ETA 9154, Spanish Youth Self Attestation, Spanish Version

Versión en Español OMB No: 1205-0371

Expiration Date: November 30, 2010

YOUTH SELF-ATTESTATION FORM

(Forma de Auto-Juramentación o Declaración Personal)

“Work Opportunity Tax Credit Program”

Instrucciones: Esta forma debe ser completada, debidamente firmada, y fechada por el joven empleado. El patrón, o su representante, deberá enviar esta Auto-Juramentación o Declaración Personal junto con la forma ETA 9061 a la Agencia Estatal de Empleo o SWA.

Nombre del Empleado: __________________________________________________________

Numero de Seguro Social: ___________________ Fecha de Nacimiento:_________________

Nombre del Patrono ____________________________________________________________

Numero o ID Federal (EIN) del Patrono:____________________________________________

Por favor marque todos los encasillados que le apliquen a Usted. Luego firme y feche esta forma en los blancos al final de la forma.

 En los últimos 6 meses, no he asistido a ninguna escuela secundaria o técnica, ni he cursado estudios post secundarios durante mas de un promedio de 10 horas por semana, sin contar los periodos durante los cuales la escuela esta cerrada por vacaciones programadas.

 No tengo ni un Diploma de Escuela Secundaria ni un Certificado GED.

• Tengo un Diploma de Escuela Secundaria o un Certificado GED otorgado hace mas de 6 meses y no he asistido ni he sido aceptado en una escuela técnica o de estudios post secundarios. Tampoco he tendido ningún empleo (excepto de vez en cuando) desde que recibí mi Diploma de Escuela Secundaria o mi Certificado de GED.

Bajo las sanciones o penalidades de perjurio, declaro que esta información es correcta y verdadera.

Firma del Empleado: ________________________________________________Fecha: _______

Privacy Act Notice (Aviso): El Código de Rentas Internas (Departamento del Tesoro de EUA) de 1986, Sección 51, como legislación enmendada, y P.L. 104-188, decretan, que la Agencia Estatal de Empleo es la única agencia gubernamental autorizada y responsable para administrar los procedimientos de certificación del programa WOTC. La información que usted ha proporcionado al llenar este formulario, incluyendo el Número de Seguro Social, será divulgada por su patrón a la Agencia Estatal de Empleo. La disposición de esta información es voluntaria; sin embargo la información se requiere para poder determinar la elegibilidad de su patrón para reclamar el WOTC o crédito de impuesto federal.

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“Public Burden Statement (Declaración):” Las personas no están obligadas a proveer la información que esta forma pide a menos que dicha forma despliegue o muestre un número de control valido de OMB. Las personas interesadas en obtener y mantener los beneficios que este programa ofrece tienen la obligación de responder a las preguntas en esta forma. (P.L. 111-5). El tiempo que toma contestar esta forma se ha estimado que toma un promedio de 5 minutos por cada contestación, incluyendo el tiempo para leer las instrucciones, reunir y mantener los datos necesarios y completar y revisar esta colección de información. Puede enviar comentarios sobre este estimado de tiempo al Departamento del Trabajo, División de Servicios a Personas Adultas (Division of Adult Services) Room S-4209, Washington, D.C. 20210 (Paperwork Reduction Project 1205-0371).

ETA Form 9154 (Rev. May 2010)