Form 2290-FR D�claration d'Imp�t sur l'Utilisation des V�hicules Lour

Formulaire

2290(FR)

(Rev. juillet 2011)

Déclaration d’Impôt sur l’Utilisation des Véhicules
Lourds sur les Routes

Conservez une copie
de ce formulaire pour
vos dossiers.

Pour la période allant du 1er juillet 2011 au 30 juin 2012

Department of the Treasury
Internal Revenue Service (99)

▶

Joignez les deux copies de l’Annexe 1 à cette déclaration.
▶ Voir les instructions séparées.

Nom

OMB No. 1545-0143
Numéro d’identification d’employeur

–

Adresse (numéro, rue, et numéro d’appartement ou de chambre)

Tapez à la
machine ou
écrivez en
caractères
Ville, État, et code postal (pour les adresses au Canada ou au Mexique, voir les instructions séparées)
d’imprimerie.
Cochez s’il y a lieu:
Correction du VIN
Cochez cette case si vous corrigez un numéro d’identification de véhicule
(VIN, d’aprés son sigle en anglais) se trouvant sur une Annexe 1 (Formulaire
2290(FR)) que vous avez déjà produite. Ne cochez cette case à aucune autre
fin.

Changement d’Adresse
Déclaration Révisée
Cochez cette case si vous déclarez (a) impôt supplémentaire résultant
d’une augmentation du poids brut imposable d’un véhicule ou (b)
véhicules dont l’imposition a été suspendue et qui dépassent la
limitation des miles disponibles pour utilisation. Ne cochez cette case à
aucune autre fin.

Partie I
1

Déclaration Finale
Cochez cette case si vous n’avez plus de véhicule assujetti à l’impôt à déclarer.

Calcul de l’Impôt

Le(s) véhicule(s) dans cette déclaration a-t-il (ont-ils) été utilisé(s) sur les routes publiques pendant le
mois de juillet 2011? Si vous avez répondu OUI, inscrivez 201107 dans les cases à droite. Si vous
avez répondu NON, voir la table à la page 4 des instructions . . . . . . . . . . . . ▶

2

Calcul de l’impôt. Inscrivez ici les montants totaux de la colonne (4) de la page 2 du Formulaire
2290(FR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ▶

3
4
5
6

Impôt supplémentaire résultant d’une augmentation du poids brut imposable (voir les instructions) .
Total de l’impôt. Additionnez les lignes 2 et 3 . . . . . . . . . . . . . . . .

▶

Crédits (voir les instructions).

A

A

A

A

M

M

1

▶

2
3
4
5

.
.
.
.

Solde dû. Soustrayez le montant de la ligne 5 du montant de la ligne 4. Le résultat est le montant
dont vous êtes redevable. Si le paiement est effectué au moyen de l’EFTPS, cochez ici
. .▶

6

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

▶

Partie II Déclaration en Vue d’une Suspension de l’Imposition (Terminez les déclarations ci-dessous qui
s’appliquent. Incluez des feuilles supplémentaires si vous en avez besoin).
Je déclare que les véhicules indiqués dans l’Annexe 1 comme ayant été suspendus de l'imposition (catégorie W) devraient selon toute probabilité être
utilisés sur les routes publiques (cochez les cases correspondantes):
5,000 miles ou moins
7,500 miles ou moins pour les véhicules agricoles

7

pendant la période allant du 1er juillet 2011 au 30 juin 2012 et qu’ils ont été suspendus de l’imposition. Remplissez et joignez l’Annexe 1.
8a

b
9

Je déclare que les véhicules répertoriés comme étant suspendus de l’imposition dans le Formulaire 2290(FR) produit pour la période allant
du 1er juillet 2010 au 30 juin 2011 n’ont pas été assujettis à l’impôt pour telle période, à l’exception de tout véhicule figurant sur la ligne 8b.
▶
Cochez cette case s’il y a lieu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numéros d’identification du véhicule
Je déclare que les numéros d’identification du véhicule suivants
ont été répertoriés comme étant suspendus de l’imposition dans le Formulaire 2290(FR) qui a été produit pour la période allant du
1er juillet 2010 au 30 juin 2011. Ces véhicules ont été vendus ou transférés à
.
la journée du
du mois de
de l’année
Lors du transfert, les véhicules ont satisfait aux conditions requises pour la suspension de l’imposition. Joignez une feuille à part s’il en est
besoin.

Tiers
Autorisé

Oui. Remplissez ce qui suit.

Non.

Nom du tiers
autorisé ▶

Numéro de
téléphone ▶

▲

Signature

Tapez à la machine ou écrivez en caractères d’imprimerie en dessous de la signature.
Écrivez en caractères d'imprimerie ou tapez à la machine le nom du préparateur

Préparateur
Rémunéré

Numéro d’identification
personnel (PIN) ▶

Sous peine de parjure, je déclare avoir examiné cette déclaration, y compris toutes les annexes et déclarations écrites dont elle est accompagnée, et que,
à ma connaissance et selon ma compréhension, elle est vraie, correcte, et complète. L’affirmation du préparateur rémunéré de revenus (à condition que
ce dernier ne soit pas le contribuable) est fondée sur toutes les informations dont ledit préparateur a connaissance.
▲

Signez
Ici

Souhaitez-vous permettre à une autre personne de discuter de ce formulaire avec l’IRS (voir les instructions)?

Nom de l'entreprise

Signature du préparateur

Date
Numéro de téléphone ▶
Date

EIN de l'entreprise

▶

Addresse de l'entreprise ▶
Pour l’Avis sur la Loi Visant à Réduire les Formalités Administratives, voir les instructions
séparées.

PTIN

Cochez si vous
êtes travailleur
indépendant
▶

Numéro de téléphone
Cat. No. 39836K

Formulaire 2290(FR) (Rev. 7-2011)

Formulaire 2290(FR) (Rev. 7-2011)

Page

2

A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
U
V

(2)
Impôt de Période Partielle
(véhicules utilisés pour la
première fois après le mois de
juillet) (Voir les tables à la
fin des instructions séparées).

(1)
Impôt Annuel (véhicules
utilisés pendant le mois de
juillet)
Poids brut
imposable
(indiquez-le en livres)

(a)
Véhicules qui
ne sont pas
forestiers*

55,000
55,001 – 56,000
56,001 – 57,000
57,001 – 58,000
58,001 – 59,000
59,001 – 60,000
60,001 – 61,000
61,001 – 62,000
62,001 – 63,000
63,001 – 64,000
64,001 – 65,000
65,001 – 66,000
66,001 – 67,000
67,001 – 68,000
68,001 – 69,000
69,001 – 70,000
70,001 – 71,000
71,001 – 72,000
72,001 – 73,000
73,001 – 74,000
74,001 – 75,000
plus de 75,000

$100.00
122.00
144.00
166.00
188.00
210.00
232.00
254.00
276.00
298.00
320.00
342.00
364.00
386.00
408.00
430.00
452.00
474.00
496.00
518.00
540.00
550.00

(b)
Véhicules
forestiers*

(a)
Véhicules qui ne
sont pas
forestiers*

$75.00 $
91.50
108.00
124.50
141.00
157.50
174.00
190.50
207.00
223.50
240.00
256.50
273.00
289.50
306.00
322.50
339.00
355.50
372.00
388.50
405.00
412.50

(b)
Véhicules
forestiers*

(3)
Nombre de
Véhicules

(a)
Véhicules qui
ne sont pas
forestiers*

$

Totaux. Totalisez le nombre de véhicules se trouvant dans les colonnes (3a) et (3b). Inscrivez le total ici (le nombre
total de véhicules imposables devrait être le même que celui indiqué sur la ligne c de la Partie II de l'Annexe 1).
Totalisez les montants dans la colonne (4). Inscrivez le total ici et sur la ligne 2 du Formulaire 2290(FR)
. . ▶

W

(4)
Montant de l’Impôt
(col. (1) ou col. (2)
multipliée par
col. (3))

(b)
Véhicules
forestiers*

$

Catégorie

Catégorie

Calcul de l’Impôt

A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
U
V

$

Véhicules suspendus de
l’imposition. (Voir Partie II à
la page 7 des instructions).

Remplissez les deux copies de l’Annexe 1 (Formulaire 2290(FR)) et joignez-les au Formulaire 2290(FR).
*Voir la Page 2 des instructions séparées pour des renseignements sur les véhicules forestiers.
Formulaire 2290(FR) (Rev. 7-2011)

Annexe pour Véhicules Lourds Utilisés sur les Routes

ANNEXE 1

(Formulaire 2290(FR))
(Rev. juillet 2011)

Pour la période allant du 1er juillet 2011 au 30 juin 2012

▶

Department of the Treasury
Internal Revenue Service

Numéro d’identification d’employeur

Nom

–

Tapez à la
machine
Adresse (numéro, rue, et numéro d’appartement ou de chambre)
ou écrivez
en
caractères Ville, État, et code postal (pour les adresses au Canada ou au Mexique, voir les instructions séparées)
d’imprimerie.

Partie I

OMB No. 1545-0143

Remplissez et produisez les deux copies de l'Annexe 1. Une de ces copies vous sera
retournée pour vous servir de justificatif de paiement au moment de faire
immatriculer un (des) véhicule(s) auprès d’un État.

Véhicules dont vous déclarez l’impôt. Inscrivez le numéro d’identification du véhicule et la
catégorie.

Catégorie A à W
(catégorie W pour
les véhicules
suspendus de
l'imposition)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Partie II
a
b
c

Sommaire des Véhicules Inclus ci-dessus

Nombre total de véhicules . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inscrivez le nombre total de véhicules dont l’imposition a été suspendue (catégorie W) . . .
Nombre total de véhicules assujettis à l’impôt. Soustrayez le montant de la ligne b de la ligne a .

Pour l’Avis sur la Loi Visant à Réduire les Formalités Administratives, voir les
instructions séparées.

Cat. No. 39836K

.
.
.

.
.
.

.
.
.

.
.
.

.
.
.

a
b
c

Annexe 1 (Formulaire 2290(FR)) (Rev. 7-2011)

Cette page est intentionnellement laissée en blanc.

Annexe pour Véhicules Lourds Utilisés sur les Routes

ANNEXE 1

(Formulaire 2290(FR))
(Rev. juillet 2011)

Pour la période allant du 1er juillet 2011 au 30 juin 2012

▶

Department of the Treasury
Internal Revenue Service

Numéro d’identification d’employeur

Nom

–

Tapez à la
machine
Adresse (numéro, rue, et numéro d’appartement ou de chambre)
ou écrivez
en
caractères Ville, État, et code postal (pour les adresses au Canada ou au Mexique, voir les instructions séparées)
d’imprimerie.

Partie I

OMB No. 1545-0143

Remplissez et produisez les deux copies de l'Annexe 1. Une de ces copies vous sera
retournée pour vous servir de justificatif de paiement au moment de faire
immatriculer un (des) véhicule(s) auprès d’un État.

Véhicules dont vous déclarez l’impôt. Inscrivez le numéro d’identification du véhicule et la
catégorie.

Catégorie A à W
(catégorie W pour
les véhicules
suspendus de
l'imposition)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Partie II
a
b
c

Sommaire des Véhicules Inclus ci-dessus

Nombre total de véhicules . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inscrivez le nombre total de véhicules dont l’imposition a été suspendue (catégorie W) . . .
Nombre total de véhicules assujettis à l’impôt. Soustrayez le montant de la ligne b de la ligne a .

Pour l’Avis sur la Loi Visant à Réduire les Formalités Administratives, voir les
instructions séparées.

Cat. No. 39836K

.
.
.

.
.
.

.
.
.

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.
.

.
.
.

a
b
c

Annexe 1 (Formulaire 2290(FR)) (Rev. 7-2011)

Cette page est intentionnellement laissée en blanc.

Annexe 1 (Formulaire 2290(FR)) (Rev. 7-2011)

Consentement à la Divulgation de Renseignements Fiscaux
Pour la période allant du 1er juillet 2011 au 30 juin 2012
En apposant ci-dessous ma signature, la date et mon numéro d’identification d’employeur, je consens par
le présent document à ce que I’IRS divulgue au Department of Transportation (DOT, sigle en anglais) fédéral,
U.S. Customs and Border Protection (CBP, sigle en anglais) et au Department of Motor Vehicles (DMV, sigle
en anglais), d'un État, des renseignements ayant trait au paiement de la taxe sur I’utilisation des véhicules
lourds sur les routes (HVUT, sigle en anglais) qui m’a été imposée pour la période fiscale indiquée ci-dessus.
Les renseignements divulgués au DOT, CBP et au DMV d'un État seront mon numéro d’identification du
véhicule (VIN, sigle en anglais) et les preuves confirmant que j’ai payé la HVUT. L’IRS peut divulguer ces
renseignements au DOT, CBP et aux DMV des 50 États et du district de Columbia, ces derniers ayant un
pouvoir additionnel de taxer et faire immatriculer des véhicules et de recueillir des renseignements. Je
consens à ce que l'American Association of Motor Vehicle Administrators (AAMVA, sigle en anglais), une
organisation tiers à but non lucratif, puisse agir à titre d'intermédiaire pour transmettre, de I'IRS au DMV de
n'importe quel État, les renseignements ayant trait à mon VIN et à mon paiement.
Je comprends que les renseignements à être divulgués sont en général confidentiels selon les lois
applicables à I’IRS et que I’agence qui reçoit les renseignements sur I’HVUT n’est pas soumise aux dites lois
et peut utiliser les renseignements à n’importe quelle fin prévue par d’autres lois fédérales et/ou loi des États.
Pour être valide, I'IRS doit recevoir ce consentement dans un délai de cent vingt jours à compter de la date
ci-dessous.
Si la signature se trouvant ci-dessous est celle d’un dirigeant d’entreprise ou d’une personne autre que le
contribuable, je confirme que j’ai l’autorité de signer ce consentement à divulguer des renseignements
fiscaux.

Signez
Ici

▶

▶
Date

Signature

▶
Tapez à la machine ou écrivez en caractères d’imprimerie
en dessous de la signature.

Numéro d’identification d’employeur
Annexe 1 (Formulaire 2290(FR)) (Rev. 7-2011)

Formulaire 2290-V(FR), Bordereau de Versement
But du Formulaire
Remplissez le Formulaire 2290-V(FR) si vous effectuez un
paiement par chèque ou mandat-poste avec le
Formulaire 2290(FR), Déclaration d’Impôt sur I’Utilisation
des Véhicules Lourds sur les Routes. Nous nous
servirons du Formulaire 2290-V(FR) pour porter le
paiement à votre compte avec précision et dans les plus
brefs délais, vous offrant un meilleur service.
Si vous faites remplir la déclaration par un tiers et un
paiement est requis, fournissez le Formulaire 2290-V(FR)
au préparateur de déclarations de revenus.
Ne produisez pas le Formulaire 2290-V(FR) si vous
payez le solde dû de la ligne 6 du Formulaire 2290(FR) au
moyen du Electronic Federal Tax Payment System
(Système de paiements électroniques de l'impôt fédéral
ou EFTPS, sigle en anglais) ou prélèvement automatique.
Voir Comment Payer L'Impôt dans les Instructions du
Formulaire 2290(FR).

Case 2. Inscrivez le montant payé de la ligne 6 du
Formulaire 2290(FR).
Case 3. Inscrivez la date telle qu’elle est indiquée sur la
ligne 1 du Formulaire 2290(FR).
Case 4. Écrivez votre nom et adresse tels qu’ils
apparaissent dans le Formulaire 2290(FR).
• Incluez votre chèque ou mandat-poste libellé à I’ordre
de I’“United States Treasury” (Trésor des États-Unis).
N’oubliez pas d’écrire votre EIN, “Form 2290(FR)” et la
période d’imposition sur votre chèque ou mandat-poste.
N’envoyez pas d’argent comptant. N’agrafez pas le
Formulaire 2290-V(FR) ni votre paiement au Formulaire
2290(FR). N’agrafez pas non plus le Formulaire
2290-V(FR) et votre paiement l’un à I’autre.
• Détachez le Formulaire 2290-V(FR) et envoyez-le, avec
votre paiement et le Formulaire 2290(FR), à l'adresse
indiquée en bas à gauche du Formulaire 2290-V(FR).

Instructions Spécifiques
Case 1. Si vous n’avez pas d’EIN, vous pouvez le
demander en ligne. Visitez le site Web de I’IRS à
www.irs.gov/businesses/small et cliquez sur le lien
“Employer ID Numbers (EINs)” (Numéros d'identification
d'employeur (EIN)). Vous pouvez aussi demander un EIN
en appelant le 1-800-829-4933, ou vous pouvez envoyer
par télécopie ou par courrier le Formulaire SS-4,
Application for Employer Identification Number
(Demande de Numéro d’Identification d’Employeur), à
I’IRS.

▲ Détachez

ici ▲

Bordereau de Versement

Formulaire

2290-V(FR)

Pour la période allant du 1er juillet 2011 au 30 juin 2012
Voir Comment Payer l'Impôt dans les Instructions du Formulaire 2290(FR).

(Rev. juillet 2011)
Department of the Treasury
Internal Revenue Service

▶

OMB No. 1545-0143

N’agrafez ni ne joignez ce bordereau ni votre paiement à votre déclaration.

1 Numéro d’identification d’employeur

2

Dollars

Centimes

Inscrivez le montant de votre paiement.
3 Inscrivez la date telle qu’elle est indiquée sur
la ligne 1 du Formulaire 2290(FR).

A

A

A

A

M

4 Nom

M
Adresse

Envoyez le Formulaire 2290(FR),
ce bordereau et votre paiement au:
Internal Revenue Service
P.O. Box 804525
Cincinnati, OH 45280-4525

Ville, État, code postal (pour les adresses au Canada ou au Mexique, voir les Instructions du Formulaire 2290(FR))