Attachment E - Informed Consent to Participate in a Focus Group & Security of Comments

Site: ______________________________ OMB Control Number # 0584-0524

Date: _____________________________ Expiration Date:04/30/2013

Attachment E: Informed Consent to Participate in a Focus Group & Agreement of Security of Comments

OMB BURDEN STATEMENT:  According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control number.  The valid OMB control number for this information collection is 0584-0524. The time to complete this information collection is estimated to average 5 minutes per response, including the time for reviewing instructions and completing the information.

STUDY TITLE:

Testing the FNS Core Nutrition Messages for Spanish Speaking Audiences

BACKGROUND AND PURPOSE:

We invite you to participate in a research study that is being conducted by Spectrum Science Communications on behalf of the Food and Nutrition Service. The purpose of this research is to obtain your feedback on a series of materials about eating more healthfully to determine if these materials are clear, feasible, motivating, and appealing to you.

If you participate, you will be asked questions about nutrition in general as well as specific nutrition messages, tips and advice. We are most interested in your opinions about nutrition and experience in getting your children and family to consume healthier meals and snacks.

PROCEDURES:

As part of this research project, you will be asked to participate in a focus group interview about nutrition and foods. The interview will be done in a group setting with other parents/caregivers of children aged 2-10 years old. The interview will last about 120 minutes. About 10 parents/caregivers will participate in the group.

POSSIBLE RISKS AND BENEFITS:

We do not anticipate any risks associated with being in this study. We do not promise that you will receive any benefits from this study.

STIPEND:

At the end of the research activities, you will receive $75 as a token of appreciation.

PARTICIPANTS’ RIGHTS:

Participation in this study is voluntary. We will not work with you unless you give your consent. You have the right to change your mind and withdraw your consent or discontinue participation at any time without any penalty or loss of the benefits to which you are otherwise entitled. You have the right to refuse to answer particular questions.

Your comments will be kept secure and only used for research purposes, except as otherwise required by law.

The research will not be used in any advertising. You will not be identified in any reports. All data will be identified only by an ID number, not by any name. The research may be recorded (audio) or videotaped for research purposes only.

Please complete the section below if you agree to participate.

I, _____________________________________, agree to participate in this research

[your name]

project with Spectrum Science Communications. I understand that I may stop participation at any time. I agree to keep all information shown and discussed during the USDA focus group in which I am participating in the strictest confidence.

I agree not to discuss, publish, or otherwise divulge any information I am exposed to, in whole or in part, in any manner or form.

_______________________________________________ _________________

Signature Date

A copy of this consent form will be given to you to keep.

Appendix E – Consentimiento Informado Para Madres

Declaración de OMB : Según la Ley de Reducción de Trabajo Administrativo de 1995 (The Paperwork Reduction Act of 1995), ninguna persona tiene la obligación de responder a un cuestionario para recaudar información a menos que éste lleve un número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés). El número de control OMB válido para este cuestionario es 0584-0524. Se estima que el tiempo promedio necesario para completar este cuestionario es de 5 minutos para el encuestador, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones y completar la información. 

TÍTULO DEL ESTUDIO:

Evaluación de los mensajes principales del FNS acerca de la nutrición adaptados para personas de habla hispana.

CONTEXTO Y PROPÓSITO:

Ud. ha sido invitada a participar en una investigación llevada a cabo por Spectrum Science como parte de un esfuerzo patrocinado por el Departamento de la Agricultura de los Estados Unidos (USDA) para evaluar los mensajes principales en español del Servicio de Alimentos y Nutrición (FNS). Spectrum Science es una empresa de estudios de mercado, relaciones públicas, y comunicaciones que se especializa en temas de salud. Spectrum Science está basada en Washington, DC.

Actualmente, estamos adaptando mensajes en español acerca de los alimentos y la nutrición para madres de niños 2-10 años de edad. Estos mensajes formarán parte de materiales de información pública para madres y familias de habla hispana. Por eso, nos interesa mucho su opinión acerca de estos mensajes.

PROCEDIMIENTOS:

Como parte de este proyecto investigativo, le pediremos a Ud. que participe en una entrevista con un grupo focal de la nutrición en la escuela de su hijo/a. La entrevista se llevará a cabo en forma grupal con otras madres de niños de 2-10 años de edad. La entrevista durará aproximadamente 90 minutos. Unas 60 madres en tres ciudades de Texas participarán en total, 10 por grupo.

RIESGOS Y BENEFICIOS POSIBLES:

No tenemos previsto ningún riesgo relacionado con participar en este estudio. Tampoco prometemos que recibirá algún beneficio de este estudio.

COMPENSACIÓN:

Al final de la investigación usted recibirá 75 dólares como agradecimiento por su participación.

DERECHOS DEL PARTICIPANTE:

Su participación en este estudio es voluntaria. No trabajaremos con Ud. a no ser que nos dé su consentimiento. Ud. tiene el derecho de cambiar de opinión y cancelar su consentimiento o de descontinuar de participar en cualquier momento sin sentir preocupación ni perder los beneficios a los cuales Ud. todavía tiene derecho.

La investigación no se usará en ninguna publicidad. Ud. no será identificada en ninguno de los informes. Todos los datos se identificarán sólo por un número de identificación, no por ningún nombre. Las investigaciones pueden ser grabadas con audio o video para propósitos investigativos solamente. Toda grabación de audio o de video coleccionada como parte de la investigación será destruida una vez completado el análisis. Respetamos su privacidad y mantendremos una confidencialidad estricta – su nombre nunca será usado en ninguna documentación de nuestros resultados investigativos.

Por favor complete la siguiente sección si consiente en participar.

Yo, ________________________, consiento en participar en este proyecto investigativo

[su nombre]

con Spectrum Science Communications. Yo entiendo que puedo dejar de participar en cualquier momento.

Yo me comprometo a mantener estricta confidencialidad en cuanto a toda la información mostrada y discutida en el grupo focal de USDA en el que estoy participando.

Estoy de acuerdo en no discutir, publicar, o en ninguna manera divulgar esta información, en su totalidad o en parte, en cualquier manera o forma.

_____________________________________ ___________________

Firma Fecha

Ud. recibirá una copia personal de este formulario de consentimiento.