Download:
pdf |
pdfOMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
NDEP National Diabetes Survey 2012
Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 15 minutes per
response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources,
gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of
information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to,
a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send
comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information,
including suggestions for reducing this burden, to: NIH, Project Clearance Office, 6701
Rockledge Drive, MSC 7730, Bethesda, MD 20892-7730, ATTN: PRA (0925-0552*).
Se estima que la molestia al público por responder a esta recolección de información es de un
promedio de 15 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo de revisión de instrucciones, de
búsqueda y mantenimiento de datos necesarios y de completar y revisar la recolección de
información. Una agencia no puede conducir o auspiciar la recolección de información, y la
participante no está obligada a responder a ésta, a menos que muestre un número de control del
OMB válido. Envíe comentarios sobre el estimado de esta molestia o sobre cualquier otro
aspecto de recolección de información, incluyendo sugerencias para reducir esta molestia a:
NIH, Project Clearance Office, 6701 Rockledge Drive, MSC 7730, Bethesda, MD 20892-7730,
ATTN: PRA (0925-0522).
INTRODUCTION
Hello, my name is ______________, and I’m calling on behalf of the National Institutes of
Health and Centers for Disease Control and Prevention. We’re gathering information on health
issues.
You may have received a letter about the study.
INTRODUCCIÓN
Buenas, mi nombre es _______________, y la estoy llamando en nombre del Instituto
Nacional de Salud. Estamos juntando información sobre el tema de la salud.
S1. Could you tell me how many members of your household, including yourself are 35 years of
age or older?
1…………………………………………1 (GO TO Si3)
2…………………………………………2 (GO TO Si3)
3…………………………………………3 (GO TO Si3)
4+……………………………………….4 (GO TO Si3)
NONE…………………………………..END SURVEY
IF NONE, thank you
very much, but we’re
only gathering
information from
adults who are 35
years of age or older,
so you would be
ineligible for our
survey, STOP.
[NOTE: IF “NONE”, BUSINESS, OR R REFUSES, VERIFY PHONE NUMBER. END
CALL IF WRONG NUMBER, GO BACK TO INTRODUCTION AND REDIAL PHONE
NUMBER.]
1
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
S1. ¿Podría decirme cuántos miembros de su hogar, incluyéndole a usted, tienen 35 años
de edad o más?
1…………………………………………..1 (VAYA A Si3)
2…………………………………………..2 (VAYA A Si3)
3…………………………………………..3 (VAYA A Si3)
4+…………………………………………4 (VAYA A Si3)
NINGUNO………………………………..TERMINE
[NOTA: SI “NINGUNO, NEGOCIO, O R REHUSO, VERIFIQUE EL NÚMERO
DE TELÉFONO. LLAME SI ES EL NÚMERO EQUIVOCADO, VAYA A LA
INTRODUCCIÓN Y VUELVA A MARCAR EL NÚMERO DE TELÉFONO.]
Si3. Who is the person 35 years or older (with the most recent birthday)?
SI NINGUNO,
muchas gracias pero
sólo estamos
recolectando
información de
adultos que tienen
35 años o más, así
que usted no es
elegible para hacer
este cuestionario,
PARE.
SELF ...................................................1
SOMEONE ELSE ................................2
[NOTE: IF R REFUSES, VERIFY PHONE NUMBER. IF WRONG NUMBER, GO BACK
TO INTRODUCTION AND REDIAL PHONE NUMBER.]
Si3. ¿Me permite hablar con la persona de 35 años o mayor de 35 (que cumplió años más
recientemente)?
EL/ELLA MISMO/A .............................1
ALGUIEN MÁS ...................................2
[NOTA: SI R REHUSO, VERIFIQUE EL NÚMERO DE TELÉFONO. SI ES EL
NÚMERO EQUIVOCADO, VAYA A LA INTRODUCCIÓN Y VUELVA A MARCAR EL
NÚMERO DE TELEFONO.]
Si4. May I have his/her/your first name?
FIRST NAME: ________________________ (IF SELF, GO TO Si5)
Si4. ¿Me podría decir el/ella/su primer nombre?
PRIMER NOMBRE:__________________ (EL/ELLA MISMO/A, VAYA A Si5)
Si5. I want to verify that the phone number I dialed is _________________. Is that correct?
YES............................................................................... 1 (GO TO Si5a)
NO ................................................................................ 2
Si5a.
IF YES and SELF, GO TO S7.
IF NO, SAY: For this study I needed to speak to someone at the phone number I
mentioned. Thank you for your time. END CALL.
2
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
Si5. Quisiera (también) verificar si el número que marqué fue ______________. ¿Es esto
correcto?
SÍ ……………………………………………….1 (VAYA A Si5a)
NO………………………………………………2
Si5a.
SI SÍ Y EL/ELLA MISMO/A, VAYA A S7.
SI NO, DIGA: Para este estudio necesitaba hablar con alguien del número telefónico
que le dije. Gracias por su tiempo. TERMINE LLAMADA.
Si6. May I speak to __________?
YES, AVAILABLE………………………………………………..1
NO, NOT AVAILABLE…………………………………………..2
LANGUAGE PROBLEM………………………………………...3
Si6.
¿Me permite hablar con __________?
SI, DISPONIBLE…………………………………………………1
NO, NO DISPONIBLE ………………………………………….2
PROBLEMA DE LENGUAJE……………………………….…3
(GO TO S7)
(END CALL)
(VAYA A S7)
(TERMINE
LLAMADA)
SI6a. When would be a good time to reach him/her? [GO TO APPOINTMENT SCREEN]
Si6a. ¿Cuál será el mejor momento para volverle a llamar?
S7. [(Hello, my name is ________, and I’m calling on behalf of the National Institutes of Health.
We’re gathering information on health issues.)/(As I mentioned, we’re gathering information on
health issues.)] Your phone number has been chosen randomly, and I’d like to ask some
questions. Although your participation in this study is voluntary, it is very important. It will take
only 15 minutes, and I won’t ask your full name, address or other personal information that can
identify you. You don’t have to answer any question you don’t want to, and you can end the call
at any time. All information you give me will be kept confidential (to the extent allowed under
law).
S7. [(Buenas, mi nombre es ________, y la estoy llamando en nombre del Instituto
Nacional de Salud. Estamos juntando información sobre el tema de la salud.)/(Como le
mencioné, estamos juntando información sobre el tema de la salud.)] Su número de
teléfono ha sido escogido al azar y me gustaría hacerle algunas preguntas. Aunque su
participación en este estudio es voluntaria, es bien importante. Sólo tomará 15 minutos
y no le preguntaré por su apellido, dirección u otra información personal que pueda
identificarle. Usted no tiene que responder a alguna pregunta que no quiera, y puede
terminar esta llamada en cualquier momento. Toda la información que me dé se
mantendrá confidencial (hasta donde la ley lo permita).
3
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
CALL BACK:
This is __________, calling on behalf of the National Institutes of Health. May I speak to
(NAME)?
IF NEW RESPONDENT: GO TO Si5.
IF SPEAKING TO ORIGINAL RESP WITH APPOINTMENT, SAY: We had an appointment to
do the interview for the National Institute of Health study on health issues related to diabetes.
GO TO S7 OR WHERE THE SCREENER LEFT OFF.
IF SPEAKING TO ORIGINAL R IN CALLBACK: I wondered if you have time now to do the
interview for the National Institutes of Health study on health issues. GO TO S7.
VOLVER A LLAMAR:
Mi nombre es ____________, estoy llamando de parte del Instituto Nacional de Salud.
¿Podría hablar con (NOMBRE)?
SI NUEVA PERSONA: VAYA A Si5.
SI HABLA CON PERSONA ORIGINAL CON UNA CITA, DIGA: Teníamos una cita para
hacer una entrevista para el Instituto Nacional de Salud sobre asuntos de salud
relacionados con la diabetes.
VAYA A S7 O DONDE SE HABÍA LLEGADO ANTES.
SI HABLA CON PERSONA ORIGINAL LUEGO DE VOLVERLA A LLAMAR: Quisiera saber
si ahora tiene tiempo para hacer la entrevista de asuntos de la salud del Instituto
Nacional de Salud. VAYA A S7.
4
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
Section A: Survey of People with Diabetes and Their Families,
People with Pre-diabetes and
People at High Risk of Developing Diabetes
Section A: Identifies People with Diabetes (PWD) and Their
Families, People with Pre Diabetes (PPD) and People at
High Risk for Developing Diabetes (PHR).
Sección A: Cuestionario de Personas con Diabetes y sus Familiares, Personas
Prediabéticas y Personas con Alto Riesgo de Desarrollar Diabetes
Sección A: Identifica a Personas con Diabetes (PCD) y a
sus familiares, a Personas Prediabéticas (PPD) y a
Personas con Alto Riesgo de Desarrollar Diabetes (PAR).
A1Mo. First, in what month and year were you born?
A1Yr.
A1Mo
TMonth
A1Yr
1900..2005
/__/___/
MM/YYYY
DON’T KNOW .....................................D
REFUSED ...........................................R
NOT ASCERTAINED...........................(ENTER NOTE)
IF BIRTH YEAR IS NOT ASCERTAINED, ASK ONCE AGAIN IF THE R IS AGE 35
OR OLDER. IF NO OR NOT KNOWN, END SURVEY.
A1Mo. Primero ¿me puede decir en que mes y año nació?
A1Yr.
/___/___/
mes/año
NO SABE……………………………….D
REHUSÓ………………………………..R
NO DETERMINADO…………………..(PONGA NOTA)
SI EL AÑO DE NACIMIENTO NO ES DETERMINADO, PREGUNTE UNA VEZ MAS SI R
TIENE 35 AÑOS DE EDAD O MAS. SI RESPUESTA ES NO O NO SABE, TERMINE
CUESTIONARIO
A2. ASK ONLY IF NECESSARY:
MALE ..................................................1
A2
FEMALE ..............................................2
TGender
A2. PREGUNTE SÓLO SI ES NECESARIO
HOMBRE……………………………1
MUJER……………………………...2
5
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
Now I’m going to ask some questions about diabetes.
A3. Have you ever had a blood test to see if you have diabetes or high blood sugar?
A3
TYesNo
YES .....................................................1
NO .......................................................2
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
(GO TO A5)
(GO TO A5)
(GO TO A5)
Ahora le voy hacer algunas preguntas sobre diabetes.
A3.
¿Alguna vez ha tenido un examen de sangre para ver si tiene diabetes o la azúcar
alta en la sangre?
SÍ……………………………………………1
NO………………………………………….2
REHUSÓ…………………………………..R
NO SABE………………………………….D
A4.
A4
TA4
A4.
(VAYA A A5)
(VAYA A A5)
(VAYA A A5)
About how long has it been since you last had this test? Would you say:
Less than 1 year ago ............................................... 1
At least 1 year but less than 2 years ago ................. 2
At least 2 years but less than 3 years ago ............... 3
At least 3 years but less than 5 years ago ............... 4
5 years or more ....................................................... 5
REFUSED ...........................................…………….. R
DON’T KNOW…………………………..……………..D
¿Aproximadamente cuánto tiempo ha pasado desde que se hizo este examen?
Diría que:
Menos de 1 año...............................................1
Al menos 1 año pero menos de 2 años .........2
Al menos 2 años pero menos de 3 años .......3
Al menos 3 años pero menos de 5 años .......4
5 años o más ...................................................5
REHUSÓ ..........................................................R
NO SABE .........................................................D
A5.
A5
TYesNo
{(IF A2=2) Other than during pregnancy}, has a doctor or other health professional ever
told you that you have diabetes or sugar diabetes?
YES .....................................................1
NO .......................................................2
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
(GO TO A7)
(GO TO A7)
(GO TO A7)
6
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
A5. {(Si A2=2) Además de durante el embarazo}, ¿alguna vez un médico u otro
profesional de la salud le ha dicho que usted tiene diabetes o azúcar alta en la sangre?
SÍ ......................................................... 1
NO ....................................................... 2
REHUSÓ ............................................. R
NO SABE ............................................ D
A6.
(VAYA A A7)
(VAYA A A7)
(VAYA A A7)
How old were you when a doctor or other health professional first told you that you had
diabetes or sugar diabetes? Please give me your best estimate.
A6
TAge
ENTER AGE IN YEARS
A6. ¿Qué edad tenía cuando un médico u otro profesional de la salud le dijo por
primera vez que usted tenía diabetes o azúcar alta en la sangre? Por favor déme su
mejor estimado.
ANOTE EDAD EN AÑOS
A7. Does anyone {(IF A5=YES) else} in your immediate family have diabetes?
A7
TYesNo
YES .....................................................1
NO .......................................................2
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
(GO TO A9)
(GO TO A9)
(GO TO A9)
A7. ¿Alguna {(Si A5=SÍ) otra} persona en su familia cercana tiene diabetes?
SÍ ………………………………………..1
NO……………………………………….2
REHUSÓ……………………………….R
NO SABE………………………………D
(VAYA A A9)
(VAYA A A9)
(VAYA A A9)
A8.
May I ask which member of your immediate family has diabetes? (DO NOT READ,
ENTER ALL THAT APPLY)
A8
Set [9] of TA8
SPOUSE (HUSBAND/WIFE) ...............1
MOTHER ............................................2
FATHER .............................................3
SISTER ...............................................4
BROTHER ...........................................5
DAUGHTER ........................................6
SON ....................................................7
GRANDPARENT .................................8
OTHER ................................................9
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
7
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
A8. ¿Me pudiera decir cuál miembro de su familia cercana tiene diabetes?
(NO LEA, ANOTE TODAS LAS QUE APLIQUEN)
Esposo / Esposa ................................ 1
Madre .................................................. 2
Padre .................................................. 3
Hermana ............................................. 4
Hermano ............................................. 5
Hija...................................................... 6
Hijo ..................................................... 7
Abuelos .............................................. 8
Otro..................................................... 9
REHUSO ............................................. R
NO SABE ............................................ D
A9.
Have you ever heard of the term pre-diabetes?
YES .....................................................1
A9
NO .......................................................2
TYesNo
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
A9. ¿Alguna vez ha escuchado la palabra pre-diabetes?
SÍ………………………………………….1
NO………………………………………...2
REHUSÓ………………………………...R
NO SABE………………………………..D
ASK A10 – A12 ONLY IF A5 IS NO
PREGUNTE A10 – A12 SÓLO SI A5 FUE NO
A10Intro
A10intro.
{(IF A9=YES) As you may already know} Pre-diabetes is a term that means a person is at
higher than average risk for developing diabetes or a person has blood sugar levels that
are higher than normal but do not yet reach the level of diabetes.
Have you ever been told by a doctor or other health professional that you have:
A10a.
A10a
TYesNo
A10b.
A10b
TYesNo
Pre-diabetes?
YES .....................................................1
NO .......................................................2
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
Impaired fasting glucose?
YES .....................................................1
NO .......................................................2
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
8
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
A10c.
A10c
TYesNo
A10d.
A10d
TYesNo
A10e.
A10e
TYesNo
Impaired glucose tolerance?
YES .....................................................1
NO .......................................................2
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
Borderline diabetes?
YES .....................................................1
NO .......................................................2
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
High blood sugar?
YES .....................................................1
NO .......................................................2
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
A10f. Have you ever been told by a doctor or other health professional that you
are at risk for diabetes?
A10f
TYesNo
YES .....................................................1
NO .......................................................2
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
A10intro.
{(Si A9=SÍ) Como puede que ya sepa} La palabra Pre-diabetes significa que una
persona está en alto riesgo de desarrollar diabetes o que una persona tiene niveles
de azúcar en la sangre más altos de lo normal pero que no llega al nivel de
diabetes.
¿Alguna vez un médico o profesional de la salud le ha dicho que usted tiene:
A10a.
Pre-diabetes?
SÍ…………………………………………1
NO………………………………………..2
REHUSÓ………………………………...R
NO SABE………………………………..D
A10b.
Glucosa en ayunas desmejorada o impedida?
SÍ…………………………………………1
NO………………………………………..2
REHUSÓ………………………………...R
NO SABE………………………………..D
A10c.
Tolerancia a la glucosa desmejorada o impedida?
SÍ…………………………………………1
NO………………………………………..2
REHUSÓ………………………………...R
NO SABE………………………………..D
9
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
A10d.
Casi diabetes?
SÍ………………………………………….1
NO………………………………………..2
REHUSÓ………………………………...R
NO SABE………………………………..D
A10e.
Azúcar alta en la sangre?
SÍ………………………………………….1
NO………………………………………..2
REHUSÓ………………………………...R
NO SABE………………………………..D
A10f. ¿Alguna vez un médico o profesional de la salud le ha dicho que
está en alto riesgo de tener diabetes?
SÍ………………………………………….1
NO………………………………………..2
REHUSÓ………………………………...R
NO SABE………………………………..D
A11.
Do you feel you could be at risk for diabetes or prediabetes?
A11
TYesNo
YES .....................................................1
NO .......................................................2
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
(GO TO A13)
(GO TO A13)
(GO TO A13)
A11. ¿Usted siente que puede estar en riesgo de tener diabetes?
SÍ…………………………………………1
NO………………………………………..2
REHUSÓ………………………………...R
NO SABE………………………………..D
(VAYA A A13)
(VAYA A A13)
(VAYA A A13)
10
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
A12. Why do you think you are at risk for diabetes or pre-diabetes?
(DO NOT READ; ENTER ALL THAT APPLY)
A12
Set [18] of TA12
RISK FACTORS
FAMILY HISTORY...............................1
OVERWEIGHT ....................................2
AGE.....................................................3
POOR DIETARY HABITS ....................4
RACE ..................................................5
HAD A BABY THAT WEIGHED
OVER 9 LBS. AT BIRTH .....................6
LACK OF PHYSICAL ACTIVITY
OR SEDENTARY LIFESTYLE.............7
MEDICAL CONDITIONS
HIGH BLOOD PRESSURE..................8
HIGH BLOOD SUGAR ........................9
HIGH CHOLESTEROL ........................10
HYPOGLYCEMIC ................................11
EXPERIENCED SYMPTOMS
EXTREME HUNGER ...........................12
TINGLING/NUMBNESS
IN HANDS OR FEET ...........................13
BLURRED VISION ..............................14
INCREASED FATIGUE .......................15
OTHER FACTORS
ANYONE COULD BE AT RISK ...........16
DOCTOR WARNING ...........................17
OTHER, SPECIFY...............................18
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW ....................................D
A12Sp
A12Sp
OPEN
(Why do you think you are at risk for diabetes or pre-diabetes?)
Please specify:
__________________________ (250 characters)
ENTER RESPONSE
11
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
A12.
¿Por qué piensa que está en riesgo de tener diabetes?
(NO LEA; MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN)
FACTORES DE RIESGO
HISTORIA FAMILIAR ......................... 1
SOBREPESO ...................................... 2
EDAD .................................................. 3
MAL HÁBITO ALIMENTICIO .............. 4
RAZA .................................................. 5
TUVO UN BEBÉ QUE PESÓ MÁS DE
9 LIBRAS AL NACER ......................... 6
FALTA DE ACTIVIDAD FÍSICA O VIDA
SEDENTARIA ..................................... 7
CONDICIONES MÉDICAS
PRESIÓN ARTERIAL ALTA ............... 8
AZÚCAR ALTA EN LA SANGRE ....... 9
COLESTEROL ALTO ......................... 10
HIPOGLICÉMICO/A ............................ 11
EXPERIMENTÓ SÍNTOMAS
HAMBRE EXTREMA .......................... 12
HORMIGUEO/ADORMECIMIENTO
EN MANOS O PIES ......................... 13
VISIÓN BORROSA ............................. 14
AUMENTO DE FATIGA ...................... 15
OTROS FACTORES
CUALQUIERA PUEDE ESTAR A
RIESGO .............................................. 16
MEDICO LE ADVIRTIÓ ....................... 17
OTRO, ESPECIFIQUE ........................ 18
REHUSO ............................................. D
NO SABE ............................................ R
A12sp
(¿Por qué piensa que está en riesgo de tener diabetes?)
Por favor especifique:
____________________(100 caracteres)
ANOTE RESPUESTA
A12a. Do you think you can reduce your risk of diabetes?
A12a
TYesNo
YES .....................................................1
NO .......................................................2
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
A12a. ¿Usted cree que puede reducir su riesgo de diabetes?
SÍ…………………………………………1
NO………………………………………..2
REHUSÓ………………………………...R
NO SABE………………………………..D
(GO TO A13)
(GO TO A13)
(GO TO A13)
(VAYA A A13)
(VAYA A A13)
(VAYA A A13)
12
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
A12b. How can you reduce your risk?
A12b
Set [9] of TA12b
A12bSp
A12bSp
OPEN
(DO NOT READ; ENTER ALL THAT APPLY)
LOSE WEIGHT....................................1
INCREASE PHYSICAL ACTIVITY .......2
EAT A HEALTHIER DIET ....................3
EAT FEWER CALORIES .....................4
EAT LESS FAT....................................5
EAT LESS SUGAR ..............................6
HAVE SURGERY ................................7
TAKE MEDICATION ............................8
OTHER, SPECIFY...............................9
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
(How can you reduce your risk?)
Please specify:
__________________________ (250 characters)
ENTER RESPONSE
A12b. ¿Cómo puede reducir su riesgo?
(NO LEA; MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN)
PERDER PESO...................................1
AUMENTAR ACTIVIDAD FÍSICA .......2
COMER SALUDABLE ........................3
COMER MENOS CALORÍAS ..............4
COMER MENOS GRASA ...................5
COMER MENOS AZÚCAR .................6
TENER CIRUGÍA ................................7
TOMAR MEDICINA .............................8
OTRO ..................................................9
REHUSÓ…………………………….…..R
NO SABE…………………………….….D
A12bSp
(¿Cómo puede reducir su riesgo?)
Por favor especifique:
__________________________ (250 caracteres)
A13. How much do you weigh without shoes?
A13
TWeight
____________________LBS
ENTER WEIGHT
(RANGE 75-400)
A13. ¿Cuánto pesa sin zapatos?
_____________________LBS
ANOTE EL PESO
(RANGO 75-400)
13
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
A14. How tall are you without shoes?
A14 ft.
A14ft
4..7
A14in.
_________FEET______INCHES
ENTER HEIGHT
(RANGE 4’6” – 7’0”)
A14In
00..11
A14. ¿Qué altura tiene sin zapatos?
A14ft.
A14in.
________PIES______PULGADAS
ANOTE LA ALTURA
(RANGO 4’6” – 7’0”)
FOR WOMEN ONLY (A2=2)
A15. Have you ever been pregnant?
A15
TYesNo
YES .....................................................1
NO .......................................................2
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
(GO TO SECTION B)
(GO TO SECTION B)
(GO TO SECTION B)
SOLO PARA MUJERES (A2=2):
A15.
¿Alguna vez ha estado embarazada?
SÍ…………………………………….……1
NO………………………………….….....2
(VAYA A LA SECCIÓN B)
REHUSÓ………………………………...R
NO SABE………………………………..D
(VAYA A LA SECCIÓN B)
(VAYA A LA SECCIÓN B)
A15a. [IF A2 = 2 and age <50 years] Are you pregnant now?
A15a
TYesNo
YES .....................................................1
NO .......................................................2
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
A15a. [SI A2 = 2] ¿Está embarazada en este momento?
SÍ………………………………………….1
NO…………………………………….…..2
REHUSÓ………………………………...R
NO SABE………………………………..D
A16.
Were you ever told by a health care provider that you had gestational diabetes or high
blood sugar during pregnancy?
A16
TYesNo
YES .....................................................1
NO .......................................................2
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
14
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
A16.
¿Alguna vez un profesional de la salud le dijo que tuvo diabetes gestacional
o la azúcar alta en la sangre durante el embarazo?
SÍ……………………………………….…1
NO……………………………………......2
REHUSÓ………………………………...R
NO SABE………………………………..D
15
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
Section B:
Health Care Practices Questions
Sección B:
Preguntas sobre las Prácticas de Cuidado de la Salud
B1. Have you ever heard of the term glycosylated hemoglobin (gly-KOH-sil-lated HEE-muhglobe-in) or hemoglobin A1c?
B1
TYesNo
YES .....................................................1
NO .......................................................2
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
B1. ¿Alguna vez ha escuchado las palabras hemoglobina glicosilada o hemoglobina
A1c?
SÍ ......................................................... 1
NO ....................................................... 2
REHUSÓ……………………………......R
NO SABE………………………………..D
B2. As you may know, glycosylated hemoglobin (gly-KOH-sil-lated HEE-muh- globe-in) or the
“A one C” test measures the average level of blood sugar over the past 3 months, and
usually ranges between 5 and 14. During the past 12 months, how many times has a
doctor, nurse, or other health care professional checked you for glycosylated hemoglobin
or “A one C”?
______
TIMES (RANGE 1-50)
B2
0..50
NONE ..................................................0
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
(GO TO B5)
(GO TO B5)
(GO TO B5)
B2. Como puede ya saber, la hemoglobina glicosilada o el examen de ‘A uno C’ mide el
nivel promedio de glucosa en la sangre durante los últimos 3 meses, y
generalmente varía entre 5 y 14. ¿Durante los últimos 12 meses, cuántas veces un
médico, enfermera u otro profesional de la salud ha examinado su hemoglobina
glicosilada o el ‘A uno C’?
_______
VECES (RANGO 1-50)
NINGUNA………………………………..0
REHUSÓ………………………………...R
NO SABE………………………………..D
(VAYA A B5)
(VAYA A B5)
(VAYA A B5)
16
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
B3. What was your last “A one C” level?
B3
1..400
____________
ENTER VALUE (RANGE = 1-400)
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
B3. ¿Cuál fue su último nivel de ‘A uno C’?
____________
ANOTE EL VALOR (RANGO = 1-400)
REHUSÓ………………………….…R
NO SABE…………………..………..D
B4. What does your doctor or other health professional say your “A one C” level should be?
B4
TB4
7 or less ...............................................1
8 or less ...............................................2
9 or less ...............................................3
10 or less .............................................4
More than 10 .......................................5
NO GOAL SPECIFIED ........................96
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
B4. ¿Cuál dice su médico o profesional de la salud que debería ser su nivel de ‘A uno C’?
7 o menos...........................................1
8 o menos...........................................2
9 o menos...........................................3
10 o menos .........................................4
Más de 10 ...........................................5
NO NIVEL ESPECIFICADO ................96
REHUSO .............................................R
NO SABE ............................................D
B5. Has a doctor or other health professional ever told you that you have high blood pressure or
hypertension?
YES .....................................................1
B5
NO .......................................................2
TYesNo
DON’T KNOW .....................................R
REFUSED ...........................................D
B5. ¿Alguna vez un médico o profesional de la salud le ha dicho que tiene presión
sanguínea alta o hipertensión?
SÍ .........................................................1
NO ....................................................... 2
NO SABE ............................................ R
REHUSO ............................................. D
17
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
B6. Blood pressure is usually given as one number over another. What was your most
recent blood pressure in numbers?
B6sys
50..500
B6sys.
B6dia.
B6dia
50..500
ENTER VALUES:
___/___/___/ SYSTOLIC (RANGE 50-500)
___/___/___/ DIASTOLIC (RANGE 50-500)
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
B6. La presión sanguínea es generalmente comunicada como un número sobre otro
número. ¿Cuáles fueron los números de su presión sanguínea más reciente?
B6sys.
B6dia.
ANOTE LOS VALORES:
___/___/___/SISTÓLICA (RANGO 50-500)
___/___/___/DIASTOLICA (RANGO 50-500)
REHUSÓ………………………….…R
NO SABE…………………..………..D
B7. What does your doctor or health professional say your blood pressure should be?
B7Sys
50..996
B7Dia
50..996
B7Sys.
B7Dia.
ENTER VALUES. IF RANGE GIVEN, RECORD
UPPER VALUE OF RANGE:
___/___/___/ SYSTOLIC (RANGE 50-500)
___/___/___/ DIASTOLIC (RANGE 50-500)
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
NO GOAL SPECIFIED ........................996
B7. ¿Cuál dice su médico o profesional de la salud que debería ser su presión
sanguínea?
ANOTE LOS VALORES. SI DA UNA ESCALA DE VALORES,
ANOTE EL VALOR MÁS ALTO DE LA ESCALA:
B7Sys.
B7Dia.
___/___/___/SISTÓLICA (RANGO 50-500)
___/___/___/DIASTOLICA (RANGO 50-500)
REHUSÓ…………………………..…...R
NO SABE…………………..…………..D
NO ESPECÍFICO NÚMERO………..996
B9. Has a doctor or health professional ever told you that you have high blood
cholesterol (koh- LESS-ter-all)? (HBC)
B9
TYesNo
YES .....................................................1
NO .......................................................2
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
18
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
B9.
¿Alguna vez un médico o profesional de la salud le ha dicho que tiene el
colesterol de la sangre alto?
SÍ ......................................................... 1
NO .......................................................2
REHUSO .............................................R
NO SABE ............................................D
B10. What was your most recent cholesterol level?
B10
30..600
ENTER VALUES. IF RANGE GIVEN, RECORD
UPPER VALUE OF RANGE:
___/___/___/ (ALLOWABLE RANGE: 30 - 600)
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
(GO TO B12)
(GO TO B12)
B10. ¿Cuál fue su nivel de colesterol más reciente?
ANOTE LOS VALORES. SI DA UNA ESCALA DE VALORES,
ANOTE EL VALOR MÁS ALTO DE LA ESCALA:
___/___/___/ (RANGO PERMISIBLE: 30 - 600)
REHUSÓ…………………………… ......R
NO SABE…………………..………. ......D
(VAYA A B12)
(VAYA A B12)
B11. Is that your total cholesterol level?
B11
TYesNo
YES .....................................................1
NO .......................................................2
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
B11. ¿Este es su nivel de colesterol total?
SÍ ……………………………………….....1
NO………………………………………....2
REHUSO ...............................................R
NO SABE ..............................................D
B12. One part of total serum cholesterol in your blood is a bad cholesterol, called LDL, which
builds up and clogs your arteries. What was your most recent LDL cholesterol number?
B12
30..600
____________
ENTER VALUE (RANGE: 30 - 600)
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
19
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
B12. Una parte del colesterol total en su sangre es colesterol malo, llamado LDL, el cual
se acumula y obstruye sus arterias. ¿Cuál fue su número de colesterol LDL más
reciente?
_____________
ANOTE EL VALOR (RANGO: 30 - 600)
REHUSÓ……………………………..R
NO SABE…………………………….D
B13. What does your doctor or other health professional say your LDL cholesterol should be?
___________
ENTER VALUE. IF RANGE GIVEN,
B13
RECORD UPPER VALUE OF RANGE
30..996
(RANGE: 30 - 600)
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
NO GOAL SPECIFIED ........................996
B13. ¿Cuál dice su médico o profesional de la salud que debería ser su colesterol LDL?
____________
ANOTE LOS VALORES. SI DA UNA ESCALA DE VALORES,
ANOTE EL VALOR MÁS ALTO DE LA ESCALA.
(RANGO: 30 - 600)
REHUSÓ…………………………….….R
NO SABE…………………………….…D
NO NIVEL ESPECIFICADO………….996
B12a. One part of total serum cholesterol in your blood is a good cholesterol, called HDL.
What was your most recent HDL cholesterol number?
B12a
30..600
____________
ENTER VALUE (RANGE: 30 - 600)
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
B12a. Una parte del colesterol total en su sangre es colesterol bueno, llamado HDL.
¿Cuál fue su número de HDL más reciente?
____________
ANOTE EL VALOR (RANGE: 30 - 600)
REHUSÓ……………………………….R
NO SABE………………………………D
20
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
B13a. What does your doctor or other health professional say your HDL cholesterol should be?
___________
ENTER VALUE. IF RANGE GIVEN,
B13a
RECORD UPPER VALUE OF RANGE
30..996
(RANGE: 30 - 600)
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
NO GOAL SPECIFIED ........................996
B13a. ¿Cuál dice su médico o profesional de la salud que debería ser su colesterol
HDL?
___________
ANOTE LOS VALORES. SI DA UNA ESCALA DE VALORES,
ANOTE EL VALOR MÁS ALTO DE LA ESCALA.
(RANGO: 30 - 600)
REHUSÓ…………………………….….R
NO SABE………………………….……D
NO NIVEL ESPECIFICADO………….996
B15. To lower your risk for any type of disease, has a doctor or other health professional ever
told you to:
B15
TYesNo
Control your weight or lose weight?
YES .....................................................1
NO .......................................................2
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
(GO TO B16)
(GO TO B16)
(GO TO B16)
B15i. Are you now following this advice? (to control weight or lose weight)
B15i
TYesNo
YES .....................................................1
NO .......................................................2
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
(GO TO B16)
(GO TO B16)
(GO TO B16)
B15j. What are you doing to control or lose weight?
(DO NOT READ; ENTER ALL THAT APPLY)
B15j
Set [9] of TB15j
DIETING ..............................................1
EATING FEWER CALORIES ..............2
GETTING MORE EXERCISE ..............3
EAT LESS FAT....................................4
EAT LESS SUGAR ..............................5
HAD SURGERY ..................................6
TAKING MEDICATION ........................7
EAT LESS CARBOHYDRATES ..........8
OTHER SPECIFY................................9
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
21
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
B15jSp
B15jSp
OPEN
B15.
(What are you doing to control or lose weight?)
Please specify:
__________________________ (250 characters)
ENTER RESPONSE
Para bajar su riesgo de tener algún tipo de enfermedad, ¿alguna vez su médico u
otro profesional de la salud le ha dicho que):
Controle su peso o pierda peso?
SÍ ........................................................ 1
NO ....................................................... 2
REHUSÓ ............................................. R
NO SABE ............................................ D
B15i.
(VAYA A B16)
(VAYA A B16)
(VAYA A B16)
¿Está siguiendo esta recomendación en estos momentos? (Controlar o
perder peso)
SÍ ........................................................ 1
NO ....................................................... 2
(VAYA A B16)
REHUSÓ ............................................. R
(VAYA A B16)
NO SABE ............................................ D
(VAYA A B16)
B15j. ¿Qué está haciendo para controlar o perder peso?
(NO LEA; MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN)
DIETA .................................................1
COMER MENOS CALORÍAS ..............2
AUMENTAR ACTIVIDAD FÍSICA .......3
COMER MENOS GRASA ...................4
COMER MENOS AZÚCAR .................5
TUVE CIRUGÍA ...................................6
TOMAR MEDICINA .............................7
COMER MENOS CARBOHIDRATOS .8
OTRO ESPECIFIQUE .........................9
REHUSÓ ............................................. R
NO SABE ............................................ D
B15jSp
B16.
(¿Qué está haciendo para controlar o perder peso?)
Por favor especifique:
__________________________ (250 caracteres)
ANOTE RESPUESTA
(Has a doctor or other health professional ever told you to) Increase your physical
activity or exercise?
B16
TYesNo
YES .....................................................1
NO .......................................................2
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
(GO TO B17)
(GO TO B17)
(GO TO B17)
22
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
B16i. Are you now following this advice? (to increase physical activity or exercise)
B16i
TYesNo
B16.
YES .....................................................1
NO .......................................................2
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
(¿Alguna vez su médico u otro profesional de la salud le ha dicho que) aumente
su actividad física o que haga ejercicios?
SÍ ........................................................ 1
NO ....................................................... 2
REHUSÓ ............................................. R
NO SABE ............................................ D
B16i.
(VAYA A B17)
(VAYA A B17)
(VAYA A B17)
¿Está siguiendo esta recomendación en estos momentos? (aumentar su
actividad física o hacer ejercicios)
SÍ ........................................................ 1
NO ....................................................... 2
REHUSÓ ............................................. R
NO SABE ............................................ D
B17. (Has a doctor or other health professional ever told you to) Reduce the amount of fat or
calories in your diet?
B17
TYesNo
B17i.
B17i
TYesNo
YES .....................................................1
NO .......................................................2
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
(GO TO B18)
(GO TO B18)
(GO TO B18)
Are you now following this advice? (to reduce the amount of fat or
calories in your diet)
YES .....................................................1
NO .......................................................2
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
B17. (¿Alguna vez su médico u otro profesional de la salud le ha dicho que) reduzca
la cantidad de grasa o calorías en su comida?
SÍ ........................................................ 1
NO ....................................................... 2
REHUSÓ ............................................. R
NO SABE ............................................ D
(VAYA A B18)
(VAYA A B18)
(VAYA A B18)
B17i. ¿Está siguiendo esta recomendación en estos momentos? (reducir
la cantidad de grasa o calorías en su comida)
SÍ ........................................................ 1
NO ....................................................... 2
REHUSÓ ............................................. R
NO SABE ............................................ D
23
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
B19. (Has a doctor or other health professional ever told you to) Take daily aspirin?
YES .....................................................1
NO .......................................................2
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
B19
TYesNo
(GO TO B21)
(GO TO B21)
(GO TO B21)
B19i. Are you now following this advice (to take daily aspirin)?
B19i
TYesNo
YES .....................................................1
NO .......................................................2
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
B19. (¿Alguna vez su médico u otro profesional de la salud le ha dicho que) tome aspirina
diariamente?
SI ......................................................... 1
NO ....................................................... 2
REHUSÓ ............................................. R
NO SABE ............................................ D
(VAYA A B21)
(VAYA A B21)
(VAYA A B21)
B19i. ¿Está siguiendo esta recomendación (tomar aspirina diariamente)?
SÍ ........................................................ 1
NO ....................................................... 2
REHUSÓ ............................................. R
NO SABE ............................................ D
B21. Has a doctor or other health professional ever told you to do anything else to lower your
risk for any type of disease?
Yes ......................................................1
No........................................................2
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
B21
TYesNo
(GO TO B22)
(GO TO B22)
(GO TO B22)
B21sp. What did the doctor tell you to do?
__________________________ (250 characters)
B21sp
ENTER RESPONSE
String [250]
B21i. Are you now following this advice? (to FILL FROM B21sp)?
B21i
TYesNo
YES .....................................................1
NO .......................................................2
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
24
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
B21. ¿Alguna vez un médico u otro profesional de la salud le ha dicho que haga alguna
otra cosa para bajar el riesgo de tener algún tipo de enfermedad?
SÍ ......................................................... 1
NO ....................................................... 2
REHUSÓ ............................................. R
NO SABE ............................................ D
(VAYA A B22)
(VAYA A B22)
(VAYA A B22)
B21sp. ¿Que le ha dicho el medico que haga?
___________________________(250 caracteres)
ANOTE RESPUESTA
B21i. ¿Está siguiendo esta recomendación en estos momentos (TOMAR DE
21sp)?
SÍ ........................................................ 1
NO .......................................................2
REHUSÓ .............................................R
NO SABE ............................................D
B22. Are you taking any steps either on your own or as result of a health professional’s advice
to get more physically active?
B22
TYesNo
YES .....................................................1
NO .......................................................2
REFUSED ...........................................R
DON’T KNOW .....................................D
(GO TO C1)
(GO TO C1)
(GO TO C1)
B22a. What are you doing?
(DO NOT READ; ENTER ALL THAT APPLY)
B22a
Set [6] of TB22a
GOING TO THE GYM ......................... 1
WALKING ........................................... 2
RUNNING............................................ 3
TAKING EXERCISE CLASSES ........... 4
PARTICIPATING IN SPORTS ............. 5
OTHER, SPECIFY............................... 6
B22aSp
OPEN
B22b
0..7
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
B22aSp. What are you doing? __________________________ (250 characters)
ENTER RESPONSE
B22b. How many times per week do you do these activities?
____________
25
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
B22c. About how long do you spend doing these leisure-time physical activities each time? How
many minutes would you say?
B22c
0..120
ENTER NUMERIC VALUE BETWEEN 0-120 _________
B22. ¿Está tomando alguna acción, por su cuenta o siguiendo el consejo
de un profesional de la salud, para estar más activo/a físicamente?
SÍ ......................................................... 1
NO ....................................................... 2
REHUSÓ ............................................. R
NO SABE ……………………………….D
B22a. ¿Qué está haciendo?
(VAYA A C1)
(VAYA A C1)
(VAYA A C1)
(NO LEA; MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN)
IR AL GIMNASIO ................................ 1
CAMINAR ........................................... 2
CORRER ............................................. 3
TOMAR CLASES DE EJERCICIOS.... 4
PARTICIPAR EN DEPORTES ............ 5
OTRO, ESPECIFIQUE ........................ 6
REHUSÓ ............................................. R
NO SABE ............................................ D
B22aSp. (¿Qué está haciendo?)
Por favor especifique __________________________ (250 caracteres)
ANOTE RESPUESTA
B22b. ¿Cuántas veces por semana hace estas actividades?
______________
B22c. ¿Cada vez que hace estas actividades físicas y recreativas, aproximadamente
cuánto tiempo le dedica? ¿Cuántos minutos diría que pasa?
ANOTE EL VALOR NUMÉRICO ENTRE 0-120 _________
26
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
Section C: People with Diabetes
Self-Management Questions
Sección C: Personas con Diabetes
Cuestionario sobre Cuidados a sí Mismo/a
ASK SECTION C ONLY IF A5 IS YES; OTHERWISE GO TO SECTION D
PREGUNTE SECCIÓN C SÓLO SI A5 ES SÍ; DE LO CONTRARIO VAYA A LA
SECCIÓN D
Now I’d like to ask you some questions about how you manage your diabetes.
C1.
C1
TYesNo
Do you check your own blood sugar?
YES .................................................... 1
NO ...................................................... 2
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
(GO TO C4)
(GO TO C4)
(GO TO C4)
Ahora me gustaría hacerle algunas preguntas sobre cómo controla su diabetes.
C1. ¿Usted se examina su propia azúcar en la sangre?
SÍ ....................................................... 1
NO ...................................................... 2
REHUSÓ………………………………...R
NO SABE……………………………..…D
C2.
(VAYA A C4)
(VAYA A C4)
(VAYA A C4)
On days that you test, how many times do you test your blood sugar?
____________
TIMES/ DAY (RANGE 1-20)
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
C2
1..20
C2.
En los días que se examina, ¿cuántas veces se examina la azúcar en la
sangre?
____________
VECES/DIA (RANGO 1-20)
REHUSÓ………………………………..R
NO SABE……………………………….D
C3.
C3
TYesNo
Do you keep a record of your blood sugar test results?
YES .................................................... 1
NO ...................................................... 2
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
27
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
C3. ¿Mantiene un historial de los resultados de sus exámenes de azúcar en la
sangre?
SÍ ....................................................... .1
NO ...................................................... .2
REHUSÓ…………………………..……..R
NO SABE……………………………..….D
C4.
Do you now use insulin (IN-sul-in)?
YES .................................................... 1
NO ...................................................... 2
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
C4
TYesNo
C4.
¿Usa insulina en estos momentos?
SÍ ....................................................... .1
NO ...................................................... .2
REHUSÓ…………………..……………..R
NO SABE…………………..…………….D
C5.
Are you now taking diabetic pills to lower blood sugar? These are sometimes
called oral agents or oral hypoglycemic (HIPE-o-gli-SEE-mik) agents.
C5
TYesNo
YES .................................................... 1
NO ...................................................... 2
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
C5.
¿Está ahora tomando pastillas diabéticas para bajar la azúcar en la
sangre? Estas algunas veces son llamadas agentes orales o agentes
hipoglicémicos orales.
SÍ ....................................................... 1
NO ...................................................... 2
REHUSÓ ............................................ R
NO SABE ........................................... D
C5a. Have you had a blood test within the past year to determine if you have weak or
failing kidneys?
C5a
TYesNo
YES .................................................... 1
NO ...................................................... 2
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
28
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
C5a. ¿Durante el pasado año le han hecho un examen de sangre para determinar
si usted tiene los riñones debilitados o dañados?
SÍ ....................................................... 1
NO ...................................................... 2
REHUSÓ ............................................ R
NO SABE ........................................... D
C6. Have you ever received diabetes education, for example, attended a series of
classes or series of meetings with a diabetes educator?
C6
TYesNo
YES .................................................... 1
NO ...................................................... 2
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
C6. ¿Alguna vez ha recibido educación sobre diabetes, como por ejemplo ha
asistido a una serie de clases o reuniones con un educador de diabetes?
SÍ.……………………………………….….1
NO……………………………………….....2
REHUSÓ…………………………………..R
NO SABE………………………………….D
C7. Using a scale of 1-5 with 1=poor and 3=good and 5=excellent, Please tell me how
you would rate your understanding of the following (INSERT):
C7. Usando una escala del 1 al 5 con 1=poco y 3= bueno y 5=excelente, Por favor
dígame cómo evalúa su entendimiento de lo siguiente (INTRODUCIR):
C7a. The role of diet in blood sugar control?
C7a
TC7a
1.......................................................... 1 (POOR)
2.......................................................... 2
3.......................................................... 3 (GOOD)
4.......................................................... 4
5.......................................................... 5 (EXCELLENT)
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
C7a. ¿El papel de la dieta para el control de la azúcar en la sangre?
1………………………………………….1 (POCO)
2…………………………………….……2
3………………………………………….3 (BUENO)
4………………………………………….4
5………………………………………….5 (EXCELENTE)
REHUSÓ………………………………..R
NO SABE……………………………….D
29
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
C7b. The role of exercise in diabetes care?
C7b
TC7b
1.......................................................... 1 (POOR)
2.......................................................... 2
3.......................................................... 3 (GOOD)
4.......................................................... 4
5.......................................................... 5 (EXCELLENT)
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
C7b. ¿El papel del ejercicio en el cuidado de la diabetes?
1………………………………………….1 (POCO)
2.…………………………………………2
3………………………………………….3 (BUENO)
4………………………………………….4
5………………………………………….5 (EXCELENTE)
REHUSÓ………………………………..R
NO SABE……………………………….D
C7c. The medications you are taking?
C7c
TC7c
1.......................................................... 1 (POOR)
2.......................................................... 2
3.......................................................... 3 (GOOD)
4.......................................................... 4
5.......................................................... 5 (EXCELLENT)
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
C7c. ¿Los medicamentos que está tomando?
1………………………………………….1 (POCO)
2……………………………………….…2
3………………………………………….3 (BUENO)
4………………………………………….4
5………………………………………….5 (EXCELENTE)
REHUSÓ………………………………..R
NO SABE……………………………….D
C7d. How to use the results of blood sugar monitoring?
C7d
TC7d
1.......................................................... 1 (POOR)
2.......................................................... 2
3.......................................................... 3 (GOOD)
4.......................................................... 4
5.......................................................... 5 (EXCELLENT)
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
30
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
C7d. ¿Cómo usar los resultados de los exámenes de la azúcar en la sangre?
1………………………………………….1 (POCO)
2 …………………………………………2
3………………………………………….3 (BUENO)
4………………………………………….4
5………………………………………….5 (EXCELENTE)
REHUSÓ………………………………..R
NO SABE…………………………….…D
C7e. The prevention and treatment of high blood sugar?
C7e
TC7e
1.......................................................... 1 (POOR)
2.......................................................... 2
3.......................................................... 3 (GOOD)
4.......................................................... 4
5.......................................................... 5 (EXCELLENT)
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
C7e.¿La prevención y tratamiento de la azúcar alta en la sangre?
1………………………………………….1 (POCO)
2 …………………………………………2
3………………………………………….3 (BUENO)
4………………………………………….4
5………………………………………….5 (EXCELENTE)
REHUSÓ………………………………..R
NO SABE…………………………….…D
C7f. The prevention and treatment of low blood sugar?
C7f
TC7f
1.......................................................... 1 (POOR)
2.......................................................... 2
3.......................................................... 3 (GOOD)
4.......................................................... 4
5.......................................................... 5 (EXCELLENT)
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
C7f. ¿La prevención y tratamiento de la azúcar baja en la sangre?
1………………………………………….1 (POCO)
2 …………………………………………2
3………………………………………….3 (BUENO)
4………………………………………….4
5………………………………………….5 (EXCELENTE)
REHUSÓ………………………………..R
NO SABE……………………………….D
C7g. The prevention of long-term complications of diabetes?
31
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
C7g
TC7g
1.......................................................... 1 (POOR)
2.......................................................... 2
3.......................................................... 3 (GOOD)
4.......................................................... 4
5.......................................................... 5 (EXCELLENT)
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
C7g. ¿La prevención de complicaciones a largo plazo de la diabetes?
1………………………………………….1 (POCO)
2 …………………………………………2
3………………………………………….3 (BUENO)
4………………………………………….4
5………………………………………….5 (EXCELENTE)
REHUSÓ………………………………..R
NO SABE……………………………….D
C7h. Proper foot care?
C7h
TC7h
1.......................................................... 1 (POOR)
2.......................................................... 2
3.......................................................... 3 (GOOD)
4.......................................................... 4
5.......................................................... 5 (EXCELLENT)
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
C7h. ¿El cuidado apropiado de los pies?
1………………………………………….1 (POCO)
2 …………………………………………2
3………………………………………….3 (BUENO)
4………………………………………….4
5………………………………………….5 (EXCELENTE)
REHUSÓ………………………………..R
NO SABE……………………………….D
C7i. The benefits of improving blood sugar control?
C7i
TYesNo
1.......................................................... 1 (POOR)
2.......................................................... 2
3.......................................................... 3 (GOOD)
4.......................................................... 4
5.......................................................... 5 (EXCELLENT)
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
32
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
C7i. ¿Los beneficios de mejorar el control de la azúcar en la sangre?
1………………………………………….1 (POCO)
2 …………………………………………2
3………………………………………….3 (BUENO)
4………………………………………….4
5………………………………………….5 (EXCELENTE)
REHUSÓ………………………………..R
NO SABE……………………………….D
C8. Have you ever received instructions on the following:
C8a. The role of diet in blood sugar control?
C8a
TYesNo
YES .................................................... 1
NO ...................................................... 2
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
C8b. The role of exercise in diabetes care?
C8b
TYesNo
YES .................................................... 1
NO ...................................................... 2
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
C8c. The medications you are taking?
C8c
TYesNo
YES .................................................... 1
NO ...................................................... 2
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
C8d. How to use the results of blood sugar monitoring?
C8d
TYesNo
YES .................................................... 1
NO ...................................................... 2
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
C8e. The prevention and treatment of high blood sugar?
C8e
TYesNo
YES .................................................... 1
NO ...................................................... 2
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
33
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
C8f. The prevention and treatment of low blood sugar?
C8f
TYesNo
YES .................................................... 1
NO ...................................................... 2
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
C8g. The prevention of long-term complications of diabetes?
C8g
TYesNo
YES .................................................... 1
NO ...................................................... 2
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
C8h. Proper foot care?
C8h
TYesNo
YES .................................................... 1
NO ...................................................... 2
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
C8i. The benefits of improving blood sugar control?
C8i
TYesNo
YES .................................................... 1
NO ...................................................... 2
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
C8. Alguna vez recibió instrucciones sobre:
C8a. ¿El papel de la dieta para el control del azúcar en la sangre?
SÍ ....................................................... 1
NO ...................................................... 2
REHUSÓ ............................................ R
NO SABE ........................................... D
C8b. ¿El papel del ejercicio en el cuidado de la diabetes?
SÍ ....................................................... 1
NO ...................................................... 2
REHUSÓ ............................................ R
NO SABE ........................................... D
C8c. ¿Los medicamentos que está tomando?
SÍ ....................................................... 1
NO ...................................................... 2
REHUSÓ ............................................ R
NO SABE ........................................... D
34
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
C8d. ¿Cómo usar los resultados de los exámenes del azúcar en la sangre?
SÍ ....................................................... 1
NO ...................................................... 2
REHUSÓ ............................................ R
NO SABE ........................................... D
C8e. ¿La prevención y tratamiento de azúcar alta en la sangre?
SÍ ....................................................... 1
NO ...................................................... 2
REHUSÓ ............................................ R
NO SABE ........................................... D
C8f. ¿La prevención y tratamiento de azúcar baja en la sangre?
SÍ ....................................................... 1
NO ...................................................... 2
REHUSÓ ............................................ R
NO SABE ........................................... D
C8g. ¿La prevención de complicaciones a largo plazo de la diabetes?
SÍ ....................................................... 1
NO ...................................................... 2
REHUSÓ ............................................ R
NO SABE ........................................... D
C8h. ¿El cuidado apropiado de los pies?
SÍ ....................................................... 1
NO ...................................................... 2
REHUSÓ ............................................ R
NO SABE ........................................... D
C8i. ¿Los beneficios de mejorar el control del azúcar en la sangre?
SÍ ....................................................... 1
NO ...................................................... 2
REHUSÓ ............................................ R
NO SABE ........................................... D
35
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
Section D: Public Knowledge of NDEP Messages
Sección D: Conocimiento Público de los Mensajes de NDEP
D1. SERIES D1A THROUGH D1E DELETED
D1. SERIE D1A HASTA LA D1E ELIMINADO
D2. To the best of your knowledge, what are the most serious health problems
caused by diabetes?
(DO NOT READ. CODE ALL THAT APPLY.)
D2
Set [12] of TD2
D2Sp
String [100]
BLINDNESS ...................................................... 1
AMPUTATION................................................... 2
KIDNEY DISEASE ............................................ 3
CARDIOVASCULAR DISEASE ......................... 4
HEART CONDITION ......................................... 5
HEART ATTACK ............................................... 6
FOOT ULCERS ................................................. 7
DEATH .............................................................. 8
STROKE ........................................................... 9
HIGH BLOOD PRESSURE/HYPERTENSION .. 10
IMPOTENCE ..................................................... 11
OTHER, SPECIFY ............................................ 12
REFUSED ........................................................ R
DON’T KNOW ................................................... D
D2Sp. Please specify (the most serious health problems caused
by diabetes):
_____________________________(100 characters)
ENTER RESPONSE
36
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
D2. Basado en su conocimiento, ¿cuáles son los problemas de salud más serios
causados por la diabetes?
(NO LEA, MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN)
CEGUERA .............................................................. 1
AMPUTACIÓN........................................................ 2
ENFERMEDAD DEL RIÑÓN .................................. 3
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR .................... 4
CONDICIÓN DEL CORAZÓN ................................ 5
ATAQUE AL CORAZÓN ........................................ 6
ULCERAS EN LOS PIES ....................................... 7
MUERTE ................................................................. 8
APOPLEJÍA............................................................ 9
PRESIÓN ALTA/HIPERTENSIÓN .......................... 10
IMPOTENCIA ......................................................... 11
OTRO, ESPECIFIQUE............................................ 12
REHUSÓ ................................................................ R
NO SABE ............................................................... D
D2Sp. Por favor especifique (los problemas de salud más
serios causados por la diabetes):
_________________________________(100 caracteres)
ANOTE RESPUESTA
D3. To the best of your knowledge, what are the most important things a person with
diabetes can do to reduce the chance of having a heart attack or stroke?
(DO NOT READ, ENTER ALL THAT APPLY)
D3
Set [13] of TD3
D3Sp
String [250]
DIET: Healthier/better diet .................................... 1
EXERCISE: Regular exercise .............................. 2
BLOOD SUGAR: Control/check blood sugar ........ 3
WEIGHT: Lose weight .......................................... 4
MEDICATIONS: Take prescription medications ... 5
CHOLESTEROL: Lower cholesterol ..................... 6
SMOKING: Quit smoking ..................................... 7
LIFESTYLE: Lead a healthy lifestyle .................... 8
BLOOD PRESSURE: Lower blood pressure ....... 9
CHECK-UPS: Regular check-ups......................... 10
STRESS: Reduce stress ...................................... 11
ASPIRIN: Take aspirin ......................................... 12
OTHER, SPECIFY ............................................... 13
REFUSED ............................................................ R
DON’T KNOW ...................................................... D
D3Sp. Please specify (item to reduce the chance of having a heart
attack or stroke):
____________________(250 characters)
ENTER RESPONSE
37
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
D3. Basado en su conocimiento, ¿cuáles son las cosas más importantes que una
persona con diabetes puede hacer para disminuir la posibilidad de tener un
ataque al corazón o apoplejía?
(NO LEA, ANOTE TODAS LAS QUE APLIQUEN)
MEJOR/MÁS SALUDABLE COMIDA. 1
EJERCICIO/ EJERCICIO
REGULARMENTE .............................. 2
CONTROL/ EXAMINAR AZÚCAR EN
LA SANGRE .................................... 3
BAJAR DE PESO ............................... 4
TOMAR MEDICAMENTOS CON
RECETA ............................................. 5
BAJAR EL COLESTEROL ................. 6
DEJAR DE FUMAR ............................ 7
TENER UN ESTILO DE VIDA
SALUDABLE ...................................... 8
BAJAR LA PRESIÓN SANGUÍNEA ... 9
IR A EXAMINARSE CON
REGULARIDAD ................................. 10
DISMINUIR EL ESTRÉS..................... 11
TOMAR ASPIRINA ............................. 12
OTRO, ESPECIFIQUE........................ 13
REHUSÓ ............................................ R
NO SABE ........................................... D
D3Sp. Por favor especifique (las cosas para disminuir la posibilidad
de tener un ataque al corazón o apoplejía):
__________________________ (250 caracteres)
ANOTE RESPUESTA
38
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
Section G. Public Attitudes and Education Needs
Sección G. Actitudes del Público y Necesidades Educativas
G1. How serious do you consider diabetes to be? Would you say:
G1
TSerious
Very serious ........................................ 1
Somewhat serious............................... 2
Not very serious, or ............................ 3
Not serious at all? ............................... 4
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
G1. ¿Qué tan seria considera la enfermedad de diabetes? Diría que:
MUY SERIA ........................................ 1
UN TANTO SERIA.............................. 2
NO MUY SERIA.................................. 3
NADA SERIA...................................... 4
REHUSÓ ............................................ R
NO SABE ........................................... D
G2a . Where do you get most of your health information from?
(DO NOT READ, CHECK ALL THE APPLY)
G2a
Set [8] of TG2a
G2aSp
OPEN
DOCTOR/PHYSICIAN ........................ 1
OTHER HEALTH CARE
PROFESSIONAL ................................ 2
FRIEND OR FAMILY MEMBER .......... 3
INSURANCE COMPANY OR HMO..... 4
TELEVISION OR RADIO .................... 5
NEWSPAPER OR MAGAZINE ........... 6
INTERNET SITES ............................... 7
OTHER, SPECIFY………….….…….... 8
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
G2asp. (Where do you get most of your health information from?)
Please specify:
___________________(100 characters)
ENTER RESPONSE
39
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
G2a. ¿De dónde recibe la mayoría de su información sobre salud?
(NO LEA; MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN)
DOCTOR/MÉDICO ............................. .1
OTRO PROFESIONAL DE LA SALUD.2
AMIGOS O FAMILIARES ................... 3
COMPAÑÍA DE SEGURO O HMO ..... 4
TELEVISIÓN O RADIO ...................... 5
PERIÓDICO O REVISTAS ................. 6
PÁGINA DE INTERNET ..................... 7
OTRO, ESPECIFIQUE........................ 8
REHUSÓ ............................................ R
NO SABE ........................................... D
G2asp. (¿De dónde recibe la mayoría de su información
sobre salud?)
Por favor especifique:
___________________(100 caracteres)
ANOTE RESPUESTA
G2b. To what extent do you agree or disagree with the statement that the number of
people with diabetes is increasing rapidly in the United States:
G2b
TG2b
Strongly agree..................................... 1
Agree .................................................. 2
Disagree ............................................. 3
Strongly disagree ................................ 4
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
(GO TO G3)
(GO TO G3)
(GO TO G3)
(GO TO G3)
G2c. What do you think is causing this rapid increase in diabetes?
(DO NOT READ, CHECK ALL THAT APPLY)
G2c
Set [8] of TG2c
G2cSp
OPEN
POOR DIET / UNHEALTHY EATING .. 1
LACK OF EXERCISE / SEDENTARY
LIFESTYLE ......................................... 2
INCREASE IN OVERWEIGHT ............ 3
INCREASE IN OBESITY ..................... 4
LACK OF EDUCATIONAL MATERIAL 5
LACK OF ACCESS TO
HEALTHCARE .................................... 6
HEREDITY / GENETICS ..................... 7
OTHER, SPECIFY .............................. 8
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
G2cSp. (What do you think is causing this rapid increase in
diabetes?)
Please specify:
__________________ (250 characters)
ENTER RESPONSE
40
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
G2b. Hasta que nivel usted está de acuerdo o en desacuerdo con la frase que dice
que el número de personas con diabetes está aumentando rápidamente en
los Estados Unidos:
Muy de acuerdo ................................. 1
De acuerdo ........................................ 2
En desacuerdo .................................. 3
(VAYA A G3)
Muy en desacuerdo........................... 4
(VAYA A G3)
REHUSÓ…………………………….…...R
(VAYA A G3)
NO SABE………………………….……..D
(VAYA A G3)
G2c. ¿Qué cree que está causando este rápido aumento de diabetes?
(NO LEA; MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN)
MALA DIETA/COMER INSANO ......... 1
FALTA DE EJERCICIO /
VIDA SEDENTARIA ........................ 2
AUMENTO DE PERSONAS
CON SOBREPESO ......................... 3
AUMENTO DE LA OBESIDAD........... 4
FALTA DE MATERIALES
EDUCATIVOS………………………….5
FALTA DE ACCESO A CUIDADOS
MÉDICOS ........................................ 6
HEREDITARIO/GENÉTICO ................ 7
OTRO ................................................. 8
REHUSÓ……………………..…………..R
NO SABE……………..………………….D
G2cSp (¿Qué cree que está causando este rápido aumento de
diabetes?)
Por favor especifique:
_________________________________ (250 caracteres)
ANOTE RESPUESTA
G3.How closely do you follow news stories about diabetes? Would you say:
G3
TClosely
Very closely......................................... 1
Somewhat closely ............................... 2
Not too closely, or ............................... 3
Not at all closely? ................................ 4
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
G3. ¿Qué tan de cerca sigue las noticias sobre la diabetes? Diría que:
MUY DE CERCA……………………….1
UN TANTO DE CERCA……………….2
NO MUY DE CERCA…………………..3
NADA DE CERCA……………………..4
REHUSÓ………………………………..R
NO SABE……………………………….D
41
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
G3a Where do you get most of your health news from?
G3a
Set [8] of TG3a
(DO NOT READ, CHECK ALL THE APPLY)
NEWSPAPER ..................................... 1
TV NEWS ........................................... 2
TV COMMERCIAL .............................. 3
TV, OTHER ......................................... 4
RADIO ................................................ 5
MAGAZINES ....................................... 6
INTERNET .......................................... 7
OTHER, SPECIFY .............................. 8
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
G3aSp
OPEN
G3aSp (Where do you get most of your health news from?)
Please specify:
_________________________________(100 characters)
ENTER RESPONSE
G3a. ¿De dónde obtiene la mayoría de las noticias sobre salud?
(NO LEA; MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN)
PERIÓDICO ........................................ 1
NOTICIAS EN TV ............................... 2
COMERCIALES DE TV ...................... 3
TV, OTROS......................................... 4
RADIO ................................................ 5
REVISTAS .......................................... 6
INTERNET .......................................... 7
OTRO ................................................. 8
REHUSÓ…………………..……………..R
NO SABE……………………..………….D
G3aSp. (¿De dónde obtiene la mayoría de las noticias sobre salud?)
Por favor especifique:
_________________________(100 caracteres)
ANOTE RESPUESTA
G4Intro
G4intro.
I am now going to read you a list of health-related statements about diabetes that have
appeared in the news. For each please tell me if you were aware of or had heard the
information included in the statement.
42
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
G4a.
G4a
TAware
35 percent of adults ages 20 years or older currently have a condition
called pre-diabetes. Were you aware of this?
WAS AWARE...................................... 1
WAS NOT AWARE ............................. 2
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
(GO TO G4b)
(GO TO G4b)
(GO TO G4b)
G4ai. To the best of your recollection where did you hear this information?
G4ai
TG4ai
G4aiSp
String [100]
NEWSPAPER ..................................... 1
TV NEWS ........................................... 2
TV COMMERCIAL .............................. 3
TV, OTHER ......................................... 4
RADIO ................................................ 5
POSTER ............................................. 6
BILLBOARD ........................................ 7
BROCHURE ....................................... 8
OTHER, SPECIFY .............................. 9
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
G4aiSp (To the best of your recollection where did you hear this
information?)
Please specify:
_____________________ (100 characters)
ENTER RESPONSE
G4b.
G4b
TAware
G4bi
G4bi
TG4bi
About one third of persons with diabetes in the United States do not know
they have it. (Were you aware of this?)
WAS AWARE...................................... 1
WAS NOT AWARE ............................. 2
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
(GO TO G4c)
(GO TO G4c)
(GO TO G4c)
To the best of your recollection where did you hear this information?
NEWSPAPER ..................................... 1
TV NEWS ........................................... 2
TV COMMERCIAL .............................. 3
TV, OTHER ......................................... 4
RADIO ................................................ 5
POSTER ............................................. 6
BILLBOARD ........................................ 7
BROCHURE ....................................... 8
OTHER, SPECIFY .............................. 9
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
43
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
G4biSp (To the best of your recollection where did you hear this
information?)
Please specify:
____________________ (100 characters)
ENTER RESPONSE
G4biSp
String [100]
G4c.
Diabetes can be prevented. (Were you aware of this?)
G4C
TAware
G4ci
To the best of your recollection where did you hear this information?
G4ci
Set [9] of TG4ai
G4ciSp
String [100]
WAS AWARE...................................... 1
WAS NOT AWARE ............................. 2 (GO TO G5intro)
REFUSED ........................................... R (GO TO G5intro)
DON’T KNOW ..................................... D (GO TO G5intro)
NEWSPAPER……………………………. 1
TV NEWS .............................................. 2
TV COMMERCIAL ................................. 3
TV, OTHER ............................................ 4
RADIO ................................................... 5
POSTER ................................................ 6
BILLBOARD ........................................... 7
BROCHURE .......................................... 8
OTHER, SPECIFY ................................. 9
REFUSED .............................................. R
DON’T KNOW ........................................ D
G4ciSp (To the best of your recollection where did you hear this
information?
Please specify:
_________________________________ (100 characters)
ENTER RESPONSE
G4intro.
Ahora le voy a leer una lista de frases de salud relacionadas con la diabetes
que han aparecido en las noticias. Para cada una, por favor dígame si estaba
al tanto o había oído de la información incluida en cada frase.
G4a.
35% de adultos con 20 años o más actualmente tienen una
condición llamada pre-diabetes. ¿Sabía usted sobre esto?
ESTABA AL TANTO…………………...1
NO ESTABA AL TANTO……………...2 (VAYA A G4b)
REHUSÓ………………………………...R (VAYA A G4b)
NO SABE………………………………..D (VAYA A G4b)
44
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
G4ai Según lo que mejor recuerda, ¿en donde escuchó esta
información?
PERIÓDICO ........................................... 1
NOTICIAS EN TV .................................. 2
COMERCIAL DE TV .............................. 3
TV, OTRO .............................................. 4
RADIO ................................................... 5
PÓSTER ................................................ 6
VALLA o CARTELERA ......................... 7
FOLLETO .............................................. 8
OTRO, ESPECIFIQUE........................... 9
REHUSÓ ............................................... R
NO SABE .............................................. D
G4aisp
G4b.
(Según lo que mejor recuerda, ¿en donde escuchó
esta información?)
Please specify:
________________________________ (100 caracteres)
ANOTE RESPUESTA
Aproximadamente un tercio de las personas con diabetes en los
Estados Unidos no saben que la tienen. (¿Sabía sobre esto?)
ESTABA AL TANTO…………………..1
NO ESTABA AL TANTO……………..2 (VAYA A G4c)
REHUSÓ………………………………..R (VAYA A G4c)
NO SABE……………………………….D (VAYA A G4c)
G4bi Según lo que mejor recuerda, ¿en donde escuchó esta
información?
PERIÓDICO ........................................... 1
NOTICIAS EN TV .................................. 2
COMERCIAL DE TV .............................. 3
TV, OTRO .............................................. 4
RADIO ................................................... 5
PÓSTER ................................................ 6
VALLA o CARTELERA ......................... 7
FOLLETO .............................................. 8
OTRO, ESPECIFIQUE........................... 9
REHUSÓ ............................................... R
NO SABE .............................................. D
G4bisp
(Según lo que mejor recuerda, ¿en donde escuchó
esta información?)
Por favor especifique:
________________________________ (100 caracteres)
ANOTE RESPUESTA
45
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
G4c. La diabetes puede ser prevenida. (¿Sabía sobre esto?)
ESTABA AL TANTO…………………..1
NO ESTABA AL TANTO……………..2 (VAYA A G5intro)
REHUSÓ………………………………..R (VAYA A G5intro)
NO SABE……………………………….D (VAYA A G5intro)
G4ci Según lo que mejor recuerda, ¿en donde escuchó esta
información?
PERIÓDICO ........................................... 1
NOTICIAS EN TV .................................. 2
COMERCIAL DE TV .............................. 3
TV, OTRO .............................................. 4
RADIO ................................................... 5
PÓSTER ................................................ 6
VALLA o CARTELERA ......................... 7
FOLLETO .............................................. 8
OTRO, ESPECIFIQUE........................... 9
REHUSÓ ............................................... R
NO SABE .............................................. D
G4cisp
(Según lo que mejor recuerda, ¿en donde escuchó
esta información?
Por favor especifique:
________________________________ (100 caracteres)
ANOTE RESPUESTA
G5Intro
G5 intro
I’d like to read you a list of some things that other people have said are possible
causes of diabetes. For each one would you please tell me, from what you know
or have heard, if you feel it is a definite cause of diabetes, a possible cause, or not
a cause? What about:
G5a. Race or ethnic group.
PROBE: Is this a definite cause, possible cause, or not a cause of
diabetes?
G5a
TG5a
Definite cause, .................................... 1
Possible cause, ................................... 2
Not a cause of diabetes ...................... 3
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
46
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
G5b. Being overweight.
PROBE: Is this a definite cause, possible cause, or not a cause of
G5b
diabetes?
TG5b
Definite cause, .................................... 1
Possible cause, ................................... 2
Not a cause of diabetes ...................... 3
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
G5c. Heredity, that is, people are born with it or the tendency for it.
PROBE: Is this a definite cause, possible cause, or not a cause of
G5c
diabetes?
TG5c
Definite cause, .................................... 1
Possible cause, ................................... 2
Not a cause of diabetes ...................... 3
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
G5d. Eating too much sugar.
PROBE: Is this a definite cause, possible cause, or not a cause of
G5d
diabetes?
TG5d
Definite cause, .................................... 1
Possible cause, ................................... 2
Not a cause of diabetes ...................... 3
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
G5e. Eating too much salt.
PROBE: Is this a definite cause, possible cause, or not a cause of
diabetes?
G5e
TG5e
Definite cause, .................................... 1
Possible cause, ................................... 2
Not a cause of diabetes ...................... 3
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
G5f. Eating fatty foods.
PROBE: Is this a definite cause, possible cause, or not a cause of
G5f
diabetes?
TG5f
Definite cause, .................................... 1
Possible cause, ................................... 2
Not a cause of diabetes ...................... 3
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
47
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
G5g. Not getting enough exercise.
PROBE: Is this a definite cause, possible cause, or not a cause of
G5g
diabetes?
TG5g
Definite cause, .................................... 1
Possible cause, ................................... 2
Not a cause of diabetes ...................... 3
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
G5h.
Old age.
PROBE: Is this a definite cause, possible cause, or not a cause of
G5h
diabetes?
TG5h
Definite cause, .................................... 1
Possible cause, ................................... 2
Not a cause of diabetes ...................... 3
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
G5intro
Me gustaría leerle una lista de algunas de las cosas que otras personas que
hemos entrevistado han dicho que son las posibles causas de la diabetes.
¿Para cada una me podría decir, según lo que sabe o ha oído, si usted siente
que es una causa definitiva de diabetes, si es una posible causa o no es una
causa?
G5a. Raza o grupo étnico.
PREGUNTE: ¿Es esta una causa definitiva, una posible causa, o no
es una causa de diabetes?
CAUSA DEFINITIVA……………………1
POSIBLE CAUSA……………………....2
NO UNA CAUSA………………………..3
REHUSÓ…………………………………R
NO SABE………………………………...D
G5b.
Tener sobrepeso.
PREGUNTE: ¿Es esta una causa definitiva, una posible causa, o no
es una causa de diabetes?
CAUSA DEFINITIVA………………….…1
POSIBLE CAUSA…………………….....2
NO UNA CAUSA………………………...3
REHUSÓ………………………………….R
NO SABE…………………………………D
48
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
G5c. Hereditario, es decir, las personas nacen con ella o tienen la tendencia para
tenerla.
PREGUNTE: ¿Es esta una causa definitiva, una posible causa, o no
es una causa de diabetes?
CAUSA DEFINITIVA…………………....1
POSIBLE CAUSA……………………….2
NO UNA CAUSA………………………..3
REHUSÓ………………………………....R
NO SABE………………………………...D
G5d. Comer demasiada azúcar.
PREGUNTE: ¿Es esta una causa definitiva, una posible causa, o no
es una causa de diabetes?
CAUSA DEFINITIVA………………….…1
POSIBLE CAUSA…………………….....2
NO UNA CAUSA………………………...3
REHUSÓ………………………………….R
NO SABE…………………………………D
G5e. Comer demasiada sal.
PREGUNTE: ¿Es esta una causa definitiva, una posible causa, o no
es una causa de diabetes?
CAUSA DEFINITIVA………………….…1
POSIBLE CAUSA…………………….....2
NO UNA CAUSA………………………...3
REHUSÓ………………………………….R
NO SABE…………………………………D
G5f. Comer comida grasosa.
PREGUNTE: ¿Es esta una causa definitiva, una posible causa, o no
es una causa de diabetes?
CAUSA DEFINITIVA………………….…1
POSIBLE CAUSA…………………….....2
NO UNA CAUSA………………………...3
REHUSÓ………………………………….R
NO SABE…………………………………D
G5g. No haciendo suficiente ejercicio.
PREGUNTE: ¿Es esta una causa definitiva, una posible causa, o no
es una causa de diabetes?
CAUSA DEFINITIVA………………….…1
POSIBLE CAUSA…………………….....2
NO UNA CAUSA………………………...3
REHUSÓ………………………………….R
NO SABE…………………………………D
49
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
G5h. Por vejez.
PREGUNTE: ¿Es esta una causa definitiva, una posible causa, o no
es una causa de diabetes?
CAUSA DEFINITIVA………………….…1
POSIBLE CAUSA…………………….....2
NO UNA CAUSA………………………...3
REHUSÓ………………………………….R
NO SABE…………………………………D
G7Intro
G7 intro.
I’d like to read you a list of possible treatments for diabetes that other people have
mentioned. For each one would you please tell me if you feel it is a treatment that
would definitely help lower one’s blood sugar level, might help lower one’s blood
sugar level or would not help lower one’s blood sugar level?
G7a.
G7a
TG7a
Taking medication.
PROBE: Do you think this would definitely help, might help, or would not
help lower blood sugar?
Would definitely help, ................................ 1
Might help, or ............................................ 2
Would not help ......................................... 3
REFUSED ................................................. R
DON’T KNOW ........................................... D
G7b.
G7b
TG7b
Low salt diet.
PROBE: Do you think this would definitely help, might help, or would not
help lower blood sugar?
Would definitely help, ................................ 1
Might help, or ............................................ 2
Would not help ......................................... 3
REFUSED ................................................. R
DON’T KNOW ........................................... D
G7c.
G7c
TG7c
Low fat diet.
PROBE: Do you think this would definitely help, might help, or would not
help lower blood sugar?
Would definitely help, ................................ 1
Might help, or ............................................ 2
Would not help ......................................... 3
REFUSED ................................................. R
DON’T KNOW ........................................... D
50
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
G7d. Losing weight.
PROBE: Do you think this would definitely help, might help, or would not
G7d
help lower blood sugar?
TG7d
Would definitely help, ................................ 1
Might help, or ............................................ 2
Would not help ......................................... 3
REFUSED ................................................. R
DON’T KNOW ........................................... D
G7e.
G7e
TG7e
Engaging in regular physical activity
PROBE: Do you think this would definitely help, might help, or would not
help lower blood sugar?
Would definitely help, ................................ 1
Might help, or ............................................ 2
Would not help ......................................... 3
REFUSED ................................................. R
DON’T KNOW ........................................... D
G7intro.
Me gustaría leerle una lista de posibles tratamientos para la diabetes que
otras personas que hemos entrevistado nos han mencionado. ¿Por favor
para cada uno me podría decir si usted siente que es un tratamiento que
definitivamente ayudaría a bajar el nivel de azúcar en la sangre, podría
ayudar a bajar el nivel de azúcar en la sangre o no ayudaría a bajar el nivel
de azúcar en la sangre?
G7a.
Tomar medicamento.
PREGUNTE: ¿Piensa que esto ayudaría, podría ayudar o no
ayudaría a bajar el nivel de azúcar en la sangre?
DEFINITIVAMENTE AYUDARÍA ........ 1
PODRÍA AYUDAR .............................. 2
NO AYUDARÍA................................... 3
REHUSÓ ............................................ R
NO SABE ........................................... D
G7b. Dieta baja en sal.
PREGUNTE: ¿Piensa que esto ayudaría, podría ayudar o no
ayudaría a bajar el nivel de azúcar en la sangre?
DEFINITIVAMENTE AYUDARÍA……...1
PODRÍA AYUDAR………………………2
NO AYUDARÍA…………………………..3
REHUSÓ………………………………….R
NO SABE…………………………………D
51
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
G7c.
Dieta baja en grasa.
PREGUNTE: ¿Piensa que esto ayudaría, podría ayudar o no
ayudaría a bajar el nivel de azúcar en la sangre?
DEFINITIVAMENTE AYUDARÍA……...1
PODRÍA AYUDAR………………………2
NO AYUDARÍA…………………………..3
REHUSÓ………………………………….R
NO SABE…………………………………D
G7d.
Perder peso.
PREGUNTE: ¿Piensa que esto ayudaría, podría ayudar o no
ayudaría a bajar el nivel de azúcar en la sangre?
DEFINITIVAMENTE AYUDARÍA……...1
PODRÍA AYUDAR………………………2
NO AYUDARÍA…………………………..3
REHUSÓ………………………………….R
NO SABE…………………………………D
G7e.
Practicar actividad física regularmente.
PREGUNTE: ¿Piensa que esto ayudaría, podría ayudar o no
ayudaría a bajar el nivel de azúcar en la sangre?
DEFINITIVAMENTE AYUDARÍA……...1
PODRÍA AYUDAR………………………2
NO AYUDARÍA…………………………..3
REHUSÓ………………………………….R
NO SABE…………………………………D
52
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
Demographic Questions
Preguntas Demográficas
H1Intro
H1intro.
Thank you. I have just a few final questions about you that will help us analyze this
research.
H1. Are you Hispanic or Latino?
H1
TYesNo
YES .................................................... 1
NO ...................................................... 2
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
H1intro.
Gracias. Me quedan unas pocas preguntas sobre usted que nos ayudarán a
analizar esta investigación.
H1. ¿Usted es Hispano/a o Latino/a?
SI………………………………………….1
NO………………………………………...2
REHUSÓ…………………………………R
NO SABE………………………………...D
H2. What is your race? Please select one or more of the following:
H2
TRace
American Indian or Alaska Native ....... 1
Asian ................................................... 2
Black or African American ................... 3
Native Hawaiian or Other Pacific
Islander ............................................... 4
White................................................... 5
REFUSED ........................................... R
DON’T KNOW ..................................... D
H2. ¿Cuál es su raza? Por favor seleccione una o más.
India Americana o Nativo/a de
Alaska ............................................ 1
Asiático/a ........................................... 2
Negro/a o Afro- Americano/a ............ 3
Nativo/a de Hawai o de Otra Isla
del Pacifico ..................................... 4
Blanco/a ............................................. 5
REHUSÓ ............................................ R
NO SABE ........................................... D
53
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
H3.
What is the HIGHEST level of school you’ve finished or the highest degree you
have received?
Never attended school ................................................... 00
GRADE 1 ....................................................................... 01
H3
GRADE 2 ....................................................................... 02
TEducation
GRADE 3 ....................................................................... 03
GRADE 4 ....................................................................... 04
GRADE 5 ....................................................................... 05
GRADE 6 ....................................................................... 06
GRADE 7 ....................................................................... 07
GRADE 8 ....................................................................... 08
GRADE 9 ....................................................................... 09
GRADE 10 ..................................................................... 10
GRADE 11 ..................................................................... 11
12th Grade, no diploma ................................................... 12
High school diploma ...................................................... 13
GED ............................................................................... 14
Vocational Training ........................................................ 15
Some College, No Diploma ............................................ 16
Associate’s degree ......................................................... 17
Bachelor’s degree .......................................................... 18
Master’s Degree............................................................. 19
Professional Degree ...................................................... 20
Doctorate ....................................................................... 21
REFUSED ...................................................................... R
DON’T KNOW ................................................................ D
H3. ¿Cuál es el nivel MAS ALTO de escuela o el diploma más alto
que ha recibido?
Nunca asistió a la escuela ........................................... 00
GRADO 1 ...................................................................... 01
GRADO 2 ...................................................................... 02
GRADO 3 ...................................................................... 03
GRADO 4 ...................................................................... 04
GRADO 5 ...................................................................... 05
GRADO 6 ...................................................................... 06
GRADO 7 ...................................................................... 07
GRADO 8 ...................................................................... 08
GRADO 9 ...................................................................... 09
GRADO 10 .................................................................... 10
GRADO 11 .................................................................... 11
Grado 12vo, sin diploma…............................................ 12
Diploma de preparatoria/secundaria .......................... 13
GED (Examen que vale por preparatoria) .................. 14
Algo de Universidad, No Diploma ............................... 15
Diploma Grado Asociado (Técnico) ............................ 16
Diploma de Universidad .............................................. 18
Maestría / Post-Grado ................................................. 19
Diploma Profesional ................................................... 20
Doctorado ..................................................................... 21
REHUSÓ………………………………………................... R
NO SABE ...................................................................... D
54
OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
H4.
H4
TH4
Are you…?
PLEASE READ:
Married ........................................................... 1
Divorced ......................................................... 2
Widowed......................................................... 3
Separated ....................................................... 4
Never married ................................................. 5
Or
A member of an unmarried couple .................. 6
DO NOT READ:
REFUSED ...................................................... R
DON’T KNOW ................................................ D
H4. Está usted...? POR FAVOR LEA:
Casada........................................................... 1
Divorciada ..................................................... 2
Viuda ............................................................ 3
Separada ....................................................... 4
Nunca se ha casado ..................................... 5
O
Un miembro de una pareja que vive
en union libre ............................................. 6
NO LEA:
REHUSÓ ........................................................ R
NO SABE ....................................................... D
These are all the questions I have. Thank you very much for taking part in this study.
COMPLETE……………………………………1
Estas son todas las preguntas que tengo. Gracias por tomar parte en este
estudio.
COMPLETADO………………………………..1
55
| File Type | application/pdf |
| File Title | Microsoft Word - Att A NDEP Natl Diab Survey Final Annotated Questionnaire 2012_forOMB_No other for race.docx |
| Author | sgriffey |
| File Modified | 2012-06-25 |
| File Created | 2012-06-20 |