(149.335) - Documentation of Actual Medical Claims Involved

Early Retiree Reinsurance Program
Prima Facie Evidence Cover Sheet Instructions ‐ DRAFT

Prima Facie Evidence
Section 149.335(b) of the Early Retiree Reinsurance Program (ERRP) regulations require that, in order for 
a sponsor to receive reimbursement for the portion of a claim that an early retiree (including eligible 
spouses, surviving spouses, and dependents) paid, the sponsor must submit prima facie evidence that 
the individual paid his or her portion of the claim.  We believe that the prima facie evidence 
requirement is satisfied by a legible receipt or copy of a receipt that demonstrates that the amount of 
Costs Paid by Early Retiree represented in a Claim List for a claim for health benefits (as defined by the 
Early Retiree Reinsurance Program statute, regulation, and other guidance) was incurred during the 
applicable plan year, and actually paid, by the early retiree or the early retiree's spouse, surviving spouse 
or dependent. Please note that Explanation of Benefit (EOB) statements generally will not be accepted 
as they usually do not include all of this information, particularly information demonstrating that the 
amount of costs was actually paid by an early retiree or spouse, surviving spouse, or dependent. We 
expect that each piece of prima facie evidence, at a minimum, will identify the following: the person or 
organization that provided the health benefit item or service, the item(s) and/or service(s) provided, the 
date paid, and the amount paid for the item(s) and/or service(s).  Further, in order to track information 
on specific claims, each piece of prima facie evidence must be traceable, by Claim Number and the 
unique Member ID/Member Group ID combination, to a specific claim included in the Claim List.  More 
than one piece of prima facie evidence may be submitted to support the Costs Paid by Early Retiree 
amount for a given claim. 
When a sponsor includes, in its Claim List submitted with a reimbursement request, any amount greater 
than zero in Costs Paid by Early Retiree, the sponsor will be contacted by the ERRP Center and directed 
to submit, by mail, a package containing the necessary prima facie evidence to support such costs, .  The 
mailed package must include: each piece of prima facie evidence (i.e. paper receipts), an electronic 
Prima Facie Evidence Cover Sheet, and a hardcopy Prima Facie Evidence Cover Sheet.  In order for the 
ERRP Center to track these claims, the sponsor must identify each receipt by assigning, and notating in 
the upper right hand corner of the receipt, a unique and sequential Receipt Identifier, which will be used 
for tracking purposes.  In addition, if multiple items are included on a receipt, the sponsor must circle 
the items or services that support the reported Costs Paid by Early Retiree.   
Answers to Common Questions related to submitting prima facie evidence are posted at www.errp.gov  

Prima Facie Evidence Cover Sheet
The sponsor includes the following information on the Prima Facie Evidence Cover Sheet: 
1) In the Plan Sponsor Name field, enter the Organization Name that appears on your application. 

2) In the Application ID field, enter the Application ID, provided by the ERRP Center upon the 
application’s approval, for which the prima facie evidence is being submitted. 
3) In the Plan Year Start Date field, enter the Plan Year Start Date, using the MM/DD/YYYY format, 
for the plan year to which the provided evidence applies. 
4) In the Plan Year End Date field, enter the Plan Year End Date, using the MM/DD/YYYY format, for 
the plan year to which the provided evidence applies. 
5) In the Number of Pages Including Cover Sheet field, enter the number of pages being submitted 
(including the cover sheet). 
6) In the Today's Date field, enter today's date using the MM/DD/YYYY format. 
7) In the Contact Name field, enter the name of the person submitting the prima facie evidence 
package.  This person will be contacted if there are questions regarding the prima facie evidence 
package. 
8) In the Contact Phone field, enter the phone number of the person submitting the prima facie 
evidence package 
9) Log into the ERRP Secure Website and Navigate to the Summary Cost Data page for the 
appropriate application ID.  The page will display the following information that corresponds to 
the prima facie evidence submission, all of which must be entered into the Prima Facie Evidence 
Cover Sheet:   
a. Reimbursement Request # 
b. Current Cost Paid by Early Retiree 
c. Old Cost Paid by Early Retiree 
d. Net Cost Paid by Early Retiree 
e. Reimbursement Request Date 
f. Reimbursement Request Total 
10) In each Receipt Identifier field, enter the unique number assigned by the sponsor for the specific 
receipt being submitted in this package as prima facie evidence of the Cost Paid by Early Retiree 
included in the Claim List.  If the receipt is being submitted as evidence for more than one 
member or claim (e.g. if a receipt includes costs paid for health benefit items or services 
delivered to both an early retiree and spouse) it may be listed more than once on the cover 
sheet. 
11) In each Claim Number field, enter the Claim Number to which the Cost Paid by Early Retiree 
applies. The Claim Number must be the same Claim Number that is found on the Claim List for a 
claim that contains the relevant health benefit item or service. 
12) In each Cost Paid by Early Retiree field, enter the amount associated with a given item or service 
that was paid by the individual, as indicated in the piece of evidence. If there are multiple pieces 
of evidence for a single claim, the combined dollar amount of all items must be equal to the Cost 
Paid by Early Retiree field reported in the Claim List for the specific claim. 
13) In each Member ID field, enter the applicable Member ID for the Early Retiree, Spouse, Surviving 
Spouse, or Dependent for whom the item or service was delivered.  There can only be one 
Member ID/Member Group ID combination per item or service, and the combination entered in 
each row of the Prima Facie Evidence Cover Sheet should match the applicable combination for 

an individual that has been approved and included in the most recent Early Retiree List 
Response File provided by the ERRP Center.   
14) In each Member Group ID field, enter the applicable Member Group ID associated with the 
Member ID (reference item #11).  There can only be one Member ID/Member Group ID 
combination per item or service, and the combination entered in each row of the Prima Facie 
Evidence Cover Sheet should match the applicable combination for an individual that has been 
approved and included in the most recent Early Retiree List Response File provided by the ERRP 
Center.  
15) In each Provider ID field, enter the provider ID for the individual or organization that delivered 
the health benefit item or service to the early retiree or the early retiree's spouse, surviving 
spouse or dependent.  This Provider ID must be the same Provider ID that is found on the Claim 
List for a given item or service.  For professional claims, one of the Rendering Provider IDs from 
the associated claim in the Claim list must be entered in this field.  
Please sort the information provided on the Prima Facie Evidence Cover Sheet sequentially by Receipt 
Identifier. 
Note that the total paid amount for the receipts included on the Prima Facie Evidence Cover Sheet does 
not have to equal the sum of the total of all receipts included in the package, because there may be 
health benefit items or services on the receipts that are irrelevant for ERRP purposes.  However, each 
specific Receipt Identifier on the Prima Facie Evidence Cover Sheet must match to the item(s) or 
service(s) identified on a receipt. 

Submitting Prima Facie Evidence Associated with an Adjusted Claim
When a claim for a health benefit item or service is adjusted (e.g. a claim is reprocessed) in such a way 
that causes the previously submitted prima facie evidence, supporting a specific amount of Cost Paid by 
Early Retiree related to a given claim, to no longer be accurate, the sponsor must take action to update 
and correct the prima facie evidence in support the claim.  (See 45 FFR 149.600). For example, if a claim 
is reprocessed by the plan and assigned a new Claim Number in the process, prima facie evidence must 
be resubmitted for the adjusted claim and a new Receipt Identifier must be assigned by the plan to such 
resubmitted evidence in order for the ERRP Center to successfully map the evidence to a specific claim 
in the claim list.  Otherwise, only new evidence shall be sent with subsequent Claim List submissions.  In 
order to accurately calculate reimbursements, certain data associated with a given item or service, 
included both in the Claim List and submitted prima facie evidence, must match.  More specifically, the 
Claim Number and the Cost Paid by Early Retiree amount listed on this cover sheet must match the 
Claim Number and Cost Paid by Early Retiree amount submitted on the Claim List.   

Submitting the Prima Facie Evidence Package to the ERRP Center
Once the Prima Facie Evidence Cover Sheet has been completed, save it to a compact disk (CD), print a 
paper copy, combine these items into a single package with the paper receipts, and mail via the U.S. 
Postal Service to: 

[insert address here].