National Adult Tobacco Survey Screener for landline users

Form Approved

OMB No. 0920-0828

Exp. Date xx/xx/xxxx

I-1. Landline Screener

lintro1

/ASK ALL/

INTERVIEWER: PLEASE READ SLOWLY AND DISTINCTLY

L1. Buenos días/Buenas tardes. Mi nombre es [NAME FILL]. Estoy llamando de parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Esta es una agencia federal encargada de proteger y mejorar la salud del público. Estamos reuniendo información acerca de la salud y el consumo de tabaco de personas seleccionadas por todo Estados Unidos. Su número de teléfono ha sido seleccionado al azar de una lista de todos los números de teléfono en Estados Unidos.

¿Es usted miembro de este hogar y tiene por lo menos 18 años de edad?

1. YES  CONTINUE

2. NO, TOO BUSY, NOT A GOOD TIME, OR REQUESTS APPOINTMENT CALLBACK OR APPOINTMENT

LPHONEUSE

/ASK IF L1 LINTRO1 EQ 1/

L2. ¿Se usa este número de teléfono para…

1. el hogar

2. el hogar y un negocio o

3. únicamente para un negocio  THANK AND END CALL

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 2 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information.  An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number.  Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road, MS-74, Atlanta, GA 30333, ATTN: PRA (0920-0828).

Additional Information:

TRAINING: Don’t Know/Not sure and Refused are not allowed. If the person answering the phone doesn’t know the answers to the questions, attempt to get someone else to the phone and re-read the introductory text. If no one is available, schedule a callback. If the person answering the phone refuses to answer these questions or breaks off a call, code the Screener as a Refusal or other appropriate disposition. This is true throughout the Screener.

Home use includes a phone which serves a house, apartment, or condominium. If the phone serves a residence such as barracks, dorm, or nursing home, code as business use only

lnoadult

/ASK IF L2 LPHONEUSE EQ (1,2)/

[RANGE: 1-76,77,88,99]

[USE 76 FOR 76 OR MORE PEOPLE]

L3. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades usan los datos reunidos en este estudio para crear programas de salud pública más eficacez. La participación de su hogar es voluntaria e importante para el éxito de este estudio.

Primero, necesito seleccionar al azar a un adulto que viva en su hogar para ser entrevistado. Incluyéndose usted, ¿cuántos adultos mayores de 18 años actualmente viven en ese hogar? Por favor no incluya estudiantes que actualmente vivan fuera de casa.

[IF NEEDED: Incluya adultos que consideran a ese hogar su vivienda principal. Incluya a adultos que normalmente viven en ese hogar pero que están temporalmente en viajes de vacaciones, negocios u hospitalizados.]

_ _. Number of adults  If L3 Lnoadult=1 OR (L3 LNOADULT EQ 2 AND RESPONDENT ON PHONE IS SELECTED), Go to L4 LSELADULT1; ELSE IF L3 LNOADULT=2 AND RESPONDENT ON PHONE IS NOT SELECTED; ELSE IF L3 LNOADULT > 2 AND RESPONDENT ON PHONE IS NOT SELECTED, GO TO L6 LSELADULT3

lSELadult1

/ASK IF L3 LNOADULT=1 OR (LNOADULT=2 AND RESPONDENT ON PHONE IS SELECTED)/

L4. Usted ha sido seleccionado(a) para participar en esta entrevista. ¿Podría decirme solamente su primer nombre?

[IF FIRST NAME REFUSED OR DON’T KNOW, ASK FOR INITIALS, AGE/SEX, RELATION OR OTHER IDENTIFYING INFORMATION.]

[PROBE: Necistamos alguna manera para preguntar por usted en caso de que tengamos que volver a llamar.]

______________ first name or other identifier

IF SELECTED RESPONDENT PROVIDES IDENTIFIER, CONTINUE WITH:

Estamos reuniendo información sobre la salud y el consumo de tabaco de personas que han sido seleccionadas en todo Estados Unidos. Su teléfono fue seleccionado al azar de una lista de los números de teléfono en Estados Unidos.

Puede dejar de contestar las preguntas que desee y puede terminar la entrevista en cualquier momento. No le voy a pedir su nombre completo, su dirección ni ninguna otra información que pueda identificarlo.

La entrevista demora unos 15 a 25 minutos, dependiendo de sus respuestas.

No se conocen riesgos por participar en esta entrevista. Tampoco hay beneficios directos por su participación en esta entrevista, pero sus respuestas son importantes y ayudarán a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades a comprender mejor los problemas de salud y a planificar programas de salud. Recuerde que se mantendrá la confidencialidad segura de sus respuestas. Cualquier información que pudiera identificarlo, como por ejemplo su teléfono, no se asociará con sus respuestas ni aparecerá en ningún informe escrito o publicación.

Si tiene alguna pregunta sobre esta encuesta, le puedo dar un número de teléfono donde puede recibir más información.

Es posible que se supervise esta llama con fines de control de calidad.

GO TO L8 LSELRESMF

LSELADULT2

/ASK IF LNOADULT=2 AND RESPONDENT ON PHONE IS NOT SELECTED

L5. El otro adulto en su hogar ha sido seleccionado para participar en esta entrevista. ¿Podría decirme solamente el primer nombre del otro adulto en el hogar?.

[IF FIRST NAME REFUSED OR DON’T KNOW, ASK FOR INITIALS, AGE/SEX, RELATION OR OTHER IDENTIFYING INFORMATION.]

[PROBE: Necistamos alguna manera para preguntar por esa persona en caso de que tengamos que volver a llamar.]

______________ first name or other identifier

GO TO L7 LINTRO2

LSELADULT3

/ASK IF LNOADULT ≥ 3 AND RESPONDENT ON PHONE IS NOT SELECTED

L6. ¿Podría decirme solamente el primer nombre del otro adulto en el hogar, además de usted, que tendrá el próximo cumpleaños…?

[IF NEEDED: Únicamente estamos entrevistado a un adulto de cada hogar y esta pregunta le ayuda a la computadora a decidir qué persona debe ser.] [IF FIRST NAME REFUSED OR DON’T KNOW, ASK FOR INITIALS, AGE/SEX, RELATION OR OTHER IDENTIFYING INFORMATION.]

[PROBE: Necistamos alguna manera para preguntar por esa persona en caso de que tengamos que volver a llamar.]

______________ first name or other identifier

GO TO L7 LINTRO2

lintro2

/ASK IF L5 LSELADULT2 IS NOT BLANK OR L6 LSELADULT3 IS NOT BLANK /

L7. ¿Podría hablar con [IDENTIFIER OF SELECTED RESPONDENT]?

[IF PERSON ON THE PHONE IS NOT THE SELECTED RESPONDENT AND ASKS “¿Quién le llama?”: SAY: Buenos días/Buenas tardes. Mi nomrbe es _________. Estoy llamando de parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Estamos reuniendo información sobre la salud y el consumo de tabaco de personas que han sido seleccionadas en todo Estados Unidos.]

TRAINING: READ THE TEXT ONLY IF THE PERSON WHO ANSWERS THE PHONE ASKS, “¿Quién le llama?” WHEN THE SELECTED RESPONDENT COMES TO THE PHONE, ENTER 1 AND READ THE INTRODUCTION THAT APPEARS ON THE NEXT SCREEN. THIS IS IMPORTANT BECAUSE THE SELECTED RESPONDENT MAY NEED TO HEAR OTHER INTRODUCTORY TEXT THAT SHOULD NOT BE READ TO JUST ANYONE ANSWERING THE PHONE

IF SELECTED RESPONDENT COMES TO THE PHONE: Buenos días/Buenas tardes. Mi nomrbe es _________. Estoy llamando de parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Esta es una agencia federal encargada de la protección y el mejoramiento de la salud pública.

Estamos reuniendo información sobre la salud y el consumo de tabaco de personas que han sido seleccionadas en todo Estados Unidos. Su teléfono fue seleccionado al azar de una lista de los números de teléfono en Estados Unidos.

Su participación en este estudio es voluntaria. Puede dejar de contestar las preguntas que desee y puede terminar la entrevista en cualquier momento. No le voy a pedir su nombre completo, su dirección ni ninguna otra información que pueda identificarlo.

La entrevista demora unos 15 a 25 minutos, dependiendo de sus respuestas.

No se conocen riesgos por participar en esta entrevista. Tampoco hay beneficios directos por su participación en esta entrevista, pero sus respuestas son importantes y ayudarán a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades a comprender mejor los problemas de salud y a planificar programas de salud. Recuerde que se mantendrá la confidencialidad segura de sus respuestas. Cualquier información que pudiera identificarlo, como por ejemplo su teléfono, no se asociará con sus respuestas ni aparecerá en ningún informe escrito o publicación.

Si tiene alguna pregunta sobre esta encuesta, le puedo dar un número de teléfono donde puede recibir más información.

Es posible que se supervise esta llamada con fines de control de calidad.

1. CONTINUE

lSELRESmf

/ASK IF L4 LSELADULT1 IS NOT BLANK OR L7 LINTRO2=1/

L8. IS THE SELECTED RESPONDENT MALE OR FEMALE?

INTERVIEWER: Ask only if necessary.

¿Es usted de sexo masculino o femenino?]

1. Male

2. Female

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