Spanish Cash Receipt

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Spanish Translation of Cash Receipt Forms

CASH RECEIPT FORMS IN SPANISH

Recibo por pago en efectivo del estudio CHATS – Padre/madre/tutor legal

RTI International le agradece por su participación en el Estudio de la salud de los niños después de las tormentas. Como muestra de nuestro agradecimiento por su participación en cada uno de los aspectos de este importante estudio, nos gustaría entregarle lo siguiente:

• $40.00 dólares por la entrevista y preparación del equipo ambiental (Sesión 1)

• $65.00 dólares por la entrevista y retiro del equipo ambiental (Sesión 2)

• $20.00 dólares para su niño (7 a 12 años de edad) por usar el medidor personal de aire (Sesión 2)

  • Niño (7 a 12 años de edad) no usó el medidor personal de aire

$___________ Total de pagos en efectivo

 Aceptó pago en efectivo

 Declinó pago en efectivo

Nombre del participante (Escribir en letra tipo imprenta):

_________________________________________________________

Firma del participante:______________________________________

Firma del entrevistador:

Identificación del caso: __ ___ ___ ___ ___ ___ ____ _____ Fecha: _____/_____ /_____

Distribución: Original blanco al participante, copia amarilla al supervisor, copia rosada al entrevistador

Recibo por pago en efectivo del estudio CHATS – Niño (8 a 12 años de edad)

RTI International te agradece por tu participación en el Estudio de la salud de los niños después de las tormentas. Como muestra de nuestro agradecimiento por tu participación en cada uno de los aspectos de este importante estudio, nos gustaría entregarte un incentivo en efectivo de la siguiente manera:

• $10.00 dólares por usar el medidor personal de aire (Sesión 2)

 Aceptó pago en efectivo

 Declinó pago en efectivo

Nombre del niño participante (Escribir en letra tipo imprenta): ___________________________________

Firma del padre/madre:______________________________________ ____

Firma del entrevistador:

Identificación del caso: __ ___ ___ ___ ___ ___ ____ _____ Fecha: _____/_____ /_____

Distribución: Original blanco al participante, copia amarilla al supervisor, copia rosada al entrevistador

Recibo por pago en efectivo CHATS – Adolescente (13 a 15 años de edad)

RTI International te agradece por tu participación en el Estudio de la salud de los niños después de las tormentas. Como muestra de nuestro agradecimiento por tu participación en cada uno de los aspectos de este importante estudio, nos gustaría entregarte un incentivo en efectivo de la siguiente manera:

• $30.00 dólares por usar el medidor personal de aire (Sesión 2)

 Aceptó pago en efectivo

 Declinó pago en efectivo

Nombre del adolescente participante (Escribir en letra tipo imprenta):

____________________________________________________________

Firma del padre/madre:______________________________________ ____

Firma del entrevistador:

Identificación del caso: __ ___ ___ ___ ___ ___ ____ _____ Fecha: _____/_____ /_____

Distribución: Original blanco al participante, copia amarilla al supervisor, copia rosada al entrevistador

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