/s de estas cosas en su trabajo?

(Por favor marque con un círculo todas las que califiquen)

12.1 Gasolina

12.2 Insecticida en rociador

12.3 Solvente de pintura, limpiador de brochas, removedor de barniz

12.4 Barniz, laca, tinte para maderas, pintura fresca

12.5 Desodorantes sólidos para el inodoro (toilet)

12.6 Refrescante o desodorante de ambiente

12.7 Bolas de naftalina

12.8 Esmalte para uñas o removedor de esmalte

12.9 Ratones o ratas de laboratorio

12.10 Humo de escape de vehículos (ejemplo: conductor de bus, cobrador de peaje, etc.)

12.11 Otros agentes químicos

12.12 Ninguno de los anteriores