Form Approved
OMB No. 0920-11DE
Exp. Date XX/XX/XXXX
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN ESTUDIO
Los Centros Battelle para Investigaciones y Evaluación de la Salud Pública, una organización sin fines de lucro, está realizando charlas en grupos para un estudio, de parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés). El objetivo del estudio es ayudar a los CDC a conocer las opiniones y prácticas de las mujeres con respecto a su salud. Usted ha sido invitada a participar en una plática de una hora y media con otras mujeres. Antes de que acepte participar, por favor revise y tenga en cuenta la información que se indica a continuación.
Su participación en esta plática en grupo es totalmente voluntaria.
Toda pregunta que tenga acerca de este estudio será respondida antes de que se inicie la plática en grupo.
Esta plática será grabada y se preparará un informe para los CDC.
Su nombre no será utilizado en el informe que se haga sobre esta charla, ni tampoco se asociarán su nombre y sus comentarios.
Esta plática será observada por personas que trabajan en este proyecto que son empleados de Battelle y de los CDC.
Le pedimos que no use su apellido durante la plática.
Usted tiene la opción de no responder a las preguntas que no desee contestar.
Usted tiene la opción de retirarse de la plática en cualquier momento y por cualquier razón.
Usted recibirá por su participación.
¿Hay algunos riesgos por participar en este proyecto? Los riesgos y las incomodidades relacionadas con su participación son mínimos y están limitados a los que se pueden presentar en una plática acerca de problemas de salud. Este proyecto solo trata sobre sus opiniones acerca de cómo se mantiene saludable.
¿Cuáles son los beneficios de participar en este proyecto? No hay beneficios directos para usted. La información obtenida en este proyecto le puede dar información acerca de la salud y puede ser utilizada para crear programas que ayuden a mujeres como usted a mejorar su salud.
Para obtener más información sobre este estudio
Si usted tiene preguntas acerca de sus derechos como participante en esta plática en grupo, por favor llame al 1-800-584-8814, deje un mensaje con su nombre y número de teléfono y le devolveremos la llamada tan pronto como sea posible. Para obtener información específica sobre el estudio, puede llamar a Carlyn Orians de Battelle al 206-528-3320.
Al firmar en la parte de abajo usted indica que se le dio información sobre esta plática en grupo y que acepta participar en la misma.
Firma_______________________________________ Fecha __________________
Testigo_______________________________________
The public reporting burden of this collection of information is estimated to average 6 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to - CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333 ATTN: PRA (0920-11DE)
| File Type | application/msword |
| Author | Dorthina G Grant |
| Last Modified By | ail5 |
| File Modified | 2011-12-09 |
| File Created | 2011-12-09 |