Formulario de Opinión del Cliente
Las respuestas de todos los que llenen este cuestionario serán dadas a HRSA.
Su nombre no va a ser reportado. Nadie sabrá sus respuestas.
Usted no tiene que contestar alguna pregunta si no quiere. Si decide no responder a una pregunta, eso no afectara sus servicios de salud.
Sus respuestas nos ayudara a mejorar el programa. Su opinión es importante – ¡Gracias por su ayuda!
Por favor responda a las preguntas poniendo una ‘X’ en la casilla de la respuesta apropiada, de la siguiente manera:
¿Es usted hombre o mujer?
Los Orientadores de Pacientes ayudan a las personas con diferentes cosas. Nos gustaría saber sobre el tipo de ayuda que recibió usted del Orientador de Pacientes y que le pareció.
Si no necesito ayuda con alguna actividad, simplemente marque la casilla o diga: "Yo no necesite ayuda con eso.”
¿Lle ayudo el Orientador de Pacientes a hacer las citas para las visitas al médico, exámenes médicos u otro cuidado de salud?
Nada en absoluto
Un poco
Algo
Mucho
No necesite ayuda con eso
¿ Le ayudo el Orientador de Pacientes para que usted tenga transporte para ir a sus citas?
Nada en absoluto
Un poco
Algo
Mucho
No necesite ayuda con eso
¿ Le ayudo el Orientador de Pacientes a conseguir equipo médico o medicamentos que su Dr. recetó?
Nada en absoluto
Un poco
Algo
Mucho
No necesite ayuda con eso
¿ Le ayudo el Orientador de Pacientes a encontrar maneras de pagar por cuidados de salud?
Nada en absoluto
Un poco
Algo
Mucho
No necesite ayuda con eso
¿ Le ayudo el Orientador de Pacientes a saber sobre los servicios en su comunidad, tales como vivienda, agua, luz, comida o cuidado de niños?
Nada en absoluto
Un poco
Algo
Mucho
No necesite ayuda con eso
¿ Le ayudo el Orientador de Pacientes para hablar o entender a sus médicos?
Nada en absoluto
Un poco
Algo
Mucho
No necesite ayuda con eso
¿ Le ayudo el Orientador de Pacientes a aprender sobre la necesidad de hacerse pruebas de detección del cáncer y chequeos rutinarios?
Nada en absoluto
Un poco
Algo
Mucho
No necesite ayuda con eso
¿ Le ayudo y motivo el Orientador de Pacientes a alcanzar las metas de salud establecidas por su médico?
Nada en absoluto
Un poco
Algo
Mucho
No necesite ayuda con eso
Algunas clínicas tienen conexiones con ensayos clínicos. Si ha sido referido a un ensayo clínico, ¿ Le ayudo el Orientador de Pacientes a obtener información sobre el (ensayo clínico)?
Nada en absoluto
Un poco
Algo
Mucho
No necesite ayuda con eso
También nos gustaría saber sobre su experiencia con el Orientador de Pacientes
¿Le dio el Orientador de Pacientes la información o ayuda que usted necesitaba?
Nunca
A veces
Usualmente
Siempre
¿Le explico el Orientador de Pacientes las cosas de una manera que era fácil de entender?
Nunca
A veces
Usualmente
Siempre
¿Le escucho el Orientador de Pacientes con atención?
Nunca
A veces
Usualmente
Siempre
Usando un número del 0 al 10, donde 0 es la peor experiencia posible y 10 es la mejor experiencia posible, ¿qué número usaría para evaluar la experiencia con el Programa de Orientadores de Pacientes?
0 La peor experiencia posible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 La mejor experiencia posible
Antes de que se inscribiera en el Programa de Orientadores de Pacientes, ¿cuándo fue la última vez que había visto a un médico o enfermera?
En el último año
1 a 3 años atrás
3 a 5 años atrás
Hace 5 años o más
Nunca había visto a un médico o enfermera
¿De qué manera el Programa de Orientadores de Pacientes fue de ayuda para usted?
¿Qué partes del Programa de Orientadores de Pacientes fueron las menos útiles?
¿Si usted pudiera, qué cambiaría del Programa de Orientadores de Paciente?
Las respuestas de todos los que llenen este cuestionario serán dadas a HRSA.
Su nombre no va a ser reportado. Nadie sabrá sus respuestas.
Usted no tiene que contestar alguna pregunta si no quiere. Si decide no responder a una pregunta, eso no afectara sus servicios de salud.
Sus respuestas nos ayudara a mejorar el programa. Su opinión es importante – ¡Gracias por su ayuda!
Por favor responda a las preguntas poniendo una ‘X’ en la casilla de la respuesta apropiada, de la siguiente manera:
¿Es usted hombre o mujer?
Los Orientadores de Pacientes ayudan a las personas con diferentes cosas. Nos gustaría saber sobre el tipo de ayuda que recibió usted del Orientador de Pacientes y que le pareció.
Si no necesito ayuda con alguna actividad, simplemente marque la casilla o diga: "Yo no necesite ayuda con eso.”
¿ Le ayudo el Orientador de Pacientes a hacer las citas para las visitas al médico, exámenes médicos u otro cuidado de salud relacionado al cáncer?
Nada en absoluto
Un poco
Algo
Mucho
No necesite ayuda con eso
¿ Le ayudo el Orientador de Pacientes para que usted tenga transporte para ir sus citas relacionadas con el cáncer?
Nada en absoluto
Un poco
Algo
Mucho
No necesite ayuda con eso
¿ Le ayudo el Orientador de Pacientes a conseguir equipo médico o medicamentos que su Dr. recetó para tratar su cáncer?
Nada en absoluto
Un poco
Algo
Mucho
No necesite ayuda con eso
¿ Le ayudo el Orientador de Pacientes a encontrar maneras de pagar por cuidados de salud relacionados con su cáncer?
Nada en absoluto
Un poco
Algo
Mucho
No necesite ayuda con eso
¿ le ayudo el Orientador de Pacientes a saber sobre los servicios en su comunidad, tales como vivienda, agua, luz, comida o cuidado de niños?
Nada en absoluto
Un poco
Algo
Mucho
No necesite ayuda con eso
¿ Le ayudo el Orientador de Pacientes para hablar o entender a sus médicos?
Nada en absoluto
Un poco
Algo
Mucho
No necesite ayuda con eso
¿ Le ayudo el Orientador de Pacientes a aprender sobre la necesidad de hacerse pruebas de detección del cáncer y chequeos rutinarios?
Nada en absoluto
Un poco
Algo
Mucho
No necesite ayuda con eso
¿ Le ayudo y motivo el Orientador de Pacientes a alcanzar las metas de salud establecidas por su médico?
Nada en absoluto
Un poco
Algo
Mucho
No necesite ayuda con eso
Algunas clínicas tienen conexiones con ensayos clínicos. Si ha sido referido a un ensayo clínico, ¿ Le ayudo el Orientador de Pacientes a obtener información sobre el (ensayo clínico)?
Nada en absoluto
Un poco
Algo
Mucho
No necesite ayuda con eso
También nos gustaría saber sobre su experiencia con el Orientador de Pacientes
¿Le dio el Orientador de Pacientes la información o ayuda que usted necesitaba?
Nunca
A veces
Usualmente
Siempre
¿Le explico el Orientador de Pacientes las cosas de una manera que era fácil de entender?
Nunca
A veces
Usualmente
Siempre
¿Le escucho el Orientador de Pacientes con atención?
Nunca
A veces
Usualmente
Siempre
Usando un número del 0 al 10, donde 0 es la peor experiencia posible y 10 es la mejor experiencia posible, ¿qué número usaría para evaluar la experiencia con el Programa de Orientadores de Pacientes?
0 La peor experiencia posible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 La mejor experiencia posible
¿De qué manera el Programa de Orientadores de Pacientes fue de ayuda para usted?
¿Qué partes del Programa de Orientadores de Pacientes fueron las menos útiles?
¿Si usted pudiera, qué cambiaría del Programa de Orientadores de Paciente?
| File Type | application/msword |
| File Title | PATIENT OPINION FORM |
| Author | DStark |
| Last Modified By | CTAC |
| File Modified | 2012-08-29 |
| File Created | 2012-08-29 |