CNPP Message Concept Focus Groups

OMB CONTROL NO.: 0584-0523

EXPIRATION DATE: XX/XX/20XX

OMB BURDEN STATEMENT: According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 0584-0523. The time to complete this information collection is estimated as part of the 15 minutes, including the time for reviewing instructions and completing the information.

APPENDIX D-2 CNPP FOCUS GROUP CONSENT FORM - SPANISH

CNPP Focus Group Activity

Consent Form – Spanish

Formulario de Consentimiento

Yo, _____________________, acepto participar en este grupo de enfoque.

Entiendo que no tengo que estar en este estudio. Me puedo retirar en cualquier momento sin penalización. Puedo aceptar participar en el estudio y luego retirar mi consentimiento de participación más adelante.

 

Le doy permiso al Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) para utilizar la información de este estudio. Entiendo que la información es para la investigación solamente, y que mi nombre no será compartido con nadie. Entiendo que cualquier resultado será presentado como un agregado y mi nombre no será identificado con las declaraciones que hice.

 

Estoy de acuerdo con hacer preguntas sobre el estudio si no entiendo algo. Si tengo preguntas después de que termine el estudio, puedo contactar a Alec Ulasevich, PhD en [email protected] o al 240-403-1641.

Publicación de las grabaciones de audio

Entiendo que voy ser grabado en audio durante el estudio. Le doy permiso al Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) para utilizar las grabaciones solo para propósitos de investigación. Entiendo que mi nombre no será usado por algún otro propósito.

Renuncio mi derecho a la grabación y entiendo que la grabación de audio puede ser copiada y utilizada por USDA sin mi permiso.

Resumen

He leído y entiendo la información proporcionada en este documento de consentimiento. Entiendo que recibiré una copia de este documento.

Nombre:         _________________________________________

Firma:           _________________________________________

Fecha:                   _________________________________________