Zero Income (I/H)

OMB Control Number: 0584-0524; Expiration Date: 4/30/2013

Attachment B2: Consent Form: Spanish

Características y circunstancias de hogares SNAP de cero ingresos

Hoja de Consentimiento Informado, Entrevista 2012

Se calcula que el tiempo necesario para recopilar esta información es de un promedio de 5 minutos por entrevista, incluyendo el tiempo para leer el texto, hacer preguntas y dar su consentimiento. Una agencia no puede realizar o patrocinar -- y ninguna persona está obligada a responder -- a una solicitud de información a menos que muestre un número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto. Envíe sus comentarios acerca de esta entrevista o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir el tiempo requerido para completar la entrevista, a: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of Research and Analysis, Room 1014, Alexandria, VA 22302 ATTN: PRA (____-____).

Nombre del Entrevistado: _____________________________________________

Propósito. Usted ha sido seleccionado para participar en un estudio de investigación llevado a cabo por el Servicio de Alimentación y Nutrición del Departamento de Agricultura. El propósito del estudio es aprender más acerca de los individuos que reciben cupones para alimentos, y cómo logran hacer frente a las situaciones cuando no están (trabajando y/o recibiendo ingresos). Vamos a entrevistar a 50 personas que viven en la ciudad de Washington, y los estados de Maryland, Virginia y West Virginia -- y que participan en el programa SNAP, o sea, los que están recibiendo cupones para alimentos.

Procedimientos. La agencia de gobierno local que distribuye cupones para alimentos nos presentó una lista de beneficiarios del programa (SNAP) quienes no reportaron ingresos al pedir o volver a pedir cupones para alimentos. Hemos seleccionado al azar su nombre de dicha lista. La entrevista durará aproximadamente una hora, e incluirá preguntas sobre quién vive con usted y cómo se las arreglas para salir adelante. Grabaremos sus respuestas a nuestras preguntas y las enviaremos a la sede del estudio donde se procesará la información. No se incluirá su nombre en la información que usted proporcione, de manera que nadie podrá identificar(lo)(la) con sus respuestas.

Riesgos y beneficios. Su participación es este estudio es estrictamente voluntaria y no afectará sus beneficios de cupones de ninguna manera, incluso si usted decide no participar en la entrevista o si decide no contestar alguna pregunta. La información que nos proporcione será confidencial y no será divulgada a nadie de ninguna manera en forma que se pueda identificar. Los hallazgos del estudio se utilizarán para ayudar al programa de cupones para alimentos (SNAP) satisfacer las necesidades de la gente como usted. Algunas de las preguntas son de índole financiero y personal. Finalmente, le daremos una tarjeta de regalo con valor de $25 como muestra de nuestro agradecimiento.

Privacidad. Toda la información recopilada durante este estudio será mantenida en privado por cada entrevistador. La información se transmitirá a sistemas seguros de informática en la sede del estudio. La información que usted proporcione no será compartida con su agencia de cupones para alimentos, sino que esta información se juntará con la de otros entrevistados y será analizada en grupos. La información suya no podrá identificarse con usted de ninguna manera.

Derechos de los participantes. El Departamento de Agricultura y la Oficina Federal de Administración y Presupuesto han autorizado que este estudio se lleve a cabo por la compañía Insight Policy Research. Esperamos contar con su participación. Si usted tiene alguna pregunta acerca de este estudio, puede comunicarse con el director del estudio a la compañía Insight, marcando el número de teléfono 703-504-9480.

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Certificación del Entrevistador. Al firmar este documento, usted confirma que ha leído esta hoja de consentimiento informado al entrevistado y que ella / él [MARQUE UNA OPCION en cada renglón]:

1. (____ da su consentimiento / ____ NO da su consentimiento) de participar en el estudio

2. (____ da su consentimiento / ____ NO da su consentimiento) de grabar la entrevista

Nombre del entrevistador [EN LETRAS DE MOLDE]: _____________________________

Firma del entrevistador: ____________________________________ Fecha: __________________