Form 1040 ES (PR) Federales Estimadas del Trabajo por Cuenta Propia y sobr

2011

Department of the Treasury
Internal Revenue Service

Formulario 1040-ES(PR)

Contribuciones Federales Estimadas del Trabajo por
Cuenta Propia y sobre el Empleo de Empleados
Domesticos
´
—Puerto Rico
Proposito
´
de este juego de formularios e
instrucciones para la contribucion
´
Los residentes de Puerto Rico estan
´ sujetos a la contribucion
´
federal sobre sus ganancias netas del trabajo por cuenta
propia. Si usted esta´ obligado a hacer pagos estimados de la
contribucion
´ sobre el trabajo por cuenta propia, tambien
´ tendra´
que incluir las contribuciones sobre el empleo de trabajadores
domesticos
´
en el computo
´
de sus pagos de la contribucion
´
estimada. Pero, si no tiene que hacer pagos estimados de la
contribucion
´ federal sobre el trabajo por cuenta propia, puede
optar por hacer pagos estimados de la contribucion
´ sobre el
empleo de empleados domesticos
´
para evitar tener que pagar
una cantidad mayor al radicar el Formulario 1040-PR. Se le
proporciona este juego que incluye cuatro comprobantes de
pagos, una hoja de computo
´
e instrucciones para que pueda
calcular y pagar a tiempo las contribuciones estimadas. Si no
esta´ obligado a hacer pagos de la contribucion
´ estimada para
el ano
˜ 2011, puede deshacerse de este juego de formularios e
instrucciones.
Si recibe ingresos sujetos a una contribucion
´ federal
que no es la contribucion
´ del trabajo por cuenta propia,
´
PRECAUCION
no use el Formulario 1040-ES(PR). En ese caso tendra´
que usar el Formulario 1040-ES, en ingles.
´

!

Que´ hay de nuevo
Usted puede usar su Formulario 1040-PR del ano
˜ 2010 como
gu´ıa para calcular su contribucion
´ federal estimada de 2011,
pero asegurese
´
de tomar en cuenta los siguientes cambios.

Beneficios contributivos que vencen en 2011
Por ley, el siguiente beneficio contributivo vencera´ y no estara´
disponible en 2011.
• Deduccion
´ del seguro de salud de empleados por cuenta
propia al calcular contribuciones por el empleo por cuenta
propia.

Recordatorios
Tenga en cuenta la opcion
´ de hacer los pagos de la
contribucion
´ por medios electronicos.
´
Efectuar los pagos
por medios electronicos
´
asegura que los mismos se reciban a
su debido tiempo. Hay tres opciones para hacer sus pagos
´
electronicamente.
´
Estas
son:
• Electronic Federal Tax Payment System (Sistema electronico
´
de pagos de la contribucion
´ federal) o EFTPS (por sus siglas
en ingles).
´
• Retiro electronico
´
de fondos.
• Tarjeta de credito
´
o debito.
´
Estas opciones para pagar su contribucion
´ estimada se
explican detalladamente en la pagina
´
2.
Cambio de direccion.
´
Si cambia su direccion,
´ env´ıe el
Formulario 8822, Change of Address (Cambio de direccion),
´
en ingles,
´ a la direccion
´ indicada bajo Como
´
usar el
comprobante de pago, en la pagina
´
2, para actualizar sus
registros.
Base salarial para la retencion
´ de la contribucion
´ al seguro
social. Para el ano
˜ 2011, la cantidad maxima
´
de ingreso del
trabajo por cuenta propia que esta´ sujeta a la contribucion
´ al
seguro social es $106,800.

Quien
´ tiene que pagar la contribucion
´ estimada
Usted, por lo general, tendra´ que pagar la contribucion
´
estimada del trabajo por cuenta propia unicamente
´
si dicha
contribucion
´ en el ano
˜ 2011 es de $1,000 o mas.
´
Asegurese
´
de incluir todos los creditos,
´
reembolsos,
etc., (por ejemplo, las aportaciones a una Health
´
PRECAUCION
Savings Account (Cuenta de ahorros para la salud,
HSA, por sus siglas en ingles)),
´
que haya reclamado en su
Formulario 1040-PR de 2010 al calcular su contribucion
´ federal
estimada para el ano
˜ 2011.

!

Cuando
´
debe pagar su contribucion
´
estimada
Puede pagar la contribucion
´ estimada en su totalidad para el 18
de abril de 2011 o en cuatro cantidades iguales para las fechas
que aparecen a continuacion:
´
1er pago
2do pago
3er pago
4to pago

18 de abril de 2011
15 de junio de 2011
15 de septiembre de 2011
17 de enero de 2012*

* Si radica el Formulario 1040-PR del ano
˜ 2011 a mas
´ tardar el 31 de
enero de 2012 y paga el saldo adeudado en su totalidad con su
planilla, usted no tiene que hacer el pago que vencer´ıa normalmente el
17 de enero de 2012.

Si quiere, puede hacer mas
´ de cuatro pagos estimados
de la contribucion
´ federal sobre el trabajo por cuenta
propia. Para hacerlo, haga una copia de uno de sus
comprobantes de pago sin usar. Completelo
´
y env´ıelo junto con
su pago.
Ano
˜ fiscal. Usted radica la planilla contributiva a base de ano
˜
fiscal si su per´ıodo contributivo de 12 meses finaliza cualquier
d´ıa que no sea el 31 de diciembre. Las fechas de vencimiento
del pago de la contribucion
´ para los contribuyentes con base de
ano
˜ fiscal son el d´ıa 15 del cuarto (si le corresponde), sexto y
noveno mes del ano
˜ fiscal corriente, as´ı como el primer mes del
siguiente ano
˜ fiscal. Si alguna de estas fechas son sabado,
´
domingo o d´ıa feriado, efectue
´ el pago el proximo
´
d´ıa laborable.
Regla especial para los agricultores y pescadores. Si por
lo menos dos terceras partes del total de su ingreso bruto en el
ano
˜ 2010 o´ 2011 se deriva de la agricultura o pesca, usted
debera´ pagar la contribucion
´ estimada en su totalidad a mas
´
tardar el 17 de enero de 2012. Sin embargo, si radica el
Formulario 1040-PR del ano
˜ 2011 a mas
´ tardar el 1 de marzo
del ano
˜ 2012 y paga el total de la contribucion
´ en esa fecha, no
tendra´ que pagar la contribucion
´ estimada para el ano
˜ 2011
para evitar una multa.
Variaciones en las ganancias netas del trabajo por cuenta
propia. Aunque no tenga que hacer un pago de la
contribucion
´ estimada para el 18 de abril del ano
˜ 2011, las
circunstancias podr´ıan variar de tal manera que tenga que
pagarla mas
´ adelante. En tal caso debera´ calcular las
cantidades de los pagos de contribucion
´ estimada utilizando el
metodo
´
de ingreso anual a plazos, el cual se explica en la Pub.
505, Tax Withholding and Estimated Tax (Retencion
´ del
impuesto y la contribucion
´ estimada), en ingles.
´ Aunque las
CONSEJO

Cat. No. 17173U

• Haga su cheque o giro a la orden del “United States
Treasury” (Tesoro de los EE.UU.). Escriba en el mismo su
numero
´
de seguro social y “2011 Form 1040-ES(PR)”
(Formulario 1040-ES(PR) de 2011). No incluya en el pago de la
contribucion
´ estimada ningun
´ saldo adeudado que aparezca en
su Formulario 1040-PR.
• Incluya con el comprobante de pago su cheque o giro, pero
no lo engrape ni adhiera al mismo. Llene el Record
´
de Pagos
de la Contribucion
´ Estimada, en la pagina
´
4, para su
documentacion.
´
• Env´ıe por correo el comprobante de pago al Internal
Revenue Service, P.O. Box 1300, Charlotte, NC 28201-1300,
USA.

fechas en que vencen sus pagos son las mismas a las
indicadas anteriormente, las cantidades de pago var´ıan de
acuerdo a sus ganancias netas del trabajo por cuenta propia. Al
usar este metodo,
´
quizas
´ pueda dejar de hacer un pago o
pagar una cantidad menor a la que tendr´ıa que pagar en uno o
mas
´ plazos.
Como
´
enmendar su contribucion
´ estimada. Si durante el
ano
˜ se da cuenta de que su contribucion
´ estimada aumenta o
disminuye considerablemente, vuelva a calcular primero su
contribucion
´ estimada en la hoja de computo
´
que se encuentra
mas
´ adelante. Despues,
´ use la hoja de trabajo que aparece en
el Cap´ıtulo 2 de la Pub. 505, bajo Regular Installment Method
(Metodo
´
normal de pagos a plazos), para calcular el pago que
debera´ hacer en cada uno de los per´ıodos de pago restantes.
Si el pago estimado de un per´ıodo anterior es menos de la
cuarta parte de su contribucion
´ estimada enmendada, puede
ser que adeude una multa cuando radique la planilla.
Multa por pago insuficiente de contribucion
´ estimada. Si
no paga una cantidad suficiente de contribucion
´ estimada para
la fecha de vencimiento del pago, podr´ıa estar sujeto a una
multa. Este es el caso aun
´ si tiene derecho a recibir un
reembolso cuando radique la planilla. La multa se calcula por
separado para cada fecha en que venza un plazo para pagar la
contribucion.
´ Por lo tanto, podr´ıa adeudar una multa
correspondiente a una fecha de pago anterior, aun si paga
posteriormente una cantidad suficiente de contribucion
´ para
completar el pago. Si desea mas
´ informacion,
´ vea la Pub. 505,
en ingles.
´
Cambio de nombre. Si cambia su nombre debido a
matrimonio, divorcio u otra causa y durante el ano
˜ pago´
contribuciones estimadas bajo su nombre anterior, adjunte una
declaracion
´ a su Formulario 1040-PR del ano
˜ 2011. Enumere
las fechas y las cantidades de los pagos de contribucion
´
estimada que hizo en el ano
˜ 2011. Incluya su nombre y numero
´
de identificacion
´ segun
´ aparecen en dichos pagos.
Si su numero
´
de identificacion
´ es un numero
´
de seguro
social, cerciorese
´
de comunicar el cambio a la oficina de
Administracion
´ del Seguro Social (SSA, por sus siglas en
ingles)
´ mas
´ cercana antes de presentar la planilla de
contribuciones de 2011. De este modo se evitan demoras en la
tramitacion
´ de su planilla y en el env´ıo de reembolsos. Ademas,
´
esto protege sus futuras prestaciones del seguro social. Para
informacion
´ adicional, llame a la SSA a 1-800-772-1213
(1-800-325-0778 para los usuarios del sistema TTY/TDD).
Si su numero
´
de identificacion
´ es un numero
´
de
identificacion
´ del contribuyente individual (ITIN, por sus siglas
en ingles)
´ emitido por el IRS, no necesita comunicarse con la
SSA.

Pago por v´ıas electronicas
´
Pagos mediante el Electronic Federal Tax Payment System.
El Electronic Federal Tax Payment System (Sistema
electronico
´
de pagos de la contribucion
´ federal o EFTPS, por
sus siglas en ingles)
´ es un sistema gratuito para hacer pagos
de contribucion
´ federal creado para todos los contribuyentes.
Por computadora o por telefono,
´
usted solo
´ tiene que ingresar
electronicamente
´
la informacion
´ sobre las contribuciones que
haya pagado. Mediante el sistema EFTPS, puede programar
los pagos que desee retirar de su cuenta bancaria, de una sola
vez o periodicamente,
´
hasta con 365 d´ıas de antelacion.
´
Ademas,
´ puede modificar o cancelar los pagos hasta 2 d´ıas
laborables antes de la fecha de retiro fijada. Para tener acceso
al sistema EFTPS, usted tiene que inscribirse primero. Puede
inscribirse en el sitio web www.eftps.gov o llame al
1-800-555-4477 (en el caso de cuentas comerciales) o
1-800-316-6541 (en el caso de cuentas personales) para recibir
una planilla de inscripcion
´ y las instrucciones correspondientes
por correo. Llame al 1-800-244-4829 para obtener ayuda en
espanol.
˜ Los usuarios del sistema TTY/TDD pueden obtener
ayuda llamando al 1-800-733-4829.
Aviso sobre la Ley de Divulgacion
´ y Confidencialidad de
Informacion
´ y la Ley de Reduccion
´ de Tramites.
´
Solicitamos la informacion
´ relacionada con su planilla de
contribucion
´ para cumplir las leyes que regulan la recaudacion
´
de las contribuciones internas de los Estados Unidos. La
necesitamos para poder calcular y cobrar la cantidad correcta
de contribucion.
´
Nuestro derecho legal de solicitarle informacion
´ se halla en
las secciones 6001, 6011 y 6012(a) del Codigo
´
Federal de
Rentas Internas y su reglamentacion
´ correspondiente. Estas
secciones estipulan que tiene que radicar una planilla de
contribucion
´ u otro documento similar ante el IRS para toda
obligacion
´ contributiva que deba pagar. Su respuesta es
obligatoria segun
´ estas secciones del Codigo.
´
La seccion
´ 6109
y su reglamentacion
´ correspondiente estipulan que usted tiene
que proveer su numero
´
de identificacion
´ en los documentos
que radique. As´ı podemos saber quien
´ es usted y tramitar su
planilla y otros documentos afines.
No esta´ obligado a facilitar la informacion
´ solicitada en un
formulario que este´ sujeto a la Paperwork Reduction Act (Ley
de Reduccion
´ de Tramites),
´
a menos que el mismo indique un
numero
´
de control valido
´
de la Office of Management and
Budget (Oficina de Administracion
´ y Presupuesto u OMB, por
sus siglas en ingles).
´
Los libros o records
´
relativos a este
formulario o sus instrucciones deberan
´ ser conservados
mientras su contenido pueda ser utilizado en la aplicacion
´ de
toda ley contributiva federal. Por regla general, las planillas de
contribucion
´ y toda informacion
´ pertinente son confidenciales,
conforme a lo dispuesto en la seccion
´ 6103.
Podemos divulgar su informacion
´ contributiva al
Departamento de Justicia y a otras agencias federales segun
´ lo
estipulado por la ley. Ademas,
´ la podr´ıamos divulgar a las
ciudades, estados, el Distrito de Columbia, los territorios o
estados libres asociados con los EE.UU. a fin de ayudarlos en
el cumplimiento de sus leyes contributivas respectivas.
Podemos tambien
´ divulgar dicha informacion
´ a otros pa´ıses
segun
´ lo estipulado en un tratado contributivo, a las agencias
del gobierno federal y estatal para hacer cumplir las leyes

Como
´
se pagan las contribuciones
estimadas
Como
´
usar el comprobante de pago
Se provee un comprobante de pago para cada fecha de
vencimiento para pagar sus contribuciones estimadas. Dicha
fecha se encuentra indicada en la esquina superior derecha de
cada comprobante. Complete y env´ıe el comprobante solo
´ si
paga por medio de cheque o giro.
• Llene la hoja de computo
´
que aparece en la pagina
´
4 para
calcular sus contribuciones estimadas del trabajo por cuenta
propia y sobre el empleo de empleados domesticos
´
para el ano
˜
2011.
• Escriba su nombre, direccion
´ y numero
´
de seguro social en
el comprobante de pago.
• Anote la cantidad neta que aparece en la l´ınea 7 de la hoja
de computo
´
en la l´ınea para la “cantidad del pago” del
comprobante de pago.
• Al hacer los pagos de contribucion
´ estimada, asegurese
´
de
tener en cuenta toda cantidad pagada en exceso en el ano
˜
2010 que desee acreditar a la contribucion
´ del ano
˜ 2011. Env´ıe
el comprobante de pago unicamente
´
cuando tenga que
efectuar un pago de la contribucion
´ estimada.

-2­

penales federales que no tengan que ver con las
contribuciones, o a las agencias federales encargadas con la
aplicacion
´ de la ley y a agencias federales de inteligencia para
combatir el terrorismo.
Si usted no radica una planilla, ni provee la informacion
´ que
le solicitamos, o si nos provee informacion
´ fraudulenta, podr´ıa
estar sujeto a pagar multas y ademas
´ podr´ıa estar sujeto a
enjuiciamiento penal.
Conserve este aviso con los demas
´ records
´
suyos. El mismo
puede serle util
´ si le solicitamos mas
´ informacion.
´ Si tiene

alguna duda acerca de las reglas para radicar o para facilitar
informacion,
´ llame o visite cualquier oficina local del IRS.
El tiempo que se necesita para completar la(s) hoja(s) de
computo,
´
as´ı como preparar y radicar los comprobantes de
pago var´ıa de acuerdo a las circunstancias individuales de
cada contribuyente.
Si desea hacer alguna sugerencia que ayude a que este
formulario sea mas
´ sencillo, por favor, env´ıenosla. Vea las
Instrucciones para el Formulario 1040-PR.

-3­

Hoja de Cómputo Para su Contribución Estimada del Año 2011. Para sus archivos.
1

Contribución sobre el trabajo por cuenta propia. Estimado de ganancia neta del trabajo por cuenta propia para el año 2011
$
(Si es menos de $6,536, no se requiere ningún pago).

}

1

2

Contribuciones sobre el empleo de empleados domésticos. Para computar estas contribuciones, vea la Pub. 926, Household
Employer’s Tax Guide (Guía tributaria para patronos o empleadores de empleados domésticos), en inglés . . . . .

2

3

Sume las líneas 1 y 2

3

4
5

Anote el crédito tributario adicional por hijos (si hay alguno) . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reste la línea 4 de la línea 3. Si es menos de la suma de $1,000 y la cantidad de la línea 2, no se requiere ningún pago

Si su ganancia neta estimada es de $106,800 o menos, multiplique la cantidad por .153 y anote el resultado.
De otro modo, multiplique la cantidad por .029, sume $13,243.20 al resultado obtenido y anote el total.

6a

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Multiplique la cantidad de la línea 5 por el 90% (662/3%, si usted es agricultor o pescador)

.

.

.

.

.

.

.

.

Anote la contribución que aparece en su planilla del año 2010 .

c

Anote la menor de las cantidades que aparecen en las líneas 6a y 6b. Este es el pago anual que usted deberá hacer .

.

.

.

.

.

.

5

6a

b

.

4

6b
6c

Aviso: Por lo general, si usted no paga por adelantado por lo menos la cantidad que aparece en la línea 6c, podría estar
sujeto a una multa por no haber pagado suficiente contribución estimada. Para evitar la multa, asegúrese de que la cantidad
de contribución estimada que aparece en la línea 1 sea lo más exacta posible.
Si no está seguro de la cantidad de contribución estimada, y la línea 6a es menor que la línea 6b, le sería conveniente
pagar una cantidad de al menos la cifra que aparece en la línea 6b. Aunque pague la cantidad requerida anualmente, es
posible que adeude contribución cuando radique su planilla. Si lo prefiere, puede pagar la cantidad que aparece en la línea
1. Si desea más información, vea la Pub. 505, en inglés.
7

Cantidad de los plazos. Si tiene que hacer el primer pago para el 18 de abril de 2011, anote la cuarta parte de la cantidad de
la línea 6c (menos todo pago excesivo del año 2010 que aplique a este pago) aquí y en su comprobante de pago. (Aunque
no esté obligado a hacer el pago con vencimiento el 18 de abril del año 2011, su situación económica podría cambiar de tal
manera que sea necesario que tenga que radicar un comprobante de pago y hacer un pago en el futuro. Vea Variaciones en
las ganancias netas del trabajo por cuenta propia, en la página 2 ). . . . . . . . . . . . . . .

7

Pago
número

Récord de Pagos de la Contribución Estimada. Para sus archivos.
Fecha de
vencimiento
del pago

(a)
Cantidad
adeudada

1 4/18/2011
2 6/15/2011
3 9/15/2011
4 1/17/2012*
Total
. . .

.

.

.

(c)
Número del cheque o giro o
número de confirmación de
la tarjeta de crédito o débito

(b)
Fecha
del pago

.

.

.

.

.

.

.

.

.

(d)
Cantidad pagada (no incluya ningún
cargo por facilitación del pago por
tarjeta de crédito o débito)

(e)
Crédito por el exceso
pagado en el año 2009
aplicado a este plazo

(f)
Cantidad total
pagada y acreditada
(sume (d) y (e))

▶

*No tiene que hacer este pago si radica su planilla del año 2011 para el 31 de enero del año 2012 y paga la cantidad completa adeudada con su
planilla.

Formulario

Desprenda por esta línea.

1040-ES(PR)
Department of the Treasury
Internal Revenue Service

Comprobante de pago
de 2011

4

OMB No. 1545-0074

Radique este formulario sólo cuando efectúe un pago de la contribución estimada mediante
Año natural-vence el 17 de enero de 2012
cheque o giro. Envíe este comprobante de pago junto con su cheque o giro a la orden del
Cantidad del pago del impuesto estimado hecho
“United States Treasury”. Escriba en el mismo su número de seguro social y “Formulario
por cheque o giro.
Dólares
Centavos
1040-ES(PR) 2011”. No envíe dinero en efectivo. Incluya el pago con este formulario, pero no lo
engrape ni adhiera al mismo.
Escriba en letra de molde
o a maquinilla

Su primer nombre e inicial

Su apellido

Su número de seguro social

Si es un pago hecho conjuntamente, provea la información sobre su cónyuge.
Primer nombre e inicial de su cónyuge

Apellido de su cónyuge

Número de seguro social de su cónyuge

Dirección (calle y número)
Ciudad, pueblo u oficina de correos y código postal (ZIP)

Para el Aviso sobre la Ley de Confidencialidad de Información y la Ley de Reducción de Trámites, vea la página 2 del formulario.

-4-

Formulario

1040-ES(PR)
Department of the Treasury
Internal Revenue Service

Comprobante de pago
de 2011

3

OMB No. 1545-0074

Radique este formulario sólo cuando efectúe un pago de la contribución estimada mediante
Año natural-vence el 15 de septiembre de 2011
cheque o giro. Envíe este comprobante de pago junto con su cheque o giro a la orden del
Cantidad del pago del impuesto estimado hecho
“United States Treasury”. Escriba en el mismo su número de seguro social y “Formulario
por cheque o giro.
Dólares
Centavos
1040-ES(PR) 2011”. No envíe dinero en efectivo. Incluya el pago con este formulario, pero no lo
engrape ni adhiera al mismo.
Escriba en letra de molde
o a maquinilla

Su primer nombre e inicial

Su apellido

Su número de seguro social

Si es un pago hecho conjuntamente, provea la información sobre su cónyuge.
Primer nombre e inicial de su cónyuge

Apellido de su cónyuge

Número de seguro social de su cónyuge

Dirección (calle y número)
Ciudad, pueblo u oficina de correos y código postal (ZIP)

Para el Aviso sobre la Ley de Confidencialidad de Información y la Ley de Reducción de Trámites, vea la página 2 del formulario.

Formulario

Desprenda por esta línea.

1040-ES(PR)
Department of the Treasury
Internal Revenue Service

Comprobante de pago
de 2011

2

OMB No. 1545-0074

Radique este formulario sólo cuando efectúe un pago de la contribución estimada mediante
Año natural-vence el 15 de junio de 2011
cheque o giro. Envíe este comprobante de pago junto con su cheque o giro a la orden del
Cantidad del pago del impuesto estimado hecho
“United States Treasury”. Escriba en el mismo su número de seguro social y “Formulario
por cheque o giro.
Dólares
Centavos
1040-ES(PR) 2011”. No envíe dinero en efectivo. Incluya el pago con este formulario, pero no lo
engrape ni adhiera al mismo.
Escriba en letra de molde
o a maquinilla

Su primer nombre e inicial

Su apellido

Su número de seguro social

Si es un pago hecho conjuntamente, provea la información sobre su cónyuge.
Primer nombre e inicial de su cónyuge

Apellido de su cónyuge

Número de seguro social de su cónyuge

Dirección (calle y número)
Ciudad, pueblo u oficina de correos y código postal (ZIP)

Para el Aviso sobre la Ley de Confidencialidad de Información y la Ley de Reducción de Trámites, vea la página 2 del formulario.

Formulario

Desprenda por esta línea.

1040-ES(PR)
Department of the Treasury
Internal Revenue Service

Comprobante de pago
de 2011

1

OMB No. 1545-0074

Radique este formulario sólo cuando efectúe un pago de la contribución estimada mediante
Año natural-vence el 18 de abril de 2011
cheque o giro. Envíe este comprobante de pago junto con su cheque o giro a la orden del
Cantidad del pago del impuesto estimado hecho
“United States Treasury”. Escriba en el mismo su número de seguro social y “Formulario
por cheque o giro.
Dólares
Centavos
1040-ES(PR) 2011”. No envíe dinero en efectivo. Incluya el pago con este formulario, pero no lo
engrape ni adhiera al mismo.
Escriba en letra de molde
o a maquinilla

Su primer nombre e inicial

Su apellido

Su número de seguro social

Si es un pago hecho conjuntamente, provea la información sobre su cónyuge.
Primer nombre e inicial de su cónyuge

Apellido de su cónyuge

Número de seguro social de su cónyuge

Dirección (calle y número)
Ciudad, pueblo u oficina de correos y código postal (ZIP)

Para el Aviso sobre la Ley de Confidencialidad de Información y la Ley de Reducción de Trámites, vea la página 2 del formulario.

-5-