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DC
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
THE
Puerto Rico Community Survey
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This questionnaire is available in either English or Spanish.
Este cuestionario está disponible en español o en inglés.
To complete the English questionnaire, begin on
page 2. To complete the Spanish questionnaire, flip
this over and complete the yellow side.
Para completar el cuestionario en inglés, comience
en la página 2. Para completar el cuestionario en
español, vírelo y complete el lado amarillo.
Please complete this form as soon as possible.
Place it in the envelope provided and HOLD it for a
census representative to return to pick it up.
Por favor, complete este cuestionario tan
pronto sea posible. Colóquelo en el sobre que se
provee y GUÁRDELO hasta que un representante del
censo lo venga a recoger.
If you need help or have questions about
completing this form, call the number that our
census representative has given you.
Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre cómo
completar este cuestionario, llame al número de
teléfono que le ha dado nuestro representante del
censo.
For more information about the Puerto Rico
Community Survey, visit our web site at:
http://www.census.gov/acs.
CENSUS USE ONLY
Para obtener más información sobre la Encuesta
sobre la Comunidad de Puerto Rico, vaya a nuestra
página en la Internet: http://www.census.gov/acs.
How was this form completed?
English
Spanish
ACS-1(GQ)(PR)(2013)
FORM
(01-30-2012) Draft 4
OMB No. 0607-0810
§.=?0¤
ACS-1GQ(PR), Page 1, Base (Black)
ACS-1GQ(PR), Page 1, Purple Pantone 253 (15%)
ACS-1GQ(PR), Page 1, yellow Pantone 129 (20%)
13283023
1
What is your name? Please print your name. 5
Include your telephone number, and today’s
date so we can contact you if there is a question.
What is your race? Mark (✗) one or more
boxes.
7 Are you a citizen of the United States?
B
Yes, born in Puerto Rico ➔ SKIP to
question 11a
Yes, born in a U.S. State, District of
Columbia, Guam, the U.S. Virgin Islands,
or Northern Marianas
White
Last Name
Black, African Am., or Negro
American Indian or Alaska Native – Print
name of enrolled or principal tribe.
First Name
Yes, born abroad of U.S. citizen parent or
parents
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print
year of naturalization
MI
Area Code + Number
—
Today’s Date
Month Day
Asian Indian
Native Hawaiian
Chinese
Guamanian
or Chamorro
Samoan
Filipino
Year
Japanese
Korean
Vietnamese
2
Other Asian – Print race,
for example, Hmong,
Laotian, Thai, Pakistani,
Cambodian, and so on.
What is your sex? Mark (✗) ONE box.
Male
3
Female
Print numbers in boxes.
Month Day
Year of birth
8 When did you come to live in Puerto Rico?
Other Pacific
Islander – Print
race, for example,
Fijian, Tongan,
and so on.
Print numbers in boxes.
Year
9 In what country was your FATHER born?
Print name of country, or Puerto Rico, U.S. Virgin
Islands, etc.
What is your age and what is your date of
birth? Please report babies as age 0 when the
child is less than 1 year old.
Age (in years)
No, not a U.S. citizen
Some other race – Print race.
10 In what country was your MOTHER born?
Print name of country, or Puerto Rico, U.S. Virgin
Islands, etc.
A
NOTE: Please answer BOTH Question 4
about Hispanic origin and Question 5
about race. For this survey, Hispanic
origins are not races.
4
Are you of Hispanic, Latino, or Spanish
origin?
6 Where were you born?
In the United States – Print name of state.
A
No, not of Hispanic, Latino, or
Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
11 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, have
you attended school or college? Include
only nursery or preschool, kindergarten,
elementary school, home school, and schooling
which leads to a high school diploma or a
college degree.
No, have not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 10
Yes, public school, public college
Outside the United States – Print
Puerto Rico or name of foreign country,
or U.S. Virgin Islands, Guam, etc.
Yes, private school, private college,
home school
Yes, Puerto Rican
b. What grade or level were you attending?
Mark (✗) ONE box.
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish
origin – Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican,
Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and
so on.
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 - 12
College undergraduate years (freshman
to senior)
Graduate or professional school beyond
a bachelor’s degree (for example: MA or
PhD program, or medical or law school)
2
§.=?8¤
ACS-1GQ(PR), Page 2, Base (Black)
ACS-1GQ(PR), Page 2, Purple Pantone 253 (10, 15, 40, 50%)
13283031
12 What is the highest degree or level of
14 What is your ancestry or ethnic origin?
school you have COMPLETED? Mark (✗)
ONE box. If currently enrolled, mark the
previous grade or highest degree received.
17 IN THE PAST 12 MONTHS, did you receive
benefits from the Nutritional Assistance
Program? Do NOT include WIC, the School
Lunch Program, or assistance from food banks.
C
NO SCHOOLING COMPLETED
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian,
Dominican, French Canadian, Haitian, Korean,
Lebanese, Polish, Nigerian, Mexican, Taiwanese,
Ukrainian, and so on.)
No schooling completed
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
Nursery school
15 a. Do you speak a language other than
Kindergarten
Yes
No
18 Are you CURRENTLY covered by any of the
English at home?
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
Yes
No ➔ SKIP to question 16a
b. What is this language?
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
Regular high school diploma
c. How well do you speak English?
GED or alternative credential
Very well
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
Master’s degree (for example: MA, MS,
MEng, MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s
degree (for example: MD, DDS, DVM, LLB,
JD)
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
B
Yes
No
b. Insurance purchased directly
from an insurance company
(by you or another family
member)
Not well
Not at all
16 a. Did you live at this address 1 year ago?
Person is under 1 year old ➔ SKIP to
question 18
Yes, at this address ➔ SKIP to
question 17
No, outside Puerto Rico and the
United States – Print name of foreign
country, or U.S. Virgin Islands, Guam,
etc., below; then SKIP to question 17
d. Medicaid, Medical Assistance,
or any kind of governmentassistance plan for those with
low incomes or a disability
e. TRICARE or other
military health care
f. VA (including if you have
ever used or enrolled for
VA health care)
g. Indian Health Service
No, at a different address in the
United States or Puerto Rico
Answer question 11 if you have a bachelor’s
degree or higher. Otherwise, SKIP to
question 14.
a. Insurance through a current
or former employer or union
(of yours or another family
member)
c. Medicare, for people 65 and
older, or people with certain
disabilities
Well
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
following types of health insurance or
health coverage plans? Mark "Yes" or "No"
for EACH type of coverage in items a – h.
h. Any other type of health
insurance or health coverage
plan – Specify
b. Where did you live 1 year ago?
Address
Development or condominium name
Number and street name
13 This question focuses on your BACHELOR’S
DEGREE. Please print below the specific
major(s) of any BACHELOR’S DEGREES you
have received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
Name of city, town, post office, military
installation, or base
Name of municipio in Puerto Rico
or U.S. county
Enter Puerto Rico or
name of U.S. state
ZIP Code
§.=?@¤
ACS-1GQ(PR), Page 3, Base (Black)
3
ACS-1GQ(PR), Page 3, Purple Pantone 253 (10, 15, 40, 100%)
13283049
19 a. Are you deaf or do you have serious
22 What is your marital status?
28 Have you ever served on active duty in the
U.S. Armed Forces, Reserves, or National
Guard? Mark (✗) ONE box.
difficulty hearing?
Now married
Yes
Widowed
No
Divorced
Separated
b. Are you blind or do you have serious
difficulty seeing even when wearing
glasses?
Never married ➔ SKIP to E
23 In the PAST 12 MONTHS did you get –
Yes
Yes
No
C
Never served in the military ➔ SKIP to
question 31a
Only on active duty for training in the
Reserves or National Guard ➔ SKIP to
question 30a
No
Now on active duty
On active duty in the past, but not now
a. Married?
29 When did you serve on active duty in the
b. Widowed?
Answer question 20a – c if you are 5 years
old or over. Otherwise, SKIP to I on page
7 for further instructions; do not answer
any more questions.
U.S. Armed Forces? Mark (✗) a box for EACH
period in which you served, even if just for part
of the period.
c. Divorced?
D
24 How many times have you been married?
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
Once
Two times
20 a. Because of a physical, mental, or
emotional condition, do you have
serious difficulty concentrating,
remembering, or making decisions?
May 1975 to July 1990
Three or more times
Vietnam Era (August 1964 to April 1975)
25 In what year did you last get married?
Year
Yes
September 2001 or later
February 1955 to July 1964
Korean War (July 1950 to January 1955)
No
January 1947 to June 1950
b. Do you have serious difficulty walking
or climbing stairs?
E
Yes
No
World War II (December 1941 to
December 1946)
Answer question 26 if you are female and
15 – 50 years old. Otherwise, SKIP to question
27a.
November 1941 or earlier
30 a. Do you have a VA service-connected
disability rating?
26 Have you given birth to any children in the
c. Do you have difficulty dressing or
bathing?
Yes
Yes
No
No
No ➔ SKIP to question 31a
27 a. Do you have any of your own
D
No
30 or 40 percent
No ➔ SKIP to question 28
50 or 60 percent
b. Are you currently responsible for most
of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who lives in this
place?
Yes
No ➔ SKIP to question 28
c. How long have you been responsible
for these grandchildren? If you are
financially responsible for more than one
grandchild, answer the question for the
grandchild for whom you have been
responsible for the longest period of time.
Less than 6 months
3 or 4 years
6 to 11 months
5 or more
years
1 or 2 years
4
§.=?R¤
ACS-1GQ(PR), Page 4, Base (Black)
0 percent
10 or 20 percent
Yes
21 Because of a physical, mental, or emotional
Yes
b. What is your service-connected
disability rating?
grandchildren under the age of 18
living in this place?
Answer question 19 if you are 15 years old
or over. Otherwise, SKIP to I on page 7
for further instructions; do not answer any
more questions.
condition, do you have difficulty doing
errands alone such as visiting a doctor’s
office or shopping?
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
past 12 months?
ACS-1GQ(PR), Page 4, Purple Pantone 253 (10, 15, 40, 50%)
70 percent or higher
13283056
31 a. LAST WEEK, did you work for pay at a
F
job (or business)?
Yes ➔ SKIP to question 32
Answer question 34 if you marked "Car,
truck, or van" in question 33. Otherwise,
SKIP to question 35.
38 During the LAST 4 WEEKS, have you been
ACTIVELY looking for work?
Yes
No ➔ SKIP to question 40
No – Did not work (or retired)
b. LAST WEEK, did you do ANY work for
pay, even for as little as one hour?
34 How many people, including yourself,
usually rode to work in the car, truck, or
van LAST WEEK?
Person(s)
Yes
39 LAST WEEK, could you have started a job if
offered one, or returned to work if recalled?
Yes, could have gone to work
No ➔ SKIP to question 37a
No, because of own temporary illness
32 At what location did you work LAST
WEEK? If you worked at more than one
location, print where you worked most
last week.
No, because of all other reasons
(in school, etc.)
35 What time did you usually leave this
address to go to work LAST WEEK?
a. Address
Development or condominium name
Number and street name
Hour
:
few days?
a.m.
Within the past 12 months
p.m.
36 How many minutes did it usually take
If the exact address is not known, give a
description of the location such as the building
you to get from this address to work
name or the nearest street or intersection.
LAST WEEK?
b. Name of city, town, post office, military
installation, or base
40 When did you last work, even for a
Minute
1 to 5 years ago ➔ SKIP to H
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP
to question 49
41 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks),
did you work 50 or more weeks? Count
paid time off as work.
Minutes
Yes ➔ SKIP to question 42
No
c. Is the work location inside the limits of
that city or town?
Yes
G
Answer questions 37 – 40 if you did NOT
work last week. Otherwise, SKIP to question
41a.
b. How many weeks DID you work, even
for a few hours, including paid vacation,
paid sick leave, and military service?
No, outside the city/town limits
50 to 52 weeks
d. Name of municipio in Puerto Rico
or U.S. county
a job?
e. Enter Puerto Rico or name of U.S. state
or foreign country
f. ZIP Code
40 to 47 weeks
Yes ➔ SKIP to question 37c
27 to 39 weeks
No
14 to 26 weeks
13 weeks or less
b. LAST WEEK, were you TEMPORARILY
absent from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 40
No ➔ SKIP to question 38
42 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
WORKED, how many hours did you usually
work each WEEK?
Usual hours worked each WEEK
c. Have you been informed that you will be
recalled to work within the next 6 months
OR been given a date to return to work?
33 How did you usually get to work LAST
WEEK? If you usually used more than one
method of transportation during the trip,
mark (✗) the box of the one used for most
of the distance.
48 to 49 weeks
37 a. LAST WEEK, were you on layoff from
E
Car, truck, or van
Motorcycle
Bus or trolley bus
Bicycle
Carro público
Walked
Subway or elevated
Railroad
Worked at this
address ➔ SKIP
to question 41a
Ferryboat
Other method
Yes ➔ SKIP to question 39
No
Taxicab
§.=?Y¤
ACS-1GQ(PR), Page 5, Base (Black)
5
ACS-1GQ(PR), Page 5, Purple Pantone 253 (10, 15, 40, 50%)
13283064
H
(For example: registered nurse, personnel
manager, supervisor of order department,
secretary, accountant)
43–48 CURRENT OR MOST RECENT JOB ACTIVITY
Describe clearly your chief job activity or
business last week. If you had more than one
job, describe the one at which you worked the 48
most hours. If you did not have a job or
business last week, give information for your
last job or business.
43 Were you –
Mark (✗) ONE box.
d. Did you receive any Social Security or
Railroad Retirement income in the PAST
12 MONTHS?
47 What kind of work were you doing?
Answer questions 42 – 48 if you worked in
the past 5 years. Otherwise, SKIP to
question 49.
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
$
What were your most important activities
or duties? (For example: patient care, directing
hiring policies, supervising order clerks, typing
and filing, reconciling financial records)
No
e. Did you receive any Supplemental
Security Income (SSI) in the PAST 12
MONTHS?
F
an employee of a PRIVATE FOR-PROFIT
49
company or business, or of an individual,
for wages, salary, or commissions?
an employee of a PRIVATE NOT-FOR-PROFIT,
tax-exempt, or charitable organization?
a local GOVERNMENT employee (city,
county, municipio, etc.)?
a state GOVERNMENT employee?
a Federal GOVERNMENT employee?
SELF-EMPLOYED in own NOT
INCORPORATED business, professional
practice, or farm?
SELF-EMPLOYED in own INCORPORATED
business, professional practice, or farm?
working WITHOUT PAY in family business
or farm?
44 For whom did you work?
If now on active duty in
the Armed Forces, mark (✗) this box ➜
and print the branch of the Armed Forces.
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
Mark (✗) the "Yes" box for each type of income
you received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
Mark (✗) the "No" box to show types of income
NOT received.
If your net income was a loss, mark the "Loss"
box to the right of the dollar amount.
$
a. Did you receive any wages, salary,
commissions, bonuses, or tips in the
PAST 12 MONTHS?
f. Did you receive any public assistance or
welfare payments from the state or local
welfare office in the PAST 12 MONTHS?
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
,
,
$
g. Did you receive any retirement, survivor,
or disability pensions in the PAST 12
MONTHS? Do NOT include Social Security.
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
$
.00
Describe the activity at the location where
employed. (For example: hospital, newspaper
publishing, mail order house, auto engine
manufacturing, bank)
b. Did you have any self-employment
income from own nonfarm businesses
or farm businesses, including
proprietorships and partnerships,
in the PAST 12 MONTHS?
Yes ➔ What was the net income
after business expenses?
Total amount - Dollars
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
,
,
.00
$
No
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
Loss
.00
,
,
.00
50 What was your total income during the
PAST 12 MONTHS? Add entries 49a to 49h;
subtract any losses. If net income was a loss,
enter the amount and mark (✗) the "Loss" box
next to the dollar amount.
Total amount - Dollars
None
Loss
$
.00
OR
,
,
No
§.=?a¤
ACS-1GQ(PR), Page 6, Base (Black)
,
No
c. Did you receive any interest, dividends,
net rental income, royalty income, or
income from estates and trusts in the
PAST 12 MONTHS? Report even small
amounts credited to an account.
$
6
.00
h. Did you have any other sources of income
received regularly such as Veterans’ (VA)
payments, unemployment compensation,
child support, or alimony in the PAST 12
MONTHS? Do NOT include lump sum
payments such as money from an inheritance
or sale of a home.
Loss
$
46 Is this mainly – Mark (✗) ONE box.
,
No
No
45 What kind of business or industry was this?
.00
,
No
Yes ➔ What was the amount from
all jobs before deductions for
taxes, bonds, dues, or other
items?
Total amount - Dollars
$
.00
,
No
For income received jointly, report only your
share of the amount received or earned.
Name of company, business, or other employer
.00
,
ACS-1GQ(PR), Page 6, Purple Pantone 253 (10, 15, 40, 50%)
13283072
I Thank you very much for your
participation.
Place the questionnaire in the
envelope and HOLD for your Census
Bureau Representative to pick up.
The Census Bureau estimates that this form will take about 25 minutes to complete, including the time for reviewing the instructions and answers. Send
comments regarding this burden estimate, including suggestions for reducing this burden, to: Paperwork Reduction Project 0607-0810, U.S. Census Bureau,
4600 Silver Hill Road, AMSD-3K138, Washington, DC 20233. You may email comments to [email protected]; use "Paperwork Project 0607-0810" as
the subject.
Respondents are not required to respond to any information collection unless it displays a valid approval number from the Office of Management and
Budget. This 8-digit number appears in the bottom right on the front cover of this form.
§.=?i¤
ACS-1GQ(PR), Page 7, Base (Black)
7
ACS-1GQ(PR), Page 7, Purple Pantone 253 (15, 50%)
13283080
CENSUS USE ONLY
1. Who answered the questions on this form? Mark (✗) one box.
Sample resident
Proxy respondent
SSS individual
A combination of sources
Don’t know
2. How were the questions on this form completed? Mark (✗) one box.
By self-response
By personal interview - Specify reason
3. Were administrative records used to complete any of the questions on this form?
Mark (✗) one box.
No
Yes, Some administrative record information was used
Yes, All responses were obtained from administrative record information
Don’t know
Reason (code 219 or 243):
Final Outcome Codes
Mark (✗) ONE of the codes below to indicate the
final outcome of the case. If code 219 or 243 is
marked, explain reason in the space provided.
Interview
201
203
Out of scope
Noninterview
213
214
215
217
218
219
233
241
243
Other – Specify
I have reviewed the questionnaire for completeness.
FR’s name
8
FR’s code
Date of interview
§.=?q¤
ACS-1GQ(PR), Page 8, Base (Black)
ACS-1GQ(PR), Page 8, Purple Pantone 253 (15 and 40%)
13283098
CENSUS USE ONLY
1. ¿Quién contestó las preguntas de este cuestionario? Marque (✗) una casilla.
Residente en la muestra
Individuo con poder o autorización para responder en nombre del
residente en la muestra
Individuo con clasificación de empleado especial juramentado
Una combinación de fuentes
No sabe
2. ¿Cómo se completaron las preguntas de este cuestionario? Marque (✗) una casilla.
Por auto-respuesta
Por medio de una entrevista en persona – Especifique la razón
3. ¿Se usaron registros administrativos para completar cualquiera de las preguntas de este
cuestionario? Marque (✗) una casilla.
No
Sí, se usó alguna información de registros administrativos para completar este cuestionario
Sí, todas las respuestas de este cuestionario se obtuvieron de información de registros administrativos
No sabe
Razón (código 219 ó 243):
Códigos de Resultado Final
Marque (✗) UNO de los códigos a continuación para
indicar el resultado final del caso. Si marcó el código
219 ó 243, explique la razón en el espacio a continuación.
Interview
Noninterview
201
203
213
214
215
217
218
219
233
241
Fuera de la muestra
243
Otra, especifique
I have reviewed the questionnaire for completeness.
FR’s name
8
FR’s code
Date of interview
§.=?¥¤
ACS-1GQ, Page 8, Base (Black)
ACS-1GQ, Page 8, Green Pantone 354 (20 and 40%)
13283106
I Muchas gracias por su
participación.
Coloque el cuestionario en el
sobre y GUÁRDELO hasta que
su Representante del Negociado
del Censo lo recoja.
El Negociado del Censo estima que le tomará 25 minutos completar este cuestionario, incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones y respuestas.
Los comentarios sobre el estimado del tiempo, incluyendo sugerencias para reducir el tiempo que toma, deben dirigirse a: Paperwork Reduction Project
0607-0810, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD-3K138, Washington, DC 20233. Puede enviar sus comentarios por correo electrónico a
[email protected]: escriba "Paperwork Project 0607-0810" en el espacio para el tema.
No se requiere que las personas respondan a ninguna recopilación de información a menos que ésta tenga un número válido aprobado de la Oficina de
Administración y Presupuesto. Este número de 8 dígitos se encuentra en la parte inferior derecha de la cubierta de este cuestionario.
§.=@’¤
ACS-1GQ(PR), Page 7, Base (Black)
7
ACS-1GQ(PR), Page 7, Yellow Pantone 129 (20, 50%)
13283114
H
Conteste las preguntas 43 – 48 sólo si usted
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 49.
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE
47 ¿Qué tipo de trabajo hacía usted? (Por ejemplo:
enfermera graduada, gerente de personal, supervisor
del departamento de encargos, secretaria, contable)
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
48 ¿Cuáles eran sus actividades o
Describa en forma clara la actividad principal
en su empleo o negocio la semana pasada. Si
usted tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si no tenía
empleo la semana pasada, dé la información
correspondiente a su empleo o negocio más
reciente.
43 ¿Era usted –
F
Marque (✗) UNA casilla.
49
empleado(a) de una empresa o un
negocio PRIVADO CON FINES DE LUCRO
o de un individuo por paga, por salario o
comisiones?
empleado(a) de una organización
PRIVADA SIN FINES DE LUCRO exenta
de impuestos, o de una organización de
caridad?
empleado(a) del GOBIERNO local
(ciudad, condado, municipio, etc.)?
empleado(a) del GOBIERNO estatal?
empleado(a) del GOBIERNO federal?
empleado(a) POR CUENTA PROPIA en
su negocio, práctica profesional o finca
NO INCORPORADA?
empleado(a) POR CUENTA PROPIA en
su negocio, práctica profesional o finca
INCORPORADA?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (✗) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro
patrono
$
responsabilidades más importantes?
(Por ejemplo: cuidar pacientes, dirigir políticas de
contratación, supervisar personal del departamento de
encargos, escribir en computadora y archivar,
reconciliar registros financieros)
Marque (✗) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD
TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES.
(NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período desde la
fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
Marque (✗) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque la casilla
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, sólo informe la
parte que le corresponde a usted.
,
Marque (✗) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al detal?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
6
No
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
b. ¿Tuvo usted algún ingreso de empleo
por cuenta propia en su negocio no
agrícola o finca comercial, ya sea como
propietario(a) único(a) o en sociedad
en los PASADOS 12 MESES?
Cantidad total – Dólares
Pérdida
No
,
,
.00
,
.00
No
h. ¿Tuvo usted alguna otra fuente de ingreso
recibido regularmente, tal como pagos de
la Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión
para hijos menores, pensión alimenticia, o
pensión de su ex pareja en los PASADOS 12
MESES? NO incluya pagos de mayor cantidad
recibidos una sola vez, tal como dinero de una
herencia o de la venta de una casa.
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
$
.00
c. ¿Recibió usted intereses, dividendos,
,
ingreso neto por rentas, ingreso por
No
derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos en los PASADOS
12 MESES? Informe cantidades acreditadas 50 ¿Cuál fue su ingreso total en los PASADOS
12 MESES? Sume las cantidades anotadas en las
a una cuenta aunque sean pequeñas.
preguntas 47a–47h; reste cualquier pérdida. Si el
ingreso neto fue una pérdida, anote la cantidad
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
y marque (✗) la casilla "Pérdida" al lado de la
Cantidad total – Dólares
cantidad.
Pérdida
Cantidad total – Dólares
$
.00
Ninguno
Pérdida
,
,
$
.00
Ó
,
,
No
§.=@/¤
ACS-1GQ(PR), Page 6, Base (Black)
.00
,
g. ¿Recibió usted alguna pensión por retiro,
pensión para viudos(as) y dependientes
de fallecidos, o pensión por incapacidad
en los PASADOS 12 MESES? NO incluya
Seguro Social.
$
$
.00
,
f. ¿Recibió usted algún pago de asistencia
o bienestar público (welfare) de la oficina
de bienestar estatal o local en los
PASADOS 12 MESES?
No
45 ¿Qué tipo de negocio o industria era
46 ¿Es éste(a) principalmente de –
$
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
.00
Sí ➔ ¿Cuál fue el ingreso neto
después de descontar los
gastos de negocio?
éste(a)? Describa la actividad en el lugar de
empleo, (Por ejemplo: hospital, publicación de
periódicos, casa de ventas por catálogo,
manufactura de motores de automóviles,
banco)
e. ¿Recibió usted algún ingreso de Seguridad
de Ingreso Suplementario (SSI) en los
PASADOS 12 MESES?
No
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad de todos
los empleos antes de aplicarse
las deducciones por impuestos,
bonos, cuotas u otras cosas?
Cantidad total – Dólares
,
No
$
a. ¿Recibió usted jornales, salarios,
comisiones, bonos o propinas en los
PASADOS 12 MESES?
$
.00
,
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
trabajador SIN PAGA en un negocio o
finca de la familia?
44 ¿Para quién trabajaba usted?
d. ¿Recibió usted algún ingreso de Seguro
Social o ingreso de retiro para personal de
los ferrocarriles en los PASADOS 12 MESES?
ACS-1GQ(PR), Page 6, Yellow Pantone 129 (10, 20, 40, 50%)
13283122
31 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo usted
F
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Conteste la pregunta 34 si marcó
"Automóvil, camión o van" en la pregunta
33. De lo contrario, PASE a la pregunta 35.
38 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha
estado usted buscando trabajo
ACTIVAMENTE?
Sí ➔ PASE a la pregunta 32
Sí
No – No trabajó (o está retirado(a))
No ➔ PASE a la pregunta 40
34 ¿Cuántas personas, incluyéndolo(a) a
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo usted
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
usted, usualmente viajaron al trabajo en
el automóvil, camión o van LA SEMANA
PASADA?
Persona(s)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 37a
39 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido
usted comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
32 ¿En qué lugar trabajó usted LA SEMANA
PASADA? Si trabajó en más de un lugar,
escriba en letra de molde la dirección donde
usted trabajó la mayor parte de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
esta dirección para ir al trabajo LA
SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
:
Si no sabe la dirección exacta, dé una
descripción de la localización, tal como el
nombre del edificio o la calle o intersección
más cercana.
Minutos
G
No, fuera de los límites de la
ciudad/pueblo
d. Nombre del municipio en Puerto Rico o
condado de los Estados Unidos
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección H
Hace más de 5 años o nunca
trabajó ➔ PASE a la pregunta 49
41 a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52
Sí ➔ PASE a la pregunta 42
suspendido(a) (on layoff) o en cesantía
de un empleo?
No
b. ¿Cuántas semanas trabajó usted aunque
fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por
enfermedad pagada y servicio militar?
33 ¿Cómo llegó usualmente usted al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si usualmente utilizó
más de un medio de transportación durante el
viaje, marque (✗) la casilla correspondiente al
que utilizó por más distancia.
E
Taxi
Motora
50 a 52 semanas
Sí ➔ PASE a la pregunta 37c
48 a 49 semanas
No
40 a 47 semanas
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo usted
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo
o negocio?
f. Código Postal
Lancha (ferry)
En los últimos 12 meses
Conteste las preguntas 37 – 40 si usted NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 41a.
37 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo usted
e. Anote Puerto Rico o nombre del estado
de los Estados Unidos o país extranjero
Ferrocarril
aunque fuera por unos pocos días?
p.m.
usualmente ir de esta dirección al trabajo
LA SEMANA PASADA?
Sí
Tren urbano
40 ¿Cuándo trabajó usted por última vez,
semanas), ¿trabajó usted 50 semanas
o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo
dentro de los límites de esa ciudad o
pueblo?
Carro público
a.m.
36 ¿Cuántos minutos le tomó a usted
b. Nombre de la ciudad, pueblo, oficina de
correos, instalación o base militar
Automóvil, camión
o van
Autobús o trolebús
No, debido a una enfermedad
temporera propia
No, debido a otras razones (en la
escuela, etc.)
35 ¿A qué hora usualmente salía usted de
27 a 39 semanas
14 a 26 semanas
13 semanas o menos
Sí, de vacaciones, enfermedad
temporera, licencia por maternidad,
otras razones personales o relacionadas 42 En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
con la familia, mal tiempo, etc. ➔ PASE
usualmente usted cada SEMANA?
a la pregunta 40
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
No ➔ PASE a la pregunta 38
c. ¿Se le ha informado a usted que será
llamado(a) de nuevo a trabajar dentro
de los próximos 6 meses O se le ha dado
una fecha para regresar al trabajo?
Bicicleta
Sí ➔ PASE a la pregunta 39
Caminó
No
Trabajó en esta
dirección ➔ PASE
a la pregunta 41a
Otro método
§.=@7¤
ACS-1GQ(PR), Page 5, Base (Black)
5
ACS-1GQ(PR), Page 5, Yellow Pantone 129 (10, 20, 40, 50%)
13283130
19 a. ¿Es usted sordo(a) o tiene una
22 ¿Cuál es su estado civil?
28 ¿Ha estado usted alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la
Reserva Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (✗) UNA casilla.
dificultad seria para oír?
Casado(a) actualmente
Sí
Viudo(a)
No
Divorciado(a)
Separado(a)
b. ¿Es usted ciego(a) o tiene una dificultad
seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 30a
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección E
23 En los PASADOS 12 MESES, ¿usted –
Sí
Sí
No
C
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 31a
En servicio activo ahora
No
En servicio activo en el pasado, pero no
ahora
a. se casó?
b. enviudó?
Conteste las preguntas 20a – c si usted tiene
5 años de edad o más. De lo contrario,
PASE a la sección I en la página 7 para
instrucciones adicionales; no conteste más
preguntas.
29 ¿Cuándo estuvo usted en servicio militar
c. se divorció?
activo en las Fuerzas Armadas de los
Estados Unidos? Marque (✗) una casilla para
CADA período durante el cual usted estuvo en
servicio militar, aunque fuera sólo por parte
del período.
24 ¿Cuántas veces ha estado usted casado(a)?
Una vez
20 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene usted una dificultad
seria para concentrarse, recordar o
tomar decisiones?
D
Dos veces
Septiembre del 2001 ó después
Tres veces o más
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Mayo de 1975 a julio del 1990
25 ¿En qué año se casó usted la última vez?
Año
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Sí
No
b. ¿Tiene usted una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
E
Sí
Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
Enero del 1947 a junio del 1950
Conteste la pregunta 26 si usted es del sexo
femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 27a.
Segunda Guerra Mundial (diciembre del
1941 a diciembre del 1946)
Noviembre del 1941 ó antes
No
26 ¿Ha dado a luz usted en los últimos
12 meses?
c. ¿Tiene usted dificultad para vestirse o
bañarse?
30 a. ¿Tiene usted una clasificación de
Sí
Sí
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
No
No
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ... 100%)
27 a. ¿Tiene usted algún nieto menor de 18
No ➔ PASE a la pregunta 29a
años que viva en este lugar?
D
Conteste la pregunta 21 si usted tiene 15
años de edad o más. De lo contrario,
PASE a la sección I en la página 7 para
instrucciones adicionales; no conteste más
preguntas.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 28
21 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene usted dificultad para
hacer diligencias solo(a), tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
b. ¿Qué por ciento de incapacidad
relacionada con el servicio militar tiene
usted?
b. ¿Es usted actualmente responsable de la
mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en este lugar?
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
c. ¿Cuánto tiempo hace que usted es
responsable de este(os) nieto(s)? Si
usted es responsable económicamente de más
de un nieto, conteste la pregunta para el nieto
del cual haya sido responsable por más tiempo.
Menos de 6 meses
3 ó 4 años
6 a 11 meses
5 años o más
§.=@?¤
ACS-1GQ(PR), Page 4, Base (Black)
30 ó 40 por ciento
No ➔ PASE a la pregunta 28
1 ó 2 años
4
10 ó 20 por ciento
Sí
Sí
No
0 por ciento
ACS-1GQ(PR), Page 4, Yellow Pantone 129 (10, 20, 40, 50%)
13283148
12
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
usted ha COMPLETADO? Marque (✗) UNA casilla.
Si está matriculado(a) actualmente, marque el grado
escolar anterior o el título más alto recibido.
14
¿Cuál es su ascendencia u origen étnico?
17
C
EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió usted
beneficios del gobierno por medio del Programa
de Asistencia Nutricional? NO incluya WIC, ni el
Programa de Almuerzos Escolares, ni ayuda de bancos
de alimentos.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Pre-escolar o pre-kinder
15
Kindergarten
a. En su hogar, ¿habla usted un idioma
que no sea inglés?
Sí
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
No ➔ PASE a la pregunta 14a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 12, SIN DIPLOMA
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla usted el inglés?
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Diploma de escuela superior
Bien
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
No bien
Algunos créditos universitarios, pero menos de 1
año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
No habla inglés
16
a. ¿Vivía usted en esta dirección hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASE a la pregunta 18
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
No
18
¿Tiene usted cobertura ACTUALMENTE por
cualquiera de los siguientes planes de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su
patrono o sindicato
(unión), actual o previo,
(de usted o de cualquier
otro miembro de la familia)
Sí
No
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro
(por usted o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
Muy bien
GED o examen equivalente
Sí
d. Medicaid, Medical Assistance,
la Reforma de Salud o cualquier
otro tipo de plan de asistencia
gubernamental para esas personas
con un ingreso bajo o incapacidad
e. TRICARE o cualquier otro
seguro médico militar
Sí, en esta dirección ➔ PASE a la pregunta 17
No, fuera de Puerto Rico y los
Estados Unidos – Escriba en letra de molde
continuación el nombre del país extranjero o
las Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.;
luego PASE a la pregunta 17
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye si usted alguna vez haya
usado o se haya registrado en el
sistema de cuidado médico de la
VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
No, en una dirección diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
h. Cualquier otro tipo de seguro o
plan médico – Especifique
b. ¿Dónde vivía usted hace 1 año?
B
13
Conteste la pregunta 13 si tiene un título
de bachillerato universitario o más alto.
De lo contrario, PASE a la pregunta 14.
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
Esta pregunta se enfoca en su TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO. Por favor, escriba
en letra de molde el título específico de la
concentración de estudio de cualquier TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO específico(s) que
usted recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
Nombre de la ciudad, pueblo, oficina
de correos, instalación o base militar
Nombre del municipio en Puerto Rico
o condado de los Estados Unidos
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos
Código Postal
§.=@Q¤
ACS-1GQ(PR), Page 3, Base (Black)
3
ACS-1GQ(PR), Page 3, Yellow Pantone 129 (10, 20, 40, 50%)
13283155
1
¿Cuál es su nombre? Por favor, escriba su
5
nombre en letra de molde. Incluya su número
de teléfono y la fecha de hoy para que podamos
comunicarnos con usted si tenemos alguna
pregunta.
Apellido
¿Cuál es su raza? Marque (✗) una o más
casillas.
7 ¿Es usted ciudadano(a) de los
Estados Unidos?
B
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la
pregunta 11a
Sí, nació en los Estados Unidos, el Distrito de
Columbia, Guam, las Islas Vírgenes de los
Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o
madre que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadano(a) de los Estados Unidos
por naturalización. Escriba el año de
naturalización
Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska –
Escriba en letra de molde el nombre de la
tribu en la cual está inscrito(a) o la tribu
principal.
Nombre
Inicial
Código de área y número de teléfono
—
Fecha
Mes
India asiática
Nativa de Hawaii
China
Guameña o
Chamorro
Samoana
Filipina
Día
Año
Japonesa
Coreana
Vietnamita
2
Otra asiática – Escriba
la raza en letra de
molde, por ejemplo,
hmong, laosiana,
tailandesa, paquistaní,
camboyana, etc.
¿Cuál es su sexo? Marque (✗) UNA casilla.
Masculino
3
Femenino
Edad
(en años)
8 ¿Cuándo vino usted a vivir a Puerto Rico?
Escriba los números en las casillas.
Otra de las islas
Año
del Pacífico –
Escriba la raza
en letra de
molde, por
ejemplo, fiyiana, 9 ¿En qué país nació su PADRE? Escriba en letra
de molde el nombre del país o Puerto Rico, las Islas
tongana, etc.
Vírgenes de los EE.UU., etc.
¿Cuál es su edad y su fecha de nacimiento?
Por favor, escriba 0 para los bebés que tengan
menos de 1 año de edad.
Escriba los números en las casillas.
Año de
Mes
Día
nacimiento
No, no es ciudadano(a) de los
Estados Unidos
10 ¿En qué país nació su MADRE? Escriba en letra
de molde el nombre del país o Puerto Rico, las Islas
Vírgenes de los EE.UU., etc.
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra
de molde.
11 a. En cualquier momento DURANTE LOS
A
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta
4 sobre origen hispano Y la Pregunta 5
sobre raza. Para esta encuesta, origen
hispano no es una raza.
6 ¿Dónde nació usted?
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado usted en
una escuela o universidad? Incluya sólo
pre-escolar o pre-kinder, kindergarten, escuela
elemental, enseñanza en el hogar y escuela
que conduce a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 12
Escuela o universidad pública
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
4
¿Es usted de origen hispano, latino o
español?
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)
A
No, no es de origen hispano, latino
o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en
letra de molde Puerto Rico o el nombre del
país extranjero, o de las Islas Virgenes de
los EE.UU., Guam, etc.
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía usted?
Marque (✗) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, cubano
Kindergarten
Sí, otro origen hispano, latino o español –
Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano,
dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Estudios universitarios al nivel de
bachillerato (freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más
allá de un bachillerato universitario (por
ejemplo, un programa de Maestría o
Doctorado o una escuela de medicina
o leyes)
2
§.=@X¤
ACS-1GQ(PR), Page 2, Base (Black)
ACS-1GQ(PR), Page 2, Yellow Pantone 129 (10, 20, 40, 50%)
13283163
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
DC Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico
Administración de Economía y Estadísticas
NEGOCIADO DEL CENSO DE LOS EE.UU.
LA
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Este cuestionario está disponible en español o en inglés.
To complete the Spanish questionnaire, begin on
page 2. To complete the English questionnaire, flip
this over and complete the purple side.
Para completar el cuestionario en español, comience
en la página 2. Para completar el cuestionario en
inglés, vírelo y complete el lado lila.
Please complete this form as soon as possible.
Place it in the envelope provided and HOLD it for a
census representative to return to pick it up.
Por favor, complete este cuestionario tan
pronto sea posible. Colóquelo en el sobre que se
provee y GUÁRDELO hasta que un representante del
censo lo venga a recoger.
If you need help or have questions about
completing this form, call the number that our
census representative has given you.
Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre cómo
completar este cuestionario, llame al número de
teléfono que le ha dado nuestro representante del
censo.
For more information about the American
Community Survey, visit our web site at:
http://www.census.gov/acs.
Para obtener más información sobre la Encuesta
sobre la Comunidad de Puerto Rico, vaya a nuestra
página en la Internet: http://www.census.gov/acs.
ACS-1(GQ)(PR)(2013)
FORM
(1-30-2012)
OMB No. 0607-0810
§.=@‘¤
ACS-1GQ(PR), Page 1, Base (Black)
ACS-1GQ(PR), Page 1, Purple Pantone 253 (15%)
ACS-1GQPR, Page 1, Yellow Pantone 129 (20%)
| File Type | application/pdf |
| File Title | acs1gqpr_p01.g |
| File Modified | 2012-02-01 |
| File Created | 2012-01-30 |