6 and 12 month - children - Spanish

Appendix D8 -6 and 12-mo (Children 7-12 years) 5-10-11 SPANISH.docx

The Green Housing Study

6 and 12 month - children - Spanish

OMB: 0920-0906

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Green Housing Study Form Approved

OMB No. 0920-XXXX

Appendix D8 -6-month follow-up (Child 7-12 with asthma)

Child’s ID# ______________


Household ID# _____________




Estudio de la Casa Ecológica







Cuestionario de Seguimiento para 6 y 12 meses

(Niños de 7-12 años con asma)





El tiempo que toma completar este cuestionario se estima en unos 10 minutos, esto incluye el tiempo que toma revisar las instrucciones, investigar las fuentes de la información, recoger y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recolección de la información. Las agencias no pueden realizar o patrocinar la recolección de información, y las personas no están obligadas a proporcionar información, a menos que el formulario tenga un número de control OMB válido, no vencido. Envíe comentarios acerca del tiempo estimado para completar este cuestionario o acerca de cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias para reducir este tiempo a: CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-XXXX)


Iniciales del Entrevistador _______ Fecha: ___________


1. Momento en que se realiza el seguimiento (Marque una con un círculo):


  1. Seguimiento a los 6 meses (post-remediación)


  1. Seguimiento a los 12 meses (post-remediación)


2. ¿Va [Nombre del niño/a] a algún lugar donde lo cuiden? Sí No

Si la respuesta es Sí, por favor especifique

  1. Una guardería

  2. Cuidan al niño o niña en una casa de familia

  3. Ambos sitios



Acceso a Cuidados Médicos y de Salud

3. ¿Está [Nombre del niño/a] actualmente cubierto por algún tipo de seguro médico o algún otro plan de salud? Sí No No Sabe


Si la respuesta es , pregunte:


3.1 ¿Cuál de los siguientes tipos de seguro médico cubre a su niño/niña?

(Por favor marque una con un círculo)

  1. Seguro del trabajo, unión o sindicato, bien sea a través de su empleador o del empleador de algún pariente

  2. Medicaid u otro plan del gobierno para aquellos con bajos ingresos o incapacitados

  3. TRICARE, VA, u otro seguro médico militar

  4. Indian Health Service (Servicio de Salud para los Indígenas)

  5. Medicare, para personas con ciertas discapacidades

  6. Cualquier otro tipo de seguro médico o plan de salud

  7. No sabe


4. ¿Tiene usted alguien a quien considera su doctor personal o proveedor de cuidados médicos?

Si la respuesta es NO, intente preguntando: “¿No tiene alguien que usted considere como su doctor personal o proveedor de cuidados médicos, o tiene más de uno?”


1. Sí, solamente uno

2. Más de uno

3. No

4. No sabe



Antecedentes del Asma


5. Durante los últimos 3 meses, ¿ha tenido [Nombre del niño/niña] algún episodio de asma o un ataque de asma? Sí No No sabe


Si la respuesta es NO, entonces pase a la pregunta 14, “Calendario regular de medicinas”

Si la respuesta es , ¿cuántos episodios o ataques de asma?


5.1 ______ Número de veces


6. Durante los últimos 3 meses, ¿llevaron a [Nombre del niño/niña] a la sala de emergencias o a un centro de cuidados urgentes a causa del asma? Sí No

Si la respuesta es NO, pase a la pregunta #8

Si la respuesta es , ¿dónde llevaron a [Nombre del niño/niña]?


    1. A la sala de emergencias Sí No ____ Número de visitas

    2. A un centro de urgencias Sí No ____ Número de visitas

    3. Al consultorio del doctor urgentemente Sí No ____ Número de visitas

Si el niño o niña fue llevado a la sala de emergencias (6.1 es una o más visitas), pregunte:


6.4 ¿Llevaron a [Nombre del niño/niña] en una ambulancia? Sí No

Si la respuesta es , ¿cuántas veces?

6.4.1 ____ Número de veces



7. Durante los últimos 3 meses, ¿ha pasado [Nombre del niño/niña] toda la noche en el hospital a causa del asma? (Esto no incluye pasar la noche en la sala de emergencias). Sí No


Si la respuesta es , ¿en cuántas ocasiones separadas fue [Nombre del niño/niña] hospitalizado/a?

7.1 ____ Número de veces


(Si # de visitas es igual a 1, entonces el mínimo = al máximo)


7.2 ____ Número mínimo de días en el hospital


7.3 ____ Número máximo de días en el hospital


7.4 ____ Número total de días en el hospital



8. Durante los últimos 3 meses, ¿hubo días en que [Nombre del niño/niña] no pudo ir a la escuela a causa del asma? Sí No


Si la respuesta es , pregunte: ¿Cuántos días de escuela perdió [Nombre del niño/niña]?

8.1._____ Número de días que [Nombre del niño/niña] perdió de escuela

[incluya solamente días de escuela perdidos en los que la escuela estaba funcionando]


8.2. ¿Ocurrió esto en las últimas 2 semanas? Sí No


Si la respuesta es , ¿cuántas veces?

8.2.1. _____ Número de días que [Nombre del niño/niña] perdió de escuela

[incluya solamente días de escuela perdidos en los que la escuela estaba funcionando]



9. Durante los últimos 3 meses, ¿hubo días en que USTED no pudo ir a trabajar o realizar sus actividades habituales a causa del asma de [Nombre del niño/niña]? Sí No


Si la respuesta es , pregunte:


9.1 _____ Número total de días (puede dar un número aproximado)


9.1.1 _____ De todos estos días, ¿cuántos días de trabajo perdió?

9.2 ¿Ocurrió esto en las últimas 2 semanas? Sí No


Si la respuesta es , pregunte:

9.2.1_____ Número de días de trabajo que usted perdió (si hubo)


9.2.2_____ Número de días que dejó de realizar otras actividades


10. En los últimos 3 meses, ¿despertó [Nombre del niño/niña] en la noche a causa del asma?

Sí No

Si la respuesta es , pregunte

10.1 ______ Número de noches (puede dar un número aproximado)


10.2 ¿Ocurrió esto en las últimas 2 semanas? Sí No


Si la respuesta es , pregunte


10.2.1 ______ Número de noches






11. Durante los últimos 3 meses, ¿tomó medicinas [Nombre del niño/niña] cuando le dio el episodio o ataque de asma? Sí No No sabe

Si la respuesta es , pregunte lo siguiente:

11.1 Por favor dígame cuáles medicinas

(Entrevistador: marque las respuestas en la columna “Emergencia” al lado de cada medicina en la lista de medicinas que está en las dos últimas páginas de este cuestionario)

11.2 ¿Ocurrió esto en las últimas 2 semanas? Sí No No sabe



12. Durante los últimos 3 meses, ¿tomó [Nombre del niño/niña] alguna medicina recetada para el asma mediante un inhalador? Sí No No sabe

Si la respuesta es , pregunte todo lo siguiente:

12.1 ¿Por cuánto tiempo las tomó [Nombre del niño/niña]?

1. ≤ 1 mes

2. 2 meses

3. 3 meses

12.2 Por favor dígame cuáles medicinas

(Entrevistador: marque las respuestas en la columna “Inhalador” al lado de cada medicina en la lista de medicinas que está en las dos últimas páginas de este cuestionario)

12.3 Por favor dígame cuántas latas del inhalador usó en los últimos 3 meses

(Entrevistador: marque las respuestas al lado de cada medicina en la lista de medicinas que está en las dos últimas páginas de este cuestionario)

12.4 ¿Tomó [Nombre del niño/niña] medicinas por inhalador recetadas para el asma en las últimas dos semanas? Sí No No sabe



13. Durante los últimos 3 meses, ¿ha tomado [Nombre del niño/niña] alguna medicina recetada para el asma en pastillas o jarabe? Sí No No sabe

Si la respuesta es , pregunte lo siguiente:


    1. Por favor dígame cuáles medicinas

(Entrevistador: marque las respuestas en la columna “Pastilla/Jarabe” al lado de cada medicina en la lista de medicinas que está en las dos últimas páginas de este cuestionario)

13.2. ¿Ocurrió esto en las últimas 2 semanas? Sí No No sabe




14. Durante los últimos 3 meses ¿tomó [Nombre del niño/niña] medicinas para el asma diariamente en un horario regular? Sí No No sabe

Si la respuesta es , pregunte lo siguiente:


    1. ¿Qué medicina fue?

(Entrevistador: marque las respuestas en la columna “Horario Regular” al lado de cada medicina en la lista de medicinas que está en las dos últimas páginas de este cuestionario)

14.2 ¿Ocurrió esto en las últimas 2 semanas? Sí No No sabe



15. Durante los últimos 3 meses, ¿tuvo [Nombre del niño/niña] alguno de las siguientes padecimientos?

(Si responde a cualquiera de las preguntas, escriba el número de episodios)

Número

  1. Gripe (influenza) o catarro Sí No No sabe ______

(Definido como al menos 3 de los siguientes por más de 24 horas: fiebre, nariz aguada/tapada, tos, ardor en la garganta, dolores en el cuerpo o cansancio,)


(Si la respuesta es , entonces pregunte)

15.1.1 ¿Durante estos episodios de enfermedad, le empeoró el asma a [Nombre del niño/niña]? Sí No No sabe


15.1.2 ¿Recibió [Nombre del niño/niña] Tamiflu® u oseltamivir, o una medicina inhalada llamada Relenza® o zanamivir para el tratamiento de esta enfermedad?

Sí No No sabe


15.1.3 ¿Le recetaron antibióticos a [Nombre del niño/niña]? Sí No No sabe

  1. Pulmonía/neumonía Sí No No sabe ______


  1. Bronquitis Sí No No sabe ______


Indique la frecuencia marcando con un círculo una de las alternativas

  1. Estornudos, nariz aguada/tapada

(no durante un catarro) Nunca 1 o 2 veces 1 vez/me Semanal Diariamente

  1. Silbido en el pecho Nunca 1 o 2 veces 1 vez/mes Semanal Diariamente

  2. Tos (no durante un catarro) Nunca 1 o 2 veces 1 vez/mes Semanal Diariamente

  3. Dificultad para respirar Nunca 1 o 2 veces 1 vez/mes Semanal Diariamente



16. ¿Recibió [Nombre del niño/niña] la vacuna de la influenza (“flu”) durante el último año?

Sí No No sabe


Emergencia/de rescate

Inhalador/nebulizador

Pastilla/Jarabe

Horario Regular (uso diario)

# latas usadas en últimos 3 meses

Confirmación Visual


Emergencia/de rescate

Inhalador/nebulizador

Pastilla/Jarabe

Horario Regular (uso diario)

# latas usadas en últimos 3 meses

Confirmación Visual








Accolate







Nedocromil







Acetaminophen







Pediapred







Advair







Prednisolone







Advil







Prednisone







Aerobid







Proventil







Aerolate







Pirbuterol







Aerospan HFA







Primatene Mist







Albuterol







Pro-Air HFA







Allegra







Proventil







Alupent







Pulmicort Turbuhaler







Asmanex







QVAR







Atrovent







Respid







Azmacort







Robitussin







Beclomethasone dipropionate







Salbutamol







Beclovent







Salmeterol







Bitolterol







Serevent







Brethaire







Singulair







Brethine







Slo-phyllin







Budesonide







Symbicort







Choledyl







Terbutaline







Claritin







Theo-24







Combivent







Theochron







Cromolyn







Theoclear







Deltasone







Theo-Dur







Elixophyllin







Theophylline







Flovent







Theospan







Flovent Rotadisk







Tilade







Flunisolide







Tornalate







Fluticasone







T-Phyl







Foradil







Triamcinolone acetonide







Formoterol







Tylenol







Ibuprophen







Uniphyl







Intal







Vanceril







Ipratropium Bromide







Ventolin







Levalbuterol tartate







Volomax







Loratidine







Xolair







Maxair







Xopenex HFA







Medrol







Zafirlukast







Metaprel







Zileuton







Metaproteronol







Zyflo Filmtab







Methylpredinisolone







Zyrtec







Montelukast







Other:







Mometasonefuroate







Other:







Mucinex







Other:





File Typeapplication/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document
File Title2008 Behavioral Risk Factor Surveillance System Questionnaire (English version)
Subject2008 Behavioral Risk Factor Surveillance System Questionnaire (English version)
AuthorCDC
File Modified0000-00-00
File Created2021-01-31

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