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OMB No. 0920-XXXX
Expiration Date: 00/00/2000
HIV Prevention among Latino MSM: Evaluation of a locally developed
intervention
Attachment 4
Baseline Assessment Questionnaire
(NOTE: The Spanish version of the baseline assessment will be used in the
proposed study; the English version is included solely for purposes of review.)
Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 1 hour and 30 minutes per response,
including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed,
and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not
required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send
comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for
reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia
30333; Attn: OMB-PRA (0920-New)
Date:
Interviewer:
Participant ID#:
Place and city of interview:
Time interview started:
Time interview completed:
Again, we thank you for your time and participation in this assessment. Please remember that
when answering these questions, it is very important to be honest. As was mentioned in the
informed consent form, some of the items will be very personal. Questions about your own
alcohol and drug use, health and sexual behaviors, and feelings of discrimination, as examples,
may be uncomfortable for you, but it is important that you be truthful.
Remember, all the information obtained in this assessment will be kept private under the
Privacy Act. I am a trained professional and respect the trust you have given me. I will not make
judgments about you or your answers. I will not tell anyone about what we talked about today
and your answers will not be identifiable. Your name will be removed from the assessment so
that others will not know your responses.
Also, there are no right or wrong answers, and we rely on you to be honest. The information that
you provide will ensure the quality of this research. It will help us understand generally what is
going on in the lives of men like you and the needs of the community. It may create opportunities
for new projects that are focused on these community needs. It will help us improve the quality
of the lives of men like you. Simply, it will help us prevent HIV, the virus that causes AIDS, as
well as other STDs. Your honest answers can help us save lives.
Thanks for your participation. I have a few questions for you to get us started.
1) Which of the following best describes your
1 Hispanic origin [If no, skip to end of assessment,
item 1147]
0 Not of Hispnic origin [If no, skip to end of
assessment, item 1147]
2) For this question you may select more than one
1 American Indian / Alaska Native
2 Asian
3 Black or African American
4 Native Hawaiian or Other Pacific Islander
5 White
6 [If the respondent describes his race in manner
that is different from any of the choices provided, write
his response(s) on the line below.]
ethnicity?
option. Do you consider yourself…
________________________________
88 Don’t know
99 Refused to answer
3) How old are you now?
______ Years old [If under 18 years old, skip to end of assessment, item 147]
4) In which language would you consider yourself to be fluent?
Only Spanish
More Spanish than English
Both equally
More English than Spanish
[If more English than Spanish,
skip to end of assessment, item
147]
5 Only English
[If only English, skip to end of
assessment, item 147]
1
2
3
4
5) In which language do you feel most comfortable
communicating?
6) What is your gender?
0
1
2
3
4
Only Spanish
More Spanish than English
Both equally
More English than Spanish
[If more English than Spanish,
skip to end of assessment, item
147]
5 Only English
[If only English, skip to end of
assessment, item 147]
1
2
3
4
Female
Male
Male to female transgender
Female to male transgender
Other [please specify]: ________________
[If the participant indicates “Female”, “Female to male
transgender” or some other specific category that indicates
that they were not born a biologic male, skip to end of
assessment, item 147]
8) Since turning 18 years old, have you had sex with at least 1 man?
0 No
[If the participant has not had sex with at least 1 man since turning 18 years old,
1
Yes
skip to end of assessment, item 147]
9) In the past 12 months, have you participated in HOLA, HOLA en Grupos,
HoMBReS or the Latino Partnership programs sponsored by Chatham
0 No
1 Yes
Social Health Council or Wake Forest University?
[If the participant has attended 1 or more of these interventions in the past 12 months,
skip to end of assessment, item 147]
GENERAL HEALTH
The next question is about your general health.
We are asking this question of everyone just to get a picture of men’s perception of their health.
10) Compared to other people your age, would you say your health is…
Excellent
2 Very good
3 Good
4 Fair
5 Poor
88 Don’t know
99 Refused to answer
1
ACCESS TO CARE
11) When did you last see a healthcare provider such as a doctor or nurse
in the US for a routine check-up, a routine physical examine, or
something similar, NOT including an Emergency Department visit?
Never
Within past 6 months
2 Within the past year
3 1-2 years ago
4 Over 2 years ago
88 Don’t know
99 Refused to answer
0
1
12) Have you ever been sick and gone some place for treatment in the
US?
13) How many times in the past 12 months?
No
1 Yes
Refused
to answer
99
0
_____ times
0 No time in the past 12 months
88 Don’t know
99 Refused to answer
Using Poor, Fair, Good, Very good, or Excellent...
14A) How would you rate your access to health and
medical care ‘‘in general’’ in the US?
14B) How would you rate your access to urgent or
lifesaving care in the US?
14C) How would you rate your access to non-urgent or
routine care, such as a health department or free
clinic in the US?
14D) How would you rate your access to affordable
prescription services in the US?
14E) How would you rate your access to health and
medical care for your sexual health needs?
14F) How would you rate your access to health and
medical care for your sexual health where you
are treated with dignity and respect?
Poor
Fair
Good
Very
good
Excellent
Don’t
know
Refused
to answer
1
2
3
4
5
88
99
1
2
3
4
5
88
99
1
2
3
4
5
88
99
1
2
3
4
5
88
99
1
2
3
4
5
88
99
1
2
3
4
5
88
99
Have any of the following reasons prevented you from seeking or getting health or medical care in the past 12
months?
15A) You did not have health insurance.
0 No
1 Yes
15B) The clinic, health department, or hospital was too far away.
0 No
1 Yes
15C) You did not have transportation.
No
0
1 Yes
15D) You could not take time off from work.
0 No
1 Yes
15E) The clinic, health department, or hospital was not open when you could go.
No
0
1 Yes
15F) The staff and providers did not speak your language.
0 No
1 Yes
15G) You were not sure where to go for the services you needed.
0 No
1 Yes
15H) It took too long to get an appointment.
No
0
1 Yes
15I) During previous visits it took too long to see a doctor.
0 No
1 Yes
15J) You felt like you would be treated poorly.
No
0
1 Yes
15K) You didn’t know whether you were eligible to be seen.
0 No
1 Yes
15L) You were concerned about other people finding out about your health.
No
0
1 Yes
15M) You knew that the medical bill would be too high.
0 No
1 Yes
ACCULTURATION
The following section is about language and how you prefer to communicate.
16A) In general, what language(s) do you read and speak?
1 Only Spanish
2 More Spanish than English
3 Both equally
4 More English than Spanish
5 Only English
6 Other language, please specify:
_________________
16B) What was the language(s) you used as a child?
1 Only Spanish
2 More Spanish than English
3 Both equally
4 More English than Spanish
5 Only English
6 Other language, please specify:
_________________
16C) What language(s) do you usually speak at home?
1 Only Spanish
2 More Spanish than English
3 Both equally
4 More English than Spanish
5 Only English
6 Other language, please specify:
_________________
16D) In which language(s) do you usually think?
1 Only Spanish
2 More Spanish than English
3 Both equally
4 More English than Spanish
5 Only English
6 Other language, please specify:
_________________
16E) What language(s) do you usually speak with your friends?
1 Only Spanish
2 More Spanish than English
3 Both equally
4 More English than Spanish
5 Only English
6 Other language, please specify:
_________________
16F) In what language(s) are the TV programs you usually watch?
1 Only Spanish
2 More Spanish than English
3 Both equally
4 More English than Spanish
5 Only English
6 Other language, please specify:
_________________
16G) In what language(s) are the radio programs you usually listen to?
1 Only Spanish
2 More Spanish than English
3 Both equally
4 More English than Spanish
5 Only English
6 Other language, please specify:
_________________
16H) In general, what language(s) are the movies, TV, and radio
programs you prefer to watch and listen to?
1 Only Spanish
2 More Spanish than English
3 Both equally
4 More English than Spanish
5 Only English
6 Other language, please specify:
_________________
16I) Your close friends are…
1 All Latinos/Hispanics
2 More Latinos than Americans
3 About half and half
4 More Americans than Latinos
5 All Americans
6 Other, please specify:
_________________
16J) You prefer going to social gatherings/parties at which people are…
1 All Latinos/Hispanics
2 More Latinos than Americans
3 About half and half
4 More Americans than Latinos
5 All Americans
6 Other, please specify:
_________________
16K) The persons you visit or who visit you are…
1 All Latinos/Hispanics
2 More Latinos than Americans
3 About half and half
4 More Americans than Latinos
5 All Americans
6 Other, please specify:
_________________
16L) If you could choose your children’s friends you would want them to
be…
1 All Latinos/Hispanics
2 More Latinos than Americans
3 About half and half
4 More Americans than Latinos
5 All Americans
6 Other, please specify:
_________________
HIV KNOWLEDGE
I’d like to ask you about what you know about HIV, AIDS, and sexually transmitted diseases (STDs).
By answering the following questions as honestly as possible, you will help ensure that this and future
projects are meeting the health needs of Latino men like yourself.
Please tell me if the following statements are true or false.
False
17A) HIV is a virus that causes AIDS.
True
Don’t
Know
Refused
to answer
0
1
88
99
0
1
88
99
17C) A person can get HIV by sharing a glass of water with someone who has
HIV.
0
1
88
99
17D) Showering, douching, or washing one’s genitals/private parts after sex
keeps a person from getting HIV.
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
17P) The southeastern US has higher rates of HIV infection than other regions
of the US.
0
1
88
99
17Q) North Carolina has one of the fastest growing HIV infection rates in the
US.
0
1
88
99
0
1
88
99
17B) Coughing and sneezing DO NOT spread HIV.
17E) If a man looks good, he doesn’t have HIV.
17F) All pregnant women infected with HIV will have babies born with HIV.
17G) People who have been infected with HIV quickly show physical signs of
being infected.
17H) I am safe from HIV if I only have unprotected sex with married men.
17I) There is a vaccine that can stop adults from getting HIV.
17J) An animal skin condom works better against HIV than does a latex
condom.
17K) A person will not get HIV if she or he is taking antibiotics.
17L) Vaseline and baby oil are products that should be used with latex
condoms.
17M) There is a cure for HIV.
17N) Latinos in the US have higher rates of HIV infection than whites.
17O) During anal sex, the “top” (or insertive partner) is not at risk for HIV.
17R) North Carolina ranks within the top 10 US states with new AIDS cases.
STD KNOWLEDGE
Next are a few statements about sexually transmitted diseases, also known as STDs.
Please tell me if the following statements are true or false.
False
18A) A man infected with an STD will always develop symptoms within 2
months.
18B) There is a vaccine that prevents Hepatitis B.
18C) It is possible to self-diagnosis for STD infection.
18D) Female infertility can result from an untreated STD.
18E) People who have another STD, such as herpes, chlamydia, and gonorrhea are
at greater risk for contracting HIV.
18F) People infected with genital herpes (Herpes Simplex Virus-type 2) can only
pass the infection to someone else during the time that they have blisters or sores
in the genital region.
18G) Oral-anal sexual contact (‘rimming’) can spread Hepatitis A infection.
18H) Chlamydia is the most common bacterial STD in the United States.
18I) There is a STD that can cause cancer in women.
18J) Genital warts can never be transmitted as long as condoms are used.
18K) Painful urination is a symptom of gonorrhoea.
18L) I was treated for an STD so I am now immune from getting it again.
18M) If someone is being treated for HIV, they cannot get an STD.
18N) Only men with lots of partners are at risk for STD infection.
18O) Syphilis infection in North Carolina is increasing among men who have sex
with men.
True
Don’t
Know
Refused
to
answer
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
SEXUAL IDENTITY
Now I am going to ask you a few more very personal questions about sex and sexual behaviors.
Remember that your responses are private under the Privacy Act, and you do not have to answer any
question you are not comfortable with. Just be honest.
These questions help us understand the behaviors and needs of Latino men just like you.
19) Which of the following terms do you think of
yourself as?
0 Heterosexual / Straight
1 Gay
2 Bisexual
3 Transgender
4 Other [please specify] ______________________
88 Don’t know
99 Refused to answer
20) What is your current relationship status?
1 Single and not dating anyone special
2 Dating someone special but have sex with other
people also
3 Dating someone special but don’t have sex with
other people
4 Partnered or married but have sex with other
people also
5 Partnered or married but don’t have sex with
other people
88 Don’t know
99 Refused to answer
21) If dating, partnered, or married, what is that
person’s gender?
0 Female
1 Male
2 Male to female transgender
3 Female to male transgender
4 Other [please specify]: ________________
88 Don’t know
99 Refused to answer
Now, I want to ask you about your use of technology.
Using Never, Very rarely, Monthly, Weekly
or Daily...
22) How often do you use text messaging to
communicate with friends and family?
23) How often do you use the Internet to
check e-mail?
24) How often do you search the Internet?
25) How often do you use Facebook?
26) During the past 3 months, how often did
you access or view online sex hook-up sites?
27) During the past 3 months, how often did
you use apps on a cell phone or mobile device
to find people for sex? Examples of apps
include “Grindr”, “Adam4Adam”, and
“Scruff”
28) How do you access the Internet?
Never
Very
rarely
Monthly
Weekly
Daily
Don’t
know
Refused to
answer
0
1
2
3
4
88
99
0
1
2
3
4
88
99
0
1
2
3
4
88
99
0
1
2
3
4
88
99
0
1
2
3
4
88
99
0
1
2
3
4
88
99
0 I don’t ever access the Internet
1 Cell phone
2 Computer at work
3 Computer at home
4 Computer in library
5 Computer in Internet cafe
6 Other [please specify]: _____________________
88 Don’t know
99 Refused to answer
Now I want to ask you about your overall satisfaction with your sex life.
Using a 5-point scale from “Not at all satisfying” to
“Extremely satisfying”…
29) During the past 3 months, how emotionally satisfying
was your sex life?
Again using a 5-point scale from “Not at all satisfying” to
Not at all
satisfying
0
Extremely
satisfying
1
2
3
4
“Extremely satisfying”…
30) During the past 3 months, how physically pleasurable
was your sex life?
0
1
2
3
4
SEX WITH MEN
Now, I want to ask you about sex with men. In these next questions when we say “sex” we mean “oral” or
“anal” sex. Oral sex is when a man puts his penis in another man’s mouth. Anal sex is when a man puts
his penis in another man’s anus. Do you understand these terms?
31) Have you ever had sex with at least one male?
This includes oral sex or anal sex with men.
No
1 Yes
88 Don’t know
Refused
to
answer
99
0
32) How old were you when you first had sex with a
male?
_______# years
33) How many male sex partners have you had in the
past 6 months?
____# male sex partners
answer
88
Don’t know
88
99
Refused to answer
Don’t know
99
Refused to
Now I want to focus on your experiences with anal sex only.
Remember, for anal sex with men, I mean: when a man puts his penis in the anus of another man.
First, I want to ask you about the times you put your penis in the anus of another man to have sex.
34) About when was the most recent time that you put
your penis in the anus of another man?
35) Thinking about the most recent time you put your
penis in the anus of another man, did you use
condoms?
36) Thinking about all the times you put your penis in
the anus of another man during the past 30 days, how
often did you use condoms?
77 I never have put my penis in the anus of another
man [SKIP to 38]
1 Within the past week
2 Within the past 30 days, but more than a week
ago
3 Over one month ago but within the past 3 months
4 3 months but less than 6 months ago
5 6 months ago but less than a year ago
6 A year or more ago
88 Don’t know
99 Refused to answer
No
1 Yes
88 Don’t know
Refused
to
answer
99
0
77 I have not put my penis in the anus of another
man in the past 30 days
1 Never
2 Once in awhile
3 About half the time
4 Most of the time
5 Always
88 Don’t know
99 Refused to answer
37) Thinking about all the times you put your penis in
the anus of another man during the past 3 months, how
often did you use condoms?
77 I have not put my penis in the anus of another
man in the past 3 months
1 Never
2 Once in awhile
3 About half the time
4 Most of the time
5 Always
88 Don’t know
99 Refused to answer
Now I want to ask you about the times that another man put his penis in your anus to have sex.
38) About when was the most recent time that another
man put his penis in your anus?
77 I have never had another man put his penis in my
anus [SKIP TO 42A]
1 Within the past week
2 Within the past 30 days, but more than a week
ago
3 Over one month ago but within the past 3 months
4 3 months but less than 6 months ago
5 6 months ago but less than a year ago
6 A year or more ago
88 Don’t know
99 Refused to answer
39) Thinking about the most recent time that another
man put his penis in your anus, did he use condoms?
0 No
to answer
40) Thinking about all the times that another man put
his penis in your anus during the past 30 days, how
often did he use condoms?
77 I have not had another man put his penis in my
anus in the past 30 days
1 Never
2 Once in awhile
3 About half the time
4 Most of the time
5 Always
88 Don’t know
99 Refused to answer
41) Thinking about all the times that another man put
his penis in your anus during the past 3 months, how
often did he use condoms?
77 I have not had another man put his penis in my
anus in past 3 months
1 Never
2 Once in awhile
3 About half the time
4 Most of the time
5 Always
88 Don’t know
99 Refused to answer
42A) How many male sexual partners would you say you
1
Yes
88
Don’t know
____# male sex partners;
99
88
Refused
Don’t know;
have had anal sex with during the past 30 days?
Refused to answer
99
42B) Of the ___ male partners you had anal sex with during
the past 30 days, how many were HIV positive or whose
HIV status you did not know?
42C) Of the ___ male partners you had anal sex with during
the past 30 days who were HIV positive or whose HIV
status you did not know, with how many of these did you
use a condom?
____# male sex partners;
99 Refused to answer
____# male sex partners;
99 Refused to answer
43A) How many male sexual partners would you say you had
anal sex with during the past 3 months?
____# male sex partners;
99 Refused to answer
43B) Of the ___ male partners you had anal sex with during ____# male sex partners;
the past 3 months, how many were HIV positive or whose
99 Refused to answer
HIV status you did not know?
43C) Of the ___ male partners you had anal sex with during ____# male sex partners;
the past 3 months who were HIV positive or whose HIV
99 Refused to answer
status you did not know, with how many of these did you
use a condom?
44A) How many times would you say you had anal sex
with male partners during the past 30 days?
44B) Of the ___ times you had anal sex with male
partners during the past 30 days, how many times
did you use condoms?
45A) How many times would you say you had anal sex
with male partners during the past 3 months?
45B) Of the ___ times you have had anal sex with
male partners during the past 3 months, how many
times did you use condoms?
47) The most recent time you used a condom, where
did you get it?
Don’t know;
88
Don’t know;
88
Don’t know;
88
Don’t know;
88
Don’t know;
____# Times;
88
Don’t know;
99
Refused to answer
____# Times;
88
Don’t know;
99
Refused to answer
____# Times;
88
Don’t know;
99
Refused to answer
____# Times;
88
Don’t know;
99
Refused to answer
Never
46) How often do you use an enema or clean yourself out to
prepare for anal sex?
88
0
Rarely
1
Sometimes
2
Often
Always
3
1 Drug Store / Pharmacy
2 Barber / Beauty Salon
3 University or Campus Health Center
4 Grocery Store
5 Convenience Store
6 Vending Machine / Bathroom Dispenser
7 Gay Club/Bar
8 Non-Gay Club/Bar
9 Bathhouse
10 Public Health Department / Clinic
11 Doctor’s Office
12 Community Group
13 Adult Bookstore
14 Friend
15 Family Member
16 Online, via Internet
17 Other, Specify: _________________________
88 Don’t know
99 Refused to answer
4
48) Where did you first meet your most recent male sex
partner?
Adult bookstore
Through friend(s)
Gay bar / Club
Sex club / Bathhouse
Non-gay bar / Club
Gym / health club / athletic activity
Internet chat room
Internet dating or social networking site
Public places including park, shopping
mall, library, public transportation
10 School
11 Social organizations / volunteer service
activities
12 Private party or social club
13 Vacation / Business trip
14 Work
15 Grocery store
16 Church, political group
17 Some other way (please specify):
__________________________________
88 Don’t know
99 Refused to answer
1
2
3
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6
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9
SEX WITH WOMEN
The following section asks about sexual practices you may or may not have engaged in.
49) Have you ever had sex with at least one female?
This includes oral, vaginal, or anal sex with women.
0
No;
1
Yes;
99
Refused to answer
[If Respondent indicates no sex with women SKIP to 64A]
50) How old were you when you first had
sex with a female?
51) How many female sex partners have you
had in the past 6 months?
_______# years;
____# female sex partners;
88
Don’t know;
88
Don’t know;
99
Refused to answer
99
Refused to answer
I want to ask you about specific sexual practices beginning with vaginal sex.
For vaginal sex, I mean: when a man puts his penis in the vagina of a woman.
52) About when was the most recent time that you had
vaginal sex with a female?
77 I have never had vaginal sex with a female [SKIP
TO 56]
1 Within the past week
2 Within the past 30 days, but more than a week
ago
3 Over one month ago but within the past 3 months
4 3 months but less than 6 months ago
5 6 months ago but less than a year ago
6 A year or more ago
88 Don’t know
99 Refused to answer
53) Thinking about the most recent time you had
vaginal sex with a female, did you use condoms?
0 No
answer
54) Thinking about all the times you had vaginal sex
with a female during the past 30 days, how often did
you use condoms?
77 I have not had vaginal sex with female in past 30
days
1 Never
2 Once in awhile
3 About half the time
4 Most of the time
5 Always
88 Don’t know
99 Refused to answer
55) Thinking about all the times you had vaginal sex
with a female during the past 3 months, how often did
you use condoms?
77 I have not had vaginal sex with woman in past 3
months
1 Never
2 Once in awhile
3 About half the time
4 Most of the time
5 Always
88 Don’t know
99 Refused to answer
1
Yes
88
Don’t know
99
Refused to
Now, I want to ask you about anal sex with women.
For anal sex with women, I mean: when a man puts his penis in the anus of a woman.
56) About when was the most recent time that you had
anal sex with a female?
77 I have never had anal sex with a female [SKIP to
60A]
1 Within the past week
2 Within the past 30 days, but more than a week
ago
3 Over one month ago but within the past 3 months
4 3 months but less than 6 months ago
5 6 months ago but less than a year ago
6 A year or more ago
88 Don’t know
99 Refused to answer
57) Thinking about the most recent time you had anal
sex with a female, did you use condoms?
0 No
answer
58) Thinking about all the times you had anal sex with
a female during the past 30 days, how often did you
use condoms?
77 I have not had anal sex with female in past 30 days
1
Yes
1 Never
2 Once in awhile
88
Don’t know
99
Refused to
3 About half the time
4 Most of the time
5 Always
88 Don’t know
99 Refused to answer
59) Thinking about all the times you had anal sex with
a female during the past 3 months, how often did you
use condoms?
77 I have not had anal sex with woman in past 3
months
1 Never
2 Once in awhile
3 About half the time
4 Most of the time
5 Always
88 Don’t know
99 Refused to answer
60A) How many female sexual partners would you say you had
vaginal or anal sex with during the past 30 days?
60B) Of the ___ female partners you had vaginal or anal
sex with during the past 30 days, how many were HIV
positive or whose HIV status you did not know?
60C) Of the ___ female partners you had vaginal or anal
sex with during the past 30 days who were HIV positive or
whose HIV status you did not know, with how many of
these did you use a condom?
61A) How many female sexual partners would you say you have
had vaginal or anal sex with during the past 3 months?
61B) Of the ___ female partners you had vaginal or anal
sex with during the past 3 months, how many partners were
HIV positive or whose HIV status you did not know?
61C) Of the ___ female partners you had vaginal or anal
sex with during the past 3 months who were HIV positive
or whose HIV status you did not know, with how many of
these did you use a condom?
62A) How many times would you say you had vaginal or
anal sex with female partners during the past 30 days?
62B) Of the ___ times you had vaginal or anal sex
with female partners during the past 30 days, how
many times did you use condoms?
63A) How many times would you say you had vaginal or
anal sex with female partners during the past 3 months?
63B) Of the ___ times you have had vaginal or anal
sex with female partners during the past 3 months,
how many times did you use condoms?
____# female sex partners
88 Don’t know
99 Refused to answer
____# female sex partners
88 Don’t know
99 Refused to answer
____# female sex partners
88 Don’t know
99 Refused to answer
____# female sex partners
88 Don’t know
Refused
to
answer
99
____# female sex partners
88 Don’t know
Refused
to
answer
99
____# female sex partners
88 Don’t know
Refused
to
answer
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____# Times
88
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____# Times
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Don’t know
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____# Times
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Don’t know
99
Refused to answer
____# Times;
88
Don’t know;
99
Refused to answer
CONDOM USE SKILLS
There are certain steps to using a condom correctly.
The following are statements about using a condom, some of which are correct, and some of which are
incorrect. Tell me whether the statement is correct or incorrect.
Correct
64A) Use a latex condom.
64B) Tear along one side of the foil, being sure not to rip the condom
inside.
64C) Put the condom on anytime before you ejaculate.
64D) Put the condom on when the penis is erect, before there is any
contact between the penis and your partner’s anus or vagina.
64E) Completely unroll the condom before placing on the penis.
64F) Withdraw the penis while it is still erect by holding the condom
firmly in place, then remove the condom.
64G) If you are uncircumcised, pull the foreskin towards the base (hair)
of the penis before putting the condom on.
64H) Use a water-based lubricant. (e.g., KY Jelly)
64I) Squeeze the closed end of the condom between your forefinger and
thumb and unroll the condom over the erect penis.
64J) Wrap the used condom back in the foil to save for the next time.
64K) Unroll the condom to the base (hair) of the penis.
64L) Use an oil-based lubricant. (i.e., oil, Vaseline, baby oil)
64M) Check the expiration date on the condom.
64N) Tear the condom package open with your teeth
64O) With one hand pinch the tip of the condom to leave space and
prevent air bubbles, and with the other hand, unroll the condom
64P) Dispose of the used condoms.
64Q) Wash the condom to use it again.
64R) Use a lambskin condom.
Incorrect
Don’t
know
Refused
to answer
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CONDOM USE, EFFICACY, & EXPECTANCIES
These next questions ask about the use of, and beliefs about, condoms. Response options are:
Definitely no; Probably no; Maybe; Probably yes; and Definitely yes.
65A) Could you start to use a condom
with a partner you’ve had for a long time?
65B) Could you use a condom with
someone you are in love with?
65C) Could you use a condom even if
your partner might think less of you?
65D) Could you use a condom when the
person you are with appears to be clean
and decent?
65E) Could you use a condom when you
don’t have much time to have sex?
65F) Could you use a condom when
you’re under the influence of alcohol or
drugs?
Definitely
No
Probably
No
Maybe
Probably
Yes
Definitely
Yes
Don’t
Know
Refused
to answer
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65G) Could you stop and look for
condoms when you are sexually aroused?
65H) Could you put a condom on yourself
without spoiling the mood?
65I) Could you use a condom even when
your partner is under the influence of
alcohol or other drugs?
65J) Could you put a condom on yourself
whenever you have sex?
65K) Could you insist on using a condom
with a person who gets angry when you
suggest it?
65L) Could you use a condom if a partner
does not want to use one?
65M) Could you continue to insist on using a
condom with a person who threatens to leave if
you use it?
65N) Could you suggest using condoms
with a partner even if they will think you
have an STD?
65O) Could you use a condom even when
someone says they have no infectious
diseases?
65P) Could you use a condom with a
sexual partner whom you think sleeps
around, with different people?
65Q) Could you talk about using a
condom with any sexual partner you
might have?
65R) If you’re unsure about your partner’s
opinion about using condoms, could you
suggest using one?
65S) Could you use a condom if you were
uncertain about maintaining an erection?
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66) Thinking of the most recent time condom use
came up during sex, was it a suggestion you made or
did your partner suggest using a condom?
How much you agree or disagree with the
following statements?
67A) My sexual partner would get mad if I said we
had to use a condom.
67B) My partner would think I was having sex with
another person if I said we had to use condoms.
67C) My partner wouldn't like it if I had a condom
with me.
67D) Saying we have to use a condom is like saying
"I don't trust you."
67E) My sex partner would break up with me if I said
Self
1 Partner Suggested
Never brought up or discussed during sex
88 Don’t know
99 Refused to answer
0
77
Strongly
Disagree
Disagree
Agree
Strongly
Agree
Don’t
Know
Refused to
answer
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we had to use a condom.
67F) My sex partner would hit me if I said we had to
use a condom.
67G) My sex partner would be happier if we used a
condom.
67H) Sex doesn't feel as good when you use a
condom.
67I) Using condoms break up the rhythm of sex.
67J) Sex with condoms doesn't feel natural.
67K) Condoms ruin the mood.
67L) Sex feels good with a condom.
67M) I would feel like I did the right thing if we used
a condom.
67N) I would feel safer if my partner and I used
condoms.
67O) I would feel proud if my sex partner and I used
a condom.
67P) I would feel more responsible if I used a
condom.
67Q) My sex partner would feel safer if we used a
condom.
67R) Using condoms would help build trust between
my partner and me.
67S) All in all it’s a good idea to use condoms.
67T) Condoms help prevent STDs.
67U) Condoms help prevent HIV, the virus that
causes AIDS.
67V) My other close relatives would approve of my
using a condom.
67W) My mother would approve of my using
condoms.
67X) My father would approve of my using
condoms.
67Y) My close friends would approve of my using a
condom.
67Z) I would feel guilty if we didn't use a condom.
67AA) I would feel like I did something wrong if we
didn't use a condom.
67BB) I would lose respect for myself if we didn't
use a condom.
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CONDOM USE INTENTION
Now I am going to read some statements and want you to tell me how likely the following statement is to
occur. You can choose:
Not at all likely; A little likely; Moderately likely; Very likely; and Extremely likely.
68A) During the next month, you intend
Not at all
likely
1
A little
likely
2
Moderately
likely
3
Very
likely
4
Extremely
likely
5
Don’t
know
88
Refused
to answer
99
to try to persuade your partner(s) to use
condoms every time you have sex.
68B) You intend to get condoms during
the next month.
68C) You intend to always have
condoms handy during the next month.
68D) You intend to use condoms every
time you have sex during the next month.
1
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HEALTH-PROTECTIVE SEXUAL COMMUNICATION
Now I want to ask about communication with sexual partners. Please answer the following questions with
yes or no whether you have done the following.
69A) During the past 6 months, have you talked with a partner
about how either of you felt using condoms?
69B) During the past 6 months, have you talked with a partner
about whether either of you has been tested for HIV, the virus
that causes AIDS?
69C) During the past 6 months, have you talked with a partner
about whether either of you has been tested for sexually
transmitted diseases like herpes, chlamydia, syphilis, or
gonorrhea?
69D) During the past 6 months, have you talked with a partner
about whether either of you had some type of sexually
transmitted disease like herpes, chlamydia, syphilis, or
gonorrhea?
69E) During the past 6 months, have you talked with a partner
about whether you ever injected (or shot) drugs like heroin,
cocaine, steroids, or speed?
69F) During the past 6 months, have you talked with a partner
about whether either of you injected (or shot) drugs like
medicines or vitamins, but not in a doctor’s office?
69G) During the past 6 months, have you talked with a partner
about whether either of you had sex with another partner since
you’ve been together?
69H) During the past 6 months, have you talked with a partner
about whether either of you has ever been in prison?
69I) During the past 6 months, have you ever talked with a
partner about whether you both will have sex only with each
other and no one else?
0
No
1
Yes
0
No
1
Yes
0
No
1
Yes
0
No
1
Yes
0
No
1
Yes
0
No
1
Yes
0
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Yes
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No
1
Yes
0
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1
Yes
88 Don’t
know
88 Don’t
know
88 Don’t
know
88 Don’t
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88 Don’t
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88 Don’t
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88 Don’t
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88 Don’t
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88 Don’t
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99
Refused to
answer
99
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answer
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answer
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answer
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Refused to
answer
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Refused to
answer
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Refused to
answer
99
Refused to
answer
STD SELF REPORT
Now I’m going to ask questions about specific sexual activities and sexually transmitted diseases.
You can stop and ask me if you don’t understand one of the names of the diseases.
Have you ever been to a clinic, hospital, health department, or doctor’s office for either of the following?
70) To be tested for sexually transmitted diseases (STDs)
0 No
1 Yes
71) To be tested for HIV
0 No
1 Yes
72A) During the past 12 months, have you been to a clinic, hospital, health department, or
doctor’s office to be tested for sexually transmitted diseases (STDs)? This does not include
0 No
testing for HIV.
72B) During the past 6 months, have you been to a clinic, hospital, health department, or
doctor’s office to be tested for sexually transmitted diseases (STDs)? This does not include
0 No
testing for HIV.
73A) During the past 12 months, have you been to a clinic, hospital, health department, or
0 No
doctor’s office to be tested for HIV?
73B) During the past 6 months, have you been to a clinic, hospital, health department, or
0 No
doctor’s office to be tested for HIV?
_____________________
74) Where did you take your most recent HIV test?
(What place or location? Examples include health
88 Don’t know
99 Refused to Answer
department, free clinic, doctor’s office
75) What was the result of your most recent HIV test?
1
2
3
4
88
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1
Yes
1
Yes
1
Yes
1
Yes
Negative
Positive
Indeterminate
Did not get the result of the most recent past test
Don’t know
Refuse to answer
Has a doctor or nurse ever told you that you have the following sexually
transmitted diseases (STDs)? If a doctor or nurse has told you, how long ago was
the most recent diagnosis:
1 < 1 year
2 1 - 5 years
3 >5 years
76) Gonorrhoea
0 Never
ago
ago
ago
1 < 1 year
2 1 - 5 years
3 >5 years
77) Syphilis
0 Never
ago
ago
ago
1 < 1 year
2 1 - 5 years
3 >5 years
78) Chlamydia
0 Never
ago
ago
ago
1 < 1 year
2 1 - 5 years
3 >5 years
79) Herpes
0 Never
ago
ago
ago
80) Hepatitis
<
1
year
1
5
years
>5
years
1
2
3
0 Never
A/B/C
ago
ago
ago
81) HIV /
1 < 1 year
2 1 - 5 years
3 >5 years
0 Never
AIDS
ago
ago
ago
82) HPV /
1 < 1 year
2 1 - 5 years
3 >5 years
0 Never
Genital Warts
ago
ago
ago
83) Other:
1 < 1 year
2 1 - 5 years
3 >5 years
0 Never
___________
ago
ago
ago
Don’t
know
88 Don’t
know
88 Don’t
know
88 Don’t
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88 Don’t
know
88 Don’t
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88 Don’t
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88 Don’t
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88
99 Refuse
to answer
99 Refuse
to answer
99 Refuse
to answer
99 Refuse
to answer
99 Refuse
to answer
99 Refuse
to answer
99 Refuse
to answer
99 Refuse
to answer
84) In the past 3 months, have you given something to a man in exchange
for sex? (i.e. money, drugs, alcohol, other)
85) In the past 3 months, have you received something from a man in
exchange for sex? (i.e. money, drugs, alcohol, other)
86) In the past 3 months, have you given something to a woman in
exchange for sex? (i.e. money, drugs, alcohol, other)
87) In the past 3 months, have you received something from a woman in
exchange for sex? (i.e. money, drugs, alcohol, other)
I don’t
know
Refused
to answer
No
Yes
1
2
88
99
1
2
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88
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88
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MASCULINITY
The following are statements about how people might think, feel or behave.
The statements are designed to measure attitudes, beliefs, and behaviors associated with both traditional
and non-traditional masculine gender roles. There are no right or wrong answers to the statements. You
should give the responses that most accurately describe your personal actions, feelings and beliefs. It is
best if you respond with your first impression when answering.
Thinking about your own actions, feelings, and beliefs, please indicate how much you personally agree or
disagree with each statement by answering:
Strongly disagree, Disagree, Agree, or Strongly agree.
88A) It is important to me that people think I am
heterosexual.
88B) I hate asking for help.
88C) Taking dangerous risks help me to prove
myself.
88D) I believe that violence is never justified.
88E) I should be in charge.
88F) I feel best about my relationships with women
when we are equals.
88G) Winning is not my first priority.
88H) I ask for help when I need it.
88I) My work is the most important part of my life.
88J) I treat women as equals.
88K) I don't mind losing.
88L) It would not bother me at all if someone thought
I was gay.
88M) I never share my feelings.
88N) Sometimes violent action is necessary.
88O) Asking for help is a sign of failure.
88P) In general, I control the women in my life.
88Q) I would feel good if I had many sexual partners.
88R) Women should be subservient to men.
88S) I would feel uncomfortable if someone thought
Strongly
disagree
Disagree
Agree
Strongly
agree
Don’t
know
Refused
to answer
1
2
3
4
88
99
1
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1
2
3
4
88
99
I was gay.
88T) I am not ashamed to ask for help.
88U) Work comes first.
88V) Things tend to be better when men are in
charge.
88W) I make sure people do as I say.
88X) A real man should be the “top” not the
“bottom” during anal sex with other men.
88Y) A real man should not cry.
88Z) It is less manly to perform oral sex than to
receive oral sex from another man.
1
2
3
4
88
99
1
2
3
4
88
99
1
2
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1
2
3
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88
99
1
2
3
4
88
99
BARRIERS TO HIV TESTING
If you have never been tested for HIV, what are the reasons why you have never taken an HIV test? Please tell
me all of the reasons that apply.
89A) I have been tested for HIV [SKIP to 90A]
1 Yes
89B) I don’t have health insurance.
1 Yes
89C) I am afraid that my result will be reported to the government
1 Yes
89D) I am afraid I might be HIV positive.
1 Yes
89E) I am afraid people will think I'm gay.
1 Yes
89F) I am afraid people might treat me differently.
1 Yes
89G) I don't have the time.
1 Yes
89H) I don’t have transportation.
1 Yes
89I) I can’t afford it.
1 Yes
89J) I have been practicing safer sex.
1 Yes
89K) I know my sexual partners don't have HIV.
1 Yes
89L) I am not at risk for HIV.
1 Yes
89M) I can’t take time off from work.
1 Yes
89N) I don’t think I am eligible to be seen.
1 Yes
89O) The hours aren’t convenient to my work schedule.
1 Yes
89P) I don’t know where to get tested.
1 Yes
89Q) It is not important.
1 Yes
89R) No one recommended getting tested to me.
1 Yes
89S) Other:_________________________
1 Yes
Now think about the past 12 months. If you have not been tested for HIV in the past 12 months, what are the
reasons why you have not taken an HIV test? Please tell me all of the reasons that apply.
90A) I have been tested for HIV in the past 12 months. [SKIP to 91A]
1 Yes
90B) I don’t have health insurance.
1 Yes
90C) I am afraid that my result will be reported to the government
1 Yes
90D) I am afraid I might be HIV positive.
1 Yes
90E) I am afraid people will think I'm gay.
1 Yes
90F) I am afraid people might treat me differently.
1 Yes
90G) I don't have the time.
1 Yes
90H) I don’t have transportation.
1 Yes
90I) I can’t afford it.
1 Yes
90J) I have been practicing safer sex.
1 Yes
90K) I know my sexual partners don't have HIV.
1 Yes
90L) I am not at risk for HIV.
90M) I can’t take time off from work.
90N) I don’t think I am eligible to be seen.
90O) The hours aren’t convenient to my work schedule.
90P) I don’t know where to get tested.
90Q) It is not important.
90R) No one recommended getting tested to me.
90S) Other:_________________________
Yes
1 Yes
1 Yes
1 Yes
1 Yes
1 Yes
1 Yes
1 Yes
1
MENTAL HEALTH
These next questions ask about mental health. These are important questions to ensure that the
data we collect will yield the best possible programming for Latino men like you.
91A) Have you ever been told by a doctor or
psychiatrist that you have a mental illness?
91B) IF YES, what was the
diagnosis (check all that apply)?
91C) Have you ever been
hospitalized because of your
mental illness?
91D) Has a doctor prescribed you
medication to treat this mental
illness?
91E) Are you currently taking the
medication that the doctor
prescribed?
0
1
2
3
4
5
No
1
Yes
Don’t know
answer
88
99
Refused to
Major depression
Anxiety disorder
Bipolar disorder
Schizophrenia
Other, please specify: _____________________
0
No;
1
Yes;
99
Refused to answer
0
No;
1
Yes;
99
Refused to answer
0
No;
1
Yes;
99
Refused to answer
For each of the following questions, I want you to tell me whether it happened to you.
While you were growing up, during your first 18 years of life:
92A) Did a parent or other adult the household often or very often…
… Swear at you, insult you, put you down, or humiliate you?
OR
… Act in a way that made you afraid that you might be physically hurt?
92B) Did a parent or other adult in the household often or very often…
… Push, grab, slap, or throw something at you?
OR
… Ever hit you so hard that you had marks or were injured?
92C) Did an adult or person at least 5 years older than you ever…
… Touch or fondle you or have you touch their body in a sexual way?
0
No
1
Yes
0
No
1
Yes
0
No
1
Yes
OR
…Attempt or actually have oral, anal, or vaginal intercourse with you?
92D) Did you often or very often feel that …
… No one in your family loved you or thought you were important or special?
OR
… Your family didn’t look out for each other, feel close to each other, or support each
other?
92E) Did you often or very often feel that …
… You didn’t have enough to eat, had to wear dirty clothes, and had no one to protect
you?
OR
… Your parents were too drunk or high to take care of you or take you to the doctor if you
needed it?
92F) Were your parents ever separated or divorced?
92G) Was your mother or stepmother:
…Often or very often pushed, grabbed, slapped, or had something thrown at her?
OR
… Sometimes, often, or very often kicked, bitten, hit with a fist, or hit with something
hard?
OR
… Ever repeatedly hit at least a few minutes or threatened with a gun or knife?
92H) Did you live with anyone who was a problem drinker or alcoholic or who used street
drugs?
92I) Was a household member depressed or mentally ill, or did a household member
attempt suicide?
92J) Did a household member go to prison?
0
No
1
Yes
0
No
1
Yes
0
No
1
Yes
0
No
1
Yes
0
No
1
Yes
0
No
1
Yes
0
No
1
Yes
DISCRIMINATION
Now I want to ask you about feeling of discrimination.
How strongly do you agree or disagree with each statement?
93A) Since coming to the US, I often have the feeling that I am being
treated unfairly because of my ethnicity/race.
93B) Since coming to the US, I have experienced violence due to my
ethnicity/race.
93C) Since coming to the US, I have experienced discrimination due to
my documentation status.
93D) Since coming to the US, I often have the feeling that I am being
treated unfairly because I am gay or because I have sex with other men.
93E) Since coming to the US, I have experienced violence due to my
being gay or because I have sex with other men.
93F) Since coming to the US, I have experienced discrimination due to
my being gay or because I have sex with other men.
SUBSTANCE USE
Strongly
disagree
Disagree
Agree
Strongly
agree
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
These next questions ask about substance use. Again, like in all of the questions, it is important to be
honest so that we obtain the most accurate information and can develop the best programs for Latino
men like you.
Thinking about drug use over the past 12 months…
Column A
Have you used?
Column B
About how frequently?
[Read response options]
�7 Daily
�6 5-6 days a week
�5 3-4 days a week
�4 1-2 days a week
�3 Several times a month
�2 About once a month
�1 Several times this year
�88 Don’t know
�99 Refused to answer
94) Marijuana
�1 Yes→ go to column B
�2 No
�88 Don’t Know
95) Cocaine
�1 Yes→ go to column B
�2 No
�88 Don’t Know
�7 Daily
�6 5-6 days a week
�5 3-4 days a week
�4 1-2 days a week
�3 Several times a month
�2 About once a month
�1 Several times this year
�88 Don’t know
�99 Refused to answer
96) Crack
�1 Yes→ go to column B
�2 No
�88 Don’t Know
�7 Daily
�6 5-6 days a week
�5 3-4 days a week
�4 1-2 days a week
�3 Several times a month
�2 About once a month
�1 Several times this year
�88 Don’t know
�99 Refused to answer
97) Alkyl Nitrites such as
poppers, Rush
�1 Yes→ go to column B
�2 No
�88 Don’t Know
�7 Daily
�6 5-6 days a week
�5 3-4 days a week
�4 1-2 days a week
�3 Several times a month
�2 About once a month
�1 Several times this year
�88 Don’t know
�99 Refused to answer
98) Pain Killers: Oxycotin,
Percocet
�1 Yes→ go to column B
�2 No
�88 Don’t Know
�7
�6
�5
�4
Daily
5-6 days a week
3-4 days a week
1-2 days a week
�3 Several times a month
�2 About once a month
�1 Several times this year
�88 Don’t know
�99 Refused to answer
99) What other Drug: 1
100) What other Drug: 2
�1 __________________
�2 __________________
Column A
101) Have you drunk
alcohol in the past 12
months?
�7 Daily
�6 5-6 days a week
�5 3-4 days a week
�4 1-2 days a week
�3 Several times a month
�2 About once a month
�1 Several times this year
�88 Don’t know
�99 Refused to answer
�7 Daily
�6 5-6 days a week
�5 3-4 days a week
�4 1-2 days a week
�3 Several times a month
�2 About once a month
�1 Several times this year
�88 Don’t know
�99 Refused to answer
Column B
�1 Yes→ go to column B
�2 No
�88 Don’t Know
About how frequently?
[Read response options]
�7 Daily
�6 5-6 days a week
�5 3-4 days a week
�4 1-2 days a week
�3 Several times a month
�2 About once a month
�1 Several times this year
�88 Don’t know
�99 Refused to answer
102) In a typical week how many days do you get drunk?
______ Days
0 Don’t drink alcohol
88 Don’t know
99 Refused to answer
103) Considering all types of alcoholic beverages, how many times
during the past 30 days did you have 5 drinks or more on an occasion?
_____ Times
0 Don’t drink alcohol
88 Don’t know
99 Refused to answer
104) In the past 30 days, how many times have you been drunk
immediately before or during sex?
_____ Times
88 Don’t know
99 Refused to answer
105) In the past 30 days, how many times have you been high on
drugs immediately before or during sex?
_____ Times
88 Don’t know
99 Refused to answer
REACTIONS TO HOMOSEXUALITY
On a scale from 1“strongly disagree” to 7“strongly agree” which best describes your response to the
statement below? Give your first response and don’t spend too much time on any one item.
Strongly
Disagree (1)
106A) Obviously effeminate homosexual men make me
feel uncomfortable.
106B) I prefer to have anonymous sexual partners.
106C) It would be harder in life to be a homosexual man.
106D) Most of my friends are gay/bisexual men.
106E) Making an advance to another man is difficult for
me.
106F) I feel comfortable in gay bars.
106G) Social situations with gay men make me feel
uncomfortable.
106H) I avoid thinking about my homosexuality.
106I) When I think about other homosexual men, I think of
negative situations.
106J) I feel comfortable being seen in public with an
obviously gay person.
106K) I feel comfortable discussing homosexuality in a
public situation.
106L) It is important to me to control who knows about my
homosexuality.
106M) Most people have negative reactions to
homosexuality.
106N) Homosexuality is not against the will of God.
106O) Society still punishes people for being gay.
106P) I object if an anti-gay joke is told in my presence.
106Q) I worry about becoming an old gay man.
106R) I worry about becoming unattractive.
106S) I would prefer to be more heterosexual.
106T) Only a few people discriminate against homosexual
men.
Strongly
Agree (7)
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
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2
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7
1
2
3
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2
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7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
106U) I feel comfortable being a homosexual man.
106V) Homosexuality is morally acceptable.
106W) I am comfortable about people finding out I am
gay.
106X) Discrimination against gay people is still common.
106Y) Even if I could change my sexual orientation, I
wouldn’t.
106Z) Homosexuality is as natural as heterosexuality.
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
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1
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3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
EMPLOYMENT & EDUCATION
The following questions are about education and income.
107) What is the highest level of education you
reached?
�1
�2
�3
�4
�5
�6
�7
�8
�88
�99
Less than 5 years of school
5-8 years of school
Less than high school diploma or equivalent (GED)
High school diploma or equivalent (GED)
Some college
2-year college degree
4-year college degree
Master’s degree, professional degree, or more
Don’t know
Refused to answer
108) Are you currently in school, not including
ESL?
�0 No
�1 Yes
109) Are you in school full or part time?
�0 Part-time
110) What best describes your current
employment status?
�1 Employed year round
�2 Employed in seasonal work but not year round
�3 Retired
�4 Unemployed since arrived in US
�5 Unemployed seasonal worker
�6 Unemployed (but not ‘4’ or ‘5’ above)
�7 Disabled and not working
�88 Don’t know
�99 Refused to answer
� 1 Fulltime
111) What types of work have you done the past 12 months in the US?
9Hair stylist / Barber
77 Have not worked in US in past 12 months
1Animal Slaughtering/ Processing
10Child care
2Furniture Manufacturing
11Clerical / Administrative
3 Other type of factory (list)______________
12Management
4Construction
13Sales / Retail
5Farming
14Odd jobs (work done from time to time)
6Lawn care / Landscaping
15Cashier
7Food services (waiter/cook)
16Bagging groceries
8Janitor / Industrial Cleaning
17 Other, please specify: __________________
99 Refused to answer
112) How much money do you take home each
week?
$ __ __ __ __ .00
88 Don’t
know
to answer
99 Refused
113) About how much money do you receive each �0 None
�1 $1-$99
month from all sources?
�2 $100-$499
�3 $500-$999
�4 $1,000-$1,999
�5 $2,000-$2,999
�6 $3000 or more
88 Don’t know
99 Refused to answer
RELIGOUSITY
The following are statements about your personal faith and religion.
Please tell me how strongly you agree or disagree with each statement.
114A) My religious faith is extremely important to me.
114B) I pray daily.
114C) I look to my faith as a source of inspiration.
114D) I look to my faith as providing meaning and purpose in my
life.
114E) I consider myself active in my faith or church.
114F) My faith is an important part of who I am as a person.
114G) My relationship with God is extremely important to me.
114H) I enjoy being around others who share my faith.
114I) I look to my faith as a source of comfort.
114J) My faith impacts many of my decisions.
115) What religion were you brought up in?
88 Don’t know
99 Refused to answer
116) What religion do you identify with now?
88 Don’t know
99 Refused to answer
Strongly
Disagree
Disagree
Agree
Strongly
Agree
1
2
3
4
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3
4
1
2
3
4
_______________________
________________________
FATALISM
Now I am going to read some statements and want you to tell me how much you agree or disagree with
each statement. You can choose:
Strongly disagree; Disagree; Neither agree nor disagree; Agree; and Strongly agree.
117A) If someone is meant to get a serious disease, it doesn’t
matter what they do, they will get that disease anyway.
117B) If someone is meant to get a serious disease, they will
get it no matter what they do.
117C) If someone gets a serious disease, that’s the way they
were meant to die.
117D) If someone is meant to have a serious disease, they will
get that disease.
117E) If someone has a serious disease and gets treatment for
it, they will probably still die from it.
117F) If someone was meant to have a serious disease, it
doesn’t matter what doctors and nurses tell them to do, they
will get the disease anyway.
117G) How long I live is predetermined.
117H) I will die when I am fated to die.
117I) My health is determined by fate.
117J) My health is determined by something greater than
myself.
117K) I will get diseases if I am unlucky.
117L) My health is a matter of luck.
117M) How long I live is a matter of luck.
117N) I will stay healthy if I am lucky.
117O) Everything that can go wrong for me does.
117P) I will have a lot of pain from illness.
117Q) I will suffer a lot from bad health.
117R) I often feel helpless in dealing with the problems of life.
117S) Sometimes I feel that I’m being pushed around in life.
117T) There is really no way I can solve some of the problems I
have.
Strongly
disagree
Disagree
Neither
agree/disagree
Agree
Strongly
agree
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1
2
3
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4
0
1
2
3
4
ETHNIC IDENTITY
Now I am going to read some statements and want you to tell me how much you agree or disagree with
each statement. You can choose:
Strongly disagree; Disagree; Agree; and Strongly agree.
118A) I have spent time trying to find out more about my ethnic group,
such as its history, traditions, and customs.
118B) I am active in organizations or social groups that include mostly
members of my own ethnic group.
118C) I have a clear sense of my ethnic background and what it means
for me.
Strongly
disagree
Disagree
Agree
Strongly
agree
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
118D) I think a lot about how my life will be affected by my ethnic
group membership.
118E) I am happy that I am a member of the group I belong to.
118F) I have a strong sense of belonging to my own ethnic group.
118G) I understand pretty well what my ethnic group membership
means to me.
118H) In order to learn more about my ethnic background, I have often
talked to other people about my ethnic group.
118I) I have a lot of pride in my ethnic group.
118J) I participate in cultural practices of my own group, such as
special food, music, or customs.
118K) I feel a strong attachment towards my own ethnic group.
118L) I feel good about my cultural or ethnic background.
1
2
3
4
1
2
3
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1
2
3
4
1
2
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4
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3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
IMMIGRATION & SOCIAL SUPPORT
These are the final set of questions. Thanks for your cooperation and patience!
You are providing very important information.
119) Where were you born?
_______________________________________ [city]
_____________________ [region/state/department]
________________________________ [country]
120) How old were you when you first came to live
in the United States?
______ Years old
77 I was born in the US
88 Don’t know
99 Refused to answer
121) How old are you now?
______ Years old
88 Don’t know
99 Refused to answer
122) How long have you lived in the US, total years
and/or months?
______ [months] ______[years]
88 Don’t know
99 Refused to answer
123) How long have you lived in NC total years
and/or months?
______ [months] ______[years]
124) What is your current zip code?
_________________
125) What city do you live in now?
______________________________________________
SOCIAL SUPPORT
We are nearly done. Now I want to ask you about the support you have in your life.
Please answer with Never, Rarely, Sometimes, Often, or Always
In the past 6 months, how often has each of the following kinds
of support been available to you if you needed it?:
126A) Someone you could share your concerns about
HIV/AIDS with
126B) Someone you could talk to about your sexual fantasies
126C) Someone you could talk to about safer sex
126D) Someone you could talk to about getting tested for HIV
126E) Someone you could tell if you were having unsafe sex
Never
Rarely
Sometimes
Often
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
COMMUNITY ATTACHMENT
Not at
all
127A) Please indicate how much you feel a
part of or connected to the gay community.
127B) Please indicate how much you feel a
part of or connected to the Latino community.
127C) Please indicate how much you feel a
part of or connected to the Latino gay
community.
Very
little
Always
A little
Somewhat
Moderately
To a
great
extent
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
The following questions have to do with the possible effects of your
documentation status on your life in the US.
128A) Do you think that your documentation status has limited contact
between your family, friends and you?
128B) Have you ever been questioned about your documentation
status?
128C) Do you think you will be deported or questioned about your
documentation status if you go to a social agency or health department?
128D) Do you think you will be deported or questioned about your
documentation status if you go to a clinic for HIV and STDs testing
services?
128E) Do you think your documentation status has limited your ability
to seek HIV and other STDs testing services?
128F) Do you avoid the police or other officials because of your
documentation status?
304G) Do you find it difficult to find legal services?
Refused
to
answer
Yes
I don’t
know
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
No
SOCIAL SUPPORT
I am going to read a series of tasks and behaviors; tell me if you know persons in NC or outside NC, with
whom you are maintaining some form of regular contact, who would perform each helpful behavior.
No one would
do this
Someone
would do this
A few would
do this
Several would
do this
Many would
do this
129A) Comfort you whenever you feel
homesick.
129B) Listen and talk with you whenever
you feel lonely or depressed
129C) Share your good and bad times
129D) Spend some quiet time with you
whenever you do not feel like going out
129E) Spend time chatting with you
whenever you are bored
129F) Accompany you to do things
whenever you need someone for company
129G) Visit you to see how you are doing
129H) Accompany you somewhere even
if he or she doesn’t have to
129I) Reassure you that you are loved,
supported, and cared for
129J) Provide necessary information to
help orient you to your new surroundings
129K) Help you deal with some local
institutions’ official rules and regulations
129L) Show you how to do something
that you didn’t know how to do
129M) Explain things to make your
situation clearer and easier to understand
129N) Tell you what can and cannot be
done in North Carolina
129O) Help you interpret things that you
don’t really understand
129P) Give you some tangible assistance
in dealing with any communication or
language problems that you might face
129Q) Explain and help you understand
the local culture and language
129R) Tell you about available choices
and options
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
SOCIAL DESIRABILITY
We are almost done! These next questions are about daily life.
Please tell me whether they are true or false for you.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
It is sometimes hard for me to go on with my work if I am not encouraged.
I sometimes feel resentful when I don't get my way.
On a few occasions, I have given up doing something because I thought too little of
my ability.
There have been times when I felt like rebelling against people in authority even
though I knew they were right.
No matter who I'm talking to, I'm always a good listener.
There have been occasions when I took advantage of someone.
I'm always willing to admit it when I make a mistake.
False
True
Don’t
Know
Refused To
Answer
0
1
3
4
0
1
3
4
0
1
3
4
0
1
3
4
0
1
3
4
0
1
3
4
0
1
3
4
137.
138.
139.
140.
141.
142.
I sometimes try to get even rather than forgive and forget.
I am always courteous, even to people who are disagreeable.
I have never been irked when people expressed ideas very different from my own.
There have been times when I was quite jealous of the good fortune of others.
I am sometimes irritated by people who ask favors of me.
I have never deliberately said something to hurt someone’s feelings
0
1
3
4
0
1
3
4
0
1
3
4
0
1
3
4
0
1
3
4
0
1
3
4
Participant Name:______________________________
CONTACT INFORMATION
Because we need to get in touch with you in the future for follow-up questions, we want to collect
some information that will help us get in touch with you.
What is your current address?
143A) Street address:
143B) City, State:
143C) Zip code:
143D) What is your current personal cell phone
number?
Is there another way to get in touch with you maybe another telephone number and an e-mail
address?
143E) Telephone number:
143F) E-mail address:
Because you may forget to let us know that you have moved or that your telephone number has
changed, we would like to get some supplemental ways to get in touch with you. We won’t tell them
anything about you or the information you have provide to me, we just want to be able to find you.
Who else would know how to find you?
144A) Name:
144B) Relationship to you:
144C) Street address:
144D) City, State:
144E) Zip code:
144F) Telephone numbers:
Can you give me 2 more people who would know
how to find you if we had trouble finding you?
145A) Name:
145B) Relationship to you:
145C) Street address:
145D) City, State:
145E) Zip code:
145F) Telephone numbers:
146A) Name:
146B) Relationship to you:
146C) Street address:
146D) City, State:
146E) Zip code:
146F) Telephone numbers:
I am also giving you a card for you to leave in your wallet that has the telephone number, mailing
address, and e-mail address to get in touch with me in case your cell phone changes or address
changes. If you get in touch with me about your change in your contact information, we will pay you
$5.00 for updating your information.
147) [If the participant was found ineligible as determined from items 1-9 the interviewer should say
the following:] Thank you for your help. I really appreciate your interesting in this study but the
information that you have shared with us indicates that you are not eligible.
[The interviewer should politely terminate the interview.]
[If the participant was found eligible and the participant completed the assessment, the interview
should say:] “Thank you for participating in this assessment. Is there anything else that you would like
to share with us?
INTERVIEWER NOTES
148) Please document any observations or thoughts you have about this interview, the participant, etc.
Fecha:
Entrevistador:
Código del participante:
Lugar y ciudad donde se
realiza la entrevista:
Hora de inicio de la
entrevista:
Hora del término de la
entrevista:
Una vez más, gracias por su tiempo y participación en este cuestionario. Por favor recuerde que
cuando conteste las preguntas, es muy importante contestar con la verdad. Como se mencionó en
el formulario de consentimiento informado, algunos de los temas serán muy personales.
Preguntas referentes a su consumo de alcohol y drogas, salud y comportamientos sexuales, y
sentimientos de discriminación, para citar algunos ejemplos, pueden ser incómodas para usted
pero es importante que sea sincero.
Recuerde, toda la información obtenida en esta evaluación será mantenida privada bajo el Acto
de Privacidad. Yo soy un profesional entrenado y respetaré lo que usted me haya confiado. No
haré juicios sobre usted o sus respuestas. No contaré a nadie sobre lo que hemos hablado hoy
día y sus respuestas no podrán ser identificadas. Su nombre será retirado del cuestionario de
modo que otros no sabrán sus respuestas.
Además, no hay respuestas correctas o incorrectas y confiamos en usted y su honestidad. La
información que usted provea hará que este estudio cumpla con la calidad requerida. Nos
ayudará a entender de forma general qué está sucediendo en las vidas de los hombres como
usted y las necesidades de la comunidad. Esto ayudará a crear oportunidades para nuevos
proyectos orientados a las necesidades de la comunidad latina. Nos ayudará a mejorar la calidad
de vida de hombres como usted. En pocas palabras, nos ayudará a prevenir el VIH, el virus que
causa el SIDA, así como otras enfermedades transmitidas sexualmente.
Sus honestas respuestas pueden ayudar a salvar vidas.
Gracias por su participación. Para empezar, tengo algunas preguntas para usted.
1) ¿Cuál de éstos describe mejor su grupo étnico?
1 Origen hispano
0 No de origen hispano ot of Hispanic origin [Si
contestó no es hispano, vaya al final de la evaluación,
ítem 147]
2) Para esta pregunta usted puede seleccionar más una
opción. Se considera usted…
Indio Americano/ Nativo de Alaska
Asiático
3 Negro o afro-americano
4 Nativo de Hawai u otro habitante de las islas del
Pacífico
5 Blanco
6 [Si el participante describe su raza de manera
diferente a cualquiera de las opciones proveídas,
escriba su(s) respuesta(s) en el espacio a
continuación.]
1
2
________________________________
88 No sé
99 Se negó a responder
3) ¿Cuántos años
tiene?
______ años de edad [si es menor de 18 años, vaya al final de la evaluación, ítem 147]
4) ¿En qué idioma considera que es fluido?
1 En español solamente
2 Más español que inglés
3 En ambos igualmente
4 Más inglés que español
[si más español que inglés, vaya
al final de la evaluación, ítem
147]
5 Solamente inglés
[si solamente inglés, vaya al
final de la evaluación, ítem 147]
5) ¿En qué idioma se siente más cómodo comunicándose?
6) ¿Cuál es su género?
0
1
2
3
4
Solamente en español
Más en español que en inglés
En ambos igualmente
Más en inglés que en español
[si más en inglés que en
español, vaya al final de la
evaluación, ítem 147]
5 Solamente en inglés
[Si solamente en inglés, vaya al
final de la evaluación, ítem 147]
1
2
3
4
Femenino
Masculino
Transgénero de masculino a femenino
Transgénero de femenino a masculino
Otro [por favor especificar]: ________________
[Si el participante indica “Femenino” o “Transgénero de
femenino a masculino” u otra categoría específica que
indique que no son biológicamente hombres, vaya al final de
la evaluación, ítem 147]
8) Desde que cumplió 18 años, ¿ha tenido sexo con al menos 1 hombre?
0 No
1 Sí
[Si el participante no ha tenido sexo con al menos 1 hombre desde que cumplió 18 años, vaya al final
de la evaluación, ítem 147]
9) En los últimos 12 meses, ha participado en los programas siguientes:
HOLA, HOLA en Grupos, HoMBReS, o Latino Partnership patrocinados
0 No
1 Sí
por Chatham Social Health Council o la Universidad Wake Forest?
[Si el participante ha asistido a 1 o más de estos programas en los últimos 12 meses, vaya al final de
la evaluación, ítem 147]
SALUD EN GENERAL
La siguiente pregunta es sobre su salud en general. Hacemos esta pregunta a todos para tener una idea de
cómo los hombres perciben su salud.
10) Comparado con otras personas de su edad, usted diría que su salud es…
1
2
3
Excelente
Muy buena
Buena
Aceptable
5 Pobre
88 No sé
99 Se negó a responder
4
ACCESO A SERVICIOS MḖDICOS
11) ¿Cuándo fue la última vez que visitó a un proveedor de salud, tal
como un médico o una enfermera en los Estados Unidos, para un chequeo
de rutina, un examen físico de rutina o algo similar, SIN incluir visitas al
Servicio de Emergencias?
Nunca
1 En los últimos 6 meses
2 En el último año
3 Hace 1-2 años
4 Hace más de 2 años
88 No sé
99 Se negó a responder
0
12) ¿Ha estado enfermo y ha ido a algún sitio para recibir tratamiento en
los EEUU?
13) ¿Cuántas veces en los últimos 12 meses?
Responda usando: Pobre, Aceptable, Bueno,
Muy bueno o Excelente…
14A) ¿Cómo calificaría su acceso a servicios
médicos “en general” en los EEUU?
14B) ¿Cómo calificaría su acceso a servicio
urgente o servicio de vida o muerte en los
EEUU?
14C) ¿Cómo calificaría su acceso al servicio
médico de rutina, no urgente, tal como el del
Departamento de Salud o de una clínica gratis
en los EEUU?
14D) ¿Cómo calificaría su acceso a servicios
para comprar medicinas recetadas por el
médico a bajo costo en los EEUU?
14E) ¿Cómo calificaría su acceso a servicios
médicos para sus necesidades de salud sexual?
14F) ¿Cómo calificaría su acceso a servicios
médicos para su salud sexual donde usted es
tratado con dignidad y respeto?
No
1 Sí
99 Se negó a responder
0
_____ veces
0Ninguna en los últimos 12
meses
88 No sé
99 Se negó a responder
Pobre
Aceptable
Bueno
Muy
bueno
Excelente
No
sé
Se negó
responder
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
¿Alguna de las siguientes razones le ha impedido buscar u obtener servicios médicos en los últimos 12 meses?
15A) No tenía seguro de salud.
0 No
1 Sí
15B) La clínica, el Departamento de Salud o el hospital quedaban muy lejos.
0 No
1 Sí
15C) No tenía transporte.
No
0
1 Sí
15D) No podía tomar un tiempo durante su horario de trabajo para ir a atenderse
0 No
1 Sí
15E) La clínica, el Departamento de Salud o el hospital no estaban abiertos cuando usted
podía ir.
15F) El personal y los proveedores de salud no hablaban su idioma.
15G) No estaba seguro adónde ir para los servicios que necesitaba.
15H) Tomaba mucho tiempo hacer una cita.
15I) En visitas anteriores tomó demasiado tiempo ser visto por el médico.
15J) Sentía que no lo tratarían de muy buena manera.
15K) No sabía si era elegible para recibir servicios.
15L) Le preocupaba que otras personas se enteraran sobre su salud.
15M) Sabía que la factura médica sería demasiado alta.
0
No
No
0 No
0 No
0 No
0 No
0 No
0 No
0 No
0
1
Sí
Sí
1 Sí
1 Sí
1 Sí
1 Sí
1 Sí
1 Sí
1 Sí
1
ACULTURACIÓN
La siguiente sección es sobre el idioma y cómo usted prefiere comunicarse.
16A) En general, ¿qué idioma(s) lee y habla?
1 Solamente español
2 Más español que inglés
3 Ambos igualmente
4 Más inglés que español
5 Solamente inglés
6 Otro idioma, por favor
especifique:
_________________
16B) ¿Cuál fue el(los) idioma(s) que usó cuando era niño?
1 Solamente español
2 Más español que inglés
3 Ambos igualmente
4 Más inglés que español
5 Solamente inglés
6 Otro idioma, por favor
especifique:
_________________
16C) ¿Qué idioma(s) habla en usualmente en casa?
1 Solamente español
2 Más español que inglés
3 Ambos igualmente
4 Más inglés que español
5 Solamente inglés
6 Otro idioma, por favor
especifique:
_________________
16D) ¿En qué idioma(s) piensa usualmente?
1 Solamente en español
2 Más en español que en inglés
3 En ambos igualmente
4 Más en inglés que en español
5 Solamente en inglés
6 Otro idioma, por favor
especifique:
_________________
16E) ¿En qué idioma(s) habla usualmente con sus amigos?
1 Solamente en español
2 Más en español que en inglés
3 En ambos igualmente
4 Más en inglés que en español
5 Solamente en inglés
6 Otro idioma, por favor
especifique:
_________________
16F) ¿En qué idioma (s) son los programas de TV que usualmente ve?
1 Solamente en español
2 Más en español que en inglés
3 En ambos igualmente
4 Más en inglés que en español
5 Solamente en inglés
6 Otro idioma, por favor
especifique:
_________________
16G) ¿En qué idioma(s) son los programas de radio que usualmente
escucha?
1 Solamente en español
2 Más en español que en inglés
3 En ambos igualmente
4 Más en inglés que en español
5 Solamente en inglés
6 Otro idioma, por favor
especifique:
_________________
16H) En general, ¿en qué idioma(s) son las películas, TV y programas de
radio que prefiere ver y escuchar?
1 Solamente en español
2 Más en español que en inglés
3 En ambos igualmente
4 Más en inglés que en español
5 Solamente en inglés
6 Otro idioma, por favor
especifique:
_________________
16I) Sus amigos más cercanos son…
1 Todos latinos/hispanos
2 Más latinos que americanos
3 Más o menos mitad y mitad
4 Más americanos que latinos
5 Todos americanos
6 Otro, por favor especifique:
_________________
16J) Prefiere ir a reuniones sociales/fiestas donde las personas son…
1 Todos latinos/hispanos
2 Más latinos que americanos
3 Más o menos mitad y mitad
4 Más americanos que latinos
5 Todos americanos
6 Otro, por favor especifique:
_________________
16K) Las personas que usted visita o que le visitan son…
1 Todos latinos/hispanos
2 Más latinos que americanos
3 Más o menos mitad y mitad
4 Más americanos que latinos
5 Todos americanos
6 Otro, por favor especifique:
_________________
16L) Si pudiera escoger a los amigos de sus hijos, usted quisiera que ellos
fueran…
1 Todos latinos/hispanos
2 Más latinos que americanos
3 Más o menos mitad y mitad
4 Más americanos que latinos
5 Todos americanos
6 Otro, por favor especifique:
_________________
CONOCIMIENTO DEL VIH
Me gustaría preguntarle sobre lo que sabe del VIH, SIDA y enfermedades transmitidas sexualmente
(ETS).
Al responder tan honestamente como le sea posible, contribuirá a que éste y otros proyectos futuros
cumplan con satisfacer las necesidades de salud de hombres latinos como usted.
Por favor, dígame si las siguientes afirmaciones son verdaderas o falsas
Falso
17A) El VIH es un virus que causa el SIDA.
17B) Toser y estornudar NO propagan el VIH.
17C) Una persona puede infectarse con el VIH si comparte un vaso de
agua con alguien que tiene el VIH.
17D) Ducharse, hacerse una ducha vaginal o lavarse los genitales o partes
íntimas después de tener sexo impide que una persona se infecte con el
VIH.
17E) Si un hombre se ve bien, no tiene el VIH.
17F) Todas las mujeres embarazadas infectadas con el VIH tendrán bebés
infectados con el VIH.
17G) Todas las personas que han sido infectadas con el VIH rápidamente
muestran signos físicos de estar infectadas.
17H) Estoy a salvo del VIH si tengo sexo sin protección solamente con
hombres casados.
17I) Hay una vacuna que impide que los adultos se infecten con el VIH.
17J) Un condón de piel animal funciona mejor que uno de látex contra el
VIH.
17K) Una persona no se contagiará con el VIH si él o ella está tomando
antibióticos.
17L) La vaselina y el aceite para bebés son productos que deben ser usados
con condones de látex.
17M) Existe cura para el VIH.
17N) Los latinos en los EEUU tienen los más altos índices de infección por
Cierto
No sé
Se negó a
responder
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
el VIH que los blancos.
17O) Durante el sexo anal, el “top” (el que penetra) no está en riesgo de
contraer el VIH.
17P) El sureste de los EEUU tiene los índices más altos de infecciones por
el VIH que otras regiones de los EEUU.
17Q) Carolina del Norte tiene uno de los índices más altos de infección
creciente en los EEUU.
17R) Carolina del Norte se encuentra entre los 10 primeros estados de los
EEUU con nuevos casos de SIDA.
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
CONOCIMIENTO SOBRE ETS (ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL)
A continuación hay unas cuantas afirmaciones sobre enfermedades de transmisión sexual, también
conocidas como ETS.
Por favor dígame si las siguientes afirmaciones son verdaderas o falsas.
Falso
18A) Un hombre infectado con una ETS siempre desarrollará síntomas en el
transcurso de dos meses
18B) Existe una vacuna que previene la Hepatitis B.
18C) Es posible auto diagnosticarse para saber si uno está infectado con una
ETS.
18D) La infertilidad femenina puede resultar como consecuencia de una ETS no
tratada.
18E) Las personas que tienen otra ETS, como herpes, clamidia o gonorrea
tienen mayor riesgo de contraer el VIH.
18F) Las personas infectadas con herpes genital (Herpes Simplex Virus-tipo 2)
pueden pasar la infección a alguien solamente durante el tiempo en que tienen
ampollas o llagas en el área genital.
18G) El contacto sexual oral-anal (‘rimming’) puede provocar una infección de
Hepatitis A.
18H) La clamidia es la ETS de origen bacteriano más común en los EEUU.
18I) Hay una ETS que puede causar cáncer en mujeres.
18J) Las verrugas genitales no pueden ser transmitidas siempre y cuando se
usen condones.
18K) Ardor al orinar es un síntoma de gonorrea.
18L) Recibí tratamiento para una ETS, por lo tanto ahora no puedo contagiarme
otra vez de esa enfermedad.
18M) Si alguien está siendo tratado por VIH no puede contagiarse con una ETS.
18N) Solamente hombres con muchas parejas están en riesgo de infectarse con
una ETS.
18O) La infección con sífilis en Carolina del Norte está en aumento entre
hombres que tienen sexo con hombres.
IDENTIDAD SEXUAL
Cierto
No sé
Se negó
a
responder
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
Ahora les haré unas cuantas preguntas más sobre sexo y comportamientos sexuales.
Recuerde que sus respuestas son muy privadas. Usted no tiene que responder ninguna pregunta con la
que no sienta cómodo. Sea honesto solamente.
Estas preguntas nos ayudan a entender los comportamientos y las necesidades de los hombres latinos
como usted.
19) ¿Con cuál de los siguientes términos se clasificaría
usted?
0
1
2
3
4
88
99
Heterosexual / “Straight”
Homosexual/”Gay”
Bisexual
Transgénero
Otro [por favor especifique] _________________
No sé
Se negó a responder
20) ¿Cuál es su situación actual en lo que respecta a su
relación de pareja?
1 Soltero y no estoy saliendo con ninguna persona
especial
2 Estoy saliendo con alguien especial pero tengo
sexo con otras personas también
3 Estoy saliendo con alguien especial pero no tengo
sexo con otras personas
4 Tengo pareja o estoy casado pero tengo sexo con
otras personas también
5 Tengo pareja o estoy casado pero no tengo sexo
con otras personas
88 No sé
99 Se negó a responder
21) Si está saliendo con alguien, tiene pareja o está
casado, ¿cuál es el género/sexo de la persona?
0 Mujer
1 Hombre
2 Transgénero de masculino a femenino
3 Transgénero de femenino a masculino
4 Otro [por favor especifique] _________________
88 No sé
99 Se negó a responder
Ahora, quisiera preguntarle sobre el uso de tecnología.
Responda usando: Nunca, Muy
raramente, Mensualmente,
Semanalmente, Diariamente, …
22) ¿Qué tan a menudo usa
mensajes de texto para
comunicarse con sus amigos y
familia?
23) ¿Qué tan a menudo usa el
Internet para revisar su e-mail?
24) ¿Qué tan a menudo usa el
Internet?
25) ¿Qué tan a menudo usa
Facebook?
26) En los últimos 3 meses,
¿qué tan a menudo visitó o vio
Nunca
Muy
raramente
Mensualmente
Semanalmente
Diariamente
No
sé
Se negó a
responder
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
en el Internet sitios de sexo para
“enganchar”o “ligar”?
27) En los últimos 3 meses,
¿qué tan a menudo usó
aplicaciones (“apps”) en un
teléfono celular o dispositivo
móvil para encontrar gente para
tener sexo? Ejemplos de “apps”
son “Grindr”, “Adam4Adam” y
“Scruff”.
0
1
28) ¿En qué forma tiene acceso al Internet?
2
3
4
5
6
0 Nunca tengo acceso al Internet
1 Celular
2 Computadora en el trabajo
3 Computadora en casa
4 Computadora en la biblioteca
5 Computadora en un Internet café
6 Otro[por favor especifique]: _____________________
88 No sé
99 Se negó a responder
Ahora le quiero preguntar sobre su satisfacción en general con su vida sexual.
Usando una escala de 5 puntos de “No satisfactoria en
absoluto” a “Sumamente satisfactoria”…
No
satisfactoria
en absoluto
29) En los últimos 3 meses, ¿Qué tan satisfactoria
emocionalmente fue su vida sexual?
Nuevamente, usando una escala de 5 puntos de “No
satisfactoria en absoluto” a “Sumamente satisfactoria”…
30) En los últimos 3 meses, ¿Qué tan satisfactoria
físicamente fue su vida sexual?
Sumamente
satisfactoria
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
SEXO CON HOMBRES
Ahora quisiera preguntarle sobre sexo con hombres. En las preguntas siguientes, cuando decimos “sexo”,
queremos decir sexo “oral” o “anal”. Sexo oral es cuando un hombre introduce su pene dentro de la boca
de otro hombre. Sexo anal es cuando un hombre introduce su pene dentro del ano de otro hombre.
¿Entiende usted estos términos?
31) ¿Ha tenido relaciones sexuales con al menos un
hombre? Esto incluye sexo oral, vaginal o anal con
hombres.
32) ¿Cuántos años tenía usted cuando
tuvo sexo con un hombre la primera
vez?
No
1 Sí
88 No sé
Se
negó
a
responder
99
0
_______ # años
88
No sabe
99
Se negó a responder
33) ¿Cuántas parejas masculinas ha
tenido en los últimos 6 meses?
____ # parejas sexuales masculinas
88
No sabe
99
Se negó a responder
Ahora quisiera concentrarme en sus experiencias con sexo anal solamente.
Recuerde, por sexo anal con hombres quiero decir: cuando un hombre introduce su pene en el ano de
otro hombre. Primero, quisiera preguntarle sobre las veces en las que usted introdujo su pene en el ano
de otro hombre para tener sexo.
34) ¿Aproximadamente cuándo fue la vez más
reciente que usted introdujo su pene en el ano de
otro hombre?
77 Nunca he introducido mi pene en el ano de otro
hombre [VAYA a 38]
1 La semana pasada
2 Dentro de los últimos 30 días pero hace más de una
semana
3 Hace más de un mes pero dentro de los últimos 3
meses
4 Hace 3 meses pero menos de 6 meses
5 Hace 6 meses pero menos de un año
6 Hace un año o más
88 No sé
99 Se negó a responder
35) Piense en la vez más reciente que introdujo
su pene en el ano de otro hombre, ¿usó un
condón?
0
No
1
Sí
88
No sabe
99
Se negó a responder
36) Piense en todas las veces que usted introdujo su
pene en el ano de otro hombre en los últimos 30 días,
¿qué tan a menudo usó un condón?
77 No he introducido mi pene en el ano de otro
hombre en los últimos 30 días
1 Nunca
2 De vez en cuando
3 Más o menos la mitad de las veces
4 La mayor parte de las veces
5 Siempre
88 No sé
99 Se negó a responder
37) Piense en todas las veces que usted introdujo su
pene en el ano de otro hombre en los últimos 3 meses,
¿qué tan a menudo uso un condón?
77 No he introducido mi pene en el ano de otro
hombre en los últimos 3 meses
1 Nunca
2 De vez en cuando
3 Más o menos la mitad de las veces
4 La mayor parte de las veces
5 Siempre
88 No sé
99 Se negó a responder
Ahora quisiera preguntarle sobre las veces en que un hombre introdujo su pene en su ano para tener
sexo.
38) ¿Aproximadamente cuándo fue la vez más reciente
que un hombre introdujo su pene en su ano?
39) Piense en la vez más reciente que un hombre
introdujo su pene en su ano, ¿usó un condón?
77 Nunca un hombre ha introducido su pene en mi
ano [VAYA a 42A]
1 La semana pasada
2 Dentro de los últimos 30 días pero hace más de
una semana
3 Hace más de un mes pero dentro de los últimos 3
meses
4 Hace 3 meses pero menos de 6 meses
5 Hace 6 meses pero menos de un año
6 Hace un año o más
88 No sé
99 Se negó a responder
0 No
1 Sí
88 No sabe
99 Se negó a
contestar
40) Piense en todas las veces que un hombre introdujo
su pene en su ano en los últimos 30 días, ¿qué tan a
menudo usó un condón?
77 Ningún hombre ha introducido su pene en mi ano
en los últimos 30 días
1 Nunca
2 De vez en cuando
3 Más o menos la mitad de las veces
4 La mayor parte de las veces
5 Siempre
88 No sé
99 Se negó a responder
41) Piense en todas las veces que un hombre introdujo
su pene en su ano en los últimos 3 meses, ¿qué tan a
menudo usó un condón?
77 Ningún hombre ha introducido su pene en mi ano
en los últimos 3 meses
1 Nunca
2 De vez en cuando
3 Más o menos la mitad de las veces
4 La mayor parte de las veces
5 Siempre
88 No sé
99 Se negó a responder
42A) ¿Con cuántas parejas sexuales masculinas usted diría que tuvo
sexo anal en los últimos 30 días?
42B) De las ___ parejas masculinas con las que tuvo sexo
anal en los últimos 30 días, ¿cuántas eran VIH positivas o
también cuántas usted no sabía si eran positivas o no?
42C) De las ___ parejas masculinas con las que tuvo sexo
anal en los últimos 30 días, quienes eran VIH positivas o
también aquellas que usted no sabía si eran positivas o no,
¿con cuántas de ellas usó un condón?
43A) ¿Con cuántas parejas sexuales masculinas usted diría que tuvo
sexo anal en los últimos 3 meses?
43B) De las ___ parejas masculinas con las que tuvo sexo
anal en los últimos 3 meses, ¿cuántas eran VIH positivas o
también cuántas usted no sabía si eran positivas o no?
____# parejas sexuales masculinas
99 Se negó a contestar
____# parejas sexuales masculinas
99 Se negó a contestar
____# parejas sexuales masculinas
99 Se negó a contestar
____# parejas sexuales masculinas
99 Se negó a contestar
____# parejas sexuales masculinas
99 Se negó a contestar
88
No sé
88
No sé
88
No sé
88
No sé
88
No sé
43 C) De las ___ parejas masculinas con las que tuvo sexo
anal en los últimos 3 meses, quienes eran VIH positivas o
también aquellas que usted no sabía si eran positivas o no,
¿con cuántas de ellas usó un condón?
44A) ¿Cuántas veces usted diría que tuvo sexo anal con
parejas masculinas en los últimos 30 días?
44B) De las ___ veces que tuvo sexo anal con
parejas masculinas en los últimos 30 días, ¿cuántas
veces usó un condón?
45A) ¿Cuántas veces usted diría que tuvo sexo anal con
parejas masculinas en los últimos 3 meses?
45B) De las ___ veces que tuvo sexo anal con
parejas masculinas en los últimos 3 meses, ¿cuántas
veces usó un condón?
47) La vez más reciente que usó un condón, ¿dónde lo
consiguió?
88
No sé
____# veces
88
No sé
99
Se negó a contestar
____# veces
88
No sé
99
Se negó a contestar
____# veces
88
No sé
99
Se negó a contestar
____# veces
88
No sé
99
Se negó a contestar
Nunca
46) ¿Qué tan a menudo usa un enema o se limpia a fondo
para prepararse para sexo anal?
____# parejas sexuales masculinas
99 Se negó a contestar
0
Raramente
1
A veces
2
A
menudo
3
Siempre
4
1 Farmacia
2 Peluquería / Salón de belleza
3 Universidad o centro médico de la universidad
4 Supermercado
5 Tienda pequeña
6 Máquina expendedora/ Dispensador en un baño
7 Bar gay/Club
8 Club no gay/Bar
9 Sauna
10 Departamento de Salud / Clínica
11 Consultorio del médico
12 Grupo comunitario
13 Tienda de libros para adultos
14 Amigo
15 Pariente
16 Internet
17 Otro, especificar: _________________________
88 No sé
99 Se negó a contestar
48) ¿Dónde fue la primera vez que conoció a su pareja sexual 1
masculina más reciente?
2
3
4
5
6
7
8
9
10
En una tienda de libros para adultos
A través de un(os) amigo(s)
En el bar gay/ Club
Un “sex club” / Sauna
En bar “straight” / Club
En el gimnasio / actividad deportiva
En un “chat room” del Internet
En un sitio del Internet para buscar parejas
o para conectarse socialmente
En lugares públicos como parques, el
“mall”, en un autobús publico
En la escuela
11 En una organización social/ actividades de
voluntariado
12 En una fiesta privada o en un club social
13 Durante vacaciones/viaje de negocios
14 En el trabajo
15 En el supermercado
16 En la iglesia, en un grupo político
17 De otra manera (por favor, especifique):
__________________________________
88 No sé
99 Se negó a responder
SEXO CON MUJERES
La siguiente sección trata sobre prácticas sexuales que puede o no que usted haya realizado.
49) ¿Ha tenido relaciones sexuales con al menos una
mujer? Esto incluye sexo oral, vaginal o anal con
mujeres.
0
No
1
Sí
88 No
sé
99
Se negó a contestar
[Si el encuestado indica no sexo con mujeres, VAYA a 64A]
50) ¿Cuántos años tenía usted cuando
tuvo sexo con una mujer la primera vez?
_______ # años
51) ¿Cuántas parejas femeninas ha tenido
en los últimos 6 meses?
____ # parejas sexuales femeninas
88
No sabe
88
99
Se negó a contestar
No sabe
99
Se negó a contestar
Quisiera preguntarle sobre prácticas sexuales específicas empezando por sexo vaginal.
Por sexo vaginal quiero decir: cuando un hombre introduce su pene en la vagina de una mujer.
52) ¿Aproximadamente cuándo fue la vez más reciente
que tuvo sexo vaginal con una mujer?
77 Nunca he tenido sexo vaginal con una mujer
[VAYA a 56]
1 La semana pasada
2 Dentro de los últimos 30 días pero hace más de
una semana
3 Hace más de un mes pero dentro de los últimos 3
meses
4 Hace 3 meses pero menos de 6 meses
5 Hace 6 meses pero menos de un año
6 Hace un año o más
88 No sé
99 Se negó a contestar
53) Piense en la vez más reciente que tuvo sexo
vaginal con una mujer, ¿usó un condón?
0 No
contestar
54) Piense en todas las veces que tuvo sexo vaginal
77 No he tenido sexo vaginal con una mujer en los
1
Sí
88
No sabe
99
Se negó a
con una mujer dentro de los últimos 30 días, ¿qué tan a
últimos 30 días
menudo usó un condón?
1 Nunca
2 De vez en cuando
3 Más o menos la mitad de las veces
4 La mayor parte de las veces
5 Siempre
88 No sé
99 Se negó a contestar
55) Piense en todas las veces que tuvo sexo vaginal
con una mujer dentro de los últimos 3 meses, ¿qué tan
a menudo usó condones?
77 No he tenido sexo vaginal con una mujer en los
últimos 3 meses
1 Nunca
2 De vez en cuando
3 Más o menos la mitad de las veces
4 La mayor parte de las veces
5 Siempre
88 No sé
99 Se negó a contestar
Ahora, quisiera preguntarle sobre sexo anal con mujeres.
Por sexo anal quiero decir: cuando un hombre introduce su pene en el ano de una mujer.
56) ¿Aproximadamente cuándo fue la vez más reciente
que tuvo sexo anal con una mujer?
77 Nunca he tenido sexo anal con una mujer [VAYA
a 60A]
1 La semana pasada
2 Dentro de los últimos 30 días pero hace más de
una semana
3 Hace más de un mes pero dentro de los últimos 3
meses
4 Hace 3 meses pero menos de 6 meses
5 Hace 6 meses pero menos de un año
6 Hace un año o más
88 No sé
99 Se negó a contestar
57) Piense en la vez más reciente que tuvo sexo anal
con una mujer, ¿usó un condón?
0 No
contestar
58) Piense en todas las veces que tuvo sexo anal con
una mujer dentro de los últimos 30 días, ¿qué tan a
menudo uso un condón?
77 No he tenido sexo anal con una mujer en los
últimos 30 días
1 Nunca
2 De vez en cuando
3 Más o menos la mitad de las veces
4 La mayor parte de las veces
5 Siempre
88 No sé
99 Se negó a contestar
59) Piense en todas las veces que tuvo sexo anal con
una mujer dentro de los últimos 3 meses, ¿qué tan a
menudo usó condones?
77 No he tenido sexo anal con una mujer en los
últimos 3 meses
1 Nunca
1
Sí
88
No sabe
99
Se negó a
2 De vez en cuando
3 Más o menos la mitad de las veces
4 La mayor parte de las veces
5 Siempre
88 No sé
99 Se negó a contestar
60A) ¿Con cuántas parejas sexuales femeninas usted diría que tuvo
sexo vaginal o anal en los últimos 30 días?
60B) De las ___ parejas femeninas con las que tuvo sexo
anal o vaginal en los últimos 30 días, ¿cuántas eran VIH
positivas o también cuántas usted no sabía si eran positivas
o no?
60C) De las ___ parejas femeninas con las que tuvo sexo
anal o vaginal en los últimos 30 días, quienes eran VIH
positivas o también aquellas que usted no sabía si eran
positivas o no, ¿con cuántas de ellas usó un condón?
61A) ¿Con cuántas parejas sexuales femeninas usted diría que tuvo
sexo vaginal o anal en los últimos 3 meses?
61B) De las ___ parejas femeninas con las que tuvo sexo
anal o vaginal en los últimos 3 meses, ¿cuántas eran VIH
positivas o también cuántas eran aquellas de las que usted
no sabía si eran positivas o no?
61C) De las ___ parejas femeninas con las que tuvo sexo
anal o vaginal en los últimos 3 meses quienes eran VIH
positivas o también aquellas de las que usted no sabía si
eran positivas o no, ¿con cuántas de ellas usó un condón?
62A) ¿Cuántas veces usted diría que tuvo sexo vaginal o
anal con parejas femeninas en los últimos 30 días?
62B) De las ___ veces que tuvo sexo vaginal o anal
con parejas femeninas en los últimos 30 días,
¿cuántas veces usó un condón?
63A) ¿Cuántas veces usted diría que tuvo sexo vaginal o
anal con parejas femeninas en los últimos 3 meses?
63B) De las ___ veces que tuvo sexo vaginal o anal
con parejas femeninas en los últimos 3 meses,
¿cuántas veces usó un condón?
____# parejas sexuales femeninas
99
88
No sé
88
No sé
88
No sé
88
No sé
88
No sé
88
No sé
Se negó a contestar
____# parejas sexuales femeninas
99 Se negó a contestar
____# parejas sexuales femeninas
99
Se negó a contestar
____# parejas sexuales femeninas
99
Se negó a contestar
____# parejas sexuales femeninas
99
Se negó a contestar
____# parejas sexuales femeninas
99 Se negó a contestar
____# veces
88
No sé
99
Se negó a contestar
____# veces
88
No sé
99
Se negó a contestar
____# veces
88
No sé
99
Se negó a contestar
____# veces
88
No sé
99
Se negó a contestar
HABILIDAD PARA USAR EL CONDÓN
Hay ciertos pasos para usar el condón correctamente. Las siguientes son afirmaciones sobre cómo usar
un condón, algunas de las cuales son correctas y algunas son incorrectas. Dígame si la afirmación es
correcta o incorrecta.
Correcto
64A) Use un condón de látex.
64B) Rasgue el paquete por un lado, asegurándose de no romper el
Incorrecto
No
sé
Se rehusó a
responder
0
1
88
99
0
1
88
99
condón.
64C) Póngase el condón en cualquier momento antes de eyacular.
64D) Póngase el condón cuando el pene esté erecto, antes que se
produzca un contacto entre el pene y el ano o vagina de su pareja.
64E) Desenrolle completamente el condón antes de ponérselo en el
pene.
64F) Retire el pene cuando todavía esté erecto sujetando el condón
firmemente, de modo que se mantenga en su sitio y luego retire el
condón.
64G) Si no es circuncidado (es decir si tiene la piel que cubre la cabeza
del pene), tire la piel hacia atrás hacia la base del pene (donde está el
pelo) antes de ponerse el condón.
64H) Use un lubricante a base de agua (por ejemplo, KY Jelly).
64I) Apriete la punta del condón usando los dedos índice y pulgar y
desenróllelo en el pene erecto.
64J) Envuelva el condón usado e introdúzcalo de vuelta en el paquete
para usarlo la próxima vez.
64K) Desenrolle el condón hasta la base (donde está el pelo) del pene.
64L) Use un lubricante a base de aceite (por ejemplo, Vaselina, aceite
para bebés).
64M) Revise la fecha de expiración del condón.
64N) Abra el paquete del condón con los dientes.
64O) Con una mano, apriete la punta del condón para dejar espacio e
impedir que se formen burbujas de aire y con la otra mano, desenrolle el
condón.
64P) Deseche el condón usado.
64Q) Lave el condón para usarlo de nuevo.
64R) Use un condón de piel de cordero.
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
99
0
1
88
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0
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0
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0
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99
0
1
88
99
USO DEL CONDÓN, EFICACIA Y EXPECTATIVAS
Las siguientes preguntas se refieren al uso del condón y a las creencias respecto a ellos. Las opciones de
respuestas son: Definitivamente no; Probablemente no; Tal vez; Probablemente sí; Definitivamente sí; y
No sé.
65A) ¿Podría empezar a usar un
condón con una pareja con la
que ha estado por largo tiempo?
65B) ¿Podría usar un condón
con alguien de quien estuviera
enamorado?
65C) ¿Podría usar un condón
incluso si su pareja piensa mal
de usted?
65D) ¿Podría usar un condón
cuando la persona con la que
está se ve limpia y decente?
Definitivamente
no
Probablemente
no
Tal
vez
Probablemente
sí
Definitivamente
sí
No
sé
88
Se negó a
responder
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
88
99
1
2
3
4
5
88
99
1
2
3
4
5
88
99
99
65E) ¿Podría usar un condón
cuando no tiene mucho tiempo
para tener sexo?
65F) ¿Podría usar un condón
cuando está bajo la influencia
de alcohol y drogas?
65G) ¿Podría detenerse y buscar
condones cuando está
sexualmente excitado?
65H) ¿Podría ponerse un
condón sin echar a perder el
momento?
65I) ¿Podría usar un condón
incluso cuando su pareja
estuviera bajo la influencia del
alcohol u otras drogas?
65J) ¿Podría ponerse un condón
siempre que tenga sexo?
65K) ¿Podría insistir en usar un
condón con una persona que se
enoja cuando usted lo sugiere?
65L) ¿Podría usar un condón si
una pareja no lo quiere usar?
65M) ¿Podría seguir insistiendo
en usar un condón con una
persona que lo amenaza dejarlo
si lo usa?
65N) ¿Podría sugerir usar
condones con una pareja incluso
si esta pareja pensara que usted
tiene una ETS?
65O) ¿Podría usar un condón
incluso cuando alguien le dice
que no tiene enfermedades
infecciosas?
65P) ¿Podría usar un condón
con una pareja sexual que usted
piensa tiene sexo con otras
personas?
65Q) ¿Podría hablar acerca de
usar un condón con cualquier
pareja sexual que pudiera tener?
65R) Si no está seguro de la
opinión de su pareja sobre usar
condones, ¿le sugeriría usar
uno?
65S) ¿Podría usar un condón si
no estuviera seguro de mantener
una erección?
66) Piense en la vez más
reciente en la que se tocó el
tema del uso del condón durante
una relación sexual, ¿fue una
0
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
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99
1
2
3
4
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1
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1
2
3
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1
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1
2
3
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99
1
2
3
4
5
88
99
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
88
99
1
2
3
4
5
88
99
1
2
3
4
5
88
99
Yo
1
La pareja lo sugirió
77
Nunca se tocó el tema o se discutió durante la relación sexual
88
No sé
88
88
88
88
99
99
99
99
sugerencia que usted hizo o fue
su pareja quien sugirió usar un
condón?
99
Se negó a responder
¿Qué tan de acuerdo o en desacuerdo está con
las siguientes afirmaciones?
67A) Mi pareja sexual se enojaría si dijera que
tenemos que usar un condón.
67B) Mi pareja pensaría que he estado teniendo
sexo con otra persona si dijera que tenemos que
usar condones.
67C) A mi pareja no le gustaría si yo tuviera un
condón conmigo.
67D) Decir que tenemos que usar un condón es
como decir “No confió en ti”.
67E) Mi pareja sexual rompería conmigo si
dijera que tendríamos que usar un condón.
67F) Mi pareja sexual me pegaría si dijera que
tendríamos que usar un condón.
67G) Mi pareja sexual se pondría más contenta
si usáramos un condón.
67H) El sexo no se siente tan bien cuando usas
un condón.
67I) Usar condones rompe el ritmo del sexo.
67J) El sexo con condón no se siente natural.
67K) Los condones arruinan el momento.
67L) El sexo se siente bien con un condón.
67M) Sentiría como si hubiera hecho lo correcto
si usáramos un condón.
67N) Me sentiría más seguro si mi pareja y yo
usáramos condones.
67O) Me sentiría orgulloso si mi pareja sexual y
yo usáramos un condón.
67P) Me sentiría más responsable si usara un
condón.
67Q) Mi pareja sexual se sentiría más segura si
usáramos un condón.
67R) Usar condones ayudaría a fomentar la
confianza entre mi pareja y yo.
67S) Considerando todo, es una buena idea usar
condones.
67T) Los condones ayudan a prevenir las ETS.
67U) Los condones ayudan a prevenir el VIH, el
virus que causa el SIDA.
67V) Mi parientes cercanos aprobarían que yo
usara un condón.
67W) Mi madre aprobaría que yo usara un
condón.
67X) Mi padre aprobaría que yo usara un
condón.
67Y) Mis amigos aprobarían que yo usara un
condón.
Completa
mente en
desacuerdo
En
desacuerdo
De
acuerdo
Completa
mente de
acuerdo
No
sé
Se negó a
responder
1
2
3
4
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1
2
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1
2
3
4
88
99
67Z) Me sentiría culpable si no usáramos
condón.
67AA) Me sentiría como si hubiera hecho algo
malo si no usáramos condón.
67BB) Perdería respeto por mí mismo si no
usáramos condón.
1
2
3
4
88
99
1
2
3
4
88
99
1
2
3
4
88
99
INTENCIÓN DE USAR CONDÓN
Ahora le voy a leer unas afirmaciones y quisiera que me dijera el grado de probabilidad de que ocurra
cada afirmación. Puede escoger: Nada probable; Poco probable; Moderadamente probable; Muy
probable; y Extremadamente probable.
Nada
probable
68A) Durante el próximo mes, usted
tiene la intención de tratar de persuadir
a su(s) pareja(s) de usar condón cada
vez tengan sexo.
68B) Usted tiene la intención de
conseguir condones el próximo mes.
68C) Usted tiene la intención de tener
siempre condones a la mano el próximo
mes
68D) Usted tiene la intención de usar
condones cada vez que tenga sexo el
próximo mes.
Poco
probable
Moderada
mente
probable
Muy
probable
Extremada
mente
probable
No
sé
Se negó a
responder
1
2
3
4
5
88
99
1
2
3
4
5
88
99
1
2
3
4
5
88
99
1
2
3
4
5
88
99
COMUNICACIÓN SEXUAL PARA PROTEGER LA SALUD
Ahora le quiero preguntar sobre comunicación con su pareja sexual. Por favor responda a las siguientes
preguntas usando sí o no si ha hecho lo siguiente.
69A) En los últimos 6 meses, ¿ha hablado
con una pareja sobre cómo se sintieron
cualquiera de ustedes usando condones?
69B) En los últimos 6 meses, ¿ha hablado
con una pareja sobre si alguno de ustedes se
hizo la prueba del VIH, el virus que causa el
SIDA?
69C) En los últimos 6 meses, ¿ha hablado
con una pareja sobre si alguno de ustedes se
ha hecho la prueba de enfermedades
transmitidas sexualmente como herpes,
clamidia, sífilis o gonorrea?
69D) En los últimos 6 meses, ¿ha hablado
con una pareja sobre si alguno de ustedes ha
0
No
1
Sí
88
No sé
99
Se negó a responder
0
No
1
Sí
88
No sé
99
Se negó a responder
0
No
1
Sí
88
No sé
99
Se negó a responder
0
No
1
Sí
88
No sé
99
Se negó a responder
tenido algún tipo de enfermedad transmitida
sexualmente como herpes, clamidia, sífilis o
gonorrea?
69E) En los últimos 6 meses, ¿ha hablado
con una pareja sobre si usted alguna vez se
inyectó drogas como heroína, cocaína,
esteroides o “speed”?
69F) En los últimos 6 meses, ¿ha hablado
con una pareja sobre si alguno de ustedes se
inyectó drogas como medicinas o vitaminas
pero no en un consultorio médico?
69G) En los últimos 6 meses, ¿ha hablado
con una pareja sobre si alguno de ustedes
tuvo sexo con otra persona desde que
estuvieron juntos?
69H) En los últimos 6 meses, ¿ha hablado
con una pareja sobre si alguno de ustedes ha
estado en la cárcel alguna vez?
69I) En los últimos 6 meses, ¿ha hablado
con una pareja sobre si ambos tendrán sexo
solamente el uno con el otro y con nadie
más?
0
No
1
Sí
88
No sé
99
Se negó a responder
0
No
1
Sí
88
No sé
99
Se negó a responder
0
No
1
Sí
88
No sé
99
Se negó a responder
0
No
1
Sí
88
No sé
99
Se negó a responder
0
No
1
Sí
88
No sé
99
Se negó a responder
AUTOINFOME DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Ahora voy a preguntarle sobre enfermedades de transmisión sexual. Nos podemos detener y me puede
preguntar si no entiende alguno de los nombres de las enfermedades.
¿Alguna vez ha estado en una clínica, hospital, Departamento de Salud o consultorio médico por alguno de los
motivos siguientes?
70) Para hacerse la prueba de enfermedades transmitidas sexualmente (ETS)
0 No
1 Sí
71) Para hacerse la prueba de VIH
No
0
1 Sí
72A) En los últimos 12 meses, ¿ha ido a una clínica, hospital, Departamento de Salud o
consultorio médico para hacerse la prueba de enfermedades transmitidas sexualmente
(ETS)? Esto no incluye la prueba del VIH.
72B) En los últimos 6 meses, ¿ha ido a una clínica, hospital, Departamento de Salud o
consultorio médico para hacerse la prueba de enfermedades transmitidas sexualmente
(ETS)? Esto no incluye la prueba del VIH.
73A) En los últimos 12 meses, ¿ha ido a una clínica, hospital, Departamento de Salud o
consultorio médico para hacerse la prueba del VIH?
73B) En los últimos 6 meses, ¿ha ido a una clínica, hospital, Departamento de Salud o
consultorio médico para hacerse la prueba del VIH?
0
No
1
Sí
0
No
1
Sí
0
No
1
Sí
0
No
1
Sí
_____________________
74) ¿Dónde se hizo la prueba más reciente del VIH?
(¿Qué lugar o qué localidad? Ejemplos pueden ser
Departamento de Salud, clínica gratuita, consultorio
médico).
88
75) ¿Cuál fue el resultado de su prueba del VIH más
reciente?
No sé
99
Se negó a responder
Negativo
2 Positivo
3 Indeterminado
4 No obtuve el resultado de la prueba más reciente
88 No sé
99 Se negó a responder
1
¿Alguna vez un médico o una enfermera le dijo que usted tenía las siguientes enfermedades transmitidas
sexualmente (ETS)? Si un médico o enfermera se lo dijo, ¿hace cuánto tiempo fue el diagnóstico más reciente?
76) Gonorrea
0 Nunca
1<
de 1 año
77) Sífilis
0 Nunca
1<
de 1 año
2 De
1 - 5 años
3>
78) Clamidia
0 Nunca
1<
de 1 año
2 De
1 - 5 años
79) Herpes
0 Nunca
1<
de 1 año
2 De
80) Hepatitis
A/B/C
0 Nunca
1<
de 1 año
81) VIH /
SIDA
0 Nunca
1<
0 Nunca
0 Nunca
82) VPH /
Verrugas
genitales
83) Otra:
___________
___
88 No
sé
99 Se
de 5 años
88 No
sé
99 Se
3>
de 5 años
88 No
sé
99 Se
1 - 5 años
3>
de 5 años
88 No
sé
99 Se
2 De
1 - 5 años
3>
de 5 años
88 No
sé
99 Se
de 1 año
2 De
1 - 5 años
3>
de 5 años
88 No
sé
99 Se
1<
de 1 año
2 De
1 - 5 años
3>
de 5 años
88 No
sé
99 Se
1<
de 1 año
2 De
1 - 5 años
3>
de 5 años
88 No
sé
99 Se
2
De 1 - 5 años
3 >de
5 años
negó
a responder
negó
a responder
negó
a responder
negó
a responder
negó
a responder
negó
a responder
negó
a responder
negó
a responder
No
84) En los últimos 3 meses, ¿ha dado algo a un hombre a cambio de sexo? (e.g.,
dinero, drogas, alcohol, otro).
85) En los últimos 3 meses, ¿ha recibido algo de un hombre a cambio de sexo?
(e.g., dinero, drogas, alcohol, otro).
86) En los últimos 3 meses, ¿ha dado algo a una mujer a cambio de sexo? (e.g.,
dinero, drogas, alcohol, otro).
87) En los últimos 3 meses, ¿ha recibido algo de una mujer a cambio de sexo?
(e.g., dinero, drogas, alcohol, otro).
Si
No sé
Se negó a
responder
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2
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1
2
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2
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99
MASCULINIDAD
Las siguientes son afirmaciones sobre cómo la gente puede pensar, sentir o comportarse.
Las afirmaciones están diseñadas para medir actitudes, creencias y comportamientos asociados con los
roles masculinos tradicionales y no tradicionales. No hay respuestas correctas o incorrectas. Usted debe
dar las respuestas que describan más adecuadamente sus acciones personales, sentimientos y creencias.
Es mejor si responde con la primera impresión que le viene a la mente.
Considerando sus propias acciones, sentimientos y creencias, indique qué tan de acuerdo o en desacuerdo
está con cada afirmación respondiendo “Completamente en desacuerdo”, “En desacuerdo”, “De
acuerdo” o “Completamente de acuerdo”.
88A) Es importante para mí que la
gente piense que soy heterosexual.
88B) Detesto pedir ayuda.
88C) Tomar riesgos peligrosos me
ayuda a probarme a mí mismo.
88D) Pienso que la violencia nunca es
justificada.
88E) Yo debo ser el que manda.
88F) Me siento mejor en mis
relaciones con las mujeres cuando
ambos somos iguales.
88G) Ganar no es mi primera
prioridad.
88H) Pido ayuda cuando la necesito.
88I) Mi trabajo es lo más importante en
mi vida.
88J) Trato a las mujeres como iguales.
88K) No me importa perder.
88L) No me importaría en absoluto si
alguien pensara que soy gay.
88M) Nunca comparto mis
sentimientos.
88N) A veces una acción violenta es
necesaria.
88O) Pedir ayuda es una señal de
fracaso.
88P) En general, controlo a las mujeres
en mi vida.
Completamente
en desacuerdo
En
desacuerdo
De
acuerdo
Completamente de
acuerdo
No
sé
Se negó a
responder
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99
88Q) Me sentiría mejor si tuviera
muchas parejas sexuales.
88R) Las mujeres deben ser serviles
con los hombres.
88S) Me sentiría incomodo si alguien
pensara que soy gay.
88T) No me da vergüenza pedir ayuda.
88U) El trabajo viene antes que todo.
88V) Las cosas tienden a ser mejores
cuando los hombres son los que
mandan.
88W) Me aseguro que las personas
hagan lo que yo les digo.
88X) Un hombre de verdad debe ser el
que penetra, no el que es penetrado,
durante sexo anal con otros hombres.
88Y) Un hombre de verdad no debe
llorar.
88Z) Es menos varonil hacerle sexo
oral a otro hombre que recibir sexo oral
de otro hombre.
1
2
3
4
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1
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3
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1
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1
2
3
4
88
99
BARRERAS PARA LA PRUEBA DEL VIH
Si nunca le han hecho la prueba del VIH, ¿cuáles son las razones por las que nunca se ha hecho la prueba del
VIH? Por favor dígame todas las razones que aplican.
89A) Me he hecho la prueba del VIH [VAYA a 90A]
1 Sí
89B) No tengo seguro médico.
1 Sí
89C) Tengo miedo que mis resultados sean reportados al gobierno
1 Sí
89D) Tengo miedo ser positivo para el VIH.
1 Sí
89E) Tengo miedo que la gente piense que soy gay.
1 Sí
89F) Tengo miedo que la gente me trate de manera diferente.
1 Sí
89G) No tengo tiempo.
1 Sí
89H) No tengo transporte.
1 Sí
89I) No puedo pagarlo.
1 Sí
89J) He estado teniendo sexo seguro.
1 Sí
89K) Sé que mis parejas sexuales no tienen el VIH.
1 Sí
89L) No estoy en riesgo de infectarme con el VIH.
1 Sí
89M) No puedo tomar un tiempo durante mi horario de trabajo.
1 Sí
89N) No creo que sea elegible para que se me haga una prueba.
1 Sí
89O) Las horas no son convenientes debido al horario de mi trabajo.
1 Sí
89P) No sé dónde me puedo hacer la prueba.
1 Sí
89Q) No es importante.
1 Sí
89R) Nadie me recomendó hacerme la prueba.
1 Sí
89S) Otra razón:_________________________
1 Sí
Ahora piense en los últimos 12 meses. Si usted no se le ha hecho la prueba del VIH en los últimos 12 meses,
cuáles son las razones por las que no se ha hecho la prueba del VIH? Por favor, dígame todas las razones que
aplican.
90A) Me he hecho la prueba del VIH en los últimos 12 meses. [VAYA a 90A]
90B) No tengo seguro médico.
90C) Tengo miedo que mis resultados sean reportados al gobierno
90D) Tengo miedo ser positivo para el VIH.
90E) Tengo miedo que la gente piense que soy gay.
90F) Tengo miedo que la gente me trate de manera diferente.
90G) No tengo tiempo.
90H) No tengo transporte.
90I) No puedo pagarlo.
90J) He estado teniendo sexo seguro.
90K) Sé que mis parejas sexuales no tienen el VIH.
90L) No estoy en riesgo de infectarme con el VIH.
90M) No puedo tomar un tiempo durante mi horario de trabajo.
90N) No creo que sea elegible para que se me haga una prueba.
90O) Las horas no son convenientes debido al horario de mi trabajo.
90P) No sé dónde me puedo hacer la prueba.
90Q) No es importante.
90R) Nadie me recomendó hacerme la prueba.
90S) Otra razón:_________________________
Sí
1 Sí
1 Sí
1 Sí
1 Sí
1 Sí
1 Sí
1 Sí
1 Sí
1 Sí
1 Sí
1 Sí
1 Sí
1 Sí
1 Sí
1 Sí
1 Sí
1 Sí
1 Sí
1
SALUD MENTAL
Las siguientes preguntas se refieren a salud mental. Estas son preguntas importantes para
asegurarnos que los datos que recopilemos produzcan los mejores servicios para hombres latinos
como usted.
91A) ¿Alguna vez un médico o un
psiquiatra le ha dicho que tiene una
enfermedad mental?
91B) SI LA RESPUESTA
ES SÍ, ¿cuál fue el
diagnostico? (ponga un
“check” o palomita [√] a
todas las que aplican).
91C) ¿Alguna vez ha estado
hospitalizado por causa de su
salud mental?
91D) ¿Alguna vez un médico
le ha recetado medicamentos
para tratar su enfermedad
mental?
91E) ¿Está actualmente
tomando medicamentos que
el médico le ha recetado?
0
1
2
3
4
5
No
Sí
1
88 No
sé
99
Se negó a responder
Depresión grave
Trastorno de ansiedad
Trastorno bipolar
Esquizofrenia
Otro, por favor especifique: ___________________
0
No
1
Sí
0
No
1
Sí
0
No
1
Sí
88 No
sé
99
Se negó a responder
88 No
sé
99
Se negó a responder
88 No
sé
99
Se negó a responder
Por cada una de las siguientes preguntas, quisiera que me dijera si le ha sucedido a usted.
Cuando era niño, durante sus primeros 18 años de vida:
92A) Uno de sus padres u otro adulto en la casa a
menudo o muy a menudo…
… ¿le decía groserías, lo insultaba, lo menospreciaba,
lo humillaba?
O
… ¿Actuaba de una manera que le hacía sentir temor
que lo pudiera lastimar físicamente?
92B) Uno de sus padres u otro adulto en la casa a
menudo o muy a menudo…
… ¿lo empujaba, lo agarraba, le daba cachetadas o le
tiraba cosas?
O
… ¿le pegó tan fuerte que le dejó marcas o lo hirió?
92C) Uno de sus padres u otro adulto en la casa a
menudo o muy a menudo…
… ¿lo tocó o lo acarició o le hizo tocar su cuerpo de
una manera sexual?
O
…¿trató o realmente tuvo sexo oral, anal o vaginal con
usted?
92D) A menudo o muy a menudo sentía que…
… ¿nadie en su familia lo amaba o nadie pensaba que
usted era importante o especial?
O
… ¿en su familia no se preocupaban los unos por los
otros, no se sentían cerca unos de otros, o no se
apoyaban entre ellos?
92E) A menudo o muy a menudo sentía que…
…¿no tenía lo suficiente para comer, tenía que ponerse
ropa sucia y no había nadie que lo protegiera?
O
… ¿sus padres estaban demasiado borrachos o
drogados para ocuparse de usted o llevarlo al médico si
había necesidad?
92F) ¿Alguna vez sus padres se separaron o
divorciaron?
92G) A su madre o madrastra:
… a menudo o muy a menudo ¿la empujaban, la
agarraban, le daban cachetadas o le tiraban cosas?
O
… a veces, a menudo o muy a menudo, ¿la pateaban,
la mordían, le daban puñetes o la golpeaban con algo
duro?
O
… alguna vez ¿la golpearon repetidamente por al
menos algunos minutos o fue amenazada con un arma o
cuchillo?
92H) ¿Vivió usted con alguien que tenía un problema
0
No
1
Sí
88 No
sé
99 Se
negó a responder
0
No
1
Sí
88 No
sé
99 Se
negó a responder
0
No
1
Sí
88 No
sé
99 Se
negó a responder
0
No
1
Sí
88 No
sé
99 Se
negó a responder
0
No
1
Sí
88 No
sé
99 Se
negó a responder
0
No
1
Sí
88 No
sé
99 Se
negó a responder
0
No
1
Sí
88 No
sé
99 Se
negó a responder
0
No
1
Sí
88 No
sé
99 Se
negó a responder
con el alcohol o que era alcohólico o que usaba drogas?
92I) ¿Alguno de los miembros de su familia que vivía
en su casa, se deprimía o tenía alguna enfermedad
mental o alguno de ellos intentó suicidarse?
92J) ¿Alguno de los miembros de su familia que vivía
en su casa estuvo en prisión?
0
No
1
Sí
88 No
sé
99 Se
negó a responder
0
No
1
Sí
88 No
sé
99 Se
negó a responder
DISCRIMINACIÓN
Ahora le quiero preguntar sobre sentimientos de discriminación.
¿Qué tan de acuerdo o en desacuerdo está usted con cada afirmación?
93A) Desde que vine a los
EEUU a menudo he sentido
que he sido tratado
injustamente por mi origen
étnico/raza
93B) Desde que vine a los
EEUU he experimentado
violencia debido a mi origen
étnico/raza.
93C) Desde que vine a los
EEUU he experimentado
discriminación debido a la
situación de mis documentos
de inmigración.
93D) Desde que vine a los
EEUU, a menudo he sentido
que he sido tratado
injustamente debido a que
soy gay o porque tengo sexo
con hombres
93E) Desde que vine a los
EEUU, a menudo he
experimentado violencia
debido a que soy gay o
porque tengo sexo con
hombres.
93F) Desde que vine a los
EEUU he experimentado
discriminación debido a que
soy gay o porque tengo sexo
con hombres.
Completamente
en
desacuerdo
1
En
desacuerdo
De
acuerdo
Completamente
de acuerdo
No sé
Se negó a
responder
1
2
3
4
88
99
1
2
3
4
88
99
1
2
3
4
88
99
1
2
3
4
88
99
1
2
3
4
88
99
2
3
USO DE SUSTANCIAS
4
88
99
Las siguientes preguntas se refieren a uso de drogas. Una vez más, así como en todas las preguntas, es
importante ser honesto, de modo que obtengamos la más exacta información y poder desarrollar los
mejores programas para hombres latinos como usted.
Piense sobre uso de drogas en los últimos 12 meses…
Columna A
Ha usado...
Columna B
Aproximadamente ¿con cuánta
frecuencia?
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�7 Diariamente
�6 5-6 días a la semana
�5 3-4 días a la semana
�4 1-2 días a la semana
�3 Varias veces al mes
�2 Aproximadamente una vez al
mes
�1 Varias veces este año
�88 No sé
�99 Se negó a contestar
94) Marihuana
�1 Sí→ vaya a la columna B
�2 No
�88 No sé
95) Cocaína
�1 Sí→ vaya a la columna B
�2 No
�88 No sé
�7
�6
�5
�4
�3
�2
96) Crack
�1 Sí→ vaya a la columna B
�2 No
�88 No sé
�7
�6
�5
�4
�3
�2
97) Nitritos de alquilo
como “poppers”, “Rush”
�1 Sí→ vaya a la columna B
�2 No
�88 No sé
�7
�6
�5
�4
�3
�2
Diariamente
5-6 días a la semana
3-4 días a la semana
1-2 días a la semana
Varias veces al mes
Aproximadamente una vez al
mes
�1 Varias veces este año
�88 No sé
�99 Se negó a contestar
Diariamente
5-6 días a la semana
3-4 días a la semana
1-2 días a la semana
Varias veces al mes
Aproximadamente una vez al
mes
�1 Varias veces este año
�88 No sé
�99 Se negó a contestar
Diariamente
5-6 días a la semana
3-4 días a la semana
1-2 días a la semana
Varias veces al mes
Aproximadamente una vez al
mes
�1 Varias veces este año
�88 No sé
�99 Se negó a contestar
98) Calmantes para el
dolor: Oxycotin, Percocet
99) Cuál otra droga: 1
100) Cuál otra droga: 2
�1 Sí→ vaya a la columna B
�2 No
�88 No sé
�1 __________________
�2 __________________
Columna A
101) ¿Ha tomado alcohol
en los últimos 12 meses?
Diariamente
5-6 días a la semana
3-4 días a la semana
1-2 días a la semana
Varias veces al mes
Aproximadamente una vez al
mes
�1 Varias veces este año
�88 No sé
�99 Se negó a contestar
�7
�6
�5
�4
�3
�2
Diariamente
5-6 días a la semana
3-4 días a la semana
1-2 días a la semana
Varias veces al mes
Aproximadamente una vez al
mes
�1 Varias veces este año
�88 No sé
�99 Se negó a contestar
�7
�6
�5
�4
�3
�2
Diariamente
5-6 días a la semana
3-4 días a la semana
1-2 días a la semana
Varias veces al mes
Aproximadamente una vez al
mes
�1 Varias veces este año
�88 No sé
�99 Se negó a contestar
�7
�6
�5
�4
�3
�2
Columna B
�1 Sí→ vaya a la columna B
�2 No
�88 No sé
102) En una semana normal, ¿cuántos días se emborracha?
Aproximadamente, ¿con cuánta
frecuencia?
�7 Diariamente
�6 5-6 días a la semana
�5 3-4 días a la semana
�4 1-2 días a la semana
�3 Varias veces al mes
�2 Aproximadamente una vez al
mes
�1 Varias veces este año
�88 No sé
�99 Se negó a responder
______ días
No tomo alcohol
88 No sé
99 Se negó a responder
0
103) Considerando todo tipo de bebidas alcohólicas, cuantas veces en los
últimos 30 días tomó 5 tragos o más en una sola ocasión?
_____ veces
0 No tomo alcohol
88 No sé
99 Se negó a responder
104) En los últimos 30 días, ¿cuántas veces ha estado borracho
inmediatamente antes del sexo o durante el sexo?
_____ veces
88 No sé
99 Se negó a responder
105) En los últimos 30 días, ¿cuántas veces ha estado drogado
inmediatamente antes del sexo o durante el sexo?
_____ veces
88 No sé
99 Se negó a responder
REACCIONES HACIA LA HOMOSEXUALIDAD
En una escala de 1 “Completamente en desacuerdo” a 7 “Completamente de acuerdo”, ¿cuál mejor
describe su respuesta a las afirmaciones a continuación? Dé su primera respuesta y no invierta mucho
tiempo en ninguna de las afirmaciones.
Completamente de
acuerdo
Completamente
en desacuerdo
(1)
106A) Los hombres homosexuales obviamente afeminados me
hacen sentir incómodo.
106B) Prefiero tener parejas sexuales anónimas.
106C) Sería más difícil en la vida ser un hombre homosexual.
106D) La mayoría de mis amigos son hombres gay/bisexuales.
106E) Abordar a otro hombre es difícil para mí.
106F) Me siento cómodo en los bares gay.
106G) Las situaciones sociales con hombres gay me hacen
sentir incómodo.
106H) Evito pensar sobre mi homosexualidad
106I) Cuando pienso en otros hombres homosexuales, pienso
en situaciones negativas.
106J) Me siento cómodo si soy visto en público con una
persona obviamente gay.
106K) Me siento cómodo discutiendo sobre homosexualidad
en una situación pública.
106L) Es importante para mí controlar quién sabe respecto a mi
homosexualidad.
106M) La mayoría de las personas tiene reacciones negativas
respecto a la homosexualidad.
(7)
No
sé
Se negó a
responder
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106N) La homosexualidad no está contra la voluntad de Dios.
106O) La sociedad todavía castiga a la gente por ser gay.
106P) Me opongo si una broma anti gay es dicha en mi
presencia.
106Q) Me preocupa convertirme en un hombre gay viejo.
106R) Me preocupa dejar de ser atractivo.
106S) Preferiría ser más heterosexual.
106T) Solamente unas pocas personas discriminan a los
hombres homosexuales.
106U) Me siento cómodo siendo un hombre homosexual.
106V) La homosexualidad es moralmente aceptable.
106W) Me siento cómodo si la gente descubre que soy gay.
106X) La discriminación hacia la gente gay todavía es común.
106Y) Incluso si pudiera cambiar mi orientación sexual, no lo
haría.
106Z) La homosexualidad es tan natural como la
heterosexualidad.
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8
9
EMPLEO Y EDUCACIÓN
Las siguientes preguntas tratan de educación e ingresos.
107) ¿Cuál es grado de educación más alto que
alcanzo?
�1 Menos de 5 años de escuela
�2 5-8 años de escuela
�3 Menos de un diploma de bachillerato o su equivalente
en los EEUU (“GED”)
�4 Diploma de bachillerato o su equivalente en los EEUU
(“GED”)
�5 Algo de universidad
�6 Grado de universidad de 2 años
�7 Grado de universidad de 4 años
�8 Grado de Maestría, grado profesional o más
�88 No sé
�99 Se negó a contestar
108) ¿Está en la escuela actualmente, no
incluyendo clases de inglés como segunda lengua?
�0 No
�1 Sí
109) ¿Está en la escuela a tiempo completo o a
tiempo parcial?
�0 Tiempo parcial
110) ¿Cuál describe mejor su situación
laboral actual?
�1
�2
�3
�4
�5
�6
� 1 Tiempo completo
Empleado todo el año
Empleado en trabajo estacional pero no todo el año
Retirado
Desempleado desde que llegué a los EEUU
Trabajador estacional desempleado
Desempleado (pero no ‘4’ o ‘5’ de arriba)
�7 Discapacitado y sin trabajar actualmente
�88 No sé
�99 Se negó a responder
111) ¿Qué tipos de trabajo ha hecho en los últimos 12 meses en los EEUU?
9 Estilista de pelo / Barbero
77 No he trabajado en los EEUU en los últimos 12
meses
1 Matanza de animales/ Procesamiento
10 Cuidado de niños
2 Manufactura de muebles
11 Empleado de oficina / Administración
3 Fábrica de otro tipo (cuál)______________
12 Trabajo gerencial
4 Construcción
13 Ventas / Ventas al por menor
5 Agricultura
14 Trabajos ocasionales (trabajos hechos de tiempo en
tiempo)
6 Jardinería / Jardinería ornamental
15 Cajero
7 Servicios de comida (camarero/cocinero)
16 Poniendo las provisiones en las bolsas en un
supermercado
8 Conserje / Limpieza industrial
17 Otro [Descríbalo al lado.]
�99 Se negó a responder
112) ¿Cuánto dinero lleva a casa cada semana?
$ __ __ __ __ .00
�88 No sé
�99 Se negó a responder
113) Aproximadamente ¿cuánto dinero recibe
cada mes de todos sus trabajos?
�0 Nada
�1 $1-$99
�2 $100-$499
�3 $500-$999
�4 $1,000-$1,999
�5 $2,000-$2,999
�6 $3,000 o más
�88 No sé
�99 Se negó a responder
RELIGIOSIDAD
Las siguientes son afirmaciones sobre su fe personal y religión.
Por favor dígame qué tan de acuerdo o en desacuerdo está con cada afirmación.
114A) Mi fe religiosa es sumamente
Importante para mí.
114B) Rezo diariamente.
114C) Veo mi fe como una fuente
de inspiración.
114D) Mi fe provee significado y
propósito a mi vida.
Completamente
en desacuerdo
En
desacuerdo
De
acuerdo
Completamente
de acuerdo
No sé
Se negó a
responder
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114E) Me considero activo en mi fe
o en la iglesia.
114F) Mi fe es una parte importante
de quien soy como persona.
114G) Mi relación con Dios es
sumamente importante para mí.
114H) Disfruto estando alrededor de
otros que comparten mi fe.
114I) Veo mi fe como una fuente de
bienestar.
114J) Mi fe impacta muchas de mis
decisiones.
115) ¿Cuál fue su religión cuando era niño?
sé
116) ¿Con que religión se identifica ahora?
sé
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No
________________________
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No
FATALISMO
Ahora voy a leer algunas afirmaciones y quisiera que me dijera qué tan de acuerdo o en desacuerdo está
con cada afirmación. Puede seleccionar: Completamente en desacuerdo; En desacuerdo; Ni de acuerdo ni
en desacuerdo; De acuerdo; y Completamente de acuerdo.
Completamente
en desacuerdo
117A) Si alguien está
destinado a enfermarse de
algo serio, no importa qué
hagan, se enfermarán de
todas maneras.
117B) Si alguien está
destinado a contraer una
enfermedad seria, se
enfermará sin importar lo
que haga.
117C) Si alguien se enferma
de algo serio, esa es la
manera en que estaba
destinado a morir.
117D) Si alguien está
destinado a enfermarse de
algo serio, contraerá esa
enfermedad.
117E) Si alguien tiene una
enfermedad seria y recibe
tratamiento por esa
enfermedad, todavía es
En
desacuerdo
Ni de
acuerdo ni
en
desacuerdo
De
acuerdo
Completamente
en desacuerdo
No sé
Se negó a
responder
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probable que muera de esa
enfermedad.
117F) Si alguien estaba
destinado a enfermarse de
algo serio, no importa lo que
los médicos y las enfermeras
le digan que haga, contraerá
la enfermedad de todas
maneras.
117G) Cuánto tiempo viviré
está predeterminado.
117H) Yo moriré cuando mi
destino así lo indique.
117I) Mi salud está
determinada por el destino.
117J) Mi salud está
determinada por algo más
grande que yo mismo.
117K) Contraeré
enfermedades si tengo mala
suerte.
117L) Mi salud es una
cuestión de suerte.
117M) Cuánto viviré es una
cuestión de suerte.
117N) Me mantendré
saludable si tengo suerte.
117O) Todo lo que puede ir
mal para mí, sucede.
117P) Tendré mucho dolor
debido a enfermedades.
117Q) Sufriré mucho debido
a mala salud.
117R) A menudo me siento
desamparado cuando tengo
que enfrentar los problemas
de la vida.
117S) A veces siento que me
empujan de un lado a otro en
mi vida.
117T) En realidad no hay
ninguna manera que yo
pueda resolver algunos de los
problemas que tengo.
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IDENTIDAD ÉTNICA
Ahora le leeré algunas afirmaciones y quisiera que me dijera qué tan de acuerdo o en desacuerdo está con
cada afirmación. Puede escoger: Completamente en desacuerdo; En desacuerdo; De acuerdo; y
Completamente de acuerdo.
118A) He dedicado tiempo tratando de
saber más sobre mi grupo étnico tal
como su historia, tradiciones y
costumbres.
118B) Soy activo en organizaciones y
grupos sociales que incluyen
mayormente miembros de mi grupo
étnico.
118C) Tengo un sentido claro de mi
origen étnico y lo que significa para mí.
118D) Pienso mucho sobre la manera
en que mi vida será afectada por el
grupo étnico al que pertenezco.
118E) Estoy contento de ser un
miembro del grupo al que pertenezco.
118F) Tengo un gran sentido de
pertenencia a mi grupo étnico.
118G) Entiendo bastante bien lo que
significa para mí pertenecer a mi grupo
étnico.
118H) Para aprender más sobre mi
origen étnico, a menudo he hablado con
otras personas sobre mi grupo étnico.
118I) Siento mucho orgullo de mi
grupo étnico.
118J) Participo en prácticas culturales
de mi propio grupo, tales como comida,
música o costumbres.
118K) Tengo una relación fuerte con mi
grupo étnico.
118L) Me siento bien sobre mi origen
cultural y étnico.
Completamente
en desacuerdo
En
desacuerdo
De
acuerdo
Completamente
de acuerdo
No sé
Se negóa
responder
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99
INMIGRACIÓN Y APOYO SOCIAL
Éste es el último grupo de preguntas. ¡Gracias por su cooperación y paciencia!
Usted está proporcionando información muy importante.
119) ¿Dónde nació?
_______________________________________[ciudad]
______________________
[región/estado/departamento]
________________________________ [país]
120) ¿Cuántos años tenía cuando vino a vivir a los
EEUU?
______ años de edad
77 Nací en los EEUU
88 No
sé
99 Se negó a responder
121) ¿Cuántos años tiene ahora?
______ años de edad
88 No sé
99 Se negó a responder
122) ¿Cuánto tiempo ha vivido en los EEUU, años
y/o meses totales?
______ [meses] ______[años]
88 No sé
99 Se negó a responder
123) ¿Cuánto tiempo ha vivido en Carolina del
Norte, años y/o meses totales?
______ [meses] ______[años]
88 No sé
99 Se negó a responder
124) ¿Cuál es su código postal actual?
_________________
88 No sé
99 Se negó a responder
_______________________________________
88 No sé
99 Se negó a responder
125) ¿En qué ciudad vive ahora?
APOYO SOCIAL
Casi hemos terminado. Ahora quisiera preguntarle sobre el apoyo que tiene en su vida.
Por favor responda usando: Nunca; Raramente; A veces; A menudo; o Siempre
En los últimos 6 meses, ¿qué tan a menudo
cada uno de los siguientes tipos de apoyo han
estado disponibles para usted si los
necesitaba?:
126A) Alguien con los que usted podía
compartir sus inquietudes sobre VIH/SIDA.
126B) Alguien con quien usted podía hablar
sobre sus fantasías sexuales.
126C) Alguien con quien usted podía hablar
sobre sexo seguro.
126D) Alguien con quien usted podía hablar
sobre hacerse la prueba del VIH.
126E) Alguien a quien usted le podía decir
que estaba teniendo sexo sin protección.
Nunca
Raramente
A
veces
A
menudo
Siempre
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3
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1
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3
4
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2
3
4
0
1
2
3
4
No
sé
88
88
88
88
88
Se negó
a
responder
99
99
99
99
99
VÍNCULO CON LA COMUNIDAD
Absolutamente nada
127A) Por favor indique el
grado en se siente parte de la
comunidad gay o conectado
con la comunidad gay.
127B) Por favor indique el
grado en se siente parte de la
comunidad latina o conectado
con la comunidad latina.
127C) Por favor indique el
grado en que se siente parte de
la comunidad latina gay o
conectado con la comunidad
latina gay.
Muy
poco
Poco
Algo
En gran
proporción
Moderadamente
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3
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1
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4
5
Las siguientes preguntas tienen que ver con los posibles efectos de su estado
migratorio en los EEUU.
No
128A) ¿Siente usted que su estado migratorio lo ha limitado a contactar a su
familia y amigos?
128B) ¿Le han cuestionado sobre su estado migratorio?
128C) ¿Piensa usted que va a ser deportado o le pueden cuestionar debido a su
estado migratorio si va a una agencia social o Departamento de Salud?
128D) ¿Piensa usted que va a ser deportado o le pueden cuestionar debido a su
estado migratorio si va a una clínica para hacerse los exámenes de VIH o ETS?
128E) ¿Cree usted que su estado migratorio le ha impedido acceso a clínicas
para hacerse las pruebas del VIH u otras ETS?
128F) ¿Evita usted la policía u otros oficiales debido a su estado migratorio?
128G) ¿Tiene usted dificultad en encontrar servicios legales?
Sí
No sé
Se negó a
contestar la
pregunta
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APOYO SOCIAL
Le voy a leer una serie de situaciones y comportamientos. Dígame si conoce personas en Carolina del
Norte o fuera de Carolina del Norte con las que usted mantiene alguna forma de comunicación regular y
que serían de ayuda en cada una de las siguientes situaciones.
129A) Consolarlo cada vez
que extraña su casa.
129B) Escucharlo y
hablarle cada vez que se
siente solo o deprimido.
129C) Compartir
momentos buenos y malos.
129D) Pasar momentos
tranquilos con usted cuando
Nadie haría esto
Alguien
haría esto
Algunos
harían
esto
Varios
harían
esto
Muchos
harían
esto
No sé
Se negó a
responder
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88
99
no tiene ganas de salir.
129E) Pasar tiempo
conversando con usted
cuando usted está aburrido.
129F) Acompañarlo a hacer
cosas cada vez que necesita
a alguien que lo acompañe.
129G) Visitarlo para ver
cómo le va.
129H) Acompañarlo a
algún sitio incluso si él o
ella no tiene que hacerlo.
129I) Asegurarle que usted
es querido, que se le da
apoyo y atención.
129J) Darle información
necesaria que lo ayuda a
orientarse en su nuevo
ambiente.
129K) Ayudarlo a tratar
con algunas de las normas
y regulaciones de
instituciones locales.
129L) Enseñarle cómo
hacer algo que usted no
sabe cómo hacer.
129M) Explicarle cosas
para que entienda su
situación más clara y
fácilmente.
129N) Decirle lo que se
puede y lo que no se puede
hacer en Carolina del
Norte.
129O) Ayudarle a
interpretar cosas que usted
no entiende
completamente.
129P) Darle alguna ayuda
concreta referente a algún
problema de comunicación
o de idioma que usted
pudiera tener.
129Q) Explicarle y
ayudarle a entender la
cultura local y el idioma.
129R) Decirle sobre las
opciones y alternativas
disponibles.
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DESEABILIDAD SOCIAL
Las siguientes preguntas se refieren a la vida diaria.
Por favor, dígame si las siguientes situaciones son falsas o ciertas para usted.
Falso
130. A veces es muy difícil para mí continuar mi trabajo si no me
alientan a hacerlo.
131. A veces me resiento si no me permiten hacer lo que quiero.
132. En algunas ocasiones he dejado de hacer algo porque no me sentía
con la capacidad suficiente para hacerlo.
133. Han habido veces que he sentido que me he querido rebelar contra
gente con autoridad aunque sabía que estaban en lo correcto
134. No importa a quien esté hablando, siempre sé escuchar
135. Han habido ocasiones cuando me aproveché de alguien.
136. Siempre estoy dispuesto a admitir cuando cometo un error.
137. A veces trato de desquitarme en lugar de perdonar u olvidar.
138. Siempre soy cortés, incluso con gente que es desagradable.
139. Nunca me ha molestado cuando la gente ha expresado ideas muy
diferentes a las mías.
140. Han habido veces que he sentido bastante envidia de la buena
suerte de otros.
141. A veces me molesta que la gente me pida favores.
142. Nunca he dicho algo con intención para lastimar los sentimientos
de alguien.
Cierto
No
sé
Se negó a
contestar
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Nombre del participante: _____________________________
INFORMACIÓN PARA CONTACTARLO
Ya que necesitamos contactarlo en el futuro para preguntas de seguimiento, quisiéramos
recopilar alguna información que nos ayude a comunicarnos con usted.
¿Cuál es su dirección actual?
143A) Dirección:
143B) Ciudad, Estado:
143C) Código postal:
143D) ¿Cuál es su actual número personal de
celular?
Hay otra manera de comunicarnos con usted, ¿tal
vez otro número de teléfono y una dirección “email”?
143E) Número de teléfono:
143F) Dirección “e-mail”:
Ya que usted se puede olvidar de hacernos saber que se mudó o que su número de teléfono ha
cambiado, nos gustaría tener otras maneras de ponernos en contacto con usted. Nosotros no les
diremos nada a esas personas sobre usted ni les daremos información que usted me ha dado. Solamente
queremos poder ubicarlo.
¿Quién más sabría cómo ubicarlo?
144A) Nombre:
144B) Relación con usted:
144C) Dirección:
144D) Ciudad, Estado:
144E) Código postal:
144F) Números de teléfono:
¿Me puede dar 2 personas más que sabrían como
ubicarlo si tuviéramos dificultad en encontrarlo?
145A) Nombre:
145B) Relación con usted:
145C) Dirección:
145D) Ciudad, Estado:
145E) Código postal:
145F) Números de teléfono:
146A) Nombre:
146B) Relación con usted:
146C) Dirección:
146D) Ciudad, Estado:
146E) Código postal:
146F) Números de teléfono:
Le estoy dando también una tarjeta para que la conserve en su cartera, la cual tiene el número de
teléfono, dirección y dirección e-mail para comunicarse conmigo en caso cambie su número de celular
o su dirección. Si se comunica conmigo sobre algún cambio en sus datos, le pagaremos $5.00 por
poner al día su información.
147) [Si el participante fue encontrado no elegible tal como fue determinado en los ítems 1-9, el
entrevistador deberá decir lo siguiente:] Gracias por toda su ayuda. Realmente le agradezco su interés
en nuestro estudio pero por la información que ha compartido con nosotros parece que no es elegible.
[El entrevistador debe, cortésmente, finalizar la entrevista.]
[Si el participante fue encontrado elegible y el participante completó la evaluación, el entrevistador
debe decir:] Gracias por participar en esta evaluación. ¿Hay algo más que quisiera compartir con
nosotros?
NOTAS DEL ENTREVISTADOR
148) Por favor documente cualquier observación o ideas que tenga sobre esta entrevista, sobre el
participante, etc.
| File Type | application/pdf |
| File Title | 12/3/01 |
| Author | Diane Marie M. St. George |
| File Modified | 2012-06-12 |
| File Created | 2012-06-12 |