Número
de aprobación de la OMB 0584-XXXX Fecha
de vencimiento: XX/XX/20XX
APPENDIX E.2
WIC ITFPS-2 Participant Interview
Screening/Enrollment - Spanish
Screening Items
Check to see if participant is in the system as a potentially eligible WIC enrollee listed by the WIC clinic. Confirm WIC ID and name.
CM1. ¿Podría decirme cuál es ahora su nombre legal completo?
Record full name:
First________________________________________________
Middle______________________________________________
Last ________________________________________________
CM2. {If have WIC ID on file: Tenemos anotado que su identificación de WIC es {FILL}. ¿Es correcto?/If don’t have WIC ID on file: Do you know what your current WIC ID is?}
WIC ID is the same (fill below) 01
New WIC ID (specify below) 02
Don’t know WIC ID 98
Refused WIC ID 99
WIC ID___________________________________
Quisiera comenzar por hacerle algunas preguntas generales para ver si usted reúne los requisitos para el estudio "La alimentación de mi bebé".
If postnatal, start with SE6. If prenatal, skip to SE1.
Relation to child
Enrollment
If postnatal:
SE6. ¿Es usted la madre del niño o la persona que está principalmente a cargo del cuidado del niño? [Source: New Development]
Yes, mother 01
Yes, primary caregiver 02
No, neither 03
If SE6 = 01, go to SE2.
If SE6 = 02 or 03, go to SE7.
SE7. (Ask if not mother) ¿Cuál es su relación o parentesco con el niño? [Source: New Development]
Father 01
Grandmother 02
Other relative (specify) 03
Foster parent 04
Ask SE8 only if SE6 = 03.
SE8. (Ask if neither mother nor primary caregiver) Le agradecemos que hable con nosotros. Sin embargo, únicamente podemos incluir en nuestro estudio a la madre del niño o a la persona que está principalmente a cargo del cuidado del niño. ¿Podría decirnos cómo comunicarnos con la madre del niño o con la persona que está principalmente a cargo del cuidado del niño? [Source: New Development]
Record contact info
If SE6 = 03, respondent is not eligible to enroll. Discontinue and contact mother or primary caregiver if provided in SE8.
First Time in WIC for pregnancy/child
Enrollment
If prenatal:
SE1. Antes de hoy, ¿ha recibido beneficios de WIC para este embarazo? [Source: New Development]
Yes 01
No 02
If SE1 = 01, respondent is not eligible. Confirm response.
If postnatal:
SE2. Antes de hoy, ¿ha recibido beneficios de WIC para este niño? [Source: New Development]
Yes 01
No 02
SE3. ¿Recibió alimentos de WIC para usted cuando estaba embarazada con este niño? [Source: New Development]
Yes 01
No 02
If SE2 or SE3 = 01, respondent is not eligible. Confirm response.
Infant DOB
Enrollment if postnatal or if recruited prenatal, 1 mo
Ask SD5 and SD6 only if postnatal. If prenatal, skip to SD4
SD5. {EN: Piense en el niño que acaba de inscribir en WIC}. ¿En qué mes nació {EN: este niño; 1 mo: CHILD}? [Source: WIC IFPS-1]
Month [January – December]
SD6. {EN: Piense en el niño que inscribió en WIC hoy/ 1 mo: Y } ¿qué día del mes nació {CHILD}?:
Day [1-31]
{Year – autofill for last occurrence of the month}
Don't know 98
Refused 99
Single or Multiple Birth
Enrollment or if recruited prenatal 1 mo
SD7. ¿Tuvo gemelos o más de un bebé? [Source: FDA IFPS-2]
Yes 01
No 02
If yes, need to sample one child for study. Go to SD44. If no, go to SD2.
SD44. ¿Cuántos bebés tienes? Favor de incluir sólo los nacidos vivos.
Number of live births [number]
Program selects random child. Interviewer says: voy estar pidiéndole sobre niño {NÚMERO} dio luz a. Por lo que recuerdo a que niño estoy pidiendo, ¿cuál es el nombre del niño?
First Name________________________________________________
Due date
Enrollment, if prenatal
SD4. ¿Cuándo es la fecha prevista de su parto? [Source: FDA IFPS-2]. (If mother doesn’t know due date, probe: ¿Sabe el mes en que se espera que nazca su bebé? ¿Sabe si se espera que su bebé nazca al comienzo, en la mitad o al final de ese mes?)
NOTE: If mother indicates only estimate of day, code beginning as 1, middle as 15, end as last day of month
Month [January – Dec.]
Day [1-31]
{Year – autofill for next occurrence of the month}
NOTE FOR CALCULATION OF TRIMESTER:
Week 1 – Week 12: first trimester
Week 13 – 28: second trimester
Week 29 – 40/birth: third trimester
Source: DHHS Office on Women’s Health, http://womenshealth.gov/pregnancy/you-are-pregnant/stages-of-pregnancy.cfm
Maternal Ethnicity
Enrollment
SD2. ¿Es usted latina o hispana? [Source: CHIRP Study; modified]
Latina o Hispana 01
No Latina o Hispana 02
Don't know 98
Refused 99
Maternal Race
Enrollment
SD3. ¿Cuál es su raza? (open-ended, choose all that apply) [Source: OMB Standard Categories]
American Indian or Alaska Native 01
Asian 02
Black or African American 03
Native Hawaiian or Other Pacific Islander 04
White 05
Other 06
Don't know 98
Refused 99
Pre-pregnancy weight/obesity
Screening
MH1. ¿Cuál es su estatura? [Source: New Development]
Feet [2-6]
Inches [0-11]
MH2. En el mes antes de quedar embarazada, ¿más o menos cuánto era su peso, sin zapatos? [Source: PHFE WIC 2010 Postpartum Questionnaire; modified]
Pounds [number]
Ask MH29 only if the respondent is not the child’s mother.
MH29. ¿Pensando en la segunda madre de este niño, en el mes antes de que ella quede embarazada diría que era un peso normal, sobrepeso, o mucho sobrepeso?
Normal 01
Overweight 02
Very overweight 03
Don’t know 98
Refused 99
Household size
Enrollment, 7, 13, 24
SD18. ¿Cuántas personas viven en su hogar? Por hogar nos referimos a las personas que viven juntas y comparten los gastos diarios. Inclúyase usted e (If PN enrollment: incluya al bebé que está esperando//If postnatal enrollment or 7, 13, or 24 months: Si actualmente está embarazada, incluya al bebé que está esperando. [Source: FITS 2002, modified]
Number of people in household [number]
Household income
Enrollment, 7, 13, 24
SD19. Durante [PREVIOUS MONTH], ¿cuál fue el ingreso de su hogar antes de descontar los impuestos? Por favor incluya todos los ingresos del mes pasado de usted, los familiares que viven con usted u otras personas que vivan con usted y compartan los gastos diarios [Source: WIC IFPS-1, modified]
Income [amount]
(OR if respondent cannot provide specific amount): Te leí algunos rangos, y me puede detener cuando llego a la que es su mejor estimación de el ingreso de su hogar antes de descontar los impuestos [PREVIOUS MONTH]
$500 or less 01
$501-$1000 02
$1001-$1500 03
$1501-$2000 04
$2001-$2500 05
$2501-$3000 06
$3001-$3500 07
$3501-$4000 08
$4001-$4500 09
$4501-$5000 10
$5001+ 11
Don’t know 98
Refused 99
Enrollment Items
Administer after consent (and assent if needed) if the respondent is eligible for the study and wants to enroll
{PN: Para inscribirla en el estudio, debo hacerle unas preguntas adicionales acerca de usted/Postnatal: Para inscribirla en el estudio, debo hacerle unas preguntas adicionales acerca de usted y de su bebé}
Child Sex
Enrollment or if recruited prenatal, 1 mo
SD8. ¿Es su bebé un niño o una niña? [Source: WIC IFPS-1]
Boy 01
Girl 02
Child Name
Enrollment or if recruited prenatal, 1 mo
SD9. ¿Cuál es el nombre completo de su bebé? ¿Podría deletrearlo? [Source: New Development]
Record full name:
First________________________________________________
Middle______________________________________________
Last ________________________________________________
a. ¿Usa algún apodo para {CHILD} que usted quisiera que yo use durante la entrevista?
(If yes) Nickname _____________________________________
Child Ethnicity
Enrollment or if recruited prenatal, 1 mo
SD10. ¿Es {CHILD} latino(a) o hispano(a)?
Latina o Hispana 01
No Latina o Hispana 02
Don't know 98
Refused 99
Child Race
Enrollment or if recruited prenatal, 1 mo
SD11. ¿Cuál es la raza de {CHILD} ? (Open ended - Interviewer select all that apply) [Source: OMB Standard Categories]
American Indian or Alaska Native 01
Asian 02
Black or African American 03
Native Hawaiian or Other Pacific Islander 04
White 05
Other 06
Don't know 98
Refused 99
Maternal birth date
Enrollment
SD1. ¿Cuál es la fecha de nacimiento de usted? [Source: FITS 2008; modified]
a. Primero dígame el año
Year [number]
b. ¿En qué mes nació usted?
Month [January – December]
c. ¿Y en qué día nació?
Day [1-31]
Contact Information
Enrollment
Gracias por su tiempo y por hablar conmigo hoy. Debido a que la llamaremos para su siguiente entrevista (EN: en un par de semanas /all other times: cuando su hijo tenga {AGE – next interview}), quisiera asegurarme de que tenemos todos los medios adecuados para contactarla.
CM3. {If interviewer initiated call} Hoy me comuniqué con usted en el {FILL #}. ¿Será ese el mejor número para llamarla para su próxima entrevista?
Yes (if yes, go to b) 01
No (if no, go to a) 02
a. {If interviewer did not initiate call} ¿Cuál es el mejor número para llamarla para su próxima entrevista?
Number (specify ---/---/----)
NO PHONE (go to CM4) 97
¿Es ese número de su casa, del trabajo, de un celular o de otra parte?
Home 01
Work 02
Cell 03
Other (specify__________________) 04
b. ¿Hay algún otro número en el que podríamos contactarla en caso de que tengamos problema para comunicarnos con usted?
Number (specify ---/---/----)
¿Es ese número de su casa, del trabajo, de un celular o de otra parte?
Home 01
Work 02
Cell 03
Other (specify__________________) 04
Quisiéramos mantenernos en contacto con usted incluso si no podemos comunicarnos por teléfono o si su número de teléfono cambia, así que le voy a preguntar acerca de algunas otras maneras en que podríamos comunicarnos con usted.
CM4. If have email on file: Tenemos anotado que su identificación de WIC es {FILL}. ¿Es correcto?/If no email: ¿Tiene un correo electrónico que pudiéramos usar para contactarla de ser necesario?
Email is the same (fill below) 01
New Email (specify below) 02
Don’t know Email 98
Refused Email 99
Email___________________________________
CM5. If mailing address on file: Tenemos anotado que su dirección de correo actual es {FILL}. ¿Es correcto? If no mailing address on file: ¿Podría darme una dirección de correo donde podamos contactarla si es necesario?
Address is the same (fill below) 01
New address (specify below) 02
Don’t know/don’t have address 98
Refused address 99
a. ¿Podría decirme cuál es su dirección de correo actual?
Street/Apt#________________________________________
City______________________________________________
State_____________________________________________
ZIP______________________________________________
b. (If CM3a is 97 – no phone): Anteriormente usted mencionó que no tiene teléfono. Debido a que necesitamos hablar con usted por teléfono, le enviaremos por correo un teléfono del estudio. Recibirá el teléfono antes de su próxima entrevista. También recibirá las instrucciones sobre cómo usar el teléfono. ¿Debemos enviar el teléfono a la dirección de correo que acaba de darme?
Address is the same (fill below) 01
New address (specify below) 02
Don’t know/don’t have address 98
Refused address 99
¿Podría darme la dirección a la que debemos enviar el teléfono?
Street/Apt#________________________________________
City______________________________________________
State_____________________________________________
ZIP______________________________________________
CM6. [Social Media – will develop question when procedure is finalized]
CM7. (If contacts on file: Anteriormente usted dio los nombres y la información de contacto de dos personas que siempre saben dónde contactarla. ¿Puedo volver a leerle esa información para verificar que sigue siendo correcta?/If no contacts on file: Solo en caso de que no podamos contactarla con la información que usted me acaba de dar, quisiera pedirle los nombres y la información de contacto de dos personas que siempre sepan dónde contactarla.
Person #1 (If contacts on file, read fill info and correct as needed)
Name
Who is this person to you?
Phone
Address
Person #2 (If contacts on file, read fill info and correct as needed)
Name
Who is this person to you?
Phone
Address
De
acuerdo con la Ley de reducción de papeleo de 1995
(Paperwork Reduction Act), ninguna persona está obligada a
responder a una recolección de información a menos
que esta exhiba un número de control válido de la
OMB. El número de control válido de la OMB para esta
recolección de información es el 0584-XXXX. Se
calcula que el promedio de tiempo necesario para completar esta
recolección de información es de 17 minutos por
respuesta, incluyendo el tiempo para leer las instrucciones, buscar
fuentes de información existentes, reunir la información
necesaria y completar y revisar la recolección de
información.
| File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
| Author | Nancy Weinfield |
| File Modified | 0000-00-00 |
| File Created | 2021-01-30 |