ACS-1PR(SP) Puerto Rico Community Survey HU Questionnaire (Spanish)

13183017

DC

DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.

La Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico

Administración de Economía y Estadísticas
NEGOCIADO DEL CENSO DE LOS EE.UU.

Por favor, complete este cuestionario
Comience Aquí
y devuélvalo tan pronto como sea
posible después de recibirlo por correo. ➜ Por favor, escriba la fecha de hoy en letra de molde.
Mes

Este cuestionario pide información sobre
las personas que viven o se quedan en la
dirección en la etiqueta. También pide
información sobre la casa, apartamento o
casa móvil ubicada en la dirección que se
indica en la etiqueta.

➜

Día

Año

Por favor, escriba en letra de molde el nombre y número de teléfono
de la persona que está completando este cuestionario. Puede que
nos comuniquemos con usted si tenemos alguna pregunta.
Apellido

Nombre

Inicial

Código de área y número de teléfono
Si necesita ayuda o si tiene alguna pregunta
sobre cómo completar este cuestionario, por
favor, llame al 1-800-814-8385. La llamada
telefónica es gratis.

—

➜

¿Cuántas personas están viviendo o quedándose en esta dirección?
●

INCLUYA a todas las personas que viven o se quedan aquí por más de 2 meses.
INCLÚYASE a usted mismo si vive aquí por más de 2 meses.
INCLUYA a cualquier otra persona que se queda aquí que no tiene otro
lugar dónde quedarse, aunque esté aquí por 2 meses o menos.
NO INCLUYA a cualquier persona que viva en otro lugar por más de 2
meses, tal como un estudiante universitario que vive en otro lugar o
personal de las Fuerzas Armadas que se ha activado.

Aparato telefónico para las personas con impedimentos
auditivos (TDD, por sus siglas en inglés):

●

Llame al 1-800-786-9448. La llamada telefónica es gratis.

●

NEED HELP? If you speak English and need help completing
this form, call toll-free 1-800-717-7381. You can also request
a questionnaire in English, or complete your interview over
the phone with an English-speaking interviewer.

Número de personas

Para más información sobre la Encuesta sobre la Comunidad
de Puerto Rico, vaya a nuestra página en la Internet:
http://www.census.gov/acs/www/

●

➜

Complete las páginas 2, 3 y 4 para todas las personas, incluyéndose a
usted mismo, que estén viviendo o quedándose en esta dirección por
más de 2 meses. Luego, complete el resto del cuestionario.

ACS-1(2013)PR(SP)KFI

FORMA
(02-06-2012) Draft 2

Núm. de OMB 0607-0810

§.3?2¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 1, Base (Black)

ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 1, Pantone 129 (20 and 40%)

13183025

Persona 1

Persona 2
1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 2?

(Persona 1 es la persona que está viviendo o quedándose aquí que es
dueña de esta casa o apartamento, o lo está comprando o alquilando. Si
no existe tal persona, comience con el nombre de cualquier adulto que
está viviendo o quedándose aquí.)

Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Nombre

Inicial

2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.

1

¿Cuál es el nombre de la Persona 1?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

2

Nombre

Inicial

¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?

X

Persona 1

Esposo(a)

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a)

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Inquilino(a) o pupilo(a)

Hijastro(a)

Compañero(a) de casa

Hermano(a)

Pareja no casada

Padre o madre

Menor colocado en hogar de crianza

Nieto(a)

Otro no pariente

Suegro(a)

3

3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 2? Marque (X) UNA casilla.

¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Masculino

4

Femenino

Masculino

¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)

➜
5

6

Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento

Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.

➜

Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento

NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.

5 ¿Es la Persona 2 de origen hispano, latino o español?

¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español

No, no es de origen hispano, latino o español

Sí, mexicano, mexicano americano, chicano

Sí, mexicano, mexicano americano, chicano

Sí, puertorriqueño

Sí, puertorriqueño

Sí, cubano

Sí, cubano

Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.

Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.

6 ¿Cuál es la raza de la Persona 2? Marque (X) una o más casillas.

¿Cuál es la raza de la Persona 1? Marque (X) una o más casillas.
Blanca

Blanca

Negra o africana americana

Negra o africana americana

India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal.

India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal.

India asiática

Japonesa

Nativa de Hawaii

India asiática

Japonesa

Nativa de Hawaii

China

Coreana

Guameña o Chamorro

China

Coreana

Guameña o Chamorro

Filipina

Vietnamita

Samoana

Filipina

Vietnamita

Samoana

Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.

Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc.

Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc.

Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.

2

4 ¿Cuál es la edad de la Persona 2 y cuál es su fecha de nacimiento?
Edad (en años)

NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.

Femenino

Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.

Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.

§.3?:¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 2, Base (Black)

ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 2, Pantone 129 (20 and 40%)

13183033

Persona 3

Persona 4

1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 3?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 4?
Nombre

Inicial

2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?

Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Marque (X) UNA casilla.

Esposo(a)

Yerno o nuera

Esposo(a)

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a)

Otro pariente

Hijo(a) biológico(a)

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Inquilino(a) o pupilo(a)

Hijo(a) adoptivo(a)

Inquilino(a) o pupilo(a)

Hijastro(a)

Compañero(a) de casa

Hijastro(a)

Compañero(a) de casa

Hermano(a)

Pareja no casada

Hermano(a)

Pareja no casada

Padre o madre

Menor colocado en hogar de crianza

Padre o madre

Menor colocado en hogar de crianza

Nieto(a)

Otro no pariente

Nieto(a)

Otro no pariente

Suegro(a)

Suegro(a)

3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 3? Marque (X) UNA casilla.
Masculino

Edad (en años)

5

6

3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 4? Marque (X) UNA casilla.

Femenino

Masculino

¿Cuál es la edad de la Persona 3 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.

➜

Inicial

2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?

Marque (X) UNA casilla.

4

Nombre

Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento

4 ¿Cuál es la edad de la Persona 4 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)

NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.

Femenino

➜

Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento

NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.

5 ¿Es la Persona 4 de origen hispano, latino o español?

¿Es la Persona 3 de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español

No, no es de origen hispano, latino o español

Sí, mexicano, mexicano americano, chicano

Sí, mexicano, mexicano americano, chicano

Sí, puertorriqueño

Sí, puertorriqueño

Sí, cubano

Sí, cubano

Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.

Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.

6 ¿Cuál es la raza de la Persona 4? Marque (X) una o más casillas.

¿Cuál es la raza de la Persona 3? Marque (X) una o más casillas.
Blanca

Blanca

Negra o africana americana

Negra o africana americana

India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal.

India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal.

India asiática

Japonesa

Nativa de Hawaii

India asiática

Japonesa

Nativa de Hawaii

China

Coreana

Guameña o Chamorro

China

Coreana

Guameña o Chamorro

Filipina

Vietnamita

Samoana

Filipina

Vietnamita

Samoana

Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.

Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc.

Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc.

Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.

Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.

Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.

§.3?B¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 3, Base (Black)

3
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 3, Pantone 129 (20 and 40%)

13183041

➜

Persona 5
1

¿Cuál es el nombre de la Persona 5?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Nombre

Inicial

Si hay más de cinco personas que están viviendo o quedándose aquí, escriba
sus nombres en letra de molde en los espacios para las personas de la 6 a la
12. Es posible que lo llamemos para obtener más información sobre ellos.

Persona 6
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

2

Nombre

Inicial

¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a)

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a)

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Inquilino(a) o pupilo(a)

Hijastro(a)

Compañero(a) de casa

Persona 7

Hermano(a)

Pareja no casada

Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Padre o madre

Menor colocado en hogar de crianza

Nieto(a)

Otro no pariente

Sexo

Masculino

Femenino

Edad (en años)

Nombre

Inicial

Suegro(a)

3

¿Cuál es el sexo de la Persona 5? Marque (X) UNA casilla.
Masculino

4

Sexo

Femenino

➜
5

Femenino

Edad (en años)

Persona 8

¿Cuál es la edad de la Persona 5 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)

Masculino

Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Nombre

Inicial

Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento

NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.

¿Es la Persona 5 de origen hispano, latino o español?

Sexo

Masculino

Femenino

Persona 9
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

No, no es de origen hispano, latino o español

Edad (en años)

Nombre

Inicial

Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.

Sexo

Masculino

Femenino

Persona 10
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

6

Edad (en años)

Nombre

Inicial

¿Cuál es la raza de la Persona 5? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Negra o africana americana

Sexo

India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal.

Masculino

Femenino

Persona 11
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

India asiática

Japonesa

Nativa de Hawaii

China

Coreana

Guameña o Chamorro

Filipina

Vietnamita

Samoana

Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc.

Sexo

Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.

Edad (en años)

Masculino

Nombre

Femenino

Inicial

Edad (en años)

Persona 12
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Nombre

Inicial

Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.
Sexo

4

Masculino

Femenino

Edad (en años)

§.3?J¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 4, Base (Black)

ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 4, Pantone 129 (20 and 40%)

13183058

Vivienda

A

Conteste las preguntas 4 a 6 si ésta es
una CASA O CASA MÓVIL; de lo contrario,
PASE a la pregunta 7a.

4 ¿En cuántas cuerdas está situada esta

➜

1

Menos de una cuerda ➔ PASE a la
pregunta 6
1 a 9.9 cuerdas

¿Cuál describe mejor este edificio?
Incluya todos los apartamentos, pisos, etc.
aunque estén desocupados.

Una casa separada de cualquier otra casa
Una casa unida a una o más casas

Sí

No

a. agua por tubería?
b. un calentador de agua?
c. un inodoro?
d. una bañera o ducha?
e. fregadero con pluma del agua?
f. una estufa?

5

g. una nevera?
h. servicio telefónico del cual
usted puede hacer y recibir
EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue
llamadas? Incluya teléfonos
el total de las ventas realizadas de todos
celulares.
los productos agrícolas de esta propiedad?
9 En esta casa, apartamento o casa móvil,
¿tiene o usa usted o algún miembro de este
Cero
hogar alguna de las siguientes
$1 a $999
computadoras o equipos relacionados?

Un edificio con 2 apartamentos

$1,000 a $2,499

Un edificio con 3 ó 4 apartamentos

$2,500 a $4,999

Un edificio con 5 a 9 apartamentos

$5,000 a $9,999

Un edificio con 10 a 19 apartamentos

$10,000 ó más

Un edificio con 20 a 49 apartamentos
Un edificio con 50 apartamentos o más
Bote o barco, vehículo recreativo, van, etc.

6 ¿Hay un negocio (tal como una tienda
o barbería) u oficina médica en esta
propiedad?
Sí

Aproximadamente, ¿cuándo se construyó
originalmente este edificio?
2000 ó después –
Especifique el año

No

1970 a 1979

• INCLUYA dormitorios, cocinas, salas, etc.
• NO INCLUYA baños, terrazas, balcones,
entradas, pasillos, o sótanos sin terminar.

1960 a 1969

Número de habitaciones

1950 a 1959
1940 a 1949

¿Cuándo se mudó la Persona 1 (listada
en la página 2) a esta casa, apartamento
o casa móvil?
Mes

Año

a. Computadora de escritorio,
computadora portátil o
miniportátil (netbook o
notebook)
b. Computadora de mano,
smartphone o alguna otra
computadora de mano
inalámbrica
c. Algún otro tipo de computadora
Especifique:

Sí

No

en esta casa, apartamento o casa móvil?
Las habitaciones deben estar separadas
por arcos o paredes que se extienden hacia 10 En esta casa, apartamento o casa móvil ¿tiene usted o algún miembro de este
fuera por lo menos seis pulgadas y van
hogar acceso a Internet?
desde el piso hasta el techo.

1980 a 1989

1939 ó antes

• NO INCLUYA sistemas de posicionamiento
global (GPS), reproductores digitales de música
y otros equipos con capacidad limitada de
computación, por ejemplo, enseres eléctricos.

7 a. ¿Cuántas habitaciones separadas hay

1990 a 1999

3

móvil –

10 cuerdas o más

Una casa móvil

2

casa o casa móvil?

Por favor, conteste las siguientes
preguntas sobre la casa, apartamento
o casa móvil en la dirección indicada
en la etiqueta.

8 ¿Tiene esta casa, apartamento o casa

b. ¿Cuántas de estas habitaciones son
dormitorios? Cuente como dormitorios las
habitaciones que usted incluiría en un
anuncio si esta casa, apartamento o casa
móvil estuviera a la venta o para alquiler.
Si es un estudio/apartamento sin dormitorios
separados, escriba “0”.
Número de dormitorios

Sí, con una suscripción a un servicio de
Internet.
Sí, sin una suscripción a un servicio de
Internet ➔ Pase a la pregunta 12
No tiene acceso a Internet en esta casa,
apartamento o casa móvil ➔ Pase a la
pregunta 12

11 En esta casa, apartamento o casa móvil –
¿se suscribe usted o algún miembro de
este hogar a la Internet a través de –
Sí
No
a. Servicio de conexión Dial Up?
b. Servicio de DSL?
c. Servicio de cable modem?
d. Servicio de fibra óptica?
e. Plan de banda ancha móvil
(mobile broadband plan) para
computadora o teléfono celular?
f. Servicio de Internet por satélite?
g. Algún otro servicio?
Especifique el servicio:

§.35S¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 5, Base (Black)

5

ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 5, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)

13183066

Vivienda (continuación)

14 a. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el

15 EN LOS ULTIMOS 12 MESES, ¿recibió
usted o algún otro miembro de este
hogar beneficios del gobierno por medio
del Programa de Asistencia Nutricional?
NO incluya WIC, ni el Programa Nacional de
Almuerzos Escolares, ni ayuda de bancos de
alimentos.

costo de electricidad para esta
casa, apartamento o casa móvil?

12 ¿Cuántos automóviles, vans, o camiones
hay en su casa para uso de los miembros
de este hogar? No cuente camiones que
puedan cargar más de una tonelada.

Costo el mes pasado – Dólares
$

.00

,
Ó

Ninguno

Sí

Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo o no se utiliza
electricidad

1
2
3
4
5
6 ó más

No

16 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil
parte de un condominio?
Sí ➔

b. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el
costo de gas para esta casa,
apartamento o casa móvil?
Costo el mes pasado – Dólares

13 ¿Cuál COMBUSTIBLE es el que MÁS
se utiliza para calentar esta casa,
apartamento o casa móvil?

$

Energía solar
Otro combustible
No se utiliza combustible

$

Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
Incluido en el pago de electricidad
anotado arriba
No hay cargo o no se utiliza gas

Aceite combustible, queroseno, etc.
Leña

Cantidad mensual – Dólares
Ó

Gas de una tubería subterránea que sirve
al vecindario
Gas embotellado, en tanque o petróleo
líquido
Electricidad
Carbón o coque

.00

,

c. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto
fue el costo de agua y alcantarillado
para esta casa, apartamento o casa
móvil? Si ha vivido aquí menos de 12
meses, haga un estimado del costo.

Ninguna
No

17 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil –
Marque (X) UNA casilla.
Propiedad suya o de alguien en este
hogar con una hipoteca o préstamo?
Incluya préstamos sobre el valor líquido
de la casa.
Propiedad suya o de alguien en este
hogar libre y sin deuda (sin una hipoteca
o préstamo)?

.00

,

.00

,
Ó

Costo en los últimos 12 meses – Dólares
$

¿Cuánto es la cuota mensual de
condominio? Para inquilinos:
conteste sólo si paga la cuota de
condominio además del alquiler;
de lo contrario, marque el
cuadrado "Ninguna".

Alquilada?
Ocupada sin pago de alquiler? ➔ PASE
a la sección C

Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo

B
d. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto
fue el costo de carbón, queroseno,
aceite, leña, etc., para esta casa,
apartamento o casa móvil? Si ha
vivido aquí menos de 12 meses, haga un
estimado del costo.
Costo en los últimos 12 meses – Dólares
$

.00

,
Ó

Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo o no se utilizan estos
combustibles

6

Conteste las preguntas 15a y b si esta
casa, apartamento o casa móvil está
ALQUILADA. De lo contrario, PASE a la
pregunta 16.

18 a. ¿Cuánto es el alquiler mensual para
esta casa, apartamento o casa móvil?
Cantidad mensual – Dólares
$

,

.00

b. ¿Incluye el alquiler mensual algunas
comidas?
Sí
No

§.3?c¤
ACS-1(2011)(SP)KFI, Page 6, Base (Black)

ACS-1(2011)(SP)KFI, Page 6, Green Pantone 354 (10, 20, 40, and 50%)

13183074

Vivienda (continuación)
C

22 a. ¿Tiene usted o algún miembro de

Conteste las preguntas 19 a 23 si usted u
otra persona en este hogar ES DUEÑO de
esta casa, apartamento o casa móvil, o lo
ESTÁ COMPRANDO. De lo contrario, PASE
a la sección E .

23 a. ¿Tiene usted o algún otro miembro de
este hogar una segunda hipoteca o un
préstamo sobre el valor líquido (Home
Equity Loan) de ESTA propiedad?

este hogar una hipoteca, una escritura
de fideicomiso, contrato de compra,
o alguna deuda de este tipo sobre
ESTA propiedad?

Sí, un préstamo sobre el valor
líquido de esta propiedad
Sí, una segunda hipoteca

Sí, hipoteca, escritura de fideicomiso,
o alguna deuda de este tipo
Sí, contrato de compra

Sí, una segunda hipoteca y un
préstamo sobre el valor líquido
de esta propiedad

No ➔ PASE a la pregunta 23a

19 ¿Por cuánto cree usted que se vendería
esta casa y el terreno, apartamento, o
casa móvil y el lote si estuviera para la
venta?
Valor – Dólares
$

.00

20 ¿Cuánto es el total anual de las
contribuciones de bienes raíces al CRIM
(Centro de Recaudación de Ingresos
Municipales) sobre ESTA propiedad?
Cantidad anual – Dólares
$

.00

,
Ó
Ninguno

21 ¿Cuánto es el pago anual de la prima por
concepto de seguro contra incendios,
riesgos e inundaciones para ESTA
propiedad?
Cantidad anual – Dólares
$

.00

,

b. ¿Cuánto es el pago mensual regular
de todas las segundas hipotecas y
todos los préstamos sobre el valor
líquido de ESTA propiedad?

Cantidad mensual – Dólares
,

,

No ➔ PASE a la sección D

b. ¿Cuánto es el pago mensual regular de
la hipoteca sobre ESTA propiedad?
Incluya sólo el pago de la PRIMERA
hipoteca o contrato de compra.

Ó
Ninguno

$

,

.00

Cantidad mensual – Dólares
$

Ó

,

No se requiere ningún pago
regular ➔ PASE a la pregunta 23a

.00

Ó
No se requiere ningún pago regular

c. ¿Incluye el pago mensual regular de
la hipoteca los pagos de impuestos
sobre bienes raíces para ESTA
propiedad?

D

Sí, se incluyen los impuestos en el
pago de la hipoteca
No, los impuestos se pagan por
separado o no se requieren impuestos

Conteste la pregunta 24 si ésta es una
CASA MÓVIL. De lo contrario, PASE a la
sección E .

24 ¿Cuánto es el total del costo anual de los
impuestos a los bienes personales, la
renta del lote, los costos de registro o
inscripción y los costos de licencias para
ESTA casa móvil y su lote? No incluya los
impuestos sobre bienes raíces.

d. ¿Incluye el pago mensual regular de la
hipoteca los pagos de la prima por
concepto de seguro contra incendios,
riesgos e inundaciones para ESTA
propiedad?

Cantidad anual – Dólares

Sí, se incluye el seguro en el pago
de la hipoteca
No, el seguro se paga por separado,
o no se tiene seguro

$

E

,

.00

Conteste las preguntas sobre la PERSONA
1 en la próxima página si usted listó al
menos una persona en la página 2. De lo
contrario, PASE a la página 28 para las
instrucciones de envío por correo.

§.3?k¤
ACS-1(2011)(SP)KFI, Page 7, Base (Black)

7
ACS-1(2011)(SP)KFI, Page 7, Green Pantone 354 (10, 20, 40, and 50%)

13183082

Persona 1
➜

12

Por favor, copie el nombre de la Persona 1
que aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido

a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 13

Nombre

Inicial

F

14 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE

BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)

Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)

7

b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.

¿Dónde nació esta persona?
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.

Conteste la pregunta 14 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 15.

Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12

Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.

15

¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?

Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)

8

Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)

¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.

13

¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO

(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)

16

No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12

Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización

Pre-escolar o pre-kinder

No, no es ciudadana de los Estados Unidos

10

¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Escriba los números en las casillas.
Año

En qué país nació el PADRE de esta persona?
Escriba en letra de molde el nombre del país o Puerto
Rico, las Islas Virgenes de los EE.UU., etc.

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 17a
b. ¿Qué idioma es ese?

Kindergarten
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11

9

a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?

Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?

Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR

Muy bien
Bien

Diploma de escuela superior

No bien

GED o examen equivalente

No habla inglés

UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título

11

¿En qué país nació la MADRE de esta persona?
Escriba en letra de molde el nombre del país o Puerto
Rico, las Islas Virgenes de los EE.UU., etc.

Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)

8

§.3?s¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 8, Base (Black)

ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 8, Pantone 129 (20, 40, and 100%)

13183090

Persona 1 (continuación)

19

24

a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?

¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
Una vez

17

Sí

a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE
a la pregunta 18

No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 18

25

Año

No

G

Conteste las preguntas 20a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 12.

I

20

a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?

26

18

27

b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?

No ➔ PASE a la pregunta 28

No

b. ¿Es este(a) abuelo(a) actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?

c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Código Postal

¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
por cualquiera de los siguientes planes de
seguro de salud? Marque “Sí” o “No” para CADA
tipo de cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su patrono
Sí
No
o sindicato (unión), actual o previo
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier
otro miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que tienen
65 años o más, o personas con
ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
la Reforma de Salud o cualquier
otro tipo de plan de asistencia
gubernamental para esas personas
con un ingreso bajo o incapacidad
e. TRICARE o cualquier otro
seguro médico militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que alguna
vez hayan usado o se hayan
registrado en el sistema de cuidado
médico de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian
Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro o
plan médico – Especifique

a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí

Sí

Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?

No

No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos

Conteste la pregunta 26 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 27a.

Sí

Sí

Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de los
Estados Unidos

¿En qué año se casó la última vez esta persona?

Sí

No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

Tres veces o más

b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?

Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 18

b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?

Dos veces

No

Sí

Sí

No

No ➔ PASE a la pregunta 28
c. ¿Cuánto tiempo hace que este(a) abuelo(a) es
responsable de estos(as) nietos(as)? Si este(a)
abuelo(a) es responsable económicamente de más
de un nieto, conteste la pregunta para el nieto del
cual haya sido responsable por más tiempo.

H

Conteste la pregunta 21 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 12.

21

Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?

Menos de 6 meses
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
Sí

5 años o más

No

22

28

¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda

Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a Q31a

Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección

23

En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No

¿Ha estado esta persona alguna vez en el
servicio militar activo en las Fuerzas Armadas,
la Reserva Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.

I

Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔
PASE a Q30a
En servicio activo ahora
En servicio activo en el pasado, pero no ahora

a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?

§.3?{¤
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9
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 9, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)

13183108

Persona 1 (continuación)
29

32

¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.

¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

35

¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.

:

p.m.

36

¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos

b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos

K

Conteste las preguntas 37 – 40 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 41a.

c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?

37

a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?

Septiembre del 2001 ó después
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.

Mayo del 1975 a julio del 1990
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
Enero del 1947 a junio del 1950
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)

Sí

Noviembre del 1941 ó antes

Sí ➔ PASE a la pregunta 37c

No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo

30

a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?

No

d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?

Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 31a

Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 40

e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero

b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?

No ➔ PASE a la pregunta 38

0 por ciento

f. Código Postal
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?

10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento

33

70 por ciento o más

31

a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?

¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si esta persona usualmente
utilizó más de un medio de transportación durante el
viaje, marque (X) la casilla correspondiente al que
utilizó por más distancia.

38
Automóvil, camión
o van

Sí ➔ PASE a la pregunta 32

Autobús o trolebús

No – No trabajó (o está retirada)

Carro público
Tren urbano

b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?

Ferrocarril
Lancha (ferry)

Sí

Taxi

Sí ➔ PASE a la pregunta 39
No
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?

Motora

Sí

Bicicleta

No ➔ PASE a la pregunta 40

Caminó
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 41a

39

LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?

Otro método
Sí, hubiera podido ir a trabajar

No ➔ PASE a la pregunta 37a

J

No, debido a una enfermedad temporera propia

Conteste la pregunta 34 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 33. De lo contrario,
PASE a la pregunta 35.

No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)

40
34

¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)

¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección

L

Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 49

10

§.3@)¤

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ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 10, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)

13183116

Persona 1 (continuación)
41

45

a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.

¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)

c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
No

Sí ➔ PASE a la pregunta 42
No

46

¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.

b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?

comercio al por mayor?

48 a 49 semanas

otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?

27 a 39 semanas
14 a 26 semanas

No

L

En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA

48

49

¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo por paga, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO que no requiere el pago de
impuestos, o de una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, municipio, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?

No

¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro patrono

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.

¿Cuáles eran las actividades o responsabilidades
más importantes de esta persona? (Por ejemplo:
cuidar pacientes, dirigir políticas de contratación,
supervisar personal del departamento de encargos,
escribir en computadora y archivar, reconciliar
registros financieros)

Sí ➔
No

$

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)

Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
No

$

,

No

50

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

No

$

,

$

$

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.

,

,

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

➜
Pérdida

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

Ninguno Ó $

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

No

Sí ➔

b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔

Sí ➔

h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.

Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.

empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?

44

.00

,

g. Pensión por retiro, pensión para viudos(as) y
dependientes de fallecidos, o pensión por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.

43–48 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.

trabajador(a) SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?

$

Sí ➔

Conteste las preguntas 43 – 48 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 49.

43

Pérdida

e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).

¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)

13 semanas o menos

42

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

Sí ➔

50 a 52 semanas

47

.00

,

d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.

manufactura?

comercio al detal?

40 a 47 semanas

$

Continúe con las preguntas para la Persona 2
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 2 en la página 2, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.

§.3@1¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 11, Base (Black)

Pérdida

11
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 11, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)

13183124

Persona 2
➜

12

Por favor, copie el nombre de la Persona 2
que aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido

a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 13

Nombre

Inicial

F

14 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE

BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)

Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)

7

b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.

¿Dónde nació esta persona?
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.

Conteste la pregunta 14 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 15.

Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12

Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.

15

¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?

Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)

8

Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)

¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.

13

¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO

(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)

16

No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12

Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización

Pre-escolar o pre-kinder

No, no es ciudadana de los Estados Unidos

10

¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Escriba los números en las casillas.
Año

En qué país nació el PADRE de esta persona?
Escriba en letra de molde el nombre del país o Puerto
Rico, las Islas Virgenes de los EE.UU., etc.

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 17a
b. ¿Qué idioma es ese?

Kindergarten
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11

9

a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?

Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?

Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR

Muy bien
Bien

Diploma de escuela superior

No bien

GED o examen equivalente

No habla inglés

UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título

11

¿En qué país nació la MADRE de esta persona?
Escriba en letra de molde el nombre del país o Puerto
Rico, las Islas Virgenes de los EE.UU., etc.

Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)

12

§.3@9¤

ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 12, Base (Black)

ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 12, Pantone 129 (20, 40, and 100%)

13183132

Persona 2 (continuación)

19

24

a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?

¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
Una vez

17

Sí

a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE
a la pregunta 18

No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 18

25

Año

No

G

Conteste las preguntas 20a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 3 en la página 16.

I

20

a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?

26

18

27

b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?

No ➔ PASE a la pregunta 28

No

b. ¿Es este(a) abuelo(a) actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?

c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Código Postal

¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
por cualquiera de los siguientes planes de
seguro de salud? Marque “Sí” o “No” para CADA
tipo de cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su patrono
Sí
No
o sindicato (unión), actual o previo
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier
otro miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que tienen
65 años o más, o personas con
ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
la Reforma de Salud o cualquier
otro tipo de plan de asistencia
gubernamental para esas personas
con un ingreso bajo o incapacidad
e. TRICARE o cualquier otro
seguro médico militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que alguna
vez hayan usado o se hayan
registrado en el sistema de cuidado
médico de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian
Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro o
plan médico – Especifique

a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí

Sí

Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?

No

No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos

Conteste la pregunta 26 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 27a.

Sí

Sí

Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de los
Estados Unidos

¿En qué año se casó la última vez esta persona?

Sí

No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

Tres veces o más

b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?

Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 18

b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?

Dos veces

No

Sí

Sí

No

No ➔ PASE a la pregunta 28
c. ¿Cuánto tiempo hace que este(a) abuelo(a) es
responsable de estos(as) nietos(as)? Si este(a)
abuelo(a) es responsable económicamente de más
de un nieto, conteste la pregunta para el nieto del
cual haya sido responsable por más tiempo.

H

Conteste la pregunta 21 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 3 en la página 16.

21

Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?

Menos de 6 meses
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
Sí

5 años o más

No

22

28

¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda

Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a Q31a

Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección

23

En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No

¿Ha estado esta persona alguna vez en el
servicio militar activo en las Fuerzas Armadas,
la Reserva Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.

I

Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔
PASE a Q30a
En servicio activo ahora
En servicio activo en el pasado, pero no ahora

a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?

§.3@A¤
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13
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13183140

Persona 2 (continuación)
29

32

¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.

¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

35

¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.

:

p.m.

36

¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos

b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos

K

Conteste las preguntas 37 – 40 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 41a.

c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?

37

a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?

Septiembre del 2001 ó después
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.

Mayo del 1975 a julio del 1990
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
Enero del 1947 a junio del 1950
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)

Sí

Noviembre del 1941 ó antes

Sí ➔ PASE a la pregunta 37c

No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo

30

a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?

No

d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?

Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 31a

Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 40

e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero

b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?

No ➔ PASE a la pregunta 38

0 por ciento

f. Código Postal
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?

10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento

33

70 por ciento o más

31

a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?

¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si esta persona usualmente
utilizó más de un medio de transportación durante el
viaje, marque (X) la casilla correspondiente al que
utilizó por más distancia.

38
Automóvil, camión
o van

Sí ➔ PASE a la pregunta 32

Autobús o trolebús

No – No trabajó (o está retirada)

Carro público
Tren urbano

b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?

Ferrocarril
Lancha (ferry)

Sí

Taxi

Sí ➔ PASE a la pregunta 39
No
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?

Motora

Sí

Bicicleta

No ➔ PASE a la pregunta 40

Caminó
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 41a

39

LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?

Otro método
Sí, hubiera podido ir a trabajar

No ➔ PASE a la pregunta 37a

J

No, debido a una enfermedad temporera propia

Conteste la pregunta 34 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 33. De lo contrario,
PASE a la pregunta 35.

No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)

40
34

¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)

¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección

L

Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 49

14

§.3@I¤

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ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 10, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)

13183157

Persona 2 (continuación)
41

45

a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.

¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)

c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
No

Sí ➔ PASE a la pregunta 42
No

46

¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.

b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?

comercio al por mayor?

48 a 49 semanas

otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?

27 a 39 semanas
14 a 26 semanas

No

L

En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA

48

49

¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo por paga, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO que no requiere el pago de
impuestos, o de una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, municipio, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?

No

¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro empleador

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.

¿Cuáles eran las actividades o responsabilidades
más importantes de esta persona? (Por ejemplo:
cuidar pacientes, dirigir políticas de contratación,
supervisar personal del departamento de encargos,
escribir en computadora y archivar, reconciliar
registros financieros)

Sí ➔
No

$

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)

Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
No

$

,

No

50

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

No

$

,

$

$

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.

,

,

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

➜
Pérdida

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

Ninguno Ó $

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

No

Sí ➔

b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔

Sí ➔

h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.

Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.

empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?

44

.00

,

g. Pensión por retiro, pensión para viudos(as) y
dependientes de fallecidos, o pensión por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.

43–48 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.

trabajador(a) SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?

$

Sí ➔

Conteste las preguntas 43 – 48 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 49.

43

Pérdida

e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).

¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)

13 semanas o menos

42

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

Sí ➔

50 a 52 semanas

47

.00

,

d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.

manufactura?

comercio al detal?

40 a 47 semanas

$

Continúe con las preguntas para la Persona 2
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 2 en la página 2, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.

§.3@Z¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 15, Base (Black)

Pérdida

15
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 15, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)

13183165

Persona 3
➜

12

Por favor, copie el nombre de la Persona 3
que aparece en la página 3. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido

a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 13

Nombre

Inicial

F

14 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE

BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)

Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)

7

b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.

¿Dónde nació esta persona?
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.

Conteste la pregunta 14 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 15.

Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12

Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.

15

¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?

Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)

8

Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)

¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.

13

¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO

(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)

16

No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12

Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización

Pre-escolar o pre-kinder

No, no es ciudadana de los Estados Unidos

10

¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Escriba los números en las casillas.
Año

En qué país nació el PADRE de esta persona?
Escriba en letra de molde el nombre del país o Puerto
Rico, las Islas Virgenes de los EE.UU., etc.

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 17a
b. ¿Qué idioma es ese?

Kindergarten
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11

9

a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?

Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?

Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR

Muy bien
Bien

Diploma de escuela superior

No bien

GED o examen equivalente

No habla inglés

UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título

11

¿En qué país nació la MADRE de esta persona?
Escriba en letra de molde el nombre del país o Puerto
Rico, las Islas Virgenes de los EE.UU., etc.

Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)

16

§.3@b¤

ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 16, Base (Black)

ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 16, Pantone 129 (20, 40, and 100%)

13183173

Persona 3 (continuación)

19

24

a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?

¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
Una vez

17

Sí

a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE
a la pregunta 18

No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 18

25

Año

No

G

Conteste las preguntas 20a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 4 en la página 20.

I

20

a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?

26

18

27

b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?

No ➔ PASE a la pregunta 28

No

b. ¿Es este(a) abuelo(a) actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?

c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Código Postal

¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
por cualquiera de los siguientes planes de
seguro de salud? Marque “Sí” o “No” para CADA
tipo de cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su patrono
Sí
No
o sindicato (unión), actual o previo
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier
otro miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que tienen
65 años o más, o personas con
ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
la Reforma de Salud o cualquier
otro tipo de plan de asistencia
gubernamental para esas personas
con un ingreso bajo o incapacidad
e. TRICARE o cualquier otro
seguro médico militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que alguna
vez hayan usado o se hayan
registrado en el sistema de cuidado
médico de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian
Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro o
plan médico – Especifique

a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí

Sí

Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?

No

No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos

Conteste la pregunta 26 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 27a.

Sí

Sí

Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de los
Estados Unidos

¿En qué año se casó la última vez esta persona?

Sí

No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

Tres veces o más

b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?

Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 18

b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?

Dos veces

No

Sí

Sí

No

No ➔ PASE a la pregunta 28
c. ¿Cuánto tiempo hace que este(a) abuelo(a) es
responsable de estos(as) nietos(as)? Si este(a)
abuelo(a) es responsable económicamente de más
de un nieto, conteste la pregunta para el nieto del
cual haya sido responsable por más tiempo.

H

Conteste la pregunta 21 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 4 en la página 20.

21

Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?

Menos de 6 meses
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
Sí

5 años o más

No

22

28

¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda

Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a Q31a

Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección

23

En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No

¿Ha estado esta persona alguna vez en el
servicio militar activo en las Fuerzas Armadas,
la Reserva Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.

I

Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔
PASE a Q30a
En servicio activo ahora
En servicio activo en el pasado, pero no ahora

a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?

§.3@j¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 9, Base (Black)

17
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 9, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)

13183181

Persona 3 (continuación)
29

32

¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.

¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

35

¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.

:

p.m.

36

¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos

b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos

K

Conteste las preguntas 37 – 40 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 41a.

c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?

37

a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?

Septiembre del 2001 ó después
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.

Mayo del 1975 a julio del 1990
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
Enero del 1947 a junio del 1950
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)

Sí

Noviembre del 1941 ó antes

Sí ➔ PASE a la pregunta 37c

No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo

30

a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?

No

d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?

Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 31a

Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 40

e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero

b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?

No ➔ PASE a la pregunta 38

0 por ciento

f. Código Postal
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?

10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento

33

70 por ciento o más

31

a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?

¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si esta persona usualmente
utilizó más de un medio de transportación durante el
viaje, marque (X) la casilla correspondiente al que
utilizó por más distancia.

38
Automóvil, camión
o van

Sí ➔ PASE a la pregunta 32

Autobús o trolebús

No – No trabajó (o está retirada)

Carro público
Tren urbano

b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?

Ferrocarril
Lancha (ferry)

Sí

Taxi

Sí ➔ PASE a la pregunta 39
No
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?

Motora

Sí

Bicicleta

No ➔ PASE a la pregunta 40

Caminó
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 41a

39

LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?

Otro método
Sí, hubiera podido ir a trabajar

No ➔ PASE a la pregunta 37a

J

No, debido a una enfermedad temporera propia

Conteste la pregunta 34 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 33. De lo contrario,
PASE a la pregunta 35.

No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)

40
34

¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)

¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección

L

Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 49

18

§.3@r¤

ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 10, Base (Black)

ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 10, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)

13183199

Persona 3 (continuación)
41

45

a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.

¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)

c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
No

Sí ➔ PASE a la pregunta 42
No

46

¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.

b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?

comercio al por mayor?

48 a 49 semanas

otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?

27 a 39 semanas
14 a 26 semanas

No

L

En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA

48

49

¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo por paga, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO que no requiere el pago de
impuestos, o de una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, municipio, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?

No

¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro patrono

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.

¿Cuáles eran las actividades o responsabilidades
más importantes de esta persona? (Por ejemplo:
cuidar pacientes, dirigir políticas de contratación,
supervisar personal del departamento de encargos,
escribir en computadora y archivar, reconciliar
registros financieros)

Sí ➔
No

$

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)

Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
No

$

,

No

50

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

No

$

,

$

$

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.

,

,

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

➜
Pérdida

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

Ninguno Ó $

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

No

Sí ➔

b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔

Sí ➔

h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.

Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.

empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?

44

.00

,

g. Pensión por retiro, pensión para viudos(as) y
dependientes de fallecidos, o pensión por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.

43–48 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.

trabajador(a) SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?

$

Sí ➔

Conteste las preguntas 43 – 48 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 49.

43

Pérdida

e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).

¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)

13 semanas o menos

42

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

Sí ➔

50 a 52 semanas

47

.00

,

d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.

manufactura?

comercio al detal?

40 a 47 semanas

$

Continúe con las preguntas para la Persona 4
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 4 en la página 3, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.

§.3@ƒ¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 19, Base (Black)

Pérdida

19
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 19, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)

13183207

Persona 4
➜

12

Por favor, copie el nombre de la Persona 4
que aparece en la página 3. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido

a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 13

Nombre

Inicial

F

14 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE

BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)

Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)

7

b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.

¿Dónde nació esta persona?
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.

Conteste la pregunta 14 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 15.

Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12

Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.

15

¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?

Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)

8

Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)

¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.

13

¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO

(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)

16

No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12

Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización

Pre-escolar o pre-kinder

No, no es ciudadana de los Estados Unidos

10

¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Escriba los números en las casillas.
Año

En qué país nació el PADRE de esta persona?
Escriba en letra de molde el nombre del país o Puerto
Rico, las Islas Virgenes de los EE.UU., etc.

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 17a
b. ¿Qué idioma es ese?

Kindergarten
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11

9

a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?

Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?

Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR

Muy bien
Bien

Diploma de escuela superior

No bien

GED o examen equivalente

No habla inglés

UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título

11

Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)

¿En qué país nació la MADRE de esta persona?
Escriba en letra de molde el nombre del país o Puerto
Rico, las Islas Virgenes de los EE.UU., etc.

Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)

20

§.3A(¤

ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 20, Base (Black)

ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 20, Pantone 129 (20, 40, and 100%)

13183215

Persona 4 (continuación)

19

24

a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?

¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
Una vez

17

Sí

a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE
a la pregunta 18

No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 18

25

Año

No

G

Conteste las preguntas 20a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 5 en la página 24.

I

20

a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?

26

18

27

b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?

No ➔ PASE a la pregunta 28

No

b. ¿Es este(a) abuelo(a) actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?

c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Código Postal

¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
por cualquiera de los siguientes planes de
seguro de salud? Marque “Sí” o “No” para CADA
tipo de cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su patrono
Sí
No
o sindicato (unión), actual o previo
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier
otro miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que tienen
65 años o más, o personas con
ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
la Reforma de Salud o cualquier
otro tipo de plan de asistencia
gubernamental para esas personas
con un ingreso bajo o incapacidad
e. TRICARE o cualquier otro
seguro médico militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que alguna
vez hayan usado o se hayan
registrado en el sistema de cuidado
médico de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian
Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro o
plan médico – Especifique

a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí

Sí

Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?

No

No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos

Conteste la pregunta 26 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 27a.

Sí

Sí

Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de los
Estados Unidos

¿En qué año se casó la última vez esta persona?

Sí

No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

Tres veces o más

b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?

Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 18

b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?

Dos veces

No

Sí

Sí

No

No ➔ PASE a la pregunta 28
c. ¿Cuánto tiempo hace que este(a) abuelo(a) es
responsable de estos(as) nietos(as)? Si este(a)
abuelo(a) es responsable económicamente de más
de un nieto, conteste la pregunta para el nieto del
cual haya sido responsable por más tiempo.

H

Conteste la pregunta 21 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 5 en la página 24.

21

Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?

Menos de 6 meses
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
Sí

5 años o más

No

22

28

¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda

Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a Q31a

Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección

23

En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No

¿Ha estado esta persona alguna vez en el
servicio militar activo en las Fuerzas Armadas,
la Reserva Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.

I

Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔
PASE a Q30a
En servicio activo ahora
En servicio activo en el pasado, pero no ahora

a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?

§.3A0¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 9, Base (Black)

21
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 9, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)

13183223

Persona 4 (continuación)
29

32

¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.

¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

35

¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.

:

p.m.

36

¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos

b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos

K

Conteste las preguntas 37 – 40 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 41a.

c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?

37

a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?

Septiembre del 2001 ó después
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.

Mayo del 1975 a julio del 1990
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
Enero del 1947 a junio del 1950
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)

Sí

Noviembre del 1941 ó antes

Sí ➔ PASE a la pregunta 37c

No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo

30

a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?

No

d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?

Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 31a

Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 40

e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero

b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?

No ➔ PASE a la pregunta 38

0 por ciento

f. Código Postal
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?

10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento

33

70 por ciento o más

31

a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?

¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si esta persona usualmente
utilizó más de un medio de transportación durante el
viaje, marque (X) la casilla correspondiente al que
utilizó por más distancia.

38
Automóvil, camión
o van

Sí ➔ PASE a la pregunta 32

Autobús o trolebús

No – No trabajó (o está retirada)

Carro público
Tren urbano

b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?

Ferrocarril
Lancha (ferry)

Sí

Taxi

Sí ➔ PASE a la pregunta 39
No
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?

Motora

Sí

Bicicleta

No ➔ PASE a la pregunta 40

Caminó
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 41a

39

LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?

Otro método
Sí, hubiera podido ir a trabajar

No ➔ PASE a la pregunta 37a

J

No, debido a una enfermedad temporera propia

Conteste la pregunta 34 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 33. De lo contrario,
PASE a la pregunta 35.

No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)

40
34

¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)

¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección

L

Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 49

22

§.3A8¤

ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 10, Base (Black)

ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 10, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)

13182233

Persona 4 (continuación)
41

45

a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.

¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)

c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
No

Sí ➔ PASE a la pregunta 42
No

46

¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.

b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?

comercio al por mayor?

48 a 49 semanas

otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?

27 a 39 semanas
14 a 26 semanas

No

L

En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA

48

49

¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo por paga, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO que no requiere el pago de
impuestos, o de una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, municipio, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?

No

¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro patrono

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.

¿Cuáles eran las actividades o responsabilidades
más importantes de esta persona? (Por ejemplo:
cuidar pacientes, dirigir políticas de contratación,
supervisar personal del departamento de encargos,
escribir en computadora y archivar, reconciliar
registros financieros)

Sí ➔
No

$

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)

Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
No

$

,

No

50

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

No

$

,

$

$

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.

,

,

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

➜
Pérdida

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

Ninguno Ó $

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

No

Sí ➔

b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔

Sí ➔

h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.

Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.

empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?

44

.00

,

g. Pensión por retiro, pensión para viudos(as) y
dependientes de fallecidos, o pensión por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.

43–48 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.

trabajador(a) SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?

$

Sí ➔

Conteste las preguntas 43 – 48 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 49.

43

Pérdida

e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).

¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)

13 semanas o menos

42

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

Sí ➔

50 a 52 semanas

47

.00

,

d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.

manufactura?

comercio al detal?

40 a 47 semanas

$

Continúe con las preguntas para la Persona 5
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 5 en la página 4, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.

§.37B¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 23, Base (Black)

Pérdida

23
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 23, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)

13183249

Persona 5
➜

12

Por favor, copie el nombre de la Persona 5
que aparece en la página 4. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido

a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 13

Nombre

Inicial

F

14 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE

BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)

Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)

7

b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.

¿Dónde nació esta persona?
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.

Conteste la pregunta 14 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 15.

Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12

Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.

15

¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?

Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)

8

Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)

¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.

13

¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO

(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)

16

No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12

Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización

Pre-escolar o pre-kinder

No, no es ciudadana de los Estados Unidos

10

¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Escriba los números en las casillas.
Año

En qué país nació el PADRE de esta persona?
Escriba en letra de molde el nombre del país o Puerto
Rico, las Islas Virgenes de los EE.UU., etc.

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 17a
b. ¿Qué idioma es ese?

Kindergarten
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11

9

a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?

Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?

Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR

Muy bien
Bien

Diploma de escuela superior

No bien

GED o examen equivalente

No habla inglés

UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título

11

¿En qué país nació la MADRE de esta persona?
Escriba en letra de molde el nombre del país o Puerto
Rico, las Islas Virgenes de los EE.UU., etc.

Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)

24

§.3AR¤

ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 24, Base (Black)

ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 24, Pantone 129 (20, 40, and 100%)

13183256

Persona 5 (continuación)

19

24

a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?

¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
Una vez

17

Sí

a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE
a la pregunta 18

No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 18

25

Año

No

G

Conteste las preguntas 20a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 28.

I

20

a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?

26

18

27

b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?

No ➔ PASE a la pregunta 28

No

b. ¿Es este(a) abuelo(a) actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?

c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Código Postal

¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
por cualquiera de los siguientes planes de
seguro de salud? Marque “Sí” o “No” para CADA
tipo de cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su patrono
Sí
No
o sindicato (unión), actual o previo
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier
otro miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que tienen
65 años o más, o personas con
ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
la Reforma de Salud o cualquier
otro tipo de plan de asistencia
gubernamental para esas personas
con un ingreso bajo o incapacidad
e. TRICARE o cualquier otro
seguro médico militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que alguna
vez hayan usado o se hayan
registrado en el sistema de cuidado
médico de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian
Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro o
plan médico – Especifique

a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí

Sí

Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?

No

No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos

Conteste la pregunta 26 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 27a.

Sí

Sí

Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de los
Estados Unidos

¿En qué año se casó la última vez esta persona?

Sí

No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

Tres veces o más

b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?

Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 18

b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?

Dos veces

No

Sí

Sí

No

No ➔ PASE a la pregunta 28
c. ¿Cuánto tiempo hace que este(a) abuelo(a) es
responsable de estos(as) nietos(as)? Si este(a)
abuelo(a) es responsable económicamente de más
de un nieto, conteste la pregunta para el nieto del
cual haya sido responsable por más tiempo.

H

Conteste la pregunta 21 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 28.

21

Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?

Menos de 6 meses
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
Sí

5 años o más

No

22

28

¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda

Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a Q31a

Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección

23

En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No

¿Ha estado esta persona alguna vez en el
servicio militar activo en las Fuerzas Armadas,
la Reserva Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.

I

Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔
PASE a Q30a
En servicio activo ahora
En servicio activo en el pasado, pero no ahora

a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?

§.3A0¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 9, Base (Black)

25
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 9, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)

13183264

Persona 5 (continuación)
29

32

¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.

¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

35

¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.

:

p.m.

36

¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos

b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos

K

Conteste las preguntas 37 – 40 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 41a.

c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?

37

a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?

Septiembre del 2001 ó después
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.

Mayo del 1975 a julio del 1990
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
Enero del 1947 a junio del 1950
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)

Sí

Noviembre del 1941 ó antes

Sí ➔ PASE a la pregunta 37c

No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo

30

a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?

No

d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?

Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 31a

Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 40

e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero

b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?

No ➔ PASE a la pregunta 38

0 por ciento

f. Código Postal
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?

10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento

33

70 por ciento o más

31

a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?

¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si esta persona usualmente
utilizó más de un medio de transportación durante el
viaje, marque (X) la casilla correspondiente al que
utilizó por más distancia.

38
Automóvil, camión
o van

Sí ➔ PASE a la pregunta 32

Autobús o trolebús

No – No trabajó (o está retirada)

Carro público
Tren urbano

b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?

Ferrocarril
Lancha (ferry)

Sí

Taxi

Sí ➔ PASE a la pregunta 39
No
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?

Motora

Sí

Bicicleta

No ➔ PASE a la pregunta 40

Caminó
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 41a

39

LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?

Otro método
Sí, hubiera podido ir a trabajar

No ➔ PASE a la pregunta 37a

J

No, debido a una enfermedad temporera propia

Conteste la pregunta 34 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 33. De lo contrario,
PASE a la pregunta 35.

No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)

40
34

¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)

¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección

L

Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 49

26

§.3A8¤

ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 10, Base (Black)

ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 10, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)

13183272

Persona 5 (continuación)
41

45

a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.

¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)

c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
No

Sí ➔ PASE a la pregunta 42
No

46

¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.

b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?

comercio al por mayor?

48 a 49 semanas

otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?

27 a 39 semanas
14 a 26 semanas

No

L

En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA

48

49

¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo por paga, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO que no requiere el pago de
impuestos, o de una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, municipio, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?

No

¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro patrono

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.

¿Cuáles eran las actividades o responsabilidades
más importantes de esta persona? (Por ejemplo:
cuidar pacientes, dirigir políticas de contratación,
supervisar personal del departamento de encargos,
escribir en computadora y archivar, reconciliar
registros financieros)

Sí ➔
No

$

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)

Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
No

$

,

No

50

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

No

$

,

$

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ninguno Ó $

,

,

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

➜

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

No

Sí ➔

b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔

Sí ➔

h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.

Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.

empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?

44

.00

,

g. Pensión por retiro, pensión para viudos(as) y
dependientes de fallecidos, o pensión por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.

43–48 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.

trabajador(a) SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?

$

Sí ➔

Conteste las preguntas 43 – 48 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 49.

43

Pérdida

e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).

¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)

13 semanas o menos

42

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

Sí ➔

50 a 52 semanas

47

.00

,

d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.

manufactura?

comercio al detal?

40 a 47 semanas

$

Ahora continúe con las instrucciones sobre envío
por correo en la página 28.

Pérdida

§.3Ai¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 27, Base (Black)

Pérdida

27
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 27, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)

13183280

Instrucciones
sobre envío
por correo
➜ Por favor, asegúrese de que ha...

• listado todos los nombres y contestado todas las preguntas
en las páginas 2, 3 y 4.
• contestado todas las preguntas sobre Vivienda.
• contestado todas las preguntas sobre Personas para cada
persona.
➜ Entonces...

• coloque el cuestionario completado en el sobre de envío
incluido. Si el sobre se ha extraviado, envíe el cuestionario
por correo a:
U.S. Census Bureau
P.O. Box 5240
Jeffersonville, IN 47199-5240
• asegúrese de que el código de barras encima de su dirección
está visible en la ventanilla del sobre.
Gracias por participar en la Encuesta sobre
la Comunidad de Puerto Rico.

Para Uso del Negociado del Censo
EDIT

POP

EDIT CLERK

PHONE

TELEPHONE CLERK

JIC1

JIC2

JIC3

JIC4

El Negociado del Censo estima que, al hogar típico,
le tomará 40 minutos completar este cuestionario,
incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones y
respuestas. Los comentarios sobre el estimado del
tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación
de información, incluyendo sugerencias para reducir
el tiempo que toma, deben dirigirse a:
Paperwork Project 0607-0810, U.S. Census Bureau,
4600 Silver Hill Road, AMSD – 3K138,
Washington, DC 20233. Puede enviar sus comentarios
por correo electrónico a [email protected]:
escriba "Paperwork Project 0607-0810" en el espacio
para el tema. Use el sobre predirigido adjunto para
devolver su cuestionario completado.
No se requiere que las personas respondan a
ninguna recopilación de información a menos que
ésta tenga un número válido aprobado de la Oficina
de Administración y Presupuesto. Este número de 8
dígitos se encuentra en la parte inferior derecha de
la cubierta de este cuestionario.
Form ACS-1(2013)PR(SP)KFI (02-06-2012)

28

§.3Aq¤

ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 28, Base (Black)

ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 28, Pantone 129 (20, 40, and 50%)