Att G-3 PhysRefForm (1)

Physician Referral Form / Forma de Referencia del Médico
I have been advised to see a doctor or health care clinic for follow up because one or more of my
health screening results are out of the normal range.
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Se me ha avisado que debo consultar con un médico o una clínica de salud para más cuidado porque
uno o más de mis exámenes clínicos han dado resultados que están afuera de los niveles normales.
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Participant Signature/Firma de participante

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ID#

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Referred by (Name)/Referido por (Nombre)

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Date/Fecha

Please indicate level below/ Por favor indicar nivel inferior:
Blood pressure/Presión sanguínea

Glucose/Glucosa

Cholesterol/Colesterol

Other/Otro

Refused/Rechazo

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