Attachment 20 -- HC MEPS Monthly Planner

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Medical Expenditure Panel Survey Household Component and Medical Provider Component (MEPS-HC and MEPS-MPC through 2009)

Attachment 20 -- HC MEPS Monthly Planner

OMB: 0935-0118

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2009
Monthly
Planner
Medical Expenditure Panel Survey
OMB # 0935-0118
Publication 09-102

25530.1008.85770501

Place any
4 Bills
n
4 Explanation of benefits
n

4 Receipts
n

4 Statements
n

4 Business cards from your medical providers
n
in this pocket.

2008
January

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20 21 22 23 24 25 26

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August

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1 2 3 4
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September

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1

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November

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5

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December

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12 13 14 15 16 17 18

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20 21 22 23 24 25 26

17 18 19 20 21 22 23

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19 20 21 22 23 24 25

16 17 18 19 20 21 22

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2009
January

February

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March
Sa
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Su M Tu W Th F
1 2 3 4 5 6
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April
Sa
7

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May

Su M Tu W Th F
1 2 3
5

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June

Su M Tu W Th F
1

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15 16 17 18 19 20 21

12 13 14 15 16 17 18

10 11 12 13 14 15 16

14 15 16 17 18 19 20

18 19 20 21 22 23 24

22 23 24 25 26 27 28

22 23 24 25 26 27 28

19 20 21 22 23 24 25

17 18 19 20 21 22 23

21 22 23 24 25 26 27

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25 26 27 28 29 30 31

31

2009 Monthly Planner
A convenient way to keep track of your
health care events
n 	Mark your monthly planner with all doctor
and dentist appointments and visits.
n 	Record the reason for each visit and the
name of the health care provider or facility.
n 	Write down the names of any prescribed
medicines or refills.
n 	Record the total cost and any amount that
you or other sources, such as insurance,
paid for the visit.

n

Also remember to record these additional
health events
n 	Hospital admission or visits to an
emergency room (ER)
n 	Visits to an outpatient department (OPD)
at a hospital

And record these other medical expenses
n 	Eyeglasses
n 	Diabetic equipment (including insulin)
n 	Ambulance services
n 	Crutches or wheelchairs

	Telephone calls to a doctor or health care
person
n 	Telephone calls to obtain test results or
medical advice
n 	Admission to a nursing home
n 	Home visit by a doctor, nurse, or other
health care person
n 	Missed work or school days because of a
physical or mental health problem
n 	Days spent in bed because of illness or
injury

Health Care Provider Contact Info
Notes

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July

August

Su M Tu W Th F
1 2 3
5

6

7

8

9

Sa
4

September

Su M Tu W Th F

Sa
1
8

4

5

6

7

October

Su M Tu W Th F
1 2 3 4
6

7

8

9

Sa
5

10 11 12

November

Su M Tu W Th F
1 2

Sa
3

4

10

5

6

7

8

9

December

Su M Tu W Th F
1 2 3 4 5 6
8

9

Sa
7

10 11 12 13 14

Su M Tu W Th F
1 2 3 4
6

7

8

9

Sa
5

10 11

2

3

12 13 14 15 16 17 18

9

10 11 12 13 14 15

13 14 15 16 17 18 19

11 12 13 14 15 16 17

15 16 17 18 19 20 21

13 14 15 16 17 18 19

10 11 12

19 20 21 22 23 24 25

16 17 18 19 20 21 22

20 21 22 23 24 25 26

18 19 20 21 22 23 24

22 23 24 25 26 27 28

20 21 22 23 24 25 26

26 27 28 29 30 31

23 24 25 26 27 28 29

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25 26 27 28 29 30 31

29 30

27 28 29 30 31

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2010
January

February

Su M Tu W Th F
1

Sa
2

Su M Tu W Th F
1 2 3 4 5

3

9

7

4

5

6

7

8

10 11 12 13 14 15 16

8

9

March
Sa
6

10 11 12 13

14 15 16 17 18 19 20

April

Su M Tu W Th F
1 2 3 4 5
7

8

9

Sa
6

10 11 12 13

14 15 16 17 18 19 20

May

June

Su M Tu W Th F
1 2

Sa
3

Su M Tu W Th F

Sa
1

Su M Tu W Th F
1 2 3 4

4

10

2

3

8

6

11 12 13 14 15 16 17

9

10 11 12 13 14 15

5

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9

4

5

6

7

7

8

9

Sa
5

10 11 12

13 14 15 16 17 18 19

17 18 19 20 21 22 23

21 22 23 24 25 26 27

21 22 23 24 25 26 27

18 19 20 21 22 23 24

16 17 18 19 20 21 22

20 21 22 23 24 25 26

24 25 26 27 28 29 30

28

28 29 30 31

25 26 27 28 29 30

23 24 25 26 27 28 29

27 28 29 30

31

30 31

July

August

Su M Tu W Th F
1 2

Sa
3

Su M Tu W Th F
1 2 3 4 5 6

4

10

8

5

6

7

8

9

11 12 13 14 15 16 17

9

September
Sa
7

10 11 12 13 14

15 16 17 18 19 20 21

October

Su M Tu W Th F
1 2 3
5

6

7

8

9

Sa
4

10 11

12 13 14 15 16 17 18

November

Su M Tu W Th F
1

Sa
2

Su M Tu W Th F
1 2 3 4 5

3

9

7

4

5

6

7

8

10 11 12 13 14 15 16

8

9

December
Sa
6

10 11 12 13

14 15 16 17 18 19 20

Su M Tu W Th F
1 2 3
5

6

7

8

9

Sa
4

10 11

12 13 14 15 16 17 18

18 19 20 21 22 23 24

22 23 24 25 26 27 28

19 20 21 22 23 24 25

17 18 19 20 21 22 23

21 22 23 24 25 26 27

19 20 21 22 23 24 25

25 26 27 28 29 30 31

29 30 31

26 27 28 29 30

24 25 26 27 28 29 30

28 29 30

26 27 28 29 30 31

31

January 2009
Notes

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Friday

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New Year’s Day

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20

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22

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27

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29

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Martin Luther King, Jr. Day

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February 2009
Notes

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Sunday

Monday

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Thursday

Friday

Saturday

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4

5

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7

8

9

10

11

12

13

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Lincoln’s Birthday

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Valentine’s Day

17

18

19

20

21

24

25

26

27

28

President’s Day

22

Washington’s Birthday

23

March 2009
Notes

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Sunday

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Wednesday

Thursday

Friday

Saturday

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Daylight Savings Time begins

15

St. Patrick’s Day

22

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24

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30

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First Day of Spring

25

26

27

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April 2009
Notes

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Sunday

Monday

Tuesday

Wednesday

Thursday

1

Friday

Saturday

2

3

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9

10

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April Fool’s Day

5

6

7

8

Good Friday

Passover begins

12

13

14

15

16

17

18

20

21

22

23

24

25

Easter

19

Earth Day

26

27

28

29

30

May 2009
Notes

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Labor Day

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Grandparents Day

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First day of Rosh Hashanah

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First Day of Autumn

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Yom Kippur

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Columbus Day

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Daylight Savings Time ends

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Sunday

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First Day of Winter

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Christmas Day

29

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January 2010
Notes

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Sunday

Monday

Tuesday

Wednesday

Thursday

Friday

Saturday

1

2

New Year’s Day

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

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Martin Luther King, Jr. Day

24

25

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Health Care Provider Contact Info
Notes

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July

August

Su M Tu W Th F
1 2 3
5

6

7

8

9

Sa
4

September

Su M Tu W Th F

Sa
1
8

4

5

6

7

October

Su M Tu W Th F
1 2 3 4
6

7

8

9

Sa
5

10 11 12

November

Su M Tu W Th F
1 2

Sa
3

4

10

5

6

7

8

9

December

Su M Tu W Th F
1 2 3 4 5 6
8

9

Sa
7

10 11 12 13 14

Su M Tu W Th F
1 2 3 4
6

7

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9

Sa
5

10 11

2

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9

10 11 12 13 14 15

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11 12 13 14 15 16 17

15 16 17 18 19 20 21

13 14 15 16 17 18 19

10 11 12

19 20 21 22 23 24 25

16 17 18 19 20 21 22

20 21 22 23 24 25 26

18 19 20 21 22 23 24

22 23 24 25 26 27 28

20 21 22 23 24 25 26

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23 24 25 26 27 28 29

27 28 29 30

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29 30

27 28 29 30 31

30 31

2010
January

February

Su M Tu W Th F
1

Sa
2

Su M Tu W Th F
1 2 3 4 5

3

9

7

4

5

6

7

8

10 11 12 13 14 15 16

8

9

March
Sa
6

10 11 12 13

14 15 16 17 18 19 20

April

Su M Tu W Th F
1 2 3 4 5
7

8

9

Sa
6

10 11 12 13

14 15 16 17 18 19 20

May

June

Su M Tu W Th F
1 2

Sa
3

Su M Tu W Th F

Sa
1

Su M Tu W Th F
1 2 3 4

4

10

2

3

8

6

11 12 13 14 15 16 17

9

10 11 12 13 14 15

5

6

7

8

9

4

5

6

7

7

8

9

Sa
5

10 11 12

13 14 15 16 17 18 19

17 18 19 20 21 22 23

21 22 23 24 25 26 27

21 22 23 24 25 26 27

18 19 20 21 22 23 24

16 17 18 19 20 21 22

20 21 22 23 24 25 26

24 25 26 27 28 29 30

28

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25 26 27 28 29 30

23 24 25 26 27 28 29

27 28 29 30

31

30 31

July

August

Su M Tu W Th F
1 2

Sa
3

Su M Tu W Th F
1 2 3 4 5 6

4

10

8

5

6

7

8

9

11 12 13 14 15 16 17

9

September
Sa
7

10 11 12 13 14

15 16 17 18 19 20 21

October

Su M Tu W Th F
1 2 3
5

6

7

8

9

Sa
4

10 11

12 13 14 15 16 17 18

November

Su M Tu W Th F
1

Sa
2

Su M Tu W Th F
1 2 3 4 5

3

9

7

4

5

6

7

8

10 11 12 13 14 15 16

8

9

December
Sa
6

10 11 12 13

14 15 16 17 18 19 20

Su M Tu W Th F
1 2 3
5

6

7

8

9

Sa
4

10 11

12 13 14 15 16 17 18

18 19 20 21 22 23 24

22 23 24 25 26 27 28

19 20 21 22 23 24 25

17 18 19 20 21 22 23

21 22 23 24 25 26 27

19 20 21 22 23 24 25

25 26 27 28 29 30 31

29 30 31

26 27 28 29 30

24 25 26 27 28 29 30

28 29 30

26 27 28 29 30 31

31

2008
January

February

Su M Tu W Th F
1 2 3 4

April

May

Sa
2

Su M Tu W Th F

Sa
1

Su M Tu W Th F
1 2 3 4

3

9

2

3

8

6

13 14 15 16 17 18 19

10 11 12 13 14 15 16

9

10 11 12 13 14 15

13 14 15 16 17 18 19

11 12 13 14 15 16 17

15 16 17 18 19 20 21

20 21 22 23 24 25 26

17 18 19 20 21 22 23

16 17 18 19 20 21 22

20 21 22 23 24 25 26

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24 25 26 27 28 29

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29 30

7

8

9

10 11 12

4

5

6

7

8

4

5

6

7

7

8

9

Sa
5

June

Su M Tu W Th F
1

6

Sa
5

March

10 11 12

Su M Tu W Th F
1 2

Sa
3

Su M Tu W Th F
1 2 3 4 5 6

4

10

8

5

6

7

8

9

9

Sa
7

10 11 12 13 14

30 31

July

August

Su M Tu W Th F
1 2 3 4
6

7

8

9

Sa
5

10 11 12

September

Su M Tu W Th F
1

Sa
2

Su M Tu W Th F
1 2 3 4 5

3

9

7

4

5

6

7

8

8

9

October
Sa
6

10 11 12 13

November

Su M Tu W Th F
1 2 3
5

6

7

8

9

Sa
4

December

Su M Tu W Th F

Sa
1

Su M Tu W Th F
1 2 3 4 5

10 11

2

3

8

7

4

5

6

7

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9

Sa
6

10 11 12 13

13 14 15 16 17 18 19

10 11 12 13 14 15 16

14 15 16 17 18 19 20

12 13 14 15 16 17 18

9

10 11 12 13 14 15

14 15 16 17 18 19 20

20 21 22 23 24 25 26

17 18 19 20 21 22 23

21 22 23 24 25 26 27

19 20 21 22 23 24 25

16 17 18 19 20 21 22

21 22 23 24 25 26 27

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28 29 30

26 27 28 29 30 31

23 24 25 26 27 28 29

28 29 30 31

27 28 29 30 31

31

30

2009
January

February

Su M Tu W Th F
1 2

Sa
3

4

10

5

6

7

8

9

Su M Tu W Th F
1 2 3 4 5 6
8

9

March
Sa
7

10 11 12 13 14

Su M Tu W Th F
1 2 3 4 5 6
8

9

April
Sa
7

10 11 12 13 14

May

Su M Tu W Th F
1 2 3
5

6

7

8

9

Sa
4

10 11

June

Su M Tu W Th F
1

Sa
2

3

9

4

5

6

7

8

Su M Tu W Th F
1 2 3 4 5
7

8

9

Sa
6

10 11 12 13

11 12 13 14 15 16 17

15 16 17 18 19 20 21

15 16 17 18 19 20 21

12 13 14 15 16 17 18

10 11 12 13 14 15 16

14 15 16 17 18 19 20

18 19 20 21 22 23 24

22 23 24 25 26 27 28

22 23 24 25 26 27 28

19 20 21 22 23 24 25

17 18 19 20 21 22 23

21 22 23 24 25 26 27

29 30 31

26 27 28 29 30

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25 26 27 28 29 30 31

31

2009 Monthly Planner
A convenient way to keep track of your
health care events
n 	Mark your monthly planner with all doctor
and dentist appointments and visits.
n 	Record the reason for each visit and the
name of the health care provider or facility.
n 	Write down the names of any prescribed
medicines or refills.
n 	Record the total cost and any amount that
you or other sources, such as insurance,
paid for the visit.

n

Also remember to record these additional
health events
n 	Hospital admission or visits to an
emergency room (ER)
n 	Visits to an outpatient department (OPD)
at a hospital

And record these other medical expenses
n 	Eyeglasses
n 	Diabetic equipment (including insulin)
n 	Ambulance services
n 	Crutches or wheelchairs

	Telephone calls to a doctor or health care
person
n 	Telephone calls to obtain test results or
medical advice
n 	Admission to a nursing home
n 	Home visit by a doctor, nurse, or other
health care person
n 	Missed work or school days because of a
physical or mental health problem
n 	Days spent in bed because of illness or
injury

2009
Monthly
Planner
Medical Expenditure Panel Survey
OMB #0935-0118
Publication 09-102

25530.1008.85770501

Place any
4 Bills
n
4 Explanation of benefits
n

4 Receipts
n

4 Statements
n

4 Business cards from your medical providers
n
in this pocket.

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n
4 Explanation of benefits
n

4 Receipts
n

4 Statements
n

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n
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File Typeapplication/pdf
File Modified2009-07-16
File Created2008-10-15

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