Screener

Form approved

OMB No. 0920-0932

Expiration Date 05/31/2015

U.S. Department of Health and Human Services (HHS)

Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Screening Instrument

Evaluation of Adapted Health Education Materials for LEP Spanish Speakers and Indigenous Migrants

*Phone call/in-person exchange should last approximately 5 minutes*

Hello, my name is ______________________ and I am calling from [INSERT ORGANIZATION NAME HERE]. I would like to invite you to participate in a group discussion about health information materials that will be held at_________. We’d like to ask what you think about several health topics including influenza and tuberculosis. Your answers will help the U.S. Centers for Disease Control and Prevention, the “CDC,” improve health education and communication materials. We have a few brief questions to ask and if you qualify and are interested, we will invite you to take part in a 2-hour discussion during ________, 2013.

1. How old are you? _____ (IF UNDER 18, THANK PERSON AND END CONVERSATION)

2. What is your sex? Male Female

3.

A. Is Spanish your preferred language?	Yes	No*
B. Do you speak Mixtec?	Yes	No*
If yes, how well do you speak Mixtec?	speak some Mixtec
	speak Mixtec well
	speak Mixtec very well
Do you identify as Mixtec?	Yes	No
C. Do you identify as Zapotec?	Yes	No*
Do you speak Zapotec?	Yes	No
If yes, how well do you speak Zapotec?	speak some Zapotec
	speak Zapotec well
	speak Zapotec very well

*(IF PARTICIPANT ANSWERS “NO” TO ALL 3 HIGHLIGHTED RESPONSES, THANK PERSON AND END CONVERSATION—see termination script at end)

4. In what country were you born? ____________________________________________

5. How long have you been living in the United States? ________________________________

6. Are you able to attend a 2 hour session? Yes No

(IF NO or UNSURE, THANK PERSON AND END CONVERSATION)

7. Any information that will be shared during this discussion will be kept private. All sessions will be audio-recorded. Are you willing to be recorded? Yes No

(IF NO or UNSURE, THANK PERSON AND END CONVERSATION)

8. Do you have any special needs, which need to be addressed for you to participate such as hearing, visual, or other impairments? Yes No

If yes, please list impairment(s): Hearing Visual Other ________________

Those are all my questions. You do qualify for participation in this discussion, and we would like to invite you to join us on [INSERT DATE] _______, 2013. If you decide to participate, you will be given [INSERT INCENTIVE EQUIVALENT TO $35].

9. Are you willing to participate? Yes No

(IF NO, THANK PERSON AND END CONVERSATION)

(IF YES, PLACE CONTACT INFORMATION BELOW)

First Name: _________________________ Phone Number: ( ) __________________

Best time to contact: __________________

Thank you for your time.

Termination Script: Thank you for answering our questions. Unfortunately you do not meet our selection criteria and so are not eligible to participate in our group discussion. Any information that you have shared thus far will be deleted. Thank you for your time and have a good day/night.

Instrumento de selección

Evaluación de los materiales adaptados de educación sobre la salud para personas hispanohablantes y migrantes indígenas con dominio limitado del inglés

*La atención telefónica o en persona debe tomar aproximadamente 5 minutos*

Hola, mi nombre es ______________________ y llamo de parte de [INSERTAR EL NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN]. Deseo invitarlo a participar en una conversación grupal sobre materiales informativos sobre salud que se llevará a cabo en _________. La conversación examinará su opinión, su conocimiento y sus experiencias con respecto a distintos temas de salud, incluidos la gripe y la tuberculosis, y ayudará a los CDC a mejorar los materiales de educación y comunicación sobre salud. Queremos hacerle algunas preguntas breves y, si reúne los requisitos y está interesado, lo invitaremos a participar en un debate de 2 horas que se llevará a cabo en el verano, durante el mes de ________ de 2013.

1. ¿Cuántos años tiene? _____ (SI LA PERSONA ES MENOR DE 18 AÑOS, AGRADÉZCALE Y

FINALICE LA CONVERSACIÓN)

2. ¿Cuál es su sexo? Masculino Femenino

3.

A. ¿El español es el idioma que más utiliza?	Sí	No*
B. ¿Habla mixteco?	Sí	No*
Si la respuesta es sí, ¿qué tan bien habla mixteco?	Habla algo de mixteco
	Habla bien el mixteco
	Habla muy bien el mixteco
¿Se identifica como mixteco?	Sí	No
C. ¿Se identifica como zapoteco?	Sí	No*
¿Habla zapoteco?	Sí	No
Si la respuesta es sí, ¿qué tan bien habla zapoteco?	Habla algo de zapoteco
	Habla bien el zapoteco
	Habla muy bien el zapoteco

*(SI EL PARTICIPANTE RESPONDE “NO” EN LAS 3 RESPUESTAS RESALTADAS, AGRADÉZCALE Y FINALICE LA CONVERSACIÓN—vea el texto al final)

4. ¿En qué país nació? ____________________________________________

5. ¿Hace cuánto tiempo vive en los Estados Unidos? ________________________________

6. ¿Puede comprometerse a asistir a una sesión de 2 horas? Sí No

(SI LA RESPUESTA ES “NO” O NO ESTÁ SEGURO, AGRADÉZCALE Y FINALICE LA CONVERSACIÓN)

7. Toda la información que se comparta durante el debate será confidencial. Se grabará el audio de todas las sesiones. ¿Desea que se lo grabe? Sí No

(SI LA RESPUESTA ES “NO” O NO ESTÁ SEGURO, AGRADÉZCALE Y

FINALICE LA CONVERSACIÓN)

8. ¿Tiene algún tipo de necesidad especial que deba resolverse para que usted participe, como problemas auditivos, visuales u otros? Sí No

Si la respuesta es “Sí”, indique los problemas: Auditivos Visuales Otros ________________

Esas fueron todas las preguntas. Usted reúne los requisitos para participar en esta sesión de debate y queremos invitarlo a que nos acompañe el [INSERTAR FECHA] _______ de 2013. Si decide participar, recibirá un incentivo [INSERTAR INCENTIVO EQUIVALENTE POR EL VALOR DE $35].

9. ¿Desea participar? Sí No

(SI LA RESPUESTA ES “NO”, AGRADÉZCALE Y FINALICE LA CONVERSACIÓN)

(SI LA RESPUESTA ES “SÍ”, COLOQUE LA INFORMACIÓN DE CONTACTO A CONTINUACIÓN)

Nombre: _________________________ Número de teléfono: ( ) __________________

Mejor horario para llamar: __________________

Muchas gracias por su tiempo.

Texto de terminación: Gracias por contestar las preguntas. Desafortunadamente usted no llena nuestros criterios de participación entonces no es elegible para participar en nuestro grupo. Toda la información que has compartido lo mantenemos privado. Gracias por su tiempo y que tenga buen día/noche

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