Time/Activity - mothers - Spanish

Green Housing Study Form Approved

OMB No. 0920-XXXX

Appendix D11 - Time/ Activity (Mother/ Primary Caregiver)

Household ID # ______________

Estudio de la Casa Ecológica

Cuestionario de Tiempo/Actividad

(Madre/Cuidador(a) Principal)

El tiempo que toma completar este cuestionario se estima en unos 5 minutos, esto incluye el tiempo que toma revisar las instrucciones, investigar las fuentes de la información, recoger y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recolección de la información. Las agencias no pueden realizar o patrocinar la recolección de información, y las personas no están obligadas a proporcionar información, a menos que el formulario tenga un número de control OMB válido, no vencido. Envíe comentarios acerca del tiempo estimado para completar este cuestionario o acerca de cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias para reducir este tiempo a: CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-XXXX).

Iniciales del Entrevistador _______ Fecha: ___________

1. Momento en que se realiza este cuestionario (Marque una con un círculo):

1. Inicial

2. Inicial parte 2

3. Seguimiento a los 6 meses (post-remediación)

4. Seguimiento a los12 meses (post-remediación)

2. En los días que estuvimos recolectando muestras de aire dentro de su casa, ¿cuántas horas al día, en promedio, ha usado la estufa o el horno para cocinar?

1. Nunca

2. Menos de 1 hora/día

3. 1-3 horas/día

4. Más de 3 horas al día

Si la respuesta es ‘NUNCA”, pase a la pregunta 5

2.1. Cuando cocinó, ¿hizo usted alguna de las siguientes cosas?

1. Usó el extractor de aire (campana) de la cocina Sí No N/A

2. Abrió las ventanas o puertas Sí No

3. En los días que estuvimos recolectando muestras de aire dentro de su casa, ¿cuántas horas al día, en promedio, estuvieron las ventanas abiertas o el ventilador de la ventana funcionando?

1. Nunca

2. Menos de 1 hora/día

3. 1-3 horas/día

4. Más de 3 horas/día

4. En los días que estuvimos recolectando muestras de aire dentro de su casa, ¿cuántas horas al día, en promedio, estuvo funcionando el aire acondicionado?

1. Nunca

2. Menos de 1 hora/día

3. 1-3 horas/día

4. Más de 3 horas/día

5. En los días que estuvimos recolectando muestras de aire dentro de su casa, ¿cuántas horas al día estuvo la calefacción funcionando?

1. Nunca

2. Menos de 1 hora/día

3. 1-3 horas/día

4. Más de 3 horas/día

Si la respuesta a la pregunta 5 > 1 (la calefacción estuvo funcionando), pregunte:

¿Qué tipos de calefacción utilizó?

(Marque con un círculo TODAS las que califiquen)

1. Radiador

2. Calefacción de zócalo (a lo largo de la base de la pared)

3. Ventanillas de aire caliente

4. Aparatos de calefacción eléctricos

5. Aparato de calefacción con combustible de querosén

6. Otro tipo de aparato de calefacción

7. Abre el horno

8. Hoguera/estufa para quemar madera

9. Otro

6. En los días que estuvimos recolectando muestras de aire dentro de su casa, ¿cuántas horas al día, en promedio, estuvo alguna persona fumando dentro de la casa?

1. Nunca

2. Menos de 1 hora/día

3. 1-3 horas/día

4. Más de 3 horas/día

7. En los días que estuvimos recolectando muestras de aire dentro de su casa, ¿cuántas horas al día, en promedio, olió usted humo de tabaco en su casa proveniente de otros apartamentos?

1. Nunca

2. Menos de 1 hora/día

3. 1-3 horas/día

4. Más de 3 horas/día

8. En los días que estuvimos recolectando muestras de aire dentro de su casa, ¿cuántas horas al día, en promedio, tuvo alguien velas o incienso encendidos en la casa?

1. Nunca

2. Menos de 1 hora/día

3. 1-3 horas/día

4. Más de 3 horas/día

9. En los días que estuvimos recolectando muestras de aire dentro de su casa, ¿cuántas horas al día, en promedio, estuvo alguien usando un aparato purificador o limpiador de aire (como los que filtran el aire, no de los que se usan para perfumar o refrescar el aire) dentro de la casa?

1. Nunca

2. Menos de 1 hora/día

3. 1-3 horas/día

4. Más de 3 horas/día

10. En los días que estuvimos recolectando muestras de aire dentro de su casa, ¿cuántas horas al día, en promedio, estuvo alguien usando un refrescante o perfumador de ambiente dentro de la casa?

1. Nunca

2. Menos de 1 hora/día

3. 1-3 horas/día

4. Más de 3 horas/día

11. En los días que estuvimos recolectando muestras de aire dentro de su casa, ¿cuántos días usó alguien productos de limpieza en rociador (spray) dentro de la casa?

Nota: Estas respuestas son distintas a las de preguntas anteriores.

1. Nunca

2. Una vez

3. Unas pocas veces

4. Todos los días

11. Comentarios (Si alguna otra cosa pudo afectar la recolección de la muestra de aire):

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