State and Local WIC-Screener, Staff, Personnel

Número de aprobación de la OMB 0584-XXXX

Fecha de vencimiento: XX/XX/20XX

WIC Site Name: [Preprinted]

WIC Site ID: [Preprinted]

Fecha _________ Appendix D.2 Eligible Participant Referral Form - SPANISH

Por cada nueva participante en WIC, llene un formulario para el estudio La alimentación de mi bebé.

Las participantes prenatales deben:

• tener al menos 16 años de edad

• estar matriculándose en WIC por primera vez para este embarazo

• hablar inglés o español

Las participantes postnatales deben ser la madre o tutora del bebé inscrito y deben:

• tener al menos 16 años de edad

• estar matriculando a un bebé de menos de 3 meses de edad cuya madre no estuvo matriculada en WIC durante el embarazo

• hablar inglés o español

Para ser completado por el personal de WIC:

Identificación de WIC de la mamá: ___________________________________

Identificación de WIC del bebé: ______________________________________

Identificación de la familia en WIC: ___________________________________

1. Name/ Nombre: _______________ ______________ _______________

FIRST/ PRIMERO MIDDLE/SEGUNDO LAST/APELLIDO

2. Pregnant/Está embarazada: □ YES/SÍ □ NO

3. Preferred Language/ Idioma de preferencia: □ ENGLISH □ ESPAÑOL

4. Age/Edad: □ 16 – 17 □ 18 – 20 □ 21+

If under age 18 please provide/Si tiene menos de 18 años de edad, favor de proveer la siguiente información:

1. Parent or Guardian Name/ Nombre del padre, madre o tutor :

____________________ ___________________________

FIRST/ PRIMERO LAST/APELLIDO

2. Parent or Guardian Phone Number/Número de teléfono del padre, madre o tutor:

___ ___ ___ - ___ ___ __ - ___ ___ ___ ___

Phone Number/Número de teléfono: ___ ___ ___ - ___ ___ __ - ___ ___ ___ ___

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Dele la copia amarilla a la participante elegible. El personal de WIC se queda con la copia blanca.

De acuerdo con la Ley de reducción de papeleo de 1995 (Paperwork Reduction Act), ninguna persona está obligada a responder a una recolección de información a menos que esta exhiba un número de control válido de la OMB. El número de control válido de la OMB para esta recolección de información es el 0584-XXXX. Se calcula que el promedio de tiempo necesario para completar esta recolección de información es de 1 minuto por respuesta, incluyendo el tiempo para leer las instrucciones, buscar fuentes de información existentes, reunir la información necesaria y completar y revisar la recolección de información.