CMS-10124 Detailed Explanation of Non-coverage

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Explicación Detallada No-Cobertura

Fecha:

Nombre del paciente: Número de identificación del paciente:

Este aviso le brinda una explicación detallada del motivo por el cual, su plan de salud de Medicare y/o su proveedor han determinado que la cobertura de Medicare de sus servicios deben terminar. Este aviso no es la decisión sobre su apelación. Usted recibirá la decisión sobre su apelación de la Organización para Mejoras de la Calidad (QIO por sus siglas en inglés).

Hemos revisado su caso y decidimos que la cobertura actual de Medicare de sus servicios de {insert type}, deben terminar.

• Para tomar esta decisión nos hemos basado en:

• Explicación detallada del motivo por el cual sus servicios actuales ya no serán cubiertos y sobre las normas o pólizas de cobertura utilizadas para tomar esta decisión:

• Pólizas, normas y razón del plan utilizadas para tomar esta decisión (planes de salud solamente):

Si desea una copia de las normas o pólizas de cobertura usadas para tomar la decisión, o una copia de los documentos que se enviaron al QIO, llámenos al: {insert provider/plan toll-free telephone number}

Formulario de CMS-10124-DENC (SP) (Exp. Xx/xx/2014) Número de aprobación de OMB No. 0938–xxxx