2008 Behavioral Risk Factor Surveillance System Questionnaire (English version)

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Estudio de la Casa Ecológica  





 

Cuestionario de Seguimiento para 6 y 12 meses
(Niños de 7-12 años con asma)
 

 
 

 


 El tiempo que toma completar este cuestionario se estima en unos 10 minutos, esto incluye el tiempo que toma revisar las instrucciones, investigar las fuentes de la información, recoger y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recolección de la información. Las agencias no pueden realizar o patrocinar la recolección de información, y las personas no están obligadas a proporcionar información, a menos que el formulario tenga un número de control OMB válido, no vencido. Envíe comentarios acerca del tiempo estimado para completar este cuestionario o acerca de cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias para reducir este tiempo a: CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-XXXX)

Iniciales del Entrevistador _______	Fecha: ___________

1.	Momento en que se realiza el seguimiento (Marque una con un círculo):  

    a) Seguimiento a los 6 meses   (post-remediación)

    b) Seguimiento a los 12 meses (post-remediación)

2.	¿Va [Nombre del niño/a] a algún lugar donde lo cuiden?		Sí		No
	Si la respuesta es Sí, por favor especifique
    1. Una guardería
    2. Cuidan al niño o niña en una casa de familia 
    3. Ambos sitios


Acceso a Cuidados Médicos y de Salud 
 
3.	¿Está [Nombre del niño/a] actualmente cubierto por algún tipo de seguro médico o algún otro plan de salud?					Sí		No		No Sabe

Si la respuesta es SÍ, pregunte:

3.1	¿Cuál de los siguientes tipos de seguro médico cubre a su niño/niña?
		(Por favor marque una con un círculo)
    1. Seguro del trabajo, unión o sindicato, bien sea a través de su empleador o del empleador de algún pariente
    2. Medicaid u otro plan del gobierno para aquellos con bajos ingresos o incapacitados
    3. TRICARE, VA, u otro seguro médico militar
    4. Indian Health Service (Servicio de Salud para los Indígenas)
    5. Medicare, para personas con ciertas discapacidades
    6. Cualquier otro tipo de seguro médico o plan de salud
    7. No sabe

4. ¿Tiene usted alguien a quien considera su doctor personal o proveedor de cuidados médicos? 
Si la respuesta es NO, intente preguntando: “¿No tiene alguien que usted considere como su doctor personal o proveedor de cuidados médicos, o tiene más de uno?”

		1. 	Sí, solamente uno 
		2. 	Más de uno 
		3. 	No 
		4.	No sabe


 Antecedentes del Asma 

5. Durante los últimos 3 meses, ¿ha tenido [Nombre del niño/niña] algún episodio de asma o un ataque de asma?  					Sí		No		No sabe

Si la respuesta es NO, entonces pase a la pregunta 14, “Calendario regular de medicinas”
Si la respuesta es SÍ, ¿cuántos episodios o ataques de asma?

	5.1	______   Número de veces

6.	Durante los últimos 3 meses, ¿llevaron a [Nombre del niño/niña] a la sala de emergencias o a un centro de cuidados urgentes a causa del asma?		Sí		No
Si la respuesta es NO, pase a la pregunta #8
Si la respuesta es SÍ, ¿dónde llevaron a [Nombre del niño/niña]?

        6.1 A la sala de emergencias			Sí	No	____   Número de visitas
        6.2 A un centro de urgencias			Sí	No	____   Número de visitas
        6.3 Al consultorio del doctor urgentemente	Sí	No	____   Número de visitas
	 
 Si el niño o niña fue llevado a la sala de emergencias (6.1 es una o más visitas), pregunte:

    6.4	¿Llevaron a [Nombre del niño/niña] en una ambulancia?	Sí		No	
Si la respuesta es SÍ, ¿cuántas veces?
			
   6.4.1	____   Número de veces


7. Durante los últimos 3 meses, ¿ha pasado [Nombre del niño/niña] toda la noche en el hospital a causa del asma? (Esto no incluye pasar la noche en la sala de emergencias).											Sí		No

Si la respuesta es SÍ, ¿en cuántas ocasiones separadas fue [Nombre del niño/niña] hospitalizado/a?						
7.1	____   Número de veces

(Si # de visitas es igual a 1, entonces el mínimo = al máximo)

7.2	____   Número mínimo de días en el hospital

7.3	____   Número máximo de días en el hospital

7.4	____   Número total de días en el hospital


8. Durante los últimos 3 meses, ¿hubo días en que [Nombre del niño/niña] no pudo ir a la escuela a causa del asma?				    		Sí		No

Si la respuesta es SÍ, pregunte: ¿Cuántos días de escuela perdió [Nombre del niño/niña]?						
8.1._____ Número de días que [Nombre del niño/niña] perdió de escuela 
[incluya solamente días de escuela perdidos en los que la escuela estaba funcionando]

8.2. ¿Ocurrió esto en las últimas 2 semanas? 				Sí		No

Si la respuesta es SÍ, ¿cuántas veces?
			
		8.2.1. _____ Número de días que [Nombre del niño/niña] perdió de escuela 
[incluya solamente días de escuela perdidos en los que la escuela estaba funcionando]


9. Durante los últimos 3 meses, ¿hubo días en que USTED no pudo ir a trabajar o realizar sus actividades habituales a causa del asma de [Nombre del niño/niña]?      Sí		    No

Si la respuesta es SÍ, pregunte:

9.1	_____ Número total de días (puede dar un número aproximado)

		9.1.1  _____ De todos estos días, ¿cuántos días de trabajo perdió?
				
9.2	¿Ocurrió esto en las últimas 2 semanas? 			Sí		No

Si la respuesta es SÍ, pregunte:
 		9.2.1_____ Número de días de trabajo que usted perdió (si hubo)

9.2.2_____ Número de días que dejó de realizar otras actividades

 10. En los últimos 3 meses, ¿despertó [Nombre del niño/niña] en la noche a causa del asma?
											Sí		No
Si la respuesta es SÍ, pregunte
	
10.1	 ______ Número de noches (puede dar un número aproximado)

10.2	¿Ocurrió esto en las últimas 2 semanas? 			Sí		No

Si la respuesta es SÍ, pregunte

10.2.1	______ Número de noches





	11. Durante los últimos 3 meses, ¿tomó medicinas [Nombre del niño/niña] cuando le dio el episodio o ataque de asma?						Sí		No		No sabe
	Si la respuesta es SÍ, pregunte lo siguiente:
11.1	Por favor dígame cuáles medicinas
(Entrevistador: marque las respuestas en la columna “Emergencia” al lado de cada medicina en la lista de medicinas que está en las dos últimas páginas de este cuestionario)  
11.2	¿Ocurrió esto en las últimas 2 semanas?		Sí		No		No sabe


12. Durante los últimos 3 meses, ¿tomó [Nombre del niño/niña] alguna medicina recetada para el asma mediante un inhalador?							Sí		No		No sabe
Si la respuesta es SÍ, pregunte todo lo siguiente:
12.1 ¿Por cuánto tiempo las tomó [Nombre del niño/niña]?
								1. ≤ 1 mes
								2. 2 meses 
								3. 3 meses
12.2	Por favor dígame cuáles medicinas 
(Entrevistador: marque las respuestas en la columna  “Inhalador” al lado de cada medicina en la lista de medicinas que está en las dos últimas páginas de este cuestionario) 
12.3	Por favor dígame cuántas latas del inhalador usó en los últimos 3 meses
(Entrevistador: marque las respuestas al lado de cada medicina en la lista de medicinas que está en las dos últimas páginas de este cuestionario) 
12.4	¿Tomó [Nombre del niño/niña] medicinas por inhalador recetadas para el asma en las últimas dos semanas? 					Sí		No		No sabe


13. Durante los últimos 3 meses, ¿ha tomado [Nombre del niño/niña] alguna medicina recetada para el asma en pastillas o jarabe?					Sí		No		No sabe
			
Si la respuesta es SÍ, pregunte lo siguiente:

        13.1 Por favor dígame cuáles medicinas
(Entrevistador: marque las respuestas en la columna “Pastilla/Jarabe” al lado de cada medicina en la lista de medicinas que está en las dos últimas páginas de este cuestionario)  
13.2.   ¿Ocurrió esto en las últimas 2 semanas?	Sí		No		No sabe



14. Durante los últimos 3 meses ¿tomó [Nombre del niño/niña] medicinas para el asma diariamente en un horario regular?						Sí		No		No sabe
			
Si la respuesta es Sí, pregunte lo siguiente:

        14.1 ¿Qué medicina fue? 
(Entrevistador: marque las respuestas en la columna “Horario Regular” al lado de cada medicina en la lista de medicinas que está en las dos últimas páginas de este cuestionario)  
14.2    ¿Ocurrió esto en las últimas 2 semanas?	Sí		No		No sabe


15. Durante los últimos 3 meses, ¿tuvo [Nombre del niño/niña] alguno de las siguientes padecimientos?
		(Si responde SÍ a cualquiera de las preguntas, escriba el número de episodios)	
             
Número	
    15.1 Gripe (influenza) o catarro				Sí	No	No sabe	______
(Definido como al menos 3 de los siguientes por más de 24 horas: fiebre, nariz aguada/tapada, tos, ardor en la garganta, dolores en el cuerpo o cansancio,)

	(Si la respuesta es SÍ, entonces pregunte)
  	 15.1.1 ¿Durante estos episodios de enfermedad, le empeoró el asma a [Nombre del niño/niña]?   								Sí	No	No sabe	

	15.1.2  ¿Recibió [Nombre del niño/niña] Tamiflu® u oseltamivir, o una medicina inhalada llamada Relenza® o zanamivir para el tratamiento de esta enfermedad? 
										Sí	No	No sabe	

15.1.3 ¿Le recetaron antibióticos a [Nombre del niño/niña]?  Sí	No	No sabe
	
    15.2 Pulmonía/neumonía				Sí	No	No sabe	______

    15.3 Bronquitis					Sí	No	No sabe	______

Indique la frecuencia marcando con un círculo una de las alternativas
    15.4 Estornudos, nariz aguada/tapada 
(no durante un catarro)		Nunca          1 o 2 veces          1 vez/me	        Semanal	 Diariamente
    15.5 Silbido en el pecho		Nunca 	    1 o 2 veces          1 vez/mes        Semanal	 Diariamente 
    15.6 Tos (no durante un catarro)	Nunca 	    1 o 2 veces          1 vez/mes        Semanal	 Diariamente
    15.7  Dificultad para respirar	Nunca 	    1 o 2 veces          1 vez/mes        Semanal	 Diariamente


16.  ¿Recibió [Nombre del niño/niña] la vacuna de la influenza (“flu”) durante el último año?
										Sí	No	No sabe 

Emergencia/de rescate
Inhalador/nebulizador
Pastilla/Jarabe
Horario Regular (uso diario)
#  latas usadas en  últimos 3 meses
Confirmación Visual

Emergencia/de rescate
Inhalador/nebulizador
Pastilla/Jarabe
Horario Regular (uso diario)
#  latas usadas en  últimos 3 meses
Confirmación Visual







Accolate






Nedocromil






Acetaminophen






Pediapred






Advair






Prednisolone






Advil






Prednisone






Aerobid






Proventil






Aerolate






Pirbuterol






Aerospan HFA






Primatene Mist






Albuterol






Pro-Air HFA






Allegra






Proventil






Alupent






Pulmicort Turbuhaler






Asmanex






QVAR






Atrovent






Respid






Azmacort






Robitussin






Beclomethasone dipropionate






Salbutamol






Beclovent






Salmeterol






Bitolterol






Serevent






Brethaire






Singulair






Brethine






Slo-phyllin






Budesonide






Symbicort






Choledyl






Terbutaline






Claritin






Theo-24






Combivent






Theochron






Cromolyn






Theoclear






Deltasone






Theo-Dur






Elixophyllin






Theophylline






Flovent






Theospan






Flovent Rotadisk






Tilade






Flunisolide






Tornalate






Fluticasone






T-Phyl






Foradil






Triamcinolone acetonide






Formoterol






Tylenol






Ibuprophen






Uniphyl






Intal






Vanceril






Ipratropium Bromide






Ventolin






Levalbuterol tartate






Volomax






Loratidine






Xolair






Maxair






Xopenex HFA






Medrol






Zafirlukast






Metaprel






Zileuton






Metaproteronol






Zyflo Filmtab






Methylpredinisolone






Zyrtec






Montelukast






Other:






Mometasonefuroate






Other:






Mucinex






Other: